GÁBOR DÉNES FİISKOLA

Átírás

1 GÁBOR DÉNES FİISKOLA PÁLYÁZAT RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJRA /. tanév félév Kérjük olvasható, nyomtatott nagybetőkkel kitölteni! A hallgató neve:.. Születési neve:.. Szak:. Évfolyam:.... Születési hely, év, hó nap:... Édesanyja leánykori neve:.. Tanulmányok kezdete: EHA kód: Finanszírozási forma a tanulmányok kezdetén:. Finanszírozási forma jelenleg: Állandó lakcím:.. Ideiglenes/Értesítési lakcím: Telefon (amelyen elérhetı):. .. A hallgatói normatíva 20 %-ára jogosult hallgató: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni) Fogyatékossággal él 67 %-os rokkant Családfenntartó (legalább egy saját gyermeke van) Nagycsaládos (legalább 3 gyermeke van, vagy legalább 2 testvére van vagy 2 kiskorú gyermek gyámja) Halmozottan hátrányos helyzető Árva Mindkét szülıje, ill. vele egy háztartásban élt hajadon, nıtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülıje elhunyt tartós nevelésbe vett hallgató hozzátartozója után ápolási díjra jogosult 1

2 A hallgatói normatíva 10 %-ára jogosult hallgató: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni) gyámsága nagykorúság miatt szőnt meg hátrányos helyzető hallgató félárva állami gondozott hallgató A családtagokra vonatkozó jellemzık: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni) munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül. fı munkanélküli, aki nem részesül munkanélküli juttatásban. fı 3 pont gyermekét egyedül neveli, mert elvált. fı gyermekét egyedül neveli, mert külön élnek. fı rokkantnyugdíjas. fı 3 pont öregségi nyugdíjas. fı tartósan beteg. fı 3 pont tanuló testvér/még nem általános iskolás testvér. fı munkanélküli testvér. fı A kérvényezıre vonatkozó jellemzık: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni) tartósan beteg 5 pont saját gyermeket nevel.. fı öneltartó Családtagok (eltartók, eltartottak és a kérelmezı A kérvényezıvel közös háztartásban egy fıre jutó nettó jövedelem / év (3 hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás): Név szül.év rokoni kapcsolat foglalkozás havi nettó jövedelem Összes nettó jövedelem:. Ft Egy fıre esı jövedelem (összjövedelem/eltartók+eltartottak): Ft 2

3 Az összjövedelembe nem tartozó jövedelmek: GYES/GYED, családi pótlék árvaellátás diákhitel ösztöndíj jellegő juttatások (Bursa, Esély) egyéb: Ft alatt 5 pont Ft 4 pont Ft 3 pont Ft Ft Ft felett 0 pont A kérvényezı lakhelyének távolsága az intézménytıl (kérjük x-szel jelölni és lakcímigazoló kártya másolatával igazolni) 50 km alatt km km 3 pont km 4 pont 200 km felett 5 pont Mennyibe kerül az egyszeri hazautazás (oda-vissza) vonaton / buszon / egyéb állandó lakhelyre (IC pótjegy nélkül)?.. Ft Lakáskörülmények: Szülıkkel 0 pont Saját lakás 0 pont Kollégium/Melyikben?:.. Albérletben (albérleti szerzıdésigazolást csatoljon!) Egyéb:.. 0 pont Egyéb: Ingatlanok száma, mérete (ház, lakás, nyaraló, stb.) Autók száma, típusa:.. Elızı félévi tanulmányi átlag: 3

4 Más egyetemen vagy fıiskolán hallgatói jogviszony van-e? igen nem Elızı félévi szociális támogatást: Nem igényelt Igényelt, de nem kapott Igényelt és kapott Amennyiben kapott támogatást, ennek összege /hóra vonatkozólag:.. Ft Egyéb, elnyert pályázatok: Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely ebben a kérvényben még nem szerepelt: (Kérjük röviden megfogalmazni, és csatolt okmányokkal igazolni!). Csatolt mellékletek száma: db Csatolt mellékletek felsorolása: Kérjük mellékelni minden x-szel jelölt, vagy aláhúzott adatra vonatkozó igazolást. Hiányosan beadott kérvény érvénytelen! Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az őrlapon és a csatolt mellékleten szereplı adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a valódi helyzetem lényegesen eltér az itt feltüntetett adatoktól, akkor a Fıiskola fegyelmi eljárást indíthat ellenem. Az idı közben bekövetkezett változásokat bejelentem. Dátum:.. A hallgató aláírása: 4

5 A hallgató neve:.. Születési év, hó, nap:.. Szak: Évfolyam: Tagozat: A Bizottság döntése: IGEN / NEM Pontszám összesen: Megítélt összeg (Ft/hó) Elutasítás esetén indok:... Budapest,. Tanulmányi Bizottság vezetıje:. 5