A biztosító példánya. Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Családi és utóneve: Neme: férfi nõ Születéskori neve: 1

Átírás

1 Allianz Hungária Biztosító Zrt. Életbiztosítási osztály, szakkezelési szekció 387 Budapest, Pf. Fax: Telefonos ügyfélszolgálat: Internet: eszallianz.hu A biztosító példánya Biztosítási ajánlat az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításhoz A szerzõdõ adatai Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ A fiók kódja: Születéskori neve: Kifizetési bankszámlaszáma: - - Jogi személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Neve és rövidített neve: Székhelye: Telephelye, fióktelep helye: Fõ tevékenységi köre: Adószáma: - - Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám), és az azt kiadó ország: - - Képviseletre jogosultak neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve: 2 Személyi igazolvány száma: 2 2 A kapcsolattartó neve: Elõzõ név, leánykori név. 2 Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. /4

2 A biztosító példánya A szerzõdés adatai A biztosítási tartam és a díjfizetés tartamának kezdete: év hó nap A kockázatviselés kezdete: év hó nap A díjfizetés gyakorisága: éves féléves negyedéves havi A díjfizetés módja: postai csekk banki lehívás banki átutalás ügyfélszámla Számlát kér: Az ajánlat aláírásával egyidejûleg befizetett -ot a biztosító az ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén a szerzõdõ részére visszautalja. Nyugtaszám: Díjhalasztás:. számú biztosított adatai Azonos a szerzõdõvel Születéskori neve: Választott programok (az. számú biztosítottra vonatkozólag) Megtakarítási program Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj Lejáratkor várható minimális biztosítási összeg 2 Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj Az. számú biztosítottra vonatkozó megtakarítási és biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) (az. számú biztosítottra vonatkozólag) Elérés esetére Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Halál esetére. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Halál esetén a lejáratkor esedékes szolgáltatásra (term fix életbiztosítás esetén). A szerzõdõ a kedvezményezett. % Elõzõ név, leánykori név. 2 A megtakarítási életbiztosítási fedezetnek a tartam kezdetén hatályos A jelû Kondíciós lista 2.. pontjában foglalt rögzített index mértékével növelt, lejáratkor várható minimális biztosítási összege. 2/4

3 A biztosító példánya 2. számú biztosított adatai Azonos a szerzõdõvel Születéskori neve: Választott programok (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj A 2. számú biztosítottra vonatkozó biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % 3. számú biztosított adatai Születéskori neve: Választott programok (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag) Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj A 3. számú biztosítottra vonatkozó biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag) Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Elõzõ név, leánykori név. 3/4

4 A biztosító példánya A biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen (az esetleges pótlappal együtt, a kiegészítõ biztosítási fedezetek nélkül):. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Programok díja összesen = Kiegészítõ biztosítási fedezetek (a szerzõdés díjmentesítésére vonatkozóan) 4222 Rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x 3% = 422 Kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x 2% = 492 Csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x % = A kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen: A szerzõdés díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok és kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen: A biztosítási többletszolgáltatás A biztosító külön díj megfizetése nélkül emelt összegû kifizetést teljesít a megtakarítási életbiztosítási fedezet haláleseti biztosítási összege, a kockázati élet-, valamint a baleset- és egészségbiztosítási fedezetek biztosítási összege tekintetében az alábbi esetekben és mértékben: a) ha a biztosítottnak a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában az ekkor hatályos B jelû Kondíciós lista 2.. pontjában szereplõ életkornál fiatalabb gyermeke vagy unokája van, és ezt a biztosítási eseménnyel együtt dokumentáltan bejelentik az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, b) ha a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában a szerzõdés gyakoriság szerinti díja meghaladja a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában hatályos B jelû Kondíciós lista 2.2. pontjában foglalt mértéket az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, c) ha a szerzõdõ a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában rendelkezik a biztosítónál rendszeres díjfizetésû, díjjal fedezett, legalább egy éve érvényben lévõ biztosítási szerzõdéssel a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában hatályos B jelû Kondíciós lista 2.3. pontjában meghatározott mértékben. Alulírott szerzõdõ és biztosított az ajánlattétellel egyidejûleg hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 5 napos határidõ alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 5 napos ajánlatelbírálási határidõ további 5 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtõl számított 5 napon belül értesítette a szerzõdõt a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiányáról. a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 4/4

5 A biztosító példánya Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatot az átadásától számított 5 napon belül, indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a szerzõdéses kapcsolat fennállása alatt a fenti adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstõl számított 5 napon belül a biztosítót értesítenem kell. Tudomásul veszem továbbá, hogy a választott biztosítási fedezetekre vonatkozóan a biztosító kockázatviselése a várakozási idõre vonatkozó rendelkezésekben foglalt eltérésekkel a jelen ajánlat aláírását követõ hónap elsõ napján 0 órakor kezdõdik, feltéve, hogy a biztosító a szerzõdõ ajánlatát elfogadta és eddig az idõpontig a szerzõdõ a szerzõdés vagy a biztosítási fedezet elsõ díját megfizette, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, és a biztosítási fedezet ezáltal létrejött vagy utóbb létrejön. Alulírott biztosított kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerzõdõ halála esetén, illetve a jogi személy szerzõdõ jogutód nélküli megszûnése esetén az Általános Szerzõdési Feltételek 3. és 4. pontjában foglalt feltételek teljesülése esetén a szerzõdõ helyébe lépek, és tudomásul veszem, hogy ezáltal a szerzõdõ biztosítási szerzõdésbõl fakadó jogai engem illetnek és kötelezettségei engem terhelnek. Nyilatkozat az automatikus díjkölcsön elfogadásáról Alulírott szerzõdõ hozzájárulok ahhoz, hogy ha a szerzõdésben szerepel megtakarítási életbiztosítási fedezet, és annak tartamából már eltelt a biztosítási fedezet tartamának kezdetén hatályos A jelû Kondíciós lista 3.. pontjában meghatározott idõszak, és a díjfizetés elmaradása miatt a díjjal nem fedezett idõszak hossza meghaladja a 90 napot, akkor az utolsó, díjjal teljesen fedezett hónapot követõ 90. nappal automatikus díjkölcsön lép életbe, azaz a biztosító az esedékes díjakat a szerzõdés visszavásárlási értékének terhére egyenlíti ki (automatikus díjkölcsönt nyújt) az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételei szerint. Alulírott szerzõdõ a biztosítási szerzõdési feltételekben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerzõdés megkötésére. Alulírott biztosított hozzájárulok a biztosítási szerzõdés megkötéséhez. Alulírott szerzõdõ és biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szerzõdéssel kapcsolatban a megadott címemen vagy telefonon keresztül tájékoztatást adjon, illetve marketing-információkat közöljön. A jelen ajánlat részét képezi az ajánlathoz csatolt ajánlatkiegészítõ pótlap is, ha a szerzõdésben a biztosítottak száma meghaladja a három fõt. Egyéb rendelkezések, záradékok Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása (A biztosítási ajánlatot átvettem.) az üzletszerzõ aláírása Alulírott szerzõdõ és biztosított kijelentem, hogy a szerzõdés megkötése elõtt az Ügyfél-tájékoztatót a függõ biztosításközvetítõ fõbb adatairól, a Termékismertetõt, az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételeit, mellékleteit és Kondíciós listáit, a vegyes életbiztosítási fedezet, a term fix életbiztosítási fedezet, az elérési életbiztosítási fedezet és a kockázati életbiztosítási fedezet Különös Szerzõdési Feltételeit, a baleseti halál esetére szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû mûtéti térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû kórházi napi térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû keresõképtelenségre szóló, napi térítéses baleset-biztosítási fedezet, a kritikus betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezet, a társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantság esetére szóló egészségbiztosítási fedezet, a mûtéti térítésre szóló egészségbiztosítási fedezet, a kórházi napi térítésre szóló egészségbiztosítási fedezet Különös Szerzõdési Feltételeit, valamint a rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet szerzõdési feltételeit és az Ügyféltájékoztatót az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításról (AHB-2500/) átvettem, megismertem és a szerzõdési feltételekben foglaltakat elfogadom. Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 5/4

6 Tájékoztató A biztosító a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatokat, illetve biztosítási titoknak minõsülõ adatokat. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez. A biztosító a biztosítási szerzõdési feltételekben köteles tájékoztatást adni a személyes adatok kezelésérõl. A biztosító az adatkezelés céljával összefüggésben a tudomására jutott adatokat a Bit. értelmében az Ügyfél hozzájárulása nélkül kezelheti. Azon esetekben azonban, amelyekben a biztosító nem a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatot, vagy különleges adatot kezel, az adatkezeléshez (beleértve az adattovábbításhoz) az Ügyfél külön hozzájárulását kell beszereznie. Az alábbiakban röviden szeretnénk bemutatni azokat az adatkezeléseket, amelyek a biztosító tevékenységével összefüggésben, elsõdlegesen az ügyfelek, illetve az érdekeik védelme érdekében merülnek fel, és amely adatkezelésekhez az alábbi nyilatkozat kitöltésével kérjük hozzájárulását..) Társaságunk az Allianz csoport tagja, külföldi tulajdonosainak részletes tájékoztatást kell nyújtania, mely keretében statisztikai adatokat is el kell juttatnia részére. A statisztikai adatszolgáltatás során általában az ügyfél személyes adatai nem kerülnek átadásra, csupán néhány kiemelt ügyfél, illetve ügy esetében. Erre vonatkozik az I. a) pontban foglalt hozzájárulás. 2.) Társaságunk ügyfelei igényeinek minél teljesebb körû megismerése és az ügyfelek minél teljesebb körû kiszolgálása érdekében igénybe veszünk külsõ szakértõket, akik részünkre marketing- és piaci kutatásokat végeznek. Kizárólag azon piackutatási-, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek adjuk ki az ügyfél-adatokat, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez. Az I. b.) pontban foglalt hozzájárulás e megjelölt szervezetek részére történõ adattovábbítást szolgálja. 3.) Társaságunk alapítója az Allianz Hungária Nyugdíjpénztárnak, Allianz Hungária Egészségpénztárnak. A pénztári szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. c.) pont szerinti hozzájárulást. Ez esetben kizárólag az ügyfél neve és címe kerül az említett pénztárak részére átadásra. 4.) Társaságunk tulajdonosa az Allianz Bank Zrt-nek. A banki szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. d) pont szerinti hozzájárulást. Az I. d). pontban foglalt hozzájárulás esetén az ügyfél biztosítási titoknak minõsülõ adatai kerülnek a bank részére átadásra, amely adatokat a bank üzleti-, illetve banktitokként fogja kezelni. Az I. d) 2. pontban foglalt hozzájárulás esetén kizárólag az ügyfél neve és címe kerül a bank részére átadásra. Kérjük, hogy a nyilatkozat kitöltésével szíveskedjék a fent részletezett adatkezelésekhez hozzájárulását adni. Allianz Hungária Biztosító Zrt. 6/4

7 A biztosító példánya A személyes adatok és a különleges személyes adatok kezelésére vonatkozó nyilatkozatok I. Kijelentem, hogy a biztosítási szerzõdési feltételekben és a külön tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. a) az Allianz Hungária Biztosító Zrt. és ügynöke a szerzõdés létrejötte, nyilvántartása, valamint a biztosítási szolgáltatás teljesítése céljából különleges személyes adataimat (egészségi adataimat) kezelje, Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.. számú biztosított: igen nem 2 Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a biztosító külföldi tulajdonosának. b) marketingkutatások céljából és egyéb marketingcélokból biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa a piackutatási, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez. b) a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez szükséges kockázatelbírálás, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzése céljából az Allianz Hungária Biztosító Zrt. betekintsen az egészségi állapotomra vonatkozó valamennyi olyan orvosi dokumentációba, amely a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdésben vállalt kockázat elbírálásához, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzéséhez szükséges, valamint azokról másolatot készítsen. Jelen hozzájárulásommal egyben háziorvosomat, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, a Nyugdíjbiztosítási Fõigazgatóságot és a társadalombiztosítási kifizetõhelyet az Allianz Hungária Biztosító Zrt-vel szemben a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdéssel összefüggõen, az õket terhelõ titoktartás alól felmentem. Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.. számú biztosított: igen nem 2 c) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, az Allianz Hungária Egészségpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. d). biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa az Allianz Bank Zrt. részére abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. 2. nevemet és címemet az Allianz Bank Zrt. részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. e) biztosítási szerzõdésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerzõdésben szereplõ, biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a szerzõdésközvetítésben nem közremûködõ más ügynökének (üzletkötõjének). II.. Alulírott biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy 2. Alulírott biztosított ezúton önként és határozottan felhatalmazom jelen szerzõdés kedvezményezettjét, valamint az Allianz Hungária Biztosító Zrt.-t, hogy a halálom esetére járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektõl, orvosoktól, gyógyszerészektõl, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektõl, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól és a társadalombiztosítási kifizetõhelytõl az Allianz Hungária Biztosító Zrt. részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, amely nyilatkozatom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minõsül. III. Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén a személyes adataim felhasználásával ellenõrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerzõdésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. b) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja. Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása 3 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3 3. számú biztosított saját kezû aláírása 3 Kérjük hozzájárulása esetén az igen rovatot szíveskedjék kitölteni. 2 Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez, akkor az annak megfelelõ nem rovat kitöltésével jelezze. 3 A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 7/4

8 Allianz Hungária Biztosító Zrt. Életbiztosítási osztály, szakkezelési szekció 387 Budapest, Pf. Fax: Telefonos ügyfélszolgálat: Internet: eszallianz.hu Az ügyfél példánya Biztosítási ajánlat az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításhoz A szerzõdõ adatai Az igazgatóság kódja: Természetes személy szerzõdõ esetén kitöltendõ A fiók kódja: Születéskori neve: Kifizetési bankszámlaszáma: - - Jogi személy szerzõdõ esetén kitöltendõ Neve és rövidített neve: Székhelye: Telephelye, fióktelep helye: Fõ tevékenységi köre: Adószáma: - - Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám), és az azt kiadó ország: - - Képviseletre jogosultak neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve: 2 Személyi igazolvány száma: 2 2 A kapcsolattartó neve: Elõzõ név, leánykori név. 2 Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. 8/4

9 Az ügyfél példánya A szerzõdés adatai A biztosítási tartam és a díjfizetés tartamának kezdete: év hó nap A kockázatviselés kezdete: év hó nap A díjfizetés gyakorisága: éves féléves negyedéves havi A díjfizetés módja: postai csekk banki lehívás banki átutalás ügyfélszámla Számlát kér: Az ajánlat aláírásával egyidejûleg befizetett -ot a biztosító az ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén a szerzõdõ részére visszautalja. Nyugtaszám: Díjhalasztás:. számú biztosított adatai Azonos a szerzõdõvel Születéskori neve: Választott programok (az. számú biztosítottra vonatkozólag) Megtakarítási program Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj Lejáratkor várható minimális biztosítási összeg 2 Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj Az. számú biztosítottra vonatkozó megtakarítási és biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) (az. számú biztosítottra vonatkozólag) Elérés esetére Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Halál esetére. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Halál esetén a lejáratkor esedékes szolgáltatásra (term fix életbiztosítás esetén). A szerzõdõ a kedvezményezett. % Elõzõ név, leánykori név. 2 A megtakarítási életbiztosítási fedezetnek a tartam kezdetén hatályos A jelû Kondíciós lista 2.. pontjában foglalt rögzített index mértékével növelt, lejáratkor várható minimális biztosítási összege. 9/4

10 Az ügyfél példánya 2. számú biztosított adatai Azonos a szerzõdõvel Születéskori neve: Választott programok (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj A 2. számú biztosítottra vonatkozó biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 2. számú biztosítottra vonatkozólag) Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % 3. számú biztosított adatai Születéskori neve: Választott programok (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag) Biztosítási programok Kód A program neve Tartam Lejárat Egységek száma Gyakoriság szerinti díj A 3. számú biztosítottra vonatkozó biztosítási programok díja összesen: Kedvezményezett(ek) haláleseti szolgáltatásokra (a 3. számú biztosítottra vonatkozólag) Név Születéskori név Anyja neve Születési hely Születési idõ A kedvezményezés aránya. A szerzõdõ a kedvezményezett. % Elõzõ név, leánykori név. 0/4

11 Az ügyfél példánya A biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok díja összesen (az esetleges pótlappal együtt, a kiegészítõ biztosítási fedezetek nélkül):. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Programok díja összesen = Kiegészítõ biztosítási fedezetek (a szerzõdés díjmentesítésére vonatkozóan) 4222 Rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x 3% = 422 Kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x 2% = 492 Csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítás. sz. biztosított 2. sz. biztosított 3. sz. biztosított 4. sz. biztosított 5. sz. biztosított Összesen (db) Díjtétel Díj x % = A kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen: A szerzõdés díja összesen A szerzõdésben megjelölt biztosítottakra vonatkozó programok és kiegészítõ biztosítási fedezetek díja összesen: A biztosítási többletszolgáltatás A biztosító külön díj megfizetése nélkül emelt összegû kifizetést teljesít a megtakarítási életbiztosítási fedezet haláleseti biztosítási összege, a kockázati élet-, valamint a baleset- és egészségbiztosítási fedezetek biztosítási összege tekintetében az alábbi esetekben és mértékben: a) ha a biztosítottnak a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában az ekkor hatályos B jelû Kondíciós lista 2.. pontjában szereplõ életkornál fiatalabb gyermeke vagy unokája van, és ezt a biztosítási eseménnyel együtt dokumentáltan bejelentik az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, b) ha a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában a szerzõdés gyakoriság szerinti díja meghaladja a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában hatályos B jelû Kondíciós lista 2.2. pontjában foglalt mértéket az ugyanazon pontban meghatározott mértékben, c) ha a szerzõdõ a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában rendelkezik a biztosítónál rendszeres díjfizetésû, díjjal fedezett, legalább egy éve érvényben lévõ biztosítási szerzõdéssel a biztosítási esemény bekövetkezésének idõpontjában hatályos B jelû Kondíciós lista 2.3. pontjában meghatározott mértékben. Alulírott szerzõdõ és biztosított az ajánlattétellel egyidejûleg hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 5 napos határidõ alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 5 napos ajánlatelbírálási határidõ további 5 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtõl számított 5 napon belül értesítette a szerzõdõt a kockázatelbíráláshoz szükséges adatok hiányáról. a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. /4

12 Az ügyfél példánya Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatot az átadásától számított 5 napon belül, indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerzõdõ és biztosított tudomásul veszem, hogy a szerzõdéses kapcsolat fennállása alatt a fenti adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzéstõl számított 5 napon belül a biztosítót értesítenem kell. Tudomásul veszem továbbá, hogy a választott biztosítási fedezetekre vonatkozóan a biztosító kockázatviselése a várakozási idõre vonatkozó rendelkezésekben foglalt eltérésekkel a jelen ajánlat aláírását követõ hónap elsõ napján 0 órakor kezdõdik, feltéve, hogy a biztosító a szerzõdõ ajánlatát elfogadta és eddig az idõpontig a szerzõdõ a szerzõdés vagy a biztosítási fedezet elsõ díját megfizette, vagy a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg, és a biztosítási fedezet ezáltal létrejött vagy utóbb létrejön. Alulírott biztosított kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerzõdõ halála esetén, illetve a jogi személy szerzõdõ jogutód nélküli megszûnése esetén az Általános Szerzõdési Feltételek 3. és 4. pontjában foglalt feltételek teljesülése esetén a szerzõdõ helyébe lépek, és tudomásul veszem, hogy ezáltal a szerzõdõ biztosítási szerzõdésbõl fakadó jogai engem illetnek és kötelezettségei engem terhelnek. Nyilatkozat az automatikus díjkölcsön elfogadásáról Alulírott szerzõdõ hozzájárulok ahhoz, hogy ha a szerzõdésben szerepel megtakarítási életbiztosítási fedezet, és annak tartamából már eltelt a biztosítási fedezet tartamának kezdetén hatályos A jelû Kondíciós lista 3.. pontjában meghatározott idõszak, és a díjfizetés elmaradása miatt a díjjal nem fedezett idõszak hossza meghaladja a 90 napot, akkor az utolsó, díjjal teljesen fedezett hónapot követõ 90. nappal automatikus díjkölcsön lép életbe, azaz a biztosító az esedékes díjakat a szerzõdés visszavásárlási értékének terhére egyenlíti ki (automatikus díjkölcsönt nyújt) az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételei szerint. Alulírott szerzõdõ a biztosítási szerzõdési feltételekben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerzõdés megkötésére. Alulírott biztosított hozzájárulok a biztosítási szerzõdés megkötéséhez. Alulírott szerzõdõ és biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szerzõdéssel kapcsolatban a megadott címemen vagy telefonon keresztül tájékoztatást adjon, illetve marketing-információkat közöljön. A jelen ajánlat részét képezi az ajánlathoz csatolt ajánlatkiegészítõ pótlap is, ha a szerzõdésben a biztosítottak száma meghaladja a három fõt. Egyéb rendelkezések, záradékok Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása (A biztosítási ajánlatot átvettem.) az üzletszerzõ aláírása Alulírott szerzõdõ és biztosított kijelentem, hogy a szerzõdés megkötése elõtt az Ügyfél-tájékoztatót a függõ biztosításközvetítõ fõbb adatairól, a Termékismertetõt, az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosítás Általános Szerzõdési Feltételeit, mellékleteit és Kondíciós listáit, a vegyes életbiztosítási fedezet, a term fix életbiztosítási fedezet, az elérési életbiztosítási fedezet és a kockázati életbiztosítási fedezet Különös Szerzõdési Feltételeit, a baleseti halál esetére szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû maradandó egészségkárosodásra szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû mûtéti térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû kórházi napi térítésre szóló baleset-biztosítási fedezet, a baleseti eredetû keresõképtelenségre szóló, napi térítéses baleset-biztosítási fedezet, a kritikus betegségekre szóló egészségbiztosítási fedezet, a társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantság esetére szóló egészségbiztosítási fedezet, a mûtéti térítésre szóló egészségbiztosítási fedezet, a kórházi napi térítésre szóló egészségbiztosítási fedezet Különös Szerzõdési Feltételeit, valamint a rokkantságból eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a kritikus betegségekbõl eredõ díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet, a csoportos létszámleépítésbõl eredõ idõleges díjmentesítésre szóló kiegészítõ biztosítási fedezet szerzõdési feltételeit és az Ügyféltájékoztatót az Allianz Klasszikusok élet- és személybiztosításról (AHB-2500/) átvettem, megismertem és a szerzõdési feltételekben foglaltakat elfogadom. Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása. számú biztosított saját kezû aláírása 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 2/4

13 Tájékoztató A biztosító a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatokat, illetve biztosítási titoknak minõsülõ adatokat. Az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez. A biztosító a biztosítási szerzõdési feltételekben köteles tájékoztatást adni a személyes adatok kezelésérõl. A biztosító az adatkezelés céljával összefüggésben a tudomására jutott adatokat a Bit. értelmében az Ügyfél hozzájárulása nélkül kezelheti. Azon esetekben azonban, amelyekben a biztosító nem a biztosítási szerzõdés létrejöttével, nyilvántartásával és a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggésben kezel személyes adatot, vagy különleges adatot kezel, az adatkezeléshez (beleértve az adattovábbításhoz) az Ügyfél külön hozzájárulását kell beszereznie. Az alábbiakban röviden szeretnénk bemutatni azokat az adatkezeléseket, amelyek a biztosító tevékenységével összefüggésben, elsõdlegesen az ügyfelek, illetve az érdekeik védelme érdekében merülnek fel, és amely adatkezelésekhez az alábbi nyilatkozat kitöltésével kérjük hozzájárulását..) Társaságunk az Allianz csoport tagja, külföldi tulajdonosainak részletes tájékoztatást kell nyújtania, mely keretében statisztikai adatokat is el kell juttatnia részére. A statisztikai adatszolgáltatás során általában az ügyfél személyes adatai nem kerülnek átadásra, csupán néhány kiemelt ügyfél, illetve ügy esetében. Erre vonatkozik az I. a) pontban foglalt hozzájárulás. 2.) Társaságunk ügyfelei igényeinek minél teljesebb körû megismerése és az ügyfelek minél teljesebb körû kiszolgálása érdekében igénybe veszünk külsõ szakértõket, akik részünkre marketing- és piaci kutatásokat végeznek. Kizárólag azon piackutatási-, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek adjuk ki az ügyfél-adatokat, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez. Az I. b.) pontban foglalt hozzájárulás e megjelölt szervezetek részére történõ adattovábbítást szolgálja. 3.) Társaságunk alapítója az Allianz Hungária Nyugdíjpénztárnak, Allianz Hungária Egészségpénztárnak. A pénztári szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. c.) pont szerinti hozzájárulást. Ez esetben kizárólag az ügyfél neve és címe kerül az említett pénztárak részére átadásra. 4.) Társaságunk tulajdonosa az Allianz Bank Zrt-nek. A banki szolgáltatásoknak az ügyfelek részére történõ közvetlen felajánlása érdekében kérjük az I. d) pont szerinti hozzájárulást. Az I. d). pontban foglalt hozzájárulás esetén az ügyfél biztosítási titoknak minõsülõ adatai kerülnek a bank részére átadásra, amely adatokat a bank üzleti-, illetve banktitokként fogja kezelni. Az I. d) 2. pontban foglalt hozzájárulás esetén kizárólag az ügyfél neve és címe kerül a bank részére átadásra. Kérjük, hogy a nyilatkozat kitöltésével szíveskedjék a fent részletezett adatkezelésekhez hozzájárulását adni. Allianz Hungária Biztosító Zrt. 3/4

14 Az ügyfél példánya A személyes adatok és a különleges személyes adatok kezelésére vonatkozó nyilatkozatok I. Kijelentem, hogy a biztosítási szerzõdési feltételekben és a külön tájékoztatóban elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. a) az Allianz Hungária Biztosító Zrt. és ügynöke a szerzõdés létrejötte, nyilvántartása, valamint a biztosítási szolgáltatás teljesítése céljából különleges személyes adataimat (egészségi adataimat) kezelje, Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.. számú biztosított: igen nem 2 Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a) statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a biztosító külföldi tulajdonosának. b) marketingkutatások céljából és egyéb marketingcélokból biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa a piackutatási, illetve marketingtevékenységet végzõ szervezeteknek, amelyek a megbízási szerzõdésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és amelyeket a piackutatásról szóló 995. évi CXIX. törvény értelmében titoktartás kötelez. b) a biztosítási szerzõdés létrejöttéhez szükséges kockázatelbírálás, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzése céljából az Allianz Hungária Biztosító Zrt. betekintsen az egészségi állapotomra vonatkozó valamennyi olyan orvosi dokumentációba, amely a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdésben vállalt kockázat elbírálásához, valamint a közlési kötelezettség ellenõrzéséhez szükséges, valamint azokról másolatot készítsen. Jelen hozzájárulásommal egyben háziorvosomat, valamint mindazokat az egészségügyi intézményeket, orvosokat, gyógyszerészeket, természetgyógyászokat és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyeket, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, a Nyugdíjbiztosítási Fõigazgatóságot és a társadalombiztosítási kifizetõhelyet az Allianz Hungária Biztosító Zrt-vel szemben a jelen ajánlat alapján megkötendõ biztosítási szerzõdéssel összefüggõen, az õket terhelõ titoktartás alól felmentem. Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja.. számú biztosított: igen nem 2 c) nevemet és címemet az Allianz Hungária Nyugdíjpénztár, az Allianz Hungária Egészségpénztár részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. d). biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésére vonatkozó adatok) továbbítsa az Allianz Bank Zrt. részére abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. 2. nevemet és címemet az Allianz Bank Zrt. részére átadja abból a célból, hogy szolgáltatásaikat részemre közvetlenül ajánlhassák fel. e) biztosítási szerzõdésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerzõdésben szereplõ, biztosítási titoknak minõsülõ adataimat (személyes adatok, az ügyfél vagyoni helyzetére és a biztosítási szerzõdésre vonatkozó adatok) a szerzõdésközvetítésben nem közremûködõ más ügynökének (üzletkötõjének). II.. Alulírott biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy 2. Alulírott biztosított ezúton önként és határozottan felhatalmazom jelen szerzõdés kedvezményezettjét, valamint az Allianz Hungária Biztosító Zrt.-t, hogy a halálom esetére járó szolgáltatás iránti igény teljesítése érdekében szükséges egészségi és egyéb adataimat háziorvosomtól, valamint mindazoktól az egészségügyi intézményektõl, orvosoktól, gyógyszerészektõl, természetgyógyászoktól és a gyógykezelésemmel foglalkozó más személyektõl, amelyek, illetve akik eddig kezeltek, valamint az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól és a társadalombiztosítási kifizetõhelytõl az Allianz Hungária Biztosító Zrt. részére beszerezze. A felsorolt szervek, személyek által nyilvántartott, a gyógykezelésemmel kapcsolatos valamennyi adatra vonatkozik jelen felhatalmazásom, amely nyilatkozatom egyben az orvosi titoktartásra vonatkozó felmentésnek minõsül. III. Alulírott szerzõdõ/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy az Allianz Hungária Biztosító Zrt. a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén a személyes adataim felhasználásával ellenõrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerzõdésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. b) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Ha ezzel a kérdéssel kapcsolatban bármelyik nyilatkozó személy válasza nemleges, akkor a biztosító az ajánlatot visszautasíthatja. Kelt:, év hó nap a szerzõdõ saját kezû aláírása 3. számú biztosított saját kezû aláírása 3 2. számú biztosított saját kezû aláírása 3 3. számú biztosított saját kezû aláírása 3 Kérjük hozzájárulása esetén az igen rovatot szíveskedjék kitölteni. 2 Ha nem járul hozzá bármelyik adatkezelési, adattovábbítási esethez, akkor az annak megfelelõ nem rovat kitöltésével jelezze. 3 A szerzõdõ/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselõje útján jogosult megtenni. 4/4