Életbiztosítási ajánlat

Átírás

1 Életbiztosítási ajánlat Kötvényszám: Nyugtaszám: Első díj: Képviselő neve: Érkezett: Adóigazgatási szám: ; SZJ: Tárgyi adómentes Ajánlatszám: Kérjük, nyomtatott betűvel töltse ki! A megfelelő helyen így jelölje! Szerződő Jelenlegi foglalkozás, fő tevékenységi kör: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító jel/adószám: (magánszemély esetén / nem magánszemély esetén) Levelezési cím: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély, CG szám): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Képviseletre jogosult neve: Beosztása: Biztosított személy, ha nem azonos a szerződővel Jelenlegi foglalkozás: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Biztosítás paraméterei Alapbiztosítás (Csak egy választható!) Biztosítás kezdete / / Biztosítás tartama év UNION-Start Biztosítási összeg (Ft) UNION-Forrás Előrehozott szolgáltatás 10 éven belül Kiegészítő biztosítások (Több is választható!) Közlekedési baleseti halál Baleseti maradandó egészségkárosodás és balesetből eredő kórházi ápolás Bármely okból bekövetkező műtéti térítés Bármely okból bekövetkező kórházi ápolás Kritikus betegségek Díjmentesítés rokkantság esetén Gyakoriság szerinti díj (Ft) Díjfizetés Csoportos lehívással Összesen: Gyakorisága: egyszeri éves féléves negyedéves havi Több betegségbiztosítási modul megkötése esetén az egy biztosítási eseményből eredő szolgáltatások összege max. Ft ÜK Kedvezményezettek a biztosított halálakor Kedvezményezettek a szerződés tartamának lejáratakor Ha kedvezményezett jelölés külön nem történik, akkor a lejárat megélése esetén a biztosított, elhalálozása esetén az örökösei a kedvezményezettek. A haláleseti kedvezményezett jelölése a kiegészítő biztosításokra is érvényes. A halál kockázatok kivételével valamennyi kiegészítő biztosítás kedvezményezettje minden esetben a biztosított. Szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító 2000 Ft eltérésig külön értesítés nélkül módosíthatja a díjat. Jelen ajánlat aláírásával igazolom, hogy az ajánlat mellékletét képező Nyilatkozatot, valamint az Általános Életbiztosítási Feltételeket és a választott biztosítások biztosítási feltételeit megismertem és átvettem. Kijelentem, hogy az ajánlatot a saját nevemben / nevében eljárva kötöm meg. Kelt:, 20 év hó nap Szerződő aláírása A szerződő és biztosított azonosítását a törvényben előírtaknak megfelelően elvégeztem. Képviselő kódja: Képviselő aláírása 1. - Biztosító példánya

2 Életbiztosítási kérdőív 1.Testmagasság: cm Testsúly: kg Vérnyomás: / Hgmm Családi állapot: (Utoljára mért) 2.Volt vagy van más élet- és baleset-biztosítása? elutasított Miért? 3.Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt Mit és mennyit? kábítószert Mit és mennyit? dohányzik-e Mit és mennyit? 4.Hivatása gyakorlása közben vagy szabadidejében ki van-e téve különleges veszélynek (pl. robbanásveszélyes vagy egészségre káros anyagok, merülés 40 m-nél mélyebbre, siklórepülés vagy egyéb)? Milyen? 5.Jelenleg sportol-e rendszeresen? hivatásos hobbi Mit? 6.Tud-e mozgásszervi betegségéről? Mi? 7.Volt-e valaha balesete? Mikor? sérült testrész: 8.Szed-e rendszeresen gyógyszereket (hetente 2 alkalomnál többször)? Mit és mennyit? 9.Elfogta-e valaha hirtelen gyengeség, szédülés, ájulás? többször Oka? 10. Van-e jelenleg betegsége, látás-, hallászavara, maradandó egészségkárosodása, veleszületett rendellenessége? Mi? maradandó egészségkárosodás mértéke: % 11. Állapítottak-e meg Önnél HIV-fertőzést? 12. Az utóbbi 10 évben kezelték vagy vizsgálták-e kórházban, szanatóriumban vagy egyéb gyógyintézetben? Hol? Mikor és miért? 13. Jelenleg áll-e orvosi kezelés illetve kivizsgálás alatt? Miért? 14. Volt-e az elmúlt 5 évben 2 hetet meghaladóan betegállományban? többször Miért? 15. Volt-e sugárkezelése vagy alkalmaztak-e Önnél kemoterápiát? Hol, mikor, miért? 16. Javasoltak vagy terveznek-e Önnél műtétet vagy kórházi tartózkodást? Miért, mikor? 17. Szenvedett vagy szenved-e az alábbi betegségek valamelyikében? - szív vagy keringési rendszer betegségei? - daganatos betegségek (jó- vagy rosszindulatú)? - légzőszervi betegségek (pl. asztma, bronchitis, TBC)? - emésztőszervi betegségek (nyelőcső, gyomor, epe, máj, belek)? - kiválasztó vagy nemi szervek betegségei (vese, méh, prosztata)? - csontrendszeri vagy ízületi betegségek (pl. rheuma)? - idegrendszer betegségei (agy, pszichés betegségek)? - bármely más betegség (vér, immunrendszeri stb.)? - egyéb? 18. Van-e a családjában mindkét szülőnél cukorbetegség, daganatos betegség, szívvagy vesebetegség, genetikai rendellenesség, pszichés betegség? Mi? 19. Nőknél: jelenleg terhes-e? Hányadik hetes? Kérjük, adja meg háziorvosa és/vagy azon orvos nevét és címét, aki az Ön egészségi állapotáról a legjobban tájékozott: Amennyiben a fenti kérdések valamelyikére igennel válaszolt és rendelkezik a betegséggel kapcsolatos zárójelentéssel, orvosi dokumentummal, kérjük, mellékelje másolatát az ajánlathoz. A mellékelt dokumentumok száma db. Kelt:, / / A biztosító tölti ki: A biztosítás megkötéséhez orvosi vizsgálat: nem szükséges szükséges, fokozata: Érkezett: / / Kockázatelbírálás (elfogadási feltételek): Záradék: Dátum: / / Az ajánlatot elbíráló aláírása

3 Életbiztosítási ajánlat Kötvényszám: Nyugtaszám: Első díj: Képviselő neve: Érkezett: Adóigazgatási szám: ; SZJ: Tárgyi adómentes Ajánlatszám: Kérjük, nyomtatott betűvel töltse ki! A megfelelő helyen így jelölje! Szerződő Jelenlegi foglalkozás, fő tevékenységi kör: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító jel/adószám: (magánszemély esetén / nem magánszemély esetén) Levelezési cím: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély, CG szám): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Képviseletre jogosult neve: Beosztása: Biztosított személy, ha nem azonos a szerződővel Jelenlegi foglalkozás: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Biztosítás paraméterei Alapbiztosítás (Csak egy választható!) Biztosítás kezdete / / Biztosítás tartama év UNION-Start Biztosítási összeg (Ft) UNION-Forrás Előrehozott szolgáltatás 10 éven belül Kiegészítő biztosítások (Több is választható!) Közlekedési baleseti halál Baleseti maradandó egészségkárosodás és balesetből eredő kórházi ápolás Bármely okból bekövetkező műtéti térítés Bármely okból bekövetkező kórházi ápolás Kritikus betegségek Díjmentesítés rokkantság esetén Gyakoriság szerinti díj (Ft) Díjfizetés Csoportos lehívással Összesen: Gyakorisága: egyszeri éves féléves negyedéves havi Több betegségbiztosítási modul megkötése esetén az egy biztosítási eseményből eredő szolgáltatások összege max. Ft ÜK Kedvezményezettek a biztosított halálakor Kedvezményezettek a szerződés tartamának lejáratakor Ha kedvezményezett jelölés külön nem történik, akkor a lejárat megélése esetén a biztosított, elhalálozása esetén az örökösei a kedvezményezettek. A haláleseti kedvezményezett jelölése a kiegészítő biztosításokra is érvényes. A halál kockázatok kivételével valamennyi kiegészítő biztosítás kedvezményezettje minden esetben a biztosított. Szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító 2000 Ft eltérésig külön értesítés nélkül módosíthatja a díjat. Jelen ajánlat aláírásával igazolom, hogy az ajánlat mellékletét képező Nyilatkozatot, valamint az Általános Életbiztosítási Feltételeket és a választott biztosítások biztosítási feltételeit megismertem és átvettem. Kijelentem, hogy az ajánlatot a saját nevemben / nevében eljárva kötöm meg. Kelt:, 20 év hó nap Szerződő aláírása A szerződő és biztosított azonosítását a törvényben előírtaknak megfelelően elvégeztem. Képviselő kódja: Képviselő aláírása 2. - Területi képviselő példánya

4 Életbiztosítási kérdőív 1.Testmagasság: cm Testsúly: kg Vérnyomás: / Hgmm Családi állapot: (Utoljára mért) 2.Volt vagy van más élet- és baleset-biztosítása? elutasított Miért? 3.Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt Mit és mennyit? kábítószert Mit és mennyit? dohányzik-e Mit és mennyit? 4.Hivatása gyakorlása közben vagy szabadidejében ki van-e téve különleges veszélynek (pl. robbanásveszélyes vagy egészségre káros anyagok, merülés 40 m-nél mélyebbre, siklórepülés vagy egyéb)? Milyen? 5.Jelenleg sportol-e rendszeresen? hivatásos hobbi Mit? 6.Tud-e mozgásszervi betegségéről? Mi? 7.Volt-e valaha balesete? Mikor? sérült testrész: 8.Szed-e rendszeresen gyógyszereket (hetente 2 alkalomnál többször)? Mit és mennyit? 9.Elfogta-e valaha hirtelen gyengeség, szédülés, ájulás? többször Oka? 10. Van-e jelenleg betegsége, látás-, hallászavara, maradandó egészségkárosodása, veleszületett rendellenessége? Mi? maradandó egészségkárosodás mértéke: % 11. Állapítottak-e meg Önnél HIV-fertőzést? 12. Az utóbbi 10 évben kezelték vagy vizsgálták-e kórházban, szanatóriumban vagy egyéb gyógyintézetben? Hol? Mikor és miért? 13. Jelenleg áll-e orvosi kezelés illetve kivizsgálás alatt? Miért? 14. Volt-e az elmúlt 5 évben 2 hetet meghaladóan betegállományban? többször Miért? 15. Volt-e sugárkezelése vagy alkalmaztak-e Önnél kemoterápiát? Hol, mikor, miért? 16. Javasoltak vagy terveznek-e Önnél műtétet vagy kórházi tartózkodást? Miért, mikor? 17. Szenvedett vagy szenved-e az alábbi betegségek valamelyikében? - szív vagy keringési rendszer betegségei? - daganatos betegségek (jó- vagy rosszindulatú)? - légzőszervi betegségek (pl. asztma, bronchitis, TBC)? - emésztőszervi betegségek (nyelőcső, gyomor, epe, máj, belek)? - kiválasztó vagy nemi szervek betegségei (vese, méh, prosztata)? - csontrendszeri vagy ízületi betegségek (pl. rheuma)? - idegrendszer betegségei (agy, pszichés betegségek)? - bármely más betegség (vér, immunrendszeri stb.)? - egyéb? 18. Van-e a családjában mindkét szülőnél cukorbetegség, daganatos betegség, szívvagy vesebetegség, genetikai rendellenesség, pszichés betegség? Mi? 19. Nőknél: jelenleg terhes-e? Hányadik hetes? Kérjük, adja meg háziorvosa és/vagy azon orvos nevét és címét, aki az Ön egészségi állapotáról a legjobban tájékozott: Amennyiben a fenti kérdések valamelyikére igennel válaszolt és rendelkezik a betegséggel kapcsolatos zárójelentéssel, orvosi dokumentummal, kérjük, mellékelje másolatát az ajánlathoz. A mellékelt dokumentumok száma db. Kelt:, / /

5 Életbiztosítási ajánlat Kötvényszám: Nyugtaszám: Első díj: Képviselő neve: Érkezett: Adóigazgatási szám: ; SZJ: Tárgyi adómentes Ajánlatszám: Kérjük, nyomtatott betűvel töltse ki! A megfelelő helyen így jelölje! Szerződő Jelenlegi foglalkozás, fő tevékenységi kör: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító jel/adószám: (magánszemély esetén / nem magánszemély esetén) Levelezési cím: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély, CG szám): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Képviseletre jogosult neve: Beosztása: Biztosított személy, ha nem azonos a szerződővel Jelenlegi foglalkozás: Alkalmazott Önálló Egyéb Adóazonosító: Azonosító okmány száma (útlevél, személyi igazolvány, tartózkodási engedély): Érvényessége: Kiállító: Állampolgársága: Biztosítás paraméterei Alapbiztosítás (Csak egy választható!) Biztosítás kezdete / / Biztosítás tartama év UNION-Start Biztosítási összeg (Ft) UNION-Forrás Előrehozott szolgáltatás 10 éven belül Kiegészítő biztosítások (Több is választható!) Közlekedési baleseti halál Baleseti maradandó egészségkárosodás és balesetből eredő kórházi ápolás Bármely okból bekövetkező műtéti térítés Bármely okból bekövetkező kórházi ápolás Kritikus betegségek Díjmentesítés rokkantság esetén Gyakoriság szerinti díj (Ft) Díjfizetés Csoportos lehívással Összesen: Gyakorisága: egyszeri éves féléves negyedéves havi Több betegségbiztosítási modul megkötése esetén az egy biztosítási eseményből eredő szolgáltatások összege max. Ft ÜK Kedvezményezettek a biztosított halálakor Kedvezményezettek a szerződés tartamának lejáratakor Ha kedvezményezett jelölés külön nem történik, akkor a lejárat megélése esetén a biztosított, elhalálozása esetén az örökösei a kedvezményezettek. A haláleseti kedvezményezett jelölése a kiegészítő biztosításokra is érvényes. A halál kockázatok kivételével valamennyi kiegészítő biztosítás kedvezményezettje minden esetben a biztosított. Szerződő tudomásul veszi, hogy a biztosító 2000 Ft eltérésig külön értesítés nélkül módosíthatja a díjat. Jelen ajánlat aláírásával igazolom, hogy az ajánlat mellékletét képező Nyilatkozatot, valamint az Általános Életbiztosítási Feltételeket és a választott biztosítások biztosítási feltételeit megismertem és átvettem. Kijelentem, hogy az ajánlatot a saját nevemben / nevében eljárva kötöm meg. Kelt:, 20 év hó nap Szerződő aláírása A szerződő és biztosított azonosítását a törvényben előírtaknak megfelelően elvégeztem. Képviselő kódja: Képviselő aláírása 3. - Ügyfél példánya

6 Életbiztosítási kérdőív 1.Testmagasság: cm Testsúly: kg Vérnyomás: / Hgmm Családi állapot: (Utoljára mért) 2.Volt vagy van más élet- és baleset-biztosítása? elutasított Miért? 3.Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt Mit és mennyit? kábítószert Mit és mennyit? dohányzik-e Mit és mennyit? 4.Hivatása gyakorlása közben vagy szabadidejében ki van-e téve különleges veszélynek (pl. robbanásveszélyes vagy egészségre káros anyagok, merülés 40 m-nél mélyebbre, siklórepülés vagy egyéb)? Milyen? 5.Jelenleg sportol-e rendszeresen? hivatásos hobbi Mit? 6.Tud-e mozgásszervi betegségéről? Mi? 7.Volt-e valaha balesete? Mikor? sérült testrész: 8.Szed-e rendszeresen gyógyszereket (hetente 2 alkalomnál többször)? Mit és mennyit? 9.Elfogta-e valaha hirtelen gyengeség, szédülés, ájulás? többször Oka? 10. Van-e jelenleg betegsége, látás-, hallászavara, maradandó egészségkárosodása, veleszületett rendellenessége? Mi? maradandó egészségkárosodás mértéke: % 11. Állapítottak-e meg Önnél HIV-fertőzést? 12. Az utóbbi 10 évben kezelték vagy vizsgálták-e kórházban, szanatóriumban vagy egyéb gyógyintézetben? Hol? Mikor és miért? 13. Jelenleg áll-e orvosi kezelés illetve kivizsgálás alatt? Miért? 14. Volt-e az elmúlt 5 évben 2 hetet meghaladóan betegállományban? többször Miért? 15. Volt-e sugárkezelése vagy alkalmaztak-e Önnél kemoterápiát? Hol, mikor, miért? 16. Javasoltak vagy terveznek-e Önnél műtétet vagy kórházi tartózkodást? Miért, mikor? 17. Szenvedett vagy szenved-e az alábbi betegségek valamelyikében? - szív vagy keringési rendszer betegségei? - daganatos betegségek (jó- vagy rosszindulatú)? - légzőszervi betegségek (pl. asztma, bronchitis, TBC)? - emésztőszervi betegségek (nyelőcső, gyomor, epe, máj, belek)? - kiválasztó vagy nemi szervek betegségei (vese, méh, prosztata)? - csontrendszeri vagy ízületi betegségek (pl. rheuma)? - idegrendszer betegségei (agy, pszichés betegségek)? - bármely más betegség (vér, immunrendszeri stb.)? - egyéb? 18. Van-e a családjában mindkét szülőnél cukorbetegség, daganatos betegség, szívvagy vesebetegség, genetikai rendellenesség, pszichés betegség? Mi? 19. Nőknél: jelenleg terhes-e? Hányadik hetes? Kérjük, adja meg háziorvosa és/vagy azon orvos nevét és címét, aki az Ön egészségi állapotáról a legjobban tájékozott: Amennyiben a fenti kérdések valamelyikére igennel válaszolt és rendelkezik a betegséggel kapcsolatos zárójelentéssel, orvosi dokumentummal, kérjük, mellékelje másolatát az ajánlathoz. A mellékelt dokumentumok száma db. Kelt:, / / Tisztelt Ügyfelünk! Magyarországon a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi XXIV. Törvény ( Tv. ) módosítása az általános nemzetközi elvárásoknak megfelelően hatályba lépett. Ez a módosítás számos szigorító intézkedést vezetett be, és kiszélesítette a hitel- és biztosító intézetek és ügyfeleik kötelezettségeit is a pénzmosás megelőzése és megakadályozása érdekében, így ezáltal a szerződő partnerek vonatkozásában több adat rögzítésére van szükség, illetve a szerződő természetes és nem természetes személyek azonosítását is el kell végezni. A Tv. szerint a biztosító köteles az ügyféltől írásbeli nyilatkozatot kérni arról is, hogy a biztosító szolgáltatását a saját nevében és javára vagy más (tényleges tulajdonos) nevében és javára vesz-e igénybe.