Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére

Átírás

1 2. Sz. Melléklet Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére Szerződésszám: Neve: Székhelye: Levelezési címe: I. A Szerződő adatai Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: cím: II. A Biztosított adatai (amennyiben eltér a szerződőtől) Neve: Székhelye: Levelezési címe: Cégjegyzékszáma: Nyilvántartási száma: Adószáma: Alapítás dátuma: Cégjegyzésre jogosultak neve: Telefonszám: Faxszám: Mobiltelefonszám: cím:

2 III. Belföldi árufuvarozásban résztvevő gépjárművek adatai Rendszám Jármű fajta TGK vagy Vontató Alvázszám Típus Teherbírás Gyártási év

3 IV. Fuvarozott áru jellege Szállított áru típusa Megnevezése ömlesztett csomagolt egység gépek, berendezések elektronikai cikket gyógyszer élő állat hűtött áruk veszélyes áruk jövedéki termékek egyéb V. A biztosítást milyen limitösszegre kéri(k)/év?: Ft/káresemény/ Ft/év/fuvareszköz Ft/káresemény/ Ft/év/fuvareszköz Ft/káresemény/ Ft/év/fuvareszköz Ft/káresemény/ Ft/év/fuvareszköz Ft/káresemény/ Ft/év/fuvareszköz VI. Önrészesedés: Az önrészesedés mértéke: - lopás esetén a kár 10%-a, de minimum forint / káresemény (kivéve, ha az önrész nélküli záradéki kiválasztásra kerül) - minden más esetben forint / káresemény (kivéve, ha az önrész nélküli záradéki kiválasztásra kerül)

4 VII. Záradékok: Kérjük, jelölje be amennyiben igényli az alábbi záradékok szerinti fedezet-kiterjesztést (a megfelelő aláhúzandó) 1. számú záradék: A szerződés e záradékkal történő kiterjesztése esetén a szerződés 12. pontjában meghatározottaktól eltérően a károk térítése önrészesedés nélkül történik. A jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 50%-a. igen nem igénylem az önrész nélküli kártérítés kiterjesztést az 1. számú záradék szerint 2. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./k.pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a bármely okból előre nem látható külső ok miatt véletlen váratlan formában bekövetkező meghibásodásból származó áruromlási károkra is a biztosítási összegig -, amelyekért a fuvarozó a magyar jog szabályai szerint kártérítési kötelezettséggel tartozik. Jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 30%-a igen nem igénylem az áruromlási károkra történő kiterjesztést az 2. számú záradék szerint 3. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./h. pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a feltételekben meghatározott biztosítási esemény miatt a fuvarozói szolgáltatás késedelmes teljesítéséből vagy a szolgáltatás meghiúsulásából származó, a biztosítottat terhelő illetve a megrendelőt ért és a biztosítottra a magyar jog és a fuvarozási szabályzatok alapján áthárítható alábbi többletköltségekre a biztosítási összegig: - átrakodási költségek, - bérjármű költségei a megrendelő által a fuvarozóval szemben támasztott következő igényekre: - jövedelem-kiesés, - az üzemszüneti időszakra eső rezsiköltségek Jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 100%-a igen nem igénylem a késedelmes vagy téves teljesítésből eredő többletköltségekre történő kiterjesztést az 3. számú záradék szerint 4. számú záradék: A feltételeknek e záradékkal történő kiterjesztése esetén a feltételek 7./l. pontjában meghatározott kizárással ellentétben a biztosítási fedezet kiterjed a fuvarozó által végzett ki és berakodás közben okozott károkra, amelykért a biztosított a magyar jog és a fuvarozási szabályok szerint kártérítési kötelezettséggel tartozik. A jelen záradék pótdíja az alapbiztosítás díjának 50%-a. igen nem igénylem a rakodás során bekövetkező károkra történő kiterjesztést a 4. számú záradék szerint

5 VIII. Díjfizetés Az igényelt felelősségbiztosítás biztosítási díja összesen:. Ft Díjfizetés módja: banki átutalás Díjfizetés gyakorisága: negyedéves féléves éves IX. Kockázatviselés kezdete és tartama Kockázatviselés kezdete:.. év..hó. nap 0 óra 00 perc A biztosítási tartama alap esetben határozatlan. Biztosítási időszak: 1 év Biztosítási évforduló minden év január hó 1. napja X. A vonatkozó biztosítási feltételek Jelen ajánlat aláírásával a jogszabályokban, illetve a szerződés feltételeiben meghatározott tartalommal ajánlatot teszek a szerződés megkötésére. Az általam ismert, elfogadott és az ajánlat megtétele előtt átvett szerződési feltételeket tudomásul veszem. Mint szerződő fél, illetve biztosított felelősséget vállalok a közölt adatok helyességéért és kijelentem, hogy a jelen ajánlatban illetve adatközlőben szereplő adatok változását a biztosítónak bejelentem. Kelt:......, 20 év hó... nap.... MKFE Biztosítási Alkusz Kft Szerződő cégszerű aláírása

6 Nyilatkozat I. A dokumentumok átvételéről Alulírott kijelentem, hogy az CIG Pannónia Biztosító Zrt. alább felsorolt dokumentumait a szerződés megkötése előtt átvettem. A szerződéskötés előtt átvett egyéb dokumentumok: Az ajánlat/módosítási javaslat/adatközlő feltételek ügyfél példánya EGYEDI a Magyar Közúti Fuvarozók Egyesülete (MKFE) tagjai részére kínált belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítás szerződési feltételei II. A személyes adatok átadásáról Kijelentem, hogy a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. Alulírott szerződő/biztosított jelen nyilatkozat aláírásával ezúton nyilvánítom ki arra vonatkozó önkéntes és határozott hozzájárulásomat, hogy a CIG Pannónia Biztosító Zrt. a) a veszélyközösség megóvása céljából szükség esetén ellenőrizhesse azon nyilatkozatomat, hogy a jelen biztosítási szerződésben vállalt kockázatra vonatkozóan más biztosítónál van-e biztosításom. b) marketing kutatások céljából és egyéb marketing célokból biztosítási titoknak minősülő adataimat továbbítsa a piackutatási-, illetve marketing tevékenységet végző szervezeteknek, akik a megbízási szerződésükben titoktartási kötelezettséget vállalnak, és akik a piackutatásról szóló évi CXIX. törvény értelmében titoktartásra kötelezettek. c) automatizált kockázatelbírálás során döntsön a biztosítási ajánlat elfogadásáról. Kelt,... szerződő saját kezű aláírása... biztosított saját kezű aláírása