Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27)

Átírás

1 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NYILATKOZAT Ajánlatszám: R307 Biztosító: telefon: +36 1/20/30/ fax: Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a K L F forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R307 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft plussz a Baleseti adó : Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@chipmunk.hu címen vagy +36 (27) faxon. A díjnemfizetés okkal megszűnt szerződést az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdet dátumával kell újrakötni, - évfordulón belül a felmondást kiküldő biztosítónál, évfordulón túl választható új biztosító - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Jelen szerződés során a fedezetlenségi díj mértéke, amit meg kell fizetnie a biztosító felé: Ft. Leadandó dokumentumok jegyzéke, mely nélkül a szerződés nem jelen formájában jön létre: Csoportos díjbeszedési megbízás (GIRO) Alkuszi megállapodás Ajánlat Személyazonosító dokumentum (Jogosítvány) Forgalmi engedély Adásvételi szerződés Nyilatkozat a halasztott díjfizetésről - KGFB Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@chipmunk.hu címre vagy +36 (27) faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Nyomtatványszám: E / 02 szerződő / biztosított aláírása * R307* nyomtatás dátuma: alkusz vonalkódja

2 Chipmunk Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Fót, Rét utca 22. / office@chipmunk.hu / tel.: +36 (27) / fax: +36 (27) / +36 (27) Adószáma: Cg.: PSzÁF engedély száma: EN-II-50194/ / / Program verzió: IP: Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: B801 Toborzás: Díjkalkuláció időpontja: :29 Rendszám: K L F Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: : 2 5 vége: Forgalmi száma: a. Díjrendezettség vége / Tulajdonszerzés dátuma : b. Teljesítmény(kw): 6 6 c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: FORD (D) / Focus Dies Kat Szerződés tartama: X határozatlan határozott e. Hengerűrméret(cm3): f. Erőforrás: Diesel g. Gépjármű fajta: személygépjármű / h. Saját tömeg(kg): i. Össztömeg(kg): j. Hasznos teherbírás / i - h / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: negyedéves n. Díjfizetés módja: díjlehívás folyószámláról o. Km óra: p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: r. Életkora: 2 3 év s. Szerződő irányítószáma: t. Szerződő jogosítványszerzésének dátuma: v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Fedezetlen időszak fed díj / nap fed adó / nap fedezetlen nap fedezetlenségi díj fedezetlenségi adó összesen Összesen - 0 Éves HUF Gyakoriság szerinti HUF Biztosító T Díj Adó Összesen Díj Adó Összesen Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. NA NA N1 Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Y Uniqa Biztosító Zrt. Y Union Biztosító Zrt. Y Y Signal Biztosító Zrt. Y Magyar Posta Biztosító Zrt. Y MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt CIG NA NA N1 Wabard Biztosító Zrt. Y Közlekedési Biztosító Egyesület N1 Nyomtatványszám: E / 04 Astra S.A. Magyarországi Fióktelepe Y Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre A fenti számítás adatainak részleteit- kedvezmények / pótdíjak - a díjszámítást követően a Megnézem gomb segítségével megtekintheti. X - a jelenlegi biztosítójának díjkalkulációs adata - átkötés esetén N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé biztosításközvetítő aláírása ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt * B801* alkusz vonalkódja nyomtatás dátuma: ##

3 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: VERECKEI ERIKA születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca levelezési cím(név,cím): 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: zsolt.balazs.komlosi@citi.com kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :25 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KLF470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): WF05XXGCD56A53434 FORD (D) Focus Dies Kat A Szerződő a gépjármű üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 1790 telefonszáma: 2 fehér 2006 dízel csoportos beszedés személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CK forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1560 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: FN forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Kassák Lajos utca csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2010 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): hengerűrtartalom kedvezmény (0,900) születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,900 Díjadatok, Kedvezmények valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

4 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz szerződő példánya (2. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Jelen aláírásommal nyilatkozom, hogy a biztosító és a biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatást az ajánlat aláírása előtt megkaptam. A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltételt és ügyfél-tájékoztatót az ajánlat aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem., Biztosítást igazoló okirat kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról Biztosító adatai neve: székhelye: Szerződő adatai neve: lakóhelye (székhelye): születési helye: születési ideje: anyja neve: Jármű adatai gépjármű-kategória: forgalmi rendszám: alvázszám: gyártmány, típus: 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca BUDAPEST VERECKEI ERIKA személygépjármű KLF470 WF05XXGCD56A53434 FORD (D) Focus Dies Kat Biztosítás adatai biztosítást igazoló okirat kockázatviselés kezdete: évforduló/lejárat: biztosítás tartama: díjfizetés gyakorisága: : határozatlan negyedéves Jelen biztosítást igazoló okirat a kockázatviselés kezdeténél feltüntetett időponttól számított 60 napig önállóan, a 60. nap leteltét követően az adott időszakra vonatkozó díj befizetését igazoló készpénz-átutalási megbízás feladóvevényével, vagy díjfizetési bizonylattal együtt igazolja a biztosítási fedezet fennállását. Az igazolás a 34/2009. (XII.22.) PM rendelet szerint, a Szerződő által tett ajánlat alapján került kiállításra.

5 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest Pótlap a január 1-től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: május 30-tól szerződő példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. -a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének jogszabályban meghatározott szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

6 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. -sal egészül ki. 12. E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. -ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. -sal egészül ki. 5/A. Ha az 5. (4) bekezdésében foglaltak szerint a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani. Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el. kelt., 2013 év 06 hó 05 nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

7 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: VERECKEI ERIKA 1095 Budapest, Lechner Ödön születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca levelezési cím(név,cím): 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: zsolt.balazs.komlosi@citi.com kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :25 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KLF470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): WF05XXGCD56A53434 FORD (D) Focus Dies Kat A Szerződő a gépjármű üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 1790 telefonszáma: 2 fehér 2006 dízel csoportos beszedés személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CK forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1560 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: FN forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Kassák Lajos utca csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2010 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): hengerűrtartalom kedvezmény (0,900) születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,900 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

8 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosító példánya (2. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Jelen aláírásommal nyilatkozom, hogy a biztosító és a biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatást az ajánlat aláírása előtt megkaptam. A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltételt és ügyfél-tájékoztatót az ajánlat aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem.,

9 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest Pótlap a január 1-től érvényes Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató -hoz érvényes: május 30-től Biztosító példánya (3. oldal) Alulírott Szerződő jelen pótlap aláírásával tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés megkötésekor átvett Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató rendelkezései az alábbi módosításokkal érvényesek a január 1-je és azutáni kockázatviselési kezdettel kötött K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésekre: A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 3. -a a következő 8/A. ponttal egészül ki: gazdasági totálkár: a káresemény következtében károsult gépjármű megjavíttatása gazdaságilag nem indokolható, mivel annak javítási, valamint a kár elhárításával kapcsolatos egyéb költségei, illetve a javítást követően esetlegesen fennmaradó értékcsökkenés összege a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét meghaladja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 32/A. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító a gépjárműben keletkezett kár helyreállításához szükséges költségek általános forgalmi adóval növelt összegét a károsultnak csak akkor térítheti meg, ha a károsult által bemutatott számla tartalmazza a gépjármű helyreállításához szükséges munkálatok megnevezését, anyagköltségét és munkadíját, valamint az a számvitelről szóló törvény előírásainak megfelel. Ellenkező esetben a biztosító a gépjárműben keletkezett kárként az (1) bekezdés szerinti nettó összeget téríti meg. Amennyiben az értékcsökkenés fizetésének feltétele fennáll, a biztosító az (1 ) bekezdés szerinti értékcsökkenés összegét téríti meg. Gazdasági totálkár esetén, vagy ha a káresemény következtében károsult gépjármű helyreállítása műszaki okokból nem lehetséges, a biztosító a gépjármű károsodás időpontjában fennálló forgalmi értékének maradványértékkel (roncsértékkel) csökkentett összegét alapul véve köteles megtéríteni a károsult kárát. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató kiegészítő rendelkezés 1. pontjának 3. és 4. bekezdése az alábbira módosul: A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A folytatólagos díjrészletekre vonatkozóan az esedékesség a biztosítási időszak kezdetéhez képest a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapnak azon napja, amely számánál fogva a biztosítási időszak kezdőnapjának megfelel. Amennyiben a díjfizetés gyakorisága szerint meghatározott hónapban nincs a biztosítási időszak kezdetének napjával azonos számú nap, úgy az esedékesség a hónap utolsó napja. A biztosító kockázatviselésének jogszabályban meghatározott szünetelése esetén a biztosítási szerződésben biztosított gépjármű ismételt forgalomba helyezése valamint a szünetelés lejárta esetén a szünetelést követő díjrészlet esedékessége az ismételt forgalmoba helyezés valamint a szünetelés lejáratának a napja. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó részének 5. (2) bekezdése az alábbira módosul: A biztosító köteles a biztosítási időszak kezdetét követő 15. és 30. nap közötti időtartamon belül a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló évi LXII. törvényben meghatározott kártörténeti nyilvántartásból (a továbbiakban: kárnyilvántartás) lekérdezni a szerződés bonus-malus besorolásához szükséges adatokat. A biztosító a kárnyilvántartásban az üzemben tartó által közölt hatósági jelzés és az előző biztosítást igazoló okirat száma vagy a kártörténeti rendszer azonosító szám alapján végzi a beazonosítást, a besorolást a közvetlenül megelőző biztosítási időszak kárnyilvántartásban meglévő adatai (kockázatviselés időtartama, kártörténeti adatok) alapján állapítja meg.

10 telefon: (06 1) fax: (06 1) Budapest A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 12. -sal egészül ki. 12. E rendeletnek a bonus-malus rendszer, az abba való besorolás, illetve a kártörténeti igazolások kiadásának szabályairól szóló 21/2011. (VI. 10.) NGM rendelet módosításáról szóló 36/2012. (XII. 14.) NGM rendelet (a továbbiakban: Mód. r.) által megállapított 5/A. -ában foglaltakat a Mód. r. hatálybalépését megelőzően rendelkezésre álló a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok alapján besorolandó szerződések esetében is alkalmazni kell. A K&H Biztosító kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató 21/2011. (VI.10.) NGM rendeletre vonatkozó része az alábbi 5/A. -sal egészül ki. 5/A. Ha az 5. (4) bekezdésében foglaltak szerint a kárnyilvántartásban vagy a kapcsolódó nyilvántartásban szereplő, és a valós adatokat tartalmazó szerződésben szereplő adatok eltérése miatt valamely biztosító A00 osztályban állapította meg a szerződés végleges besorolását, és a kárnyilvántartási rendszerben a szerződés beazonosításához és besorolásához szükséges adatok később rendelkezésre állnak, az adatok helyesbítése időpontjával érintett biztosítási időszak biztosítója köteles a kárnyilvántartásban meglévő adatok alapján a szerződés végleges besorolását az adott biztosítási időszak kezdetére visszamenő hatállyal megállapítani. Jelen pótlapban foglaltak a Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató részét képezi. A fentiekben nem szabályozott kérdésekben az abban foglaltak az irányadók. A fenti rendelkezésekkel bővített Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltétel és ügyféltájékoztató elektronikusan a K&H Biztosító honlapján ( érhető el. kelt., 2013 év 06 hó 05 nap Szerződő (szervezet képviseletére jogosult)

11 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (1. oldal) ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: Szerződő (üzemben tartó) adatai neve (szervezet rövid neve): születéskori név (leánykori név): anyja neve: születés dátuma: állampolgársága: VERECKEI ERIKA születés helye: BUDAPEST szervezet adószáma: cégforma: lakóhely/szervezet székhelyének címe: 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca levelezési cím(név,cím): 1134 BUDAPEST, Kassák Lajos utca telefonszám: mobil telefonszám: cím: zsolt.balazs.komlosi@citi.com kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító száma a Szerződő adatközlése szerint: nem került megadásra Biztosítási szerződés általános adatai 1 kockázatviselés kezdete : :25 biztosítási évforduló / lejárat: biztosítás tartama: határozatlan 1 A Gfbt. alapján a Biztosító kockázatviselése a tulajdonostól eltérő üzemben tartó által kötött szerződés esetén az üzemen tartói jogosultság keletkezésének járműnyilvántartásba bejegyzett időpontjában (legkorábban azonban a biztosítási szerződés létrejöttének időpontjában) kezdődik. Ha az üzemben tartó hatósági okiratba történő bejegyzése a szerződéskötést követő 30 napon belül nem történik meg, a szerződés megszűnik. díjfizetés gyakorisága: negyedéves díjfizetés módja : 2 csoportos beszedés esetén a megbízás érvénybe lépéséig postai csekk kerül postázásra. A szerződés megkötésére gépjármű tulajdonjogának megszerzése miatt került sor. Jármű (forgalmi engedély, igazolólap) adatai rendszám(azonosító jel): KLF470 alvázszám: gyártmány, típus: teljesítmény (kw): saját tömeg (kg): WF05XXGCD56A53434 FORD (D) Focus Dies Kat A Szerződő a gépjármű üzemben tartója. üzemeltetés jellege: magyar normál frsz. alapszíne: jármű-kategória I.: gyártási év: hajtóanyag: megengedett legnagyobb össztömeg (kg): 1790 telefonszáma: 2 fehér 2006 dízel csoportos beszedés személygépjármű személyazonosító igazolvány száma: CK forg. eng. száma: jármű-kategória II.: M1 hengerűrtartalom (cm3): 1560 forg. helyezés éve: száll. szem. száma: FN forgalmi engedélybe bejegyzett telephely : 0 BUDAPEST, Kassák Lajos utca csak nem természetes személy esetén Gépjárművet legtöbbet vezető személy adatai neve: lakóhely: nem került meghatározásara jogosítvány megszerzésének éve: Kedvezmények 2010 alkalmazott kedvezmények (kedvezmény neve (díjszorzója; jogalap)): hengerűrtartalom kedvezmény (0,900) születés dátuma: legmagasabb jogosítvány kategória betűjele: születés helye: Az alkalmazott kedvezmények alapján a meghirdetett díjtarifában foglaltaknak megfelelően a fizetendő biztosítási díj kiszámításánál alkalmazott Összesített kedvezmény szorzó: 0,900 Kedvezmények Díjadatok, valamint a bonus malus besorolással kapcsolatos információk (a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gj-kategóriák esetében) A fenti adatok és a bonus-malus rendszer hatálya alá tartozó gépjármű-kategóriák esetében az alábbi előzetes bonus-malus osztályba sorolás alapján a szerződés éves díja: Ft Az éves díjat a Neta tv. rendelkezései értelmében Ft baleseti adó terheli. Az éves díj a baleseti adót nem tartalmazza. Nyilatkozom arról, hogy az előzetes bonus-malus osztályba sorolásom az új biztosítási időszakra vonatkozóan: A00 előző biztosítási időszakra fedezetet nyújtó biztosító neve: előző szerződés száma: előző szerződésben biztosított gépjármű hatósági jelzése (forgalmi rendszám):,

12 ajánlat K&H kötelező gépjármű-felelősségbiztosításhoz biztosításközvetítő példánya (2. oldal) 1095 Budapest, Lechner Ödön fasor ajánlatszám: biztosításközvetítő neve: Chipmunk Kft, (PLÓSZ JÁNOS) biztosításközvetítő K&H-s nyilvántartási száma: telefonszáma: A szerződő nyilatkozatai Amennyiben a jelen, a Biztosító által rendszeresített ajánlati lap tartalma a Biztosító meghirdetett díjtarifájától és a feltételeitől eltér, úgy a Biztosító jogosult az ajánlat elutasítására, vagy annak módosítására tehet javaslatot. Tudomásom van róla, hogy ha a Biztosító módosító javaslatának kézhezvételétől számított 15 napon belül azt nem kifogásolom, a szerződés a módosított ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha az ajánlatot a Biztosító, vagy annak képviselője részére történő átadásától számított 15 napon belül - a jogszabályban meghatározott esetekben - a Biztosító visszautasítja. Alulírott szerződő kötelezettséget vállalok arra, hogy a szerződésben megjelölt járműre vonatkozó meghirdetett díjtarifa szerinti díjat megfizetem. A biztosítás első díjrészlete a kockázatviselés kezdetének napján esedékes. A Biztosító a meghirdetett díjat év közben nem változtathatja meg. Tudomásul veszem, hogy a szerződésre a kötelező gépjármű-felelősségbiztosításról szóló jogszabály, valamint a külön rendeletekben meghatározott előírások vonatkoznak. A Nyilatkozat biztosítási szerződés megkötéséhez nyomtatvány a biztosítási szerződés részét képezi. Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az igényelt biztosítással összefüggő adatokat számítógépen tárolja, és az illetékes viszontbiztosítónak átadja. Kívánságomra megadják annak a címét és adatait, akinek adataimat továbbították. Vállalom, hogy a szerződést érintő adatokban bekövetkező változásokat a Biztosítónak 8 napon belül bejelentem. A szerződés a tulajdonos és üzemben tartó változása esetén nem ruházható át. Ha a biztosítási szerződés a biztosítási időszak alatt díjnemfizetés miatt szűnik meg, az üzemben tartó az adott biztosítási időszak hátralevő részére fedezetet nyújtó szerződést annál a biztosítónál (esetünkben a K&H Biztosító Zrt-nél) köteles megkötni, ahol a biztosítási szerződése díjnemfizetéssel szűnt meg. A szerződés díjnemfizetéssel történő megszűnése esetén az üzemben tartó új ajánlatát kizárólag az a biztosító (esetünkben a ) jogosult és köteles elfogadni, ahol a szerződés az adott biztosítási időszakban díjnemfizetéssel szűnt meg.felhatalmazom a Biztosítót arra, hogy a jelen ajánlaton közölt adataimat a többi, a Biztosítónál lévő szerződés vonatkozásában is figyelembe vegye, illetve alkalmazza.az arról való tájékoztatást, hogy a K&H Biztosító Zrt. biztosításközvetítői a nevében biztosítási díj átvételére nem jogosultak, megkaptam. Nyilatkozom arról, hogy a központi kártörténeti nyilvántartásbeli ügyfél azonosító számomat nem ismerem, vagy az ajánlattételkor az nem áll rendelkezésemre. A Szerződő a marketing célú adatkezeléshez kifejezett hozzájárulását adta: nem Az ajánlat a kinyomtatott adattartalommal kerül feldolgozásra. Utólagos javítás figyelembe vétele nem megengedett. A hatályos jogszabályi előírások bonus-malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem. Kijelentem, hogy a mai napot megelőzően két éven belül nem voltam szerződője ugyanezen gépjármű-kategóriába tartozó gépjárműfelelősségbiztosításnak, így a hatályos jogszabályi előírások alapján a rendszerbe "új belépőnek" minősülök. Tájékoztatás az adófizetési kötelezettségről A népegészségügyi termékadóról szóló évi CIII. törvény II. fejezete értelmében a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási szerződéskötési kötelezettsége kapcsán Önnek baleseti adó fizetési kötelezettsége keletkezett. Az adó alapja az éves biztosítási díj és az esetlegesen megállapított fedezetlenségi díj, az adó mértéke az adóalap 30%-a, de a biztosító kockázatviselésével érintett időtartam naptári napjaira naponta legfeljebb 83 forint/gépjármű. A fent említett jogszabály értelmében Társaságunk az adó beszedésére kötelezett, ezért a szerződése alapján fizetendő biztosítási díjról és az esetleges fedezetlenségi díjról kiállított díjesedékességi értesítőnk a jogszabály szerint számított baleseti adót is tartalmazni fogja. Jelen aláírásommal nyilatkozom, hogy a biztosító és a biztosításközvetítő főbb adatairól szóló tájékoztatást az ajánlat aláírása előtt megkaptam. A kötelező gépjármű-felelősségbiztosítási feltételt és ügyfél-tájékoztatót az ajánlat aláírása előtt átvettem és azok tartalmát megértettem.,