Pénztártag rendelkezése az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyéről (Társkártya megrendelés)

Átírás

1 Pénztártag rendelkezése az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyéről (Társkártya megrendelés) A pénztártag azonosító adatai: Név: Adóazonosító: cím: Tagsági azonosító: Születési dátum: Az Öpt. 2. (4) bekezdés a) pontja, illetve a Polgári Törvénykönyvről szóló évi V. törvény 8:1 (1) bekezdés 1. pontja alapján szolgáltatásra jogosult lehet a tag rendelkezése szerint: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér és az élettárs. Alulírott pénztártag az alábbiak szerint rendelkezem szolgáltatásra jogosult személyről: Szolgáltatásra jogosult adatai: (A hozzátartozói jellegnél a megfelelőt kérjük megjelölni!) 1. Név: Születési hely: Anyja neve: Adóazonosító: Hozzátartozói jelleg: házastárs élettárs testvér egyenes ágbeli rokon (pl. nagyszülő, unoka) Születési dátum: Jogosultsági kör: (Kérem a megfelelő jogosultsági kört jelölni szíveskedjen!) Zárolás indítványozása az egészségszámlám terhére Zárolás indítványozása az egészségszámlám terhére Társkártya megrendelése gyermek (örökbefogadott, mostoha, nevelt) szülő (örökbefogadó, mostoha, nevelő) Társkártya rendelése a fent megjelölt szolgáltatásra jogosult részére - díja 1500 Ft, érvényesség a kártya kibocsátásától számított 3 év: Kártyán szereplő név: (maximum 24 karakter) Társkártya rendelése esetén alulírott kijelentem, hogy a Pénztár kártya szabályzatát megismertem és a kártyaszabályzatban foglaltakat magamra nézve kötelezőnek fogadom el. Tudomásul veszem, hogy a megrendelt társkártya díja az egyéni egészségszámlán zárolásra és levonásra kerül. Tudomásom van arról, hogy a társkártya kibocsátásának a feltétele érvényes és aktív főkártya megléte, ennek hiányában a pénztár jelen kérelmemet nem teljesíti. Kijelentem, hogy az egyéni egészségszámlán a megfelelő fedezetet biztosítom, tudomásom van arról, hogy ellenkező esetben a kártya igénylése késedelmet szenvedhet. Alulírott pénztártag a jelen teljes bizonyító erejű magánokiratba foglalt nyilatkozatommal önkéntesen hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat az egészségkártyás szolgáltatás nyújtásához az Generali Önkéntes Kölcsönös Egészségpénztárral szerződéses jogviszonyban álló MediSmart Kft. (Cím: 1135 Budapest, Jász u , Cégjegyzékszám: ) részére átadja, valamint ahhoz, hogy e szolgáltató ezen adatokat a jogszabályoknak megfelelő módon nyilvántartsa és kezelje.

2 Meghatalmazás Meghatalmazom az egészségpénztári szolgáltatásra jogosult személyt, hogy a telefonos egyenleglekérdezése során nevemben és helyettem eljárjon. Tanúk adatai: 1. Név: 2. Név: Állandó lakcím: Sz.ig.szám: Állandó lakcím: Sz.ig.szám: Alulírott kijelentem, hogy teljes körű felelősséget vállalok az általam közölt adatok, és a fentiek szerint az Öpt. 2. (4) bekezdés a) pontjában foglalt közeli hozzátartozói viszony valódiságáért és fennállásáért. Pénztártag aláírása

3 A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény az önkéntes kölcsönös biztosítópénztár részére kötelezően előírja a vele kapcsolatban álló ügyfelek személyes azonosítását az üzleti kapcsolat létesítésekor, az ügyfél és a tényleges tulajdonos személyazonosságának igazoló ellenőrzését legkésőbb az ügyfél vagy a kedvezményezett részére való szolgáltatás teljesítésekor, továbbá az ügyfél nyilatkozatát arról, hogy saját vagy tényleges tulajdonos nevében jár el. Mindezekre tekintettel, abban az esetben, ha az Ön személyes adatainak írásbeli rögzítése és személyazonosságának ellenőrzése eddig még nem történt meg, kérjük Önt, hogy ennek érdekében szíveskedjék a mellékelt Azonosítási adatlap és Felhatalmazó nyilatkozat (és szükség esetén a tényleges tulajdonosi nyilatkozat) nyomtatványokkal személyesen felkeresni Ügyfélszolgálatunkat, (1132 Budapest, Váci u ) vagy bármely Generali ügyfélszolgálatot, ahol személyes adatait a biztosító ügyintézője az Ön személyazonosságát igazoló okmánya alapján ellenőrzi, aláírásával igazolja és továbbítja a pénztár részére. A személyes azonosítás szükségességéről a Pénztár telefonos ügyfélszolgálatán érdeklődhet: Generali Telefonos Ügyfélszolgálat: 06 (40) Felhatalmazó nyilatkozat Alulírott.. lakcím: anyja neve:... szül.helye:...ideje:.., mint a tagja /tagjának örököse/tagjának kedvezményezettje*/, ezennel felhatalmazom a Generali Biztosító Zrt.-t, hogy a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvényben a továbbiakban Pmt. - előírt ügyfélátvilágítás érdekében a jelen nyilatkozat mellékletét képező azonosítási adatlapon a Pmt. 7. (2) bekezdésében megjelölt adataimat rögzítse, és a Pmt ai alapján igényelt adatokat a részére átadja. Előttünk, mint tanúk előtt: Ügyfél aláírása 1. Tanú neve:... lakcíme:. 2. Tanú neve:... lakcíme:. a *-gal jelölt résznél a megfelelő megjelölés aláhúzandó

4 Azonosítási adatlap a évi CXXXVI. tv. 7. -ában előírt kötelezettség végrehajtásához Természetes személy adatai (ügyfél, meghatalmazott, képviselő) Jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adatai (egyéni vállalkozónál is kitöltendő) Teljes név, rövidített név: Székhely/ mo-i fióktelep címe: Cégjegyzékszám, nyilvántartási szám, határozat száma: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jogosult(ak) neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve, címe: Szerződéses kapcsolat megnevezése: Az ügyfél (szerződő) tényleges tulajdonosi nyilatkozata Kijelentem, hogy saját nevemben járok el, illetve jogi személyként, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetként nincs a évi CXXXVI. Törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonosom. (Kérjük a megfelelő választ X-el, illetve a megfelelő részt aláhúzással jelölje)* Igen Nem * Nemleges válasz esetén, kérjük, hogy a Nyilatkozat a évi CXXXVI. törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonos személyéről című nyomtatványt is kitölteni szíveskedjen! Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagy ilyen személy közeli hozzátartozója vagyok, vagy közeli kapcsolatban állok vele. (Kérjük a megfelelő választ X-el, illetve a megfelelő részt aláhúzással jelölje) Igen Nem Az átvilágítást végző személy adatai: Név: Tanácsadói kód: Munkakör: Az átvilágítást végző személy aláírása ÜGYFÉL TÖLTI KI! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomással rendelkezem arról, hogy az ügyfél-átvilágítás során közölt adataimban illetve a tényleges tulajdonos személyét érintően bekövetkezett változásról 5 munkanapon belül köteles vagyok tájékoztatni a t (Pmt. 10. (3)-(4)). Ügyfél aláírása (Jogi személy esetén cégszerű aláírás)

5 Nyilatkozat a évi CXXXVI. törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonos személyéről I. Természetes személy, mint szerződő esetében kitöltendő nyilatkozatrész Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a ral fennálló üzleti kapcsolat, valamint ügyleti megbízás során saját nevemben járok el az alábbi személy(ek) nevében járok el* * a nyomtatvány III. része kötelezően kitöltendő II. Jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, mint szerződő esetében kitöltendő nyilatkozatrész Alulírott(ak) ; (képviseletre jogosult(ak) neve) büntetőjogi felelősségem/felelősségünk tudatában kijelentem/kijelentjük, hogy a Generali Egészségpénztárral fennálló üzleti kapcsolat, valamint ügyleti megbízás során az általam/általunk képviselt (jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet neve) saját nevében jár el, illetve a jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek nincs a pénzmosás és terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonosa az alábbi személy(ek) nevében jár el* * a nyomtatvány III. része kötelezően kitöltendő III. Tényleges tulajdonos adatai Tudomásul veszem, hogy 5 munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a nak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változást és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. III. Tényleges tulajdonos adatai (jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén a nyilatkozatot cégszerűen kell aláírni, a nyilatkozó a jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet)