Utasbiztosítási ajánlat

Átírás

1 Allianz Hungária Zrt Budapest, Könyves Kálmán krt A biztosító példánya Utasbiztosítási ajánlat Allianz Üzleti utasbiztosításhoz Ajánlat száma: 1 J j / J j Ajánlat dátuma: J j év Jj hó Jj nap Biztosításközvetítő neve: J j Biztosításközvetítő kódja: J j Telefonszáma: Jj / J j címe: J j A fenti adatokat a biztosító képviselője tölti ki! I. Igényfelmérő 1. Tervez a közeljövőben külföldi utazást? O Igen O Nem 2. Milyen céllal tervez külföldi utazást? O Szellemi munkavégzés O Fizikai munkavégzés 2 O Hivatásos gépjárművezetés 3 O Sportolás hivatásos sportolóként 4 Az ügyfél által az 1. kérdésre adott Igen válasz, és a 2. kérdés keretében az utazás céljaként megjelölt tevékenység alapján az ügyfélnek Allianz Üzleti utasbiztosítás köthető. II. Szerződő adatai Szerződő neve: J j Székhelye: J j J j helység, J j út/utca, házszám Cégjegyzékszáma: Jj - Jj - J j Adószáma: J j - U - Jj Kapcsolattartó neve: J j Telefonszáma: Jj / J j címe: J j III. Biztosítási csomag Biztosítani kívánt személyek foglalkozása: J j Foglalkozás típusa: O szellemi munkavégzés O fizikai munkavégzés 5 O hivatásos sporttevékenység O hivatásos gépjárművezetés Vásárolni kívánt keretnapok száma: J_j nap Biztosítási tartam kezdete 6 : J j év Jj hó Jj nap Igényelt Allianz Travel Assistance kártyák száma: papírkártya: 8 J j db Biztosítási tartam vége 7 : J j év Jj hó Jj nap plasztik kártya: 9 J j db IV. Szolgáltatások, biztosítási összegek, biztosítási díjak 10 a) Kérjük, hogy jelölje a választott Egészség csomagot a táblázat alatti négyzetben! A biztosítási szerződésnek az Egészség csomagot kötelezően tartalmaznia kell. 1. Egészség csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Betegségbiztosítás és egészségügyi segítségnyújtási szolgáltatások Baleset miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Betegség miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Krónikus betegség akuttá válása miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Terrorcselekmény miatt felmerült egészségügyi ellátás költségének térítése Terhesség esetén a 29. hetet követően felmerült egészségügyi ellátás költségének térítése Fogászati költségek térítése Szemüveg vagy kontaktlencse pótlásának térítése órás magyar nyelvű segítségnyújtás van van van Betegségbiztosítási összeghatáron felül nyújtott szolgáltatások 1 Az ajánlat számát a biztosító tölti ki. 2 Fizikai munkavégzés céllal történő külföldi utazás esetén a szerződési feltételek 31. a) pontjában meghatározott tevékenységekre a biztosítás pótdíj nélkül köthető. A szerződési feltételek 31. b), c) és d) pontjában meghatározott tevekénységek esetén a biztosítás az adott pontban meghatározott pótdíjjal köthető. A 31. pontban nem felsorolt tevékenységekre a biztosítás kizárólag egyedi pótdíjjal köthető. 3 Hivatásos gépjárművezetés céljából történő külföldi utazás esetén a biztosítás a szerződési feltételek 31. e) pontjában meghatározott 25%-os pótdíjjal köthető. 4 Hivatásos sportolás céllal történő utazás esetén a szerződési feltételek 31. g) pontja alapján a biztosítás csak egyedi pótdíjjal köthető. 5 A fizikai munkavégzésre vonatkozó pótdíjak mértékéről a szerződési feltételek 31. pontjában található további információ. 6 A biztosító kockázatviselése a szerződő által az ajánlatban meghatározott keretnapokra, de legfeljebb a szerződéskötést követő 2 évig áll fenn. A biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak külföldi utazására vonatkozóan a szerződő által a biztosítónak elektronikusan megküldött adatok alapján a biztosított külföldi tartózkodásának első napján kezdődik, és a külföldi tartózkodás utolsó napján 24 óráig tart. 7 A biztosítási tartam végeként az ajánlat aláírásának évét követő második évet, a hónaphoz az ajánlat aláírásának hónapját vagy az azt megelőző hónapot (ha az ajánlat 1-jén került aláírásra), a naphoz pedig az ajánlat aláírását megelőző napot kell beírni, függetlenül attól, hogy a kockázatviselés csak a megvásárolt keretnapokra áll fenn. 8 Allianz Travel Assistance papírkártya rendelését minden biztosított számára ajánljuk. A kártya tartalmazza a 24 órás telefonos segélyszolgálatunk elérhetőségét. 9 Kérjük, hogy a VI. részben adja meg azon biztosítottak nevét, akik számára plasztikkártyát igényel. 10 A szolgáltatási csomagok alapdíja 1 napra és Európán belüli utazás esetén érvényesek. Európán belüli utazás esetén a vásárolt keretnapok száma a külföldön töltött napok számával csökken. Európán kívüli utazás esetén a vásárolt keretnapok száma a külföldön töltött napok számának kétszeresével csökken. 1 / 8

2 A biztosító példánya 1. Egészség csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Egyéb indokolt költségek térítése Kórházi napi térítés (maximum 15 napra) /nap /nap /nap Beteg hazaszállításának térítése limit nélkül limit nélkül limit nélkül Földi maradványok hazaszállításának, hamvasztás költségének térítése limit nélkül limit nélkül limit nélkül Beteg hazaszállításának térítése terrorizmus vagy krónikus betegség esetén Földi maradványok hazaszállításának, hamvasztás költségének térítése terrorizmus vagy krónikus betegség esetén Külföldi tartózkodás meghosszabbítása esetén kórházi ellátás esetén Szállás költség térítése nincs Hazautazás többletköltségének térítése nincs Beteglátogatás esetén Szállás költség térítése nincs Utazási költség térítése nincs Helyettesítés hivatalos kiküldetés esetén nincs Gyermek hazaszállítása nincs Telefonköltségek megtérítése Egészség csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Egészség csomag: O Standard O Optimum O Premium b) Kérjük, jelölje a választani kívánt Utazás csomagokat a táblázat alatti négyzetben! Az Utazás csomag választása opcionális. 2. Utazás csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Baleset-biztosítás Baleseti halál esetén térítés Légi katasztrófa miatti halál esetén további térítés nincs nincs Baleseti rokkantság (100%-os) esetén térítés Poggyászbiztosítás Útipoggyász és ruházat ellopása, elrablása, sérülésének térítése (terrorcselekmény esetén is) Csomagonkénti limit Vagyontárgyankénti limit Műszaki cikkekre vonatkozó limit Gépjármű csomagteréből történő lopás esetén Úti okmányok pótlásának térítése limit nélkül Készpénz, bankkártya eltulajdonítása esetén Átutalás, letiltás költségének térítése Pénzügyi veszteség térítése Poggyászkárral kapcsolatos egyéb költség Utazási segítségnyújtási szolgáltatások Poggyászkésedelem esetén vásárlások térítése 4 órát meghaladó nincs órát meghaladó Járatkésés, járattörlés, útvonal módosítás esetén vásárlások térítése Idő előtti hazautazás természeti katasztrófa vagy hozzátartozó életveszélyes állapota miatt nincs Tömegközlekedési eszköz eltérítése esetén napi térítés /nap /nap /nap Emberrablás, túszejtés esetén Napi térítés /nap /nap /nap Váltságdíj kifizetése nincs Utazás csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Utazás csomag: O Standard O Optimum O Premium O nem kérek c) Kérjük, jelölje a választani kívánt Jogvédelem csomagot a táblázat alatti négyzetben! A Jogvédelem csomag választása opcionális. 2 / 8

3 A biztosító példánya 3. Jogvédelem csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Jogvédelmi biztosítás Jogvédelmi költségek térítése szabálysértés vagy büntetőeljárás esetén Óvadék kifizetése Ügyvédi költségek térítése Kártérítési igény érvényesítésével kapcsolatos költségek térítése Felelősségbiztosítás Harmadik személy balesetből eredő testi sérülése vagy halála Harmadik személy közlekedési balesetből eredő testi sérülése vagy halála Szálláshelyi károkozás térítése nincs Jogvédelem csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Jogvédelem csomag: O Standard O Optimum O Premium O nem kérek V. Biztosítási díj 1. Egészség csomag alapdíja 1 napra 2. Utazás csomag alapdíja 1 napra 3. Jogvédelem csomag alapdíja 1 napra Biztosítás alapdíaj (1., 2., és 3. csomag tekintetében) 1 napra Pótdíj mértéke % Kedvezmény mértéke (egyedi engedély alapján) 11 % Biztosítási díj 1 napra 12 összesen Vásárolt keretnapok száma nap Fizetendő biztosítási díj 13 A biztosítás teljes tartamára eső biztosítási díj az ajánlat aláírásakor egy összegben esedékes. A biztosítási díj a szerződő részére a biztosító által megküldött számla alapján átutalással fizetendő. A biztosító a számlát postai úton küldi meg a szerződő részére az ajánlat rögzítését követően. VI. Egyéb információ Kérjük, hogy itt jelölje, ha egyéb információt kíván megadni az ajánlathoz kapcsolódóan! 11 A vásárolt keretnapok számától függő további (a fentiekben meghatározott keretnapok felett), illetve üzletpolitikai okból kifolyólag adható kedvezmény mértéke. 12 A biztosítási alapdíj pótdíjjal növelt, illetve kedvezménnyel csökkentett összege. 13 A fizetendő biztosítási díj az 1 napra szóló biztosítási díj és a vásárolt keretnapok számának szorzata. 3 / 8

4 A biztosító példánya Nyilatkozatok Alulírott szerződő az alábbi nyilatkozatokat teszem. 1. Az Allianz Üzleti utasbiztosítás Szerződési Feltételek és Ügyféltájékoztatójában foglaltak szerint ajánlatot teszek a fenti biztosítási szerződés megkötésére. 2. Kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az AHE-21421/2 nyomtatványszámú Allianz Üzleti utasbiztosítás Általános Szerződési Feltételek és Ügyfél-tájékoztatóját (továbbiakban: szerződési feltételek) és az AHE-21428/1 nyomtatványszámú Allianz Üzleti utasbiztosításra vonatkozó biztosítási termékismertetőt átvettem, az abban foglaltakat megismertem és elfogadom. Elfogadom, hogy a jelen ajánlaton megjelölt nyomtatványszámú szerződési feltételek alkalmazandók és azok a biztosítási szerződés részét képezik. 3. Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételekben és a külön tájékoztatóban (a biztosító honlapján elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. 4. A szerződésre vonatkozó, a szerződési feltételek részét képező Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól című rendelkezéseket, különösen azt, hogy a biztosítási szerződésből eredő igények az általános 5 éves elévülési idő helyett 2 év alatt elévülnek, megismertem és azokat kifejezetten elfogadom. 5. Tudomásul veszem, hogy az Allianz Hungária Zrt. a jelen ajánlat szerint a szerződési feltételek alapján nyújt szolgáltatást. 6. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás díja eltérő megállapodás hiányában a szerződés megkötésekor esedékes a biztosító által kiállított számla alapján. A szerződő a biztosító által megküldött számla alapján, a számlán megjelölt határidőig köteles a díjat megfizetni. A biztosítás a biztosítási díj megfizetésére vonatkozó halasztás esetén a szerződő és a biztosító közötti megegyezés alapján megállapított napon, ennek hiányában a biztosítási díjnak a biztosító számlájára a szerződő által történő befizetést követő napon lép hatályba. is, hogy a függő biztosításközvetítők átvételi elismervény ellenében legfeljebb 100 ezer készpénz átvételére jogosultak. 8. Vállalom, hogy a szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, továbbá tájékoztatom őket a szerződés lényeges jellemzőiről, változásairól, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék, valamint a biztosítottak rendelkezésére bocsátom a biztosító által kiállított plasztikkártyákat vagy papírkártyákat; felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezett kijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó (a szerződő által is aláírt) írásbeli nyilatkozatát; a jelen ajánlathoz mellékelem azon biztosítottak névsorát, akik számára plasztikkártyát igényelek; az egyes biztosítottak kiutazásának megkezdése előtt megküldöm a következő adatokat elektronikus úton az utazaslejelentes@allianz.hu címre: biztosított(ak) neve, születési dátuma, a külföldi tartózkodás első és utolsó napja, továbbá információt arra vonatkozóan, hogy az utazás Európán belül vagy Európán kívül történik. 9. Jelen nyilatkozat aláírásával önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom arra vonatkozóan, hogy az Allianz Hungária Zrt. szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésben szereplő, biztosítási titoknak minősülő adataimat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más ügynökének (üzletkötőjének); statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa a biztosítási titoknak minősülő adataimat a biztosító külföldi tulajdonosának. 10. Vállalom, hogy a jelen ajánlat alapján létrejött biztosítási szerződés fennállása alatt a jelen ajánlatban megadott adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzést követő 5 munkanapon belül a biztosítót tájékoztatom. 11. Tudomásul veszem, hogy a biztosító jogosult a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével, módosításával, esetleges megszüntetésével és szolgáltatási igénnyel kapcsolatos dokumentumokat, tájékoztatásokat vagy nyilatkozatokat, ideértve a számlát is, elektronikus úton ( ), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva megküldeni. 7. Tudomásul veszem továbbá, hogy az Allianz Hungária Zrt. számára csak az MNB honlapján megtalálható közvetítői regiszterben szereplő személyek és szervezetek végeznek biztosításközvetítői tevékenységet, illetve azt 12. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szerződéssel kapcsolatban a megadott címemen vagy telefonon keresztül tájékoztatást adjon. Kelt:, J j év Jj hó Jj nap szerződő cégszerű aláírása 4 / 8

5 Allianz Hungária Zrt Budapest, Könyves Kálmán krt A szerződő példánya Utasbiztosítási ajánlat Allianz Üzleti utasbiztosításhoz Ajánlat száma: 1 J j / J j Ajánlat dátum: J j év Jj hó Jj nap Biztosításközvetítő neve: J j Biztosításközvetítő kódja: J j Kapcsolattartó neve: J j Telefonszáma: Jj / J j címe: J j A fenti adatokat a biztosító képviselője tölti ki! I. Igényfelmérő 1. Tervez a közeljövőben külföldi utazást? O Igen O Nem 2. Milyen céllal tervez külföldi utazást? O Szellemi munkavégzés O Fizikai munkavégzés 2 O Hivatásos gépjárművezetés 3 O Sportolás hivatásos sportolóként 4 Az ügyfél által az 1. kérdésre adott Igen válasz, és a 2. kérdés keretében az utazás céljaként megjelölt tevékenység alapján az ügyfélnek Allianz Üzleti utasbiztosítás köthető. II. Szerződő adatai Szerződő neve: J j Székhelye: J j J j helység, J j út/utca, házszám Cégjegyzékszáma: Jj - Jj - J j Adószáma: J j - U - Jj Kapcsolattartó neve: J j Telefonszáma: Jj / J j címe: J j III. Biztosítási csomag Biztosítani kívánt személyek foglalkozása: J j Foglalkozás típusa: O szellemi munkavégzés O fizikai munkavégzés 5 O hivatásos sporttevékenység O hivatásos gépjárművezetés Vásárolni kívánt keretnapok száma: J_j nap Biztosítási tartam kezdete 6 : J j év Jj hó Jj nap Igényelt Allianz Travel Assistance kártyák száma: papírkártya: 8 J j db Biztosítási tartam vége 7 : J j év Jj hó Jj nap plasztik kártya: 9 J j db IV. Szolgáltatások, biztosítási összegek, biztosítási díjak 10 a) Kérjük, hogy jelölje a választott Egészség csomagot a táblázat alatti négyzetben! A biztosítási szerződésnek az Egészség csomagot kötelezően tartalmaznia kell. 1. Egészség csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Betegségbiztosítás és egészségügyi segítségnyújtási szolgáltatások Baleset miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Betegség miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Krónikus betegség akuttá válása miatt felmerült költségek (egészségügyi ellátás és mentési költségek) térítése Terrorcselekmény miatt felmerült egészségügyi ellátás költségének térítése Terhesség esetén a 29. hetet követően felmerült egészségügyi ellátás költségének térítése Fogászati költségek térítése Szemüveg vagy kontaktlencse pótlásának térítése órás magyar nyelvű segítségnyújtás van van van 1 Az ajánlat számát a biztosító tölti ki. 2 Fizikai munkavégzés céllal történő külföldi utazás esetén a szerződési feltételek 31. a) pontjában meghatározott tevékenységekre a biztosítás pótdíj nélkül köthető. A szerződési feltételek 31. b), c) és d) pontjában meghatározott tevekénységek esetén a biztosítás az adott pontban meghatározott pótdíjjal köthető. A 31. pontban nem felsorolt tevékenységekre a biztosítás kizárólag egyedi pótdíjjal köthető. 3 Hivatásos gépjárművezetés céljából történő külföldi utazás esetén a biztosítás a szerződési feltételek 31. e) pontjában meghatározott 25%-os pótdíjjal köthető. 4 Hivatásos sportolás céllal történő utazás esetén a szerződési feltételek 31. g) pontja alapján a biztosítás csak egyedi pótdíjjal köthető. 5 A fizikai munkavégzésre vonatkozó pótdíjak mértékéről a szerződési feltételek 31. pontjában található további információ. 6 A biztosító kockázatviselése a szerződő által az ajánlatban meghatározott keretnapokra, de legfeljebb a szerződéskötést követő 2 évig áll fenn. A biztosító kockázatviselése az egyes biztosítottak külföldi utazására vonatkozóan a szerződő által a biztosítónak elektronikusan megküldött adatok alapján a biztosított külföldi tartózkodásának első napján kezdődik, és a külföldi tartózkodás utolsó napján 24 óráig tart. 7 A biztosítási tartam végeként az ajánlat aláírásának évét követő évet, a hónaphoz az ajánlat aláírásának hónapját vagy az azt megelőző hónapot (ha az ajánlat 1-jén került aláírásra), a naphoz pedig az ajánlat aláírását megelőző napot kell beírni, függetlenül attól, hogy a kockázatviselés csak a megvásárolt keretnapokra áll fenn. 8 Allianz Travel Assistance papírkártya rendelését minden biztosított számára ajánljuk. A kártya tartalmazza a 24 órás telefonos segélyszolgálatunk elérhetőségét. 9 Kérjük, hogy a VI. részben adja meg azon biztosítottak nevét, akik számára plasztikkártyát igényel. 10 A szolgáltatási csomagok alapdíja 1 napra és Európán belüli utazás esetén érvényesek. Európán belüli utazás esetén a vásárolt keretnapok száma a külföldön töltött napok számával csökken. Európán kívüli utazás esetén a vásárolt keretnapok száma a külföldön töltött napok számának kétszeresével csökken. 5 / 8

6 A szerződő példánya 1. Egészség csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Betegségbiztosítási összeghatáron felül nyújtott szolgáltatások Egyéb indokolt költségek térítése Kórházi napi térítés (maximum 15 napra) /nap /nap /nap Beteg hazaszállításának térítése limit nélkül limit nélkül limit nélkül Földi maradványok hazaszállításának, hamvasztás költségének térítése limit nélkül limit nélkül limit nélkül Beteg hazaszállításának térítése terrorizmus vagy krónikus betegség esetén Földi maradványok hazaszállításának, hamvasztás költségének térítése terrorizmus vagy krónikus betegség esetén Külföldi tartózkodás meghosszabbítása esetén kórházi ellátás Szállás költség térítése nincs esetén Hazautazás többletköltségének térítése nincs van van Beteglátogatás esetén Szállás költség térítése nincs Utazási költség térítése nincs Helyettesítés hivatalos kiküldetés esetén nincs Gyermek hazaszállítása nincs Telefonköltségek megtérítése Egészség csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Egészség csomag: O Standard O Optimum O Premium b) Kérjük, jelölje a választani kívánt Utazás csomagokat a táblázat alatti négyzetben! Az Utazás csomag választása opcionális. 2. Utazás csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Baleset-biztosítás Baleseti halál esetén térítés Légi katasztrófa miatti halál esetén további térítés nincs nincs Baleseti rokkantság (100%-os) esetén térítés Poggyászbiztosítás Útipoggyász és ruházat ellopása, elrablása, sérülésének térítése (terrorcselekmény esetén is) Csomagonkénti limit Vagyontárgyankénti limit Műszaki cikkekre vonatkozó limit Gépjármű csomagteréből történő lopás esetén Úti okmányok pótlásának térítése limit nélkül Készpénz, bankkártya eltulajdonítása esetén Átutalás, letiltás költségének térítése Pénzügyi veszteség térítése Poggyászkárral kapcsolatos egyéb költség Utazási segítségnyújtási szolgáltatások Poggyászkésedelem esetén vásárlások térítése 4 órát meghaladó nincs órát meghaladó Járatkésés, járattörlés, útvonal módosítás esetén vásárlások térítése Idő előtti hazautazás természeti katasztrófa vagy hozzátartozó életveszélyes állapota miatt nincs Tömegközlekedési eszköz eltérítése esetén napi térítés /nap /nap /nap Emberrablás, túszejtés esetén Napi térítés /nap /nap /nap Váltságdíj kifizetése nincs Utazás csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Utazás csomag: O Standard O Optimum O Premium O nem kérek 6 / 8

7 A szerződő példánya c) Kérjük, jelölje a választani kívánt Jogvédelem csomagot a táblázat alatti négyzetben! A Jogvédelem csomag választása opcionális. 3. Jogvédelem csomag szolgáltatásai Standard Optimum Premium Jogvédelmi biztosítás Jogvédelmi költségek térítése szabálysértés vagy büntetőeljárás esetén Óvadék kifizetése Ügyvédi költségek térítése Kártérítési igény érvényesítésével kapcsolatos költségek térítése Felelősségbiztosítás Harmadik személy balesetből eredő testi sérülése vagy halála Harmadik személy közlekedési balesetből eredő testi sérülése vagy halála Szálláshelyi károkozás térítése nincs Jogvédelem csomag napi alapdíja keretnap esetén keretnap esetén vagy afeletti keretnap esetén A választott Jogvédelem csomag: O Standard O Optimum O Premium O nem kérek V. Biztosítási díj 1. Egészség csomag alapdíja 1 napra 2. Utazás csomag alapdíja 1 napra 3. Jogvédelem csomag alapdíja 1 napra Biztosítás alapdíaj (1., 2., és 3. csomag tekintetében) 1 napra Pótdíj mértéke % Kedvezmény mértéke (egyedi engedély alapján) 11 % Biztosítási díj 1 napra 12 összesen Vásárolt keretnapok száma nap Fizetendő biztosítási díj 13 A biztosítás teljes tartamára eső biztosítási díj az ajánlat aláírásakor egy összegben esedékes. A biztosítási díj a szerződő részére a biztosító által megküldött számla alapján átutalással fizetendő. A biztosító a számlát postai úton küldi meg a szerződő részére az ajánlat rögzítését követően. VI. Egyéb információ Kérjük, hogy itt jelölje, ha egyéb információt kíván megadni az ajánlathoz kapcsolódóan. 11 A vásárolt keretnapok számától függő további (a fentiekben meghatározott keretnapok felett), illetve üzletpolitikai okból kifolyólag adható kedvezmény mértéke. 12 A biztosítási alapdíj pótdíjjal növelt, illetve kedvezménnyel csökkentett összege. 13 A fizetendő biztosítási díj az 1 napra szóló biztosítási díj és a vásárolt keretnapok számának szorzata. 7 / 8

8 A szerződő példánya Nyilatkozatok Alulírott szerződő az alábbi nyilatkozatokat teszem. 1. Az Allianz Üzleti utasbiztosítás Szerződési Feltételek és Ügyféltájékoztatójában foglaltak szerint ajánlatot teszek a fenti biztosítási szerződés megkötésére. 2. Kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az AHE-21421/2 nyomtatványszámú Allianz Üzleti utasbiztosítás Általános Szerződési Feltételek és Ügyfél-tájékoztatóját (továbbiakban: szerződési feltételek) és az AHE-21428/1 nyomtatványszámú Allianz Üzleti utasbiztosításra vonatkozó biztosítási termékismertetőt átvettem, az abban foglaltakat megismertem és elfogadom. Elfogadom, hogy a jelen ajánlaton megjelölt nyomtatványszámú szerződési feltételek alkalmazandók és azok a biztosítási szerződés részét képezik. 3. Kijelentem, hogy a biztosítási szerződési feltételekben és a külön tájékoztatóban (a biztosító honlapján elhelyezett, a személyes adatok kezelésére vonatkozó tájékoztatást megismertem, tudomásul vettem. Jelen nyilatkozataimat a tájékoztatás ismeretében teszem meg. 4. A szerződésre vonatkozó, a szerződési feltételek részét képező Eltérés a Polgári Törvénykönyvtől és a korábbi szerződési gyakorlattól című rendelkezéseket, különösen azt, hogy a biztosítási szerződésből eredő igények az általános 5 éves elévülési idő helyett 2 év alatt elévülnek, megismertem és azokat kifejezetten elfogadom. 5. Tudomásul veszem, hogy az Allianz Hungária Zrt. a jelen ajánlat szerint a szerződési feltételek alapján nyújt szolgáltatást. 6. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás díja eltérő megállapodás hiányában a szerződés megkötésekor esedékes a biztosító által kiállított számla alapján. A szerződő a biztosító által megküldött számla alapján, a számlán megjelölt határidőig köteles a díjat megfizetni. A biztosítás a biztosítási díj megfizetésére vonatkozó halasztás esetén a szerződő és a biztosító közötti megegyezés alapján megállapított napon, ennek hiányában a biztosítási díjnak a biztosító számlájára a szerződő által történő befizetést követő napon lép hatályba. is, hogy a függő biztosításközvetítők átvételi elismervény ellenében legfeljebb 100 ezer készpénz átvételére jogosultak. 8. Vállalom, hogy a szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, továbbá tájékoztatom őket a szerződés lényeges jellemzőiről, változásairól, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék, valamint a biztosítottak rendelkezésére bocsátom a biztosító által kiállított plasztikkártyákat vagy papírkártyákat; felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezett kijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó (a szerződő által is aláírt) írásbeli nyilatkozatát; a jelen ajánlathoz mellékelem azon biztosítottak névsorát, akik számára plasztikkártyát igényelek; az egyes biztosítottak kiutazásának megkezdése előtt megküldöm a következő adatokat elektronikus úton az utazaslejelentes@allianz.hu címre: biztosított(ak) neve, születési dátuma, a külföldi tartózkodás első és utolsó napja, továbbá információt arra vonatkozóan, hogy az utazás Európán belül vagy Európán kívül történik. 9. Jelen nyilatkozat aláírásával önkéntes és határozott hozzájárulásomat adom arra vonatkozóan, hogy az Allianz Hungária Zrt. szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésben szereplő, biztosítási titoknak minősülő adataimat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más ügynökének (üzletkötőjének); statisztikai adatszolgáltatás céljából továbbítsa a biztosítási titoknak minősülő adataimat a biztosító külföldi tulajdonosának. 10. Vállalom, hogy a jelen ajánlat alapján létrejött biztosítási szerződés fennállása alatt a jelen ajánlatban megadott adataimban bekövetkezett változásokról a tudomásszerzést követő 5 munkanapon belül a biztosítót tájékoztatom. 11. Tudomásul veszem, hogy a biztosító jogosult a biztosítási szerződés megkötésével, kezelésével, módosításával, esetleges megszüntetésével és szolgáltatási igénnyel kapcsolatos dokumentumokat, tájékoztatásokat vagy nyilatkozatokat, ideértve a számlát is, elektronikus úton ( ), fokozott biztonságú elektronikus aláírással ellátva megküldeni. 7. Tudomásul veszem továbbá, hogy az Allianz Hungária Zrt. számára csak az MNB honlapján megtalálható közvetítői regiszterben szereplő személyek és szervezetek végeznek biztosításközvetítői tevékenységet, illetve azt 12. Hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a jelen szerződéssel kapcsolatban a megadott címemen vagy telefonon keresztül tájékoztatást adjon. Kelt:, J j év Jj hó Jj nap szerződő cégszerű aláírása 8 / 8