Ajánlatszám: Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását.

Átírás

1 A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 076 Budapest, Garay út. Adószáma: / office@ai.hu / tel.: +6 () / fax: +6 () 405 Program verzió: IP: Nyilatkozat - /.oldal NILATKOZAT Ajánlatszám: R445 Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a H O A 0 6 forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó 4949 / R445 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete 4 40 Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk. 59. () bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@ai.hu címen vagy +6() 405 faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (személyi igazolvány) Forgalmi engedély Felmondás Kártörténeti igazolás Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@ai.hu címre vagy +6() 405 faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 04 szerződő / biztosított aláírása * R445* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft. 076 Budapest, Garay út. Adószáma: / office@ai.hu / tel.: +6 () / fax: +6 () 405 Program verzió: IP: Díjszámítás - /.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B477 Díjkalkuláció időpontja: :5 Rendszám: H O A 0 6 Díjkalkuláció oka: Biztosító váltása évforduló esetén Kockázatviselés kezdete: :00 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Alvázszám: b. Teljesítmény(kw): 8 5 c. Gyártás éve: 0 0 d. Gyártmány / Modell / Típus: OPEL (D) / Frontera Dies Kat e. Hengerűrméret(cm): 7 f. Erőforrás: Diesel g. Gépjármű fajta: személygépjármű (terepjáró) h. Saját tömeg(kg): 7 0 i. Össztömeg(kg): 0 0 j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 4 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: CSEKK o. Km óra: p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: r. Életkora: 5 év s. Szerződő irányítószáma: 5 t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: v. Jelenlegi Bonus / Malus: B 0 8 w. Jövőbeni Bonus / Malus: B 0 9 Nyomtatványszám: E / 0 Biztosító Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N - Nem köthető termék (biztosító) N - Nem köthető ügynök által (biztosító) N - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt T Éves díj HUF Gyak. díj HUF NA N8 NA NA A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén biztosításközvetítő aláírása *79949-B477* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: 0..4

3 szerződő példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: állampolgársága: TARSOL PIROSKA 095 Budapest, Lechner Ödön fasor születés helye: SAJÓSZENTPÉTER szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 5 FÓT, Rét utca levelezési cím(név,cím): 5 FÓT, Rét utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: janos.plosz@chipmunk.hu Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : :00 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére biztosítóváltás miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): HOA06 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): W0L06BF66V60859 OPEL (D) Frontera Dies Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 00 személyazonosító igazolvány száma: fehér 00 dízel postai csekk személygépjármű AN forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M hengerűrtartalom (cm): 7 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: BJ forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 FÓT, Rét utca csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 000 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Extra kedvezmény I (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980) Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,74 Díjadatok, Kedvezmények valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B9 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: MKB Általános Biztosító Zrt. előző szerződés száma: EMKBB előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): HOA06, 0..4.

4 szerződő példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 A szerződő nyilatkozatai 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjármű- felelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja., Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai neve: székhelye: Szerződő adatai neve: lakóhelye (székhelye): születési helye: születési ideje: anyja neve: Jármű adatai gépjármű-kategória: forgalmi rendszám: alvázszám: gyártmány, típus: 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. 5 FÓT, Rét utca SAJÓSZENTPÉTER TARSOL PIROSKA személygépjármű HOA06 W0L06BF66V60859 OPEL (D) Frontera Dies Kat Biztosítás adatai biztosítást igazoló okirat kockázatviselés kezdete: évforduló/lejárat: biztosítás tartama: díjfizetés gyakorisága: : határozatlan negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 4/009. (XII..) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.

5 biztosító példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: állampolgársága: TARSOL PIROSKA 095 Budapest, Lechner Ödön születés helye: SAJÓSZENTPÉTER szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 5 FÓT, Rét utca levelezési cím(név,cím): 5 FÓT, Rét utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: janos.plosz@chipmunk.hu Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : :00 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére biztosítóváltás miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): HOA06 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): W0L06BF66V60859 OPEL (D) Frontera Dies Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 00 személyazonosító igazolvány száma: fehér 00 dízel postai csekk személygépjármű AN forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M hengerűrtartalom (cm): 7 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: BJ forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 FÓT, Rét utca csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 000 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Extra kedvezmény I (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980) Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,74 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B9 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: MKB Általános Biztosító Zrt. előző szerződés száma: EMKBB előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): HOA06, 0..4.

6 biztosító példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 A szerződő nyilatkozatai 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjármű- felelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja., 0..4.

7 Pótlap a 0. január -től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: 0. január -től Szerződő példánya Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a 0. január -jei vagy későbbi kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezései, 4. káresemény bejelentése pontja az alábbira módosul: A biztosított és a károsult a káreseményt a biztosítónál bejelentheti: - személyesen az ügyfélszolgálati irodában; 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. - írásban a biztosító ügyfélszolgálatának címzett levélben; Budapest 85, fax: (06 ) telefonon, tel.: (06 /0/0/70) 5 55; - interneten a Biztosító honlapján az erre a célra kialakított felületen; - ben az erre a célra létrehozott címen; biztosito@kh.hu, gepjarmukar@khab.hu A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezései, 7. káresemény bejelentése pontja az alábbira módosul: A szerződéssel kapcsolatban felmerült panaszokat: - írásban (, Budapest 85), - személyesen a Központi Ügyfélszolgálat (095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.) ügyintézőinél vagy vezetőjénél, - faxon: (06 ) , - ben: biztosito@kh.hu, - telefonos ügyfélszolgálatunknál a (06 /0/0/70) 5 55-ös, vagy (06 ) telefonszámokon lehet bejelenteni. Fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy (fogyasztó) a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeleténél (0 Budapest, Krisztina krt. 9.) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet. A biztosítási szerződés megkötésével és teljesítésével kapcsolatos (pénzügyi fogyasztói) jogvita esetén a fogyasztó álláspontját alátámasztó bizonyítékaival a Pénzügyi Békéltető Testület (0 Budapest, Krisztina krt. 99., levelezési cím: 55 Budapest BKKP Pf.:7) eljárását kezdeményezheti, vagy bírósághoz fordulhat. A Károsult felelősségbiztosításon alapuló kárigényét kizárólag bírósági úton érvényesítheti, arra a Pénzügyi Békéltető Testület nem illetékes. Gazdálkodó szervezetek (ideértve az egyéni vállalkozót is), jogi személyek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek, társasházak stb. igényüket bírósági úton érvényesíthetik. A biztosítók felügyeleti szerve: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, 0 Budapest, Krisztina krt. 9., tel: , fax: További szerv: Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezik. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el

8 Pótlap a 0. január -től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: 0. január -től Biztosító példánya Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a 0. január -jei vagy későbbi kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezései, 4. káresemény bejelentése pontja az alábbira módosul: A biztosított és a károsult a káreseményt a biztosítónál bejelentheti: - személyesen az ügyfélszolgálati irodában; 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. - írásban a biztosító ügyfélszolgálatának címzett levélben; Budapest 85, fax: (06 ) telefonon, tel.: (06 /0/0/70) 5 55; - interneten a Biztosító honlapján az erre a célra kialakított felületen; - ben az erre a célra létrehozott címen; biztosito@kh.hu, gepjarmukar@khab.hu A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezései, 7. káresemény bejelentése pontja az alábbira módosul: A szerződéssel kapcsolatban felmerült panaszokat: - írásban (, Budapest 85), - személyesen a Központi Ügyfélszolgálat (095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9.) ügyintézőinél vagy vezetőjénél, - faxon: (06 ) , - ben: biztosito@kh.hu, - telefonos ügyfélszolgálatunknál a (06 /0/0/70) 5 55-ös, vagy (06 ) telefonszámokon lehet bejelenteni. Fogyasztóvédelmi rendelkezések megsértése esetén az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy (fogyasztó) a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeleténél (0 Budapest, Krisztina krt. 9.) fogyasztóvédelmi eljárást kezdeményezhet. A biztosítási szerződés megkötésével és teljesítésével kapcsolatos (pénzügyi fogyasztói) jogvita esetén a fogyasztó álláspontját alátámasztó bizonyítékaival a Pénzügyi Békéltető Testület (0 Budapest, Krisztina krt. 99., levelezési cím: 55 Budapest BKKP Pf.:7) eljárását kezdeményezheti, vagy bírósághoz fordulhat. A Károsult felelősségbiztosításon alapuló kárigényét kizárólag bírósági úton érvényesítheti, arra a Pénzügyi Békéltető Testület nem illetékes. Gazdálkodó szervezetek (ideértve az egyéni vállalkozót is), jogi személyek, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetek, társasházak stb. igényüket bírósági úton érvényesíthetik. A biztosítók felügyeleti szerve: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete, 0 Budapest, Krisztina krt. 9., tel: , fax: További szerv: Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezik. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el

9 biztosításközvetítő példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: állampolgársága: TARSOL PIROSKA magyar születés helye: SAJÓSZENTPÉTER cégforma: személyazonosító igazolvány száma: 095 Budapest, Lechner Ödön fasor 9. szervezet adószáma: AN lakóhely/szervezet székhelyének címe: 5 FÓT, Rét utca levelezési cím(név,cím): 5 FÓT, Rét utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: janos.plosz@chipmunk.hu Biztosítási szerződés általános adatai kockázatviselés kezdete : :00 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 0 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére biztosítóváltás miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): HOA06 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): üzemeltetés jellege: W0L06BF66V60859 OPEL (D) Frontera Dies Kat A Szerződő a gépjármű tulajdonosa és üzemben tartója. normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: fehér megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 00 személygépjármű 00 dízel postai csekk forg. eng. száma: jármű-kategória II.: BJ7887 M hengerűrtartalom (cm): 7 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: 00 4 forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai 0 FÓT, Rét utca neve: születés helye: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: 000 legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: Kedvezmények alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): Idős gépjármű kedvezmény (0,900), Bónusz kedvezmény (0,900), Extra kedvezmény I (0,900), Kommunikációs kedvezmény (0,980) Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,74 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: B9 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: MKB Általános Biztosító Zrt. előző szerződés száma: EMKBB előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám): HOA06, 0..4.

10 biztosításközvetítő példánya (. oldal) ajánlatszám: 4949 biztosításközvetítő neve: A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft, () biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: 550 A szerződő nyilatkozatai 095 Budapest, Lechner Ödön fasor Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 5 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 5 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A felek az első díj és az esetleges fedezetlenségi díj tekintetében a díjesedékességi értesítőben foglalt díjesedékességi határidőben halasztásban állapodnak meg. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjárműfelelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A kötelező gépjárműfelelősségbiztosítási feltétel és ügyfél-tájékoztató rendelkezéseit a szerződés aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg. Felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzőleg két éven belül már voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításának és az a szerződésem érdekmúlás, felmondás vagy díjnemfizetés okkal szűnt meg, így a hatályos jogszabályi előírások alapján nem minősülök a rendszerbe új belépőnek. Tudomásom van arról, hogy a hatályos jogszabályi előírások értelmében amennyiben a kedvezőbb besorolás érdekében akár a gépjármű beazonosítására, akár a szerződés besorolására vonatkozóan valótlan adatokat közlök, melynek következtében a kártörténeti nyilvántartásban történő beazonosítás lehetetlenné válik, a biztosító a szerződésemet M04 osztályba sorolja. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló 0. évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 0%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 8 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja., 0..4.