Igazolás - egfb határozatlan időtartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás megkötéséről A biztosítási fedezet fennállását igazolja:

Átírás

1 Allianz Hungária Zrt Budapest, Könyves Kálmán krt Telefonos ügyfélszolgálat: Internet cím: Szerződésszám: AHB Szerző: Gondozó: Tranzakció forrása: Alkuszi felület Kampánykód: 0021 Szerződő példánya, a Biztosító részére történő beküldése nem szükséges Igazolás - egfb határozatlan időtartamú kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás megkötéséről A biztosítási fedezet fennállását igazolja: ig A szerződő adatai (megegyezik az üzemben tartóval) Neve: Papp Dániel Címe: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Születéskori neve: Papp Dániel Anyja neve: Stefanik Éva Születés helye: OROSHÁZA Születési dátum: Neme: férfi Mobil telefon: cím: papp.daniel93@gmail.com "B" kategóriás jogosítvány megszerzésének éve: 2013 Levelezés címzettje: PAPP DÁNIEL Levelezési cím: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. A tulajdonos adatai Neve: Papp Dániel Címe: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Születéskori neve: Papp Dániel Anyja neve: Stefanik Éva Születés helye: OROSHÁZA Születési dátum: Neme: férfi A díjfizető adatai Neve: Papp Dániel Címe: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Születéskori neve: Papp Dániel Anyja neve: Stefanik Éva Születés helye: OROSHÁZA Születési dátum: Neme: férfi Díjfizetési számlaszám: A gépjármű adatai Rendszám: IGU420 Forgalmi engedély száma: ET77529 Alvázszám: VF37BNFTF Szállítható személyek száma: 5 fő Jármű fajta: Személygépkocsi Hengerűrtartalom: 1587 ccm Gyártmány: PEUGEOT Teljesítmény: 72 kw Típus: 306 Hajtóanyag: benzin Össztömeg: 1575 kg Értékesítő: magánszemély Használati mód: magán Gyártás éve: 2002 Biztosítási kötelezettség kezdete: Járműkategória: Járműjelleg Személygépkocsi; vez. együtt max. 9 fő NORMÁL A biztosítás adatai Kockázatviselés kezdete: :54 Biztosítási évforduló (minden év): Díjfizetés módja: Lehívás Díjfizetés gyakorisága: negyedéves Az első biztosítási díj esedékessége: Első biztosítási díj (a baleseti adóval együtt): Ft Szerződésének első díja két részből tevődik össze. Egyik része a töredékdíj, amely a kockázatviselés kezdetének időpontjától a következő hónap első napjáig terjedő időszakra vonatkozik. Másik része a következő hónap első napjától számított, a díjfizetési gyakoriság szerint esedékes első díjrészlet. A díjrészletek tartalmazzák a baleseti adó összegét is. Az első díj a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. Az tört időszakot követően már a díjfizetési gyakoriságának megfelelő díj kerül megállapításra, amely a díjfizetési időszak első hónapjának első napján esedékes. Összes tarifapont: 36 pont Éves alapdíj (a tarifapont alapján): Ft Bonus-malus besorolás: A00 Kedvezmények E-termék kedvezmény Pótdíjak Díjfizetés módja gyakorisága pótdíj 5 % Ft Bonus-malus szerint fizetendő éves díj (pótdíjjal, kedvezménnyel, és kiegészítő biztosításokkal): Baleseti adó éves összege: A választott negyedéves gyakoriság szerint fizetendő díj (pótdíjjal, kedvezménnyel és baleseti adóval) Ft Ft Ft A szerződő az Allianz ügyfélportál nyilatkozatot elfogadta. Számított fedezetlenségi-díj összege: Ft Fedezetlenségi díj után fizetendő baleseti adó összege: Ft Fedezetlenségi díj fizetési kötelezettség keletkezik: - ha az üzemben tartói jogosultság megszerzésének (tulajdonszerzés) napjánál későbbi kockázatviselési kezdettel kötik meg a gépjármű-felelősségbiztosítási szerződést - ha biztosítóváltás során az új biztosítási szerződés kockázatviselése nem az előző gépjármű-felelősség biztosítási szerződés megszűnésétől indul - a díjnemfizetés miatt megszűnt szerződés újrakötése során a régi szerződés megszűnése és az új szerződés kezdete közötti időszakban. Károkozói pótdíjhoz kapcsolódó adatok Mióta rendelkezik GFB-vel a választott járműfajtában? 2015 óta Károk száma Károk száma Károk száma Károk száma Károk száma 2012-ben 2013-ban 2014-ben 2015-ben 2016-ban

2 Allianz Hungária Zrt Budapest, Könyves Kálmán krt Telefonos ügyfélszolgálat: Internet cím: Szerződésszám: AHB Szerző: Gondozó: Tranzakció forrása: Alkuszi felület Kampánykód: 0021 Szerződő példánya, a Biztosító részére történő beküldése nem szükséges Felhívjuk figyelmét arra, hogy az Ön által megadott kártörténeti adatok (bonus-malus besorolás) alapján megállapított biztosítási díj tájékoztató jellegű. A biztosítók gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésekor a szerződő által megadott előzmény jármű forgalmi rendszáma, az előző biztosító neve és az előző biztosítás szerződésszáma alapján kötelesek a központi kártörténeti nyilvántartás adataival összevetést végezni, a nyilvántartási adatok alapján a szerződés végleges bonus-malus besorolását és ennek megfelelően a biztosítás díját meghatározni. A biztosítók fenti eljárásának alapja a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI.10.) számú NGM. rendelet 5. (2) bekezdése.

3 Allianz Hungária Zrt Budapest, Könyves Kálmán krt Telefonos ügyfélszolgálat: Internet cím: Szerződésszám: AHB Szerző: Gondozó: Tranzakció forrása: Alkuszi felület Kampánykód: 0021 Szerződő példánya, a Biztosító részére történő beküldése nem szükséges Záradékok: EGF EMA EUT e-gfb szerződés. A biztosító a vonatkozó jogszabályok alapján, az Allianz általános szerződési feltételének megfelelően, a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével és esetleges megszüntetésével, szolgáltatási igénnyel kapcsolatos dokumentumokat, tájékoztatást vagy nyilatkozatot (beleértve különösen a díjértesítő levél, kötvény, díjigazolás, számla/számviteli bizonylat megküldését) elektronikus úton ( -ben), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva küldi. A biztosító nem vállal felelősséget a szerződő levelezési szolgáltatójánál felmerülő hibákért, rendellenes működésért, illetve a szerződő személyes fiókjának beállításai miatt felmerülő problémákért. Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a kötelező felelősségbiztosításról szóló LXII. törvény 9. (3) bekezdésében foglaltak szerint, ha a biztosítási ajánlatának aláírásától (a szerződéskötéstől) számított 30 nap elteltével az üzemben tartói jogosultságának bejegyzése a járműnyilvántartásba nem történik meg, a szerződése megszűnik, és ezzel az időponttal nyilvántartásunkból töröljük. Kelt: Budapest, Végh István vezérigazgató helyettes Szőke Tamás igazgató

4 Nyilatkozat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartójaként, a évi LXII. törvény felhatalmazása értelmében kiadott 21/2011. (VI.10.) NGM rendelet (továbbiakban: rendelet) a bonusmalus rendszerre vonatkozó szabályai alapján tudomásul veszem, hogy a rendszerrel járó előnyök és hátrányok a szerződő üzembentartó személyéhez fűződnek, függetlenül attól, hogy a gépjárművet ki vezette, egyben az alábbi nyilatkozatot teszem, és hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatomban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze, szükség esetén pótlólag beszerezze. Tájékoztatjuk, hogy a biztosító a szerződés végleges besorolását az ellenőrzést követően tudomására jutott adatoknak megfelelően - a biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal - állapítja meg. Ha a kedvezőbb besorolás érdekében az üzemben tartó akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közöl, melynek következtében a kárnyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a rendelet 5. (5) bekezdése alapján a biztosító a szerződést a tudomásszerzést követően M04 osztályba sorolja. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen kategóriába tartozó magyarországi telephelyű gépjárműre vonatkozó gépjárműfelelősségbiztosításnak. Nyilatkozat a kárnyilvántartásban rögzített adatokról üzemben tartó aláírása (Cégek esetén cégszerű aláírás) Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító, a szerződésem megfelelő bonus-malus besorolása illetve szerződésem adatainak kárnyilvántartásba történő továbbítása érdekében a Kártörténeti nyilvántartásban szereplő adatokat megismerje, a nevemben eljárjon. ý Igen Nem a szerződő saját kezű aláírása Nyilatkozat a terméktájékoztató, az általános szerződési feltételek és egyéb dokumentumok átvételéről valamint az abban foglaltak elfogadásáról Alulírott kijelentem, hogy az Allianz Hungária Zrt. kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás elnevezésű biztosítási szerződésé(i)nek az AHB-15020/9 / AHE-15020/9 nyomtatványszámú terméktájékoztatóját (-it), általános szerződési feltételét (-it) az alább felsorolt dokumentumokkal együtt, a szerződés megkötése előtt átvettem, és az abban foglaltakat elfogadom. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: - Távértékesítési tájékoztató AHE-00304/7SZN14 Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételeket, valamint az ügyfél-tájékoztatót, ideértve a személyes adatok és a biztosítási titok kezelésére vonatkozó részeket is, megismertem és tudomásul vettem. Tudomásul veszem továbbá, hogy az adatszolgáltatás önkéntes, de a biztosítási ajánlaton rögzített egyes személyes adatok közlése nélkülözhetetlen a biztosítási szerződés létrejöttéhez. a szerződő saját kezű aláírása A szerződő/biztosított a fenti nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni!

5 IV. Adatkezelési nyilatkozat Jelen adattovábbítási nyilatkozat kizárólag abban az esetben érvényes, ha az aláírva beküldésre kerül az Allianz Hungária Zrt. Állománykezelési Központ 8210 Veszprém, Pf.: 1163 címére. Ügyfél neve: Papp Dániel Lakcím: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Telefon: cím: Születési hely, idő :OROSHÁZA, Az Allianz Csoport illetőleg az FHB Csoport alábbi tagjai, 1.) Allianz Hungária Zrt., 2.) Allianz Hungária Nyugdíjpénztár 3.) Allianz Hungária Egészségpénztár 4.) Allianz Csoport egyéb tagja A.) FHB Jelzálogbank Nyrt. B.) FHB Kereskedelmi Bank Zrt. C.) FHB Csoport egyéb tagja 2 valamennyien mint jogosultak (a továbbiakban együtt: Jogosultak) részére, mint ügyfél (a továbbiakban: Ügyfél) lenti 3-5. pontok szerint megadott tájékoztatás alapján az alábbi önkéntes és kifejezett nyilatkozatokat teszem: 1. Hozzájárulás adattovábbításhoz 1.1. Felhatalmazom a Jogosultakat, hogy a rám, illetve az általam képviselt ügyfélre vonatkozó, bank-, értékpapír-, biztosítási-, pénztár titoknak, üzleti titoknak, valamint személyes adatnak (a továbbiakban együtt: Adatok) minősülő információkat és/vagy adatokat (az egészségi állapotra vonatkozó adatok kivételével) adatkezelés - ideértve az adatkezelések összekapcsolását is - és nyilvántartás céljára, az Allianz Csoport, valamint az FHB Csoport tagjai részére, továbbá Jogosultak szolgáltatásainak nyújtásához szükséges és igénybe vett, az Allianz Csoport illetőleg FHB Csoport tagjaival szerződéses viszonyban lévő és titoktartási kötelezettség alatt álló ügynökei, illetve egyéb megbízottjai, képviselői részére továbbítsák, és felmentem Jogosultakat, hogy a titoktartási kötelezettségüket ebben a körben fenntartsák Adatok köre: -természetes személy ügyfelek esetén személynév, születési hely/idő, anyja neve, telefonszám, elektronikus és postai levelezési cím, -nem természetes személy ügyfelek esetén: cégnév, rövidített név, székhely, adószám, -természetes és nem természetes személy ügyfelek esetén is: a Jogosultak bármelyikével fennálló szerződés(ek) szolgáltatójának neve, a szerződés típusa és megkötésének időpontja, szerződéses összeg, fizetési kötelezettség gyakorisága, mértéke, és teljesítésének módja 1.3. Automatizált egyedi döntés: Felhatalmazom a Jogosultakat az Adataimmal való automatizált adatfeldolgozással történő értékelésre, és az automatizált egyedi döntés útján történő ajánlatok elkészítésére Adatkezelési cél: Felhatalmazom a Jogosultakat arra, hogy egymás részére az Adatokat átadják abból a célból, hogy a többi Jogosult azokat nyilvántartsa, kezelje, tárolja és feldolgozza a hatékony ügyfélkiszolgálási, kockázatkezelési, statisztikai, elemzési, piackutatási, közvetlen üzletszerzési és marketingcélokra, valamint szerződésem kezelése, karbantartása, elszámolás, új/további szerződés értékesítése céljából, a szerződéses vagy szerződésen kívüli kötelezettségek és jogosultságok igazolására. A hozzájárulásom kiterjed időről időre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon, vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül történő értesítésre az Allianz Csoport, valamint az FHB Csoport termékeiről. igen ýnem 2. Magánszemély marketing célú küldeményekhez való hozzájárulása Hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatban megjelölt cégek közül a velem szerződéses kapcsolatban álló szolgáltató(k) információt, reklámot, illetve egyéb marketing célú küldeményt juttasson/juttassanak el közvetlen megkeresés módszerével (közvetlen üzletszerzés), így különösen postai úton, elektronikus levelezés vagy azzal egyenértékű más egyéni kommunikációs eszköz útján. igen ýnem 3. Tájékoztatást kaptam az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról és jogorvoslati lehetőségeimről, így arról, hogy az adatkezelés hozzájáruláson alapul és az adatkezelés célja a hozzájárulás szerinti marketing tevékenység, továbbá, hogy a Jogosultak címére - illetve hivatalos honlapjukon szereplő elektronikus levél ( ) címére - küldött, a nyilatkozat tevőjének egyértelmű azonosítását lehetővé tévő bejelentéssel bármikor korlátozás nélkül és ingyenesen visszavonhatom a közvetlen üzletszerzési célú hirdetés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat. Tájékoztatást kaptam arról, hogy írásbeli kérésemre a Jogosultak minden, a személyemre vonatkozóan nyilvántartott, kezelt és továbbított adatot írásban közölnek velem a hatályos jogszabályoknak megfelelően. A Jogosultak személyes adataimat a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévülését követő 5 évig, illetőleg a vonatkozó jogszabályokban foglalt határidőig tartják nyilván és kezelik. 4. A jelen nyilatkozatban tett felhatalmazás feltételévé teszem, hogy a Jogosultak a tudomásukra jutott - rám, illetve a képviselt ügyfélre és képviselőire vonatkozó - valamennyi adatot bizalmasan, bank- értékpapír, biztosítási, befektetési szolgáltatási és üzleti titokként kezelik a jelen Nyilatkozatban felsorolt, illetve a vonatkozó jogszabályok alapján azokat megismerni jogosult harmadik személyeken túl senki számára nem teszik hozzáférhetővé. 5. A jelen nyilatkozat aláírásával kijelentem, hogy a nyilatkozatom az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvénynek továbbá a bank, értékpapír, biztosítási, pénztár és üzleti titok megismerésére, átadására, marketing célú adatgyűjtésre vonatkozó jogszabályok (így különösen a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló évi CCXXXVII. törvény, a biztosítási tevékenységről szóló évi LXXXVIII. törvény, a tőkepiacról szóló évi CXX. törvény, a befektetési vállalkozásokról szóló évi CXXXVIII. törvény, a polgári törvénykönyvről szóló évi V. törvény, a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlátairól szóló 2008.évi XLVIII. törvény, a kutatás és üzletszerzés célját szolgáló név és lakcímadatok kezeléséről szóló évi CXIX. törvény) vonatkozó rendelkezése szerinti felhatalmazásnak/hozzájárulásnak minősül, továbbá elismerem, hogy az ezen adatkezelésre vonatkozó előzetes tájékoztatást teljes körűen megkaptam és annak ismeretében írtam alá a jelen nyilatkozatot. A fenti nyilatkozatot átvettem: 4 a szerződő saját kezű aláírása 3 képviselt cég neve eljáró neve azonosító 1 1 Ebbe a körbe tartozik az Allianz Alapkezelő Zrt., valamint a felsorolt Allianz Csoport tagok hatályos üzletszabályzataiban megnevezett, esetlegesen változó Allianz Csoport tag lista, a Jogosultaknak a szerződésközvetítésben nem közreműködő más ügynökei (üzletkötői) 2 2 Ebbe a körbe tartozik az FHB Ingatlan Zrt., az FHB Lízing Zrt. és a Diófa Alapkezelő Zrt. 3 3 A szerződő/biztosított a jelen nyilatkozatot csak személyesen vagy képviselője útján jogosult megtenni. 4 4 Kizárólag ügynöki átvétel esetén töltendő.

6 Tájékoztató a csoportos beszedési megbízás leadásáról Tisztelt Ügyfelünk! Ezúton szeretnénk tájékoztatni a csoportos beszedési megbízás leadásával kapcsolatos lehetőségekről. Ön három opció közül is választhat a leadás módját illetően: - személyesen számlavezető bankjának bármely fiókjában - postai úton a következő címre: OTP Bank Nyrt., 8900 Zalaegerszeg 1., Pf.: állandó megbízást kezdeményezve a számlavezető bankjának netbankján keresztül. Kérjük, a megbízás sikeres feldolgozása érdekében válassza a fenti lehetőségek valamelyikét, és a dokumentumot az Allianz Hungária Zrt. részére ne küldje be, mert a feldolgozás a banktól kapott elektronikus értesítés alapján történik. Tájékoztatjuk, hogy a társaságunkhoz beküldött nyomtatványt nem áll módunkban feldolgozni! Megértésüket és együttműködésüket köszönjük! Üdvözlettel: Allianz Hungária Zrt.

7 Ügyfél példánya FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE 1. A fizető fél adatai Fizető fél neve: Papp Dániel Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma: Kedvezményezett adatai Kedvezményezett neve: Allianz Hungária Zrt. Kedvezményezett azonosítója: A Szerződő fél adatai Szerződő fél neve: Papp Dániel Szerződő fél címe: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Szerződő fél (vagy szerződés) azonosítója a Kedvezményezettnél: AHB Teljesítés adatai Érvényesség kezdete:... Érvényesség vége:... Teljesítés felső értékhatára:... Ft, azaz... Ft 5. Felhatalmazás jellege Eredeti felhatalmazás 6. Nyilatkozat Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom a(z)otp Bank Nyrt. bankot arra, hogy a csoportos beszedés benyújtására általam itt megjelölt Kedvezményezettet ezen felhatalmazásról értesítse és Fizetési számláimat a Kedvezményezett által benyújtott megbízás(ok) alapján - megbízásom keretei között - megterhelje. Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a Kedvezményezettől a Bank és a Szerződő fél kap értesítést. Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a Kedvezményezettet. 7. Bank tölti ki Átvétel dátuma: Fizető fél aláírása Átvevő hivatalos aláírása

8 Bank példánya FELHATALMAZÁS CSOPORTOS BESZEDÉSI MEGBÍZÁS TELJESÍTÉSÉRE 1. A fizető fél adatai Fizető fél neve: Papp Dániel Fizetési számla pénzforgalmi jelzőszáma: Kedvezményezett adatai Kedvezményezett neve: Allianz Hungária Zrt. Kedvezményezett azonosítója: A Szerződő fél adatai Szerződő fél neve: Papp Dániel Szerződő fél címe: 5667 MAGYARBÁNHEGYES, HUNYADI J. UTCA 9. Szerződő fél (vagy szerződés) azonosítója a Kedvezményezettnél: AHB Teljesítés adatai Érvényesség kezdete:... Érvényesség vége:... Teljesítés felső értékhatára:... Ft, azaz... Ft 5. Felhatalmazás jellege Eredeti felhatalmazás 6. Nyilatkozat Jelen nyomtatvány kitöltésével és aláírásával felhatalmazom a(z)otp Bank Nyrt. bankot arra, hogy a csoportos beszedés benyújtására általam itt megjelölt Kedvezményezettet ezen felhatalmazásról értesítse és Fizetési számláimat a Kedvezményezett által benyújtott megbízás(ok) alapján - megbízásom keretei között - megterhelje. Tudomásul veszem, hogy a beszedési megbízás teljesítésére szóló felhatalmazás elfogadásáról, a beszedés megkezdésének tényleges időpontjáról, illetve elutasításáról és annak okáról a Kedvezményezettől a Bank és a Szerződő fél kap értesítést. Nem járulok hozzá, hogy a számlavezetőm a teljesítés felső értékhatáráról értesítse a Kedvezményezettet. 7. Bank tölti ki Átvétel dátuma: Fizető fél aláírása Átvevő hivatalos aláírása