Tagsági azonosító szám: A belépô adatai Titulus: Vezetéknév: Keresztnév: Állampolgárság: Adóazonosító jel: Állandó lakcím:

Átírás

1 Egészség- és Önsegélyezô pénztári belépési nyilatkozat, 1066 Budapest, Teréz krt Szeged, Pf.109 Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1) Fax: 06 (1) Adószám: Bankszámlaszám: Alulírott kijelentem, hogy a Generali Egészség- és Önsegélyezô Pénztár tagja kívánok lenni és az egységes tagdíj befizetését vállalom és tudomásom van róla, hogy a munkáltatói hozzájárulás megszûnése esetén a megjelölt vállalt tagdíj teljes összegét saját magamnak kell megfizetnem. Büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a Belépési nyilatkozaton közölt adataim a valóságnak megfelelnek. Tagsági azonosító szám: A belépô adatai Titulus: Vezetéknév: Keresztnév: Születési név: Tagsági kártyán szereplô név max. 24 betû lehet szóközzel együtt. Név: Állampolgárság: Adóazonosító jel: Állandó lakcím: Telefonszám: cím: Anyja neve: Születési hely: Születési idô: Neme: nô férfi Bankszámlaszám: (Külföldi személy esetén magyarországi tartózkodási hely megadása kötelezô!) Az alábbi adatok megadásával önkéntesen hozzájárulok azok kezeléséhez: Mobilszám: Kijelentem, hogy jelen nyilatkozat megtételekor nem vagyok tagja egészség-, önsegélyezô- vagy egészség- és önsegélyezô pénztárnak. Másik egészség-, önsegélyezô- vagy egészség- és önsegélyezô pénztárból lépek át Az elôzô pénztár neve: A tagdíjfizetés módja és mértéke Az egyénileg vállalt havi tagdíj mértéke munkáltatói átutalás csoportos beszedési megbízás A munkáltató adatai banki átutalás Szem. ig./útlevél száma: Lakcímet igazoló hat. ig. száma: Név: Adószám: Ft A munkáltató által átvállalt havi tagdíj mértéke vagy a bruttó bér Telefonszám: Cím: a munkáltató cégszerû aláírása %-a. kafetéria-rendszer szerint Kérem az SMS-info szolgáltatást Belépô tag tényleges tulajdonosi nyilatkozata Kijelentem, hogy saját nevemben járok el, illetve nincs a évi CXXXVI. törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonosom (jelölje X-szel). igen nem Nemleges válasz esetén a tulajdonosi nyilatkozat kitöltése kötelezô! Külföldi lakóhellyel rendelkezô természetes személy esetében kitöltendô Kijelentem, hogy kiemelt közszereplô vagyok / nem vagyok (jelölje X-szel). Amennyiben igenlô a nyilatkozat, kérjük vegye fel a kapcsolatot a Pénztár ügyfélszolgálatával. Kedvezményezett jelölés 1 Vezetéknév: Keresztnév: Jogosultság aránya: % Születési idô: Anyja neve: 2 Vezetéknév: Keresztnév: Jogosultság aránya: % Születési idô: Anyja neve: Ft, egészség- és önsegélyezô pénztár Alulírott belépô ô tag kijelentem, hogy a Pénztár Alapszabályát és Kártyaszabályzatát megismertem és az Alapszabályban, valamint a Kártyaszabályzatban foglaltakat magamra nézve kötelezônek fogadom el. Önkéntesen hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a Pénztár számítógépes nyilvántartásában rögzítse, működése körében felhasználja; adatfeldolgozás céljából harmadik személynek, valamint a Pénztári szolgáltatások nyújtásában közreműködôk ô részére az indokolt és szükséges mértékben átadja és mindezen tevékenységekkel összefüggésben kezelje. Önkéntesen hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a prevenciós szolgáltatások szervezését és adminisztrálását végzô ô szervezet és a kártyaszolgáltató a kártyás vásárlásokkal összefüggô ôtranzakciók tekintetében a jogszabályoknak megfelel ômódon nyilvántartsa; és mindezen tevékenységekkel összefüggésben kezelje. Kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a pénztártitoknak minôsülô ô adataimat amennyiben vállalt tagdíjamat részben vagy egészben munkáltatói hozzájárulás útján fizetem meg a munkáltatóm a pénztártagsági jogviszonyom létesítésének elősegítése, illetve a folyamatos tagdíj megfizetés céljából a Pénztár részére papíralapon vagy elektronikus úton átadja. A jelen Belépési nyilatkozatban feltüntetett adatokban bekövetkezett változásokról a Pénztárt a változást követő 5 napon belül értesítem. Adatkezelési nyilatkozat Kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Pénztár a részemre küldendô írásbeli okiratokat így különösen tagsági okirat, egyenlegértesítô stb. elektronikus dokumentum formájában teljesítse a fent megadott címemre. Hozzájárulok, hogy a jelen nyilatkozaton szereplô, valamint a Pénztár által kezelt adataimat a Pénztár az ügyfél-tájékoztatás megkönnyítése érdekében marketing vagy közvetlen ajánlattétel céljából felhasználja. Kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy marketingtevékenység céljából nyilvántartott adataimat a Pénztár a Generali Önkéntes Nyugdíjpénztár részére átadja. Kelt: Az elsô díjas csekk sorszáma: A belépési nyilatkozat aláírásakor átvett Ft-ot a felek az elsô havi tagdíj befizetésének tekintik. Kirendeltség kód: Tanácsadói kód: Tanácsadó neve és aláírása: Ny.sz.: a belépô aláírása Alulírott tagszervezô büntetôjogi felelôsségem tudatában kijelentem, hogy a tag azonosítását elvégeztem; a tag személyi adatai a bemutatott érvényes okiratokban foglaltaknak megfelelnek.

2 Kitöltési útmutató és tájékoztató 1. Kérjük, hogy a belépési nyilatkozatot nyomtatott nagybetûvel szíveskedjék kitölteni! 2. SMS-info szolgáltatás: Havonta egyszeri egyenlegközlô, illetve esetenként marketingcélú SMS küldését jelenti a megadott mobiltelefonszámra. A szolgáltatás ügyfélszolgálati elérhetôségeinken lemondható. 3. Amennyiben a Pénztártag munkáltatói tagdíjátvállalásban részesül, annak mértékét a munkáltató és a Pénztár közötti szerzôdésben is rögzíteni kell. 4. A munkáltató adatai részt abban az esetben kérjük kitölteni, ha a tagdíjfizetést a munkáltató részben vagy egészben átvállalja, illetve ha a tagdíj utalása a munkáltatón keresztül történik. 5. A nyilatkozaton lehetôsége van két kedvezményezettet jelölni. Amennyiben további kedvezményezetteket szeretne megadni, kérjük töltse ki a Pénztár honlapjáról letölthetô: Kedvezményezett jelölô nyilatkozatot is (ebben az esetben a csatolt nyomtatvány érvényességéhez szükséges két tanúval igazolni a kedvezményezett-jelölést). Több kedvezményezett jelölése esetén a jogosultsági arányok összegének 100%-nak kell lennie. Amennyiben nem történik kedvezményezett jelölés, abban az esetben a Pénztár a törvényi elôírásoknak megfelelôen a pénztártag természetes személy örökösét tekinti kedvezményezettnek. Kedvezményezett módosítása csak írásban, két tanúval hitelesített magánokirat vagy közokirat formájában lehetséges. 6. Belépéskor Önnek lehetôsége van egészség- és önsegélyező pénztári számlájához szolgáltatásra jogosultat is megadni. Ehhez szükséges kitölteni a Pénztár honlapjáról letölthetô: Szolgáltatásra jogosult bejelentése/társkártya megrendelés c. nyomtatványt. A kitöltéssel lehetôsége van társkártyát is rendelni a jogosult részére (ebben az esetben is szükséges két tanúval igazolni a megrendelést). A társkártya kibocsátásának feltétele, hogy Ön személyesen azonosítva legyen és aktivált fôkártyával rendelkezzen, valamint egyéni számláján rendelkezésre álljon a társkártya díja.

3 TÁJÉKOZTATÁS SZEMÉLYES AZONOSÍTÁSRÓL A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény rendelkezése alapján a Pénztár személyes azonosítás hiányában nem nyújthat szolgáltatást. A személyes azonosítás elvégeztethető a Pénztár honlapjáról letölthető Azonosítási adatlap és Felhatalmazó nyilatkozat nyomtatványokkal Ügyfélszolgálatunkon (1132 Budapest, Váci út ) vagy bármely Generali ügyfélszolgálaton, ahol személyes adatait a biztosító ügyintézője az Ön személyazonosságát igazoló okmánya alapján ellenőrzi, aláírásával igazolja és továbbítja a Pénztár részére. Fáradozását előre is köszönjük! Tisztelettel: 6713 Szeged, Pf Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1)

4 A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvény az önkéntes kölcsönös biztosítópénztár részére kötelezően előírja a vele kapcsolatban álló ügyfelek személyes azonosítását az üzleti kapcsolat létesítésekor, az ügyfél és a tényleges tulajdonos személyazonosságának igazoló ellenőrzését legkésőbb az ügyfél vagy a kedvezményezett részére való szolgáltatás teljesítésekor, továbbá az ügyfél nyilatkozatát arról, hogy saját vagy tényleges tulajdonos nevében jár el. Mindezekre tekintettel, abban az esetben, ha az Ön személyes adatainak írásbeli rögzítése és személyazonosságának ellenőrzése eddig még nem történt meg, kérjük Önt, hogy ennek érdekében szíveskedjék a mellékelt Azonosítási adatlap és Felhatalmazó nyilatkozat nyomtatványokkal személyesen felkeresni Ügyfélszolgálatunkat, (1132 Budapest, Váci út ) vagy bármely Generali ügyfélszolgálatot, ahol személyes adatait a biztosító ügyintézője az Ön személyazonosságát igazoló okmánya alapján ellenőrzi, aláírásával igazolja és továbbítja a pénztár részére. A személyes azonosítás szükségességéről a Pénztár telefonos ügyfélszolgálatán érdeklődhet: Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1) Felhatalmazó nyilatkozat Alulírott.. lakcím: anyja neve:... szül.helye:...ideje:.., mint a tagja /tagjának örököse/tagjának kedvezményezettje*/, ezennel felhatalmazom a Generali Biztosító Zrt.-t, hogy a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló évi CXXXVI. törvényben a továbbiakban Pmt. - előírt ügyfél-átvilágítás érdekében a jelen nyilatkozat mellékletét képező azonosítási adatlapon a Pmt. 7. (2) bekezdésében megjelölt adataimat rögzítse, és a Pmt ai alapján igényelt adatokat a részére átadja. Kelt: Előttünk, mint tanúk előtt: Ügyfél aláírása 1. Tanú neve:... lakcíme:. 2. Tanú neve:... lakcíme:. a *-gal jelölt résznél a megfelelő megjelölés aláhúzandó 6713 Szeged, Pf Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1)

5 Azonosítási adatlap a évi CXXXVI. tv. 7. -ában előírt kötelezettség végrehajtásához Természetes személy adatai (ügyfél, meghatalmazott, képviselő) Tagsági azonosító: Családi és utónév: Születési név: Születési hely, idő: Édesanyja neve: Állandó lakcím: Személyi ig. száma: Az ügyfél (szerződő) tényleges tulajdonosi nyilatkozata Kijelentem, hogy saját nevemben járok el, illetve jogi személyként, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetként nincs a évi CXXXVI. Törvény (Pmt.) szerinti tényleges tulajdonosom. Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagy ilyen személy közeli hozzátartozója vagyok, vagy közeli kapcsolatban állok vele. (Kérjük a megfelelő választ X-el, illetve a megfelelő részt aláhúzással jelölje) Igen Nem Állampolgárság: Lakcímet igazoló hat. ig. száma: Egyéb azonosító okmány: Típusa: Száma: További adatok - Ezen adatok megadása önkéntes, az azonosításnak nem feltételei. Adóazonosító jel: Telefonszám: cím: Jogi személy, vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet adatai (egyéni vállalkozónál is kitöltendő) Teljes név, rövidített név: Székhely/ mo-i fióktelep címe: Cégjegyzékszám, nyilvántartási szám, határozat száma: Fő tevékenységi kör: Képviseletre jogosult(ak) neve, beosztása: Kézbesítési megbízott neve, címe: Szerződéses kapcsolat megnevezése: Az átvilágítást végző személy adatai: Név: Tanácsadói kód*: Munkakör: Az átvilágítást végző személy aláírása * abban az esetben kérjük kitölteni, ha az azonosítást biztosításközvetítő végzi ÜGYFÉL TÖLTI KI! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomással rendelkezem arról, hogy az ügyfél-átvilágítás során közölt adataimban illetve a tényleges tulajdonos személyét érintően bekövetkezett változásról 5 munkanapon belül köteles vagyok tájékoztatni a t (Pmt. 10. (3)-(4)). Kelt: Ügyfél aláírása (Jogi személy esetén cégszerű aláírás) 6713 Szeged, Pf Telefonos ügyfélszolgálat: +36 (1)