Biztosító Éves díj HUF Gyak. Díj HUF

Átírás

1 3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft Budapest, Damjanich. út 39. Adószáma: / office@3ai.hu / tel.: +36 (1) / fax: +36 (1) Program verzió: IP: Díjszámítás - 1 / 1.oldal KGFB - DÍJSZÁMÍTÁS Ajánlatszám: 2459 Díjkalkuláció időpontja: :41 Rendszám: H J T Díjkalkuláció oka: Tulajdonszerzés Kockázatviselés kezdete: :40 vége: Szerződés tartama: X határozatlan határozott a. Alvázszám: b. Teljesítmény(kw): 4 4 c. Gyártás éve: d. Gyártmány / Modell / Típus: OPEL (D) / Calibra A Kat e. Hengerűrméret(cm3): f. Erőforrás: Benzin g. Gépjármű fajta: személygépjármű h. Saját tömeg(kg): i. Össztömeg(kg): j. Hasznos teherbírás / h - i / (kg): k. Használat jellege: Normál l. Szállítható személyek száma(fő): 5 m. A díjfizetés gyakorisága: Negyedéves n. Díjfizetés módja: Postai csekk o. Km óra: p. Szerződő neme: Férfi q. Szerződő születési éve: r. Életkora: s. Szerződő irányítószáma: t. Szerződő jogosítványszerzésének éve: v. Jelenlegi Bonus / Malus: A 0 0 w. Jövőbeni Bonus / Malus: A 0 0 Biztosító Éves díj HUF Gyak. Díj HUF Groupama Garancia Biztosító Zrt. Generali-Providencia Biztosító Zrt. Allianz Hungária Biztosító Zrt. Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt Uniqa Biztosító Zrt. Union Biztosító Zrt. K&H Biztosító Zrt. Signal Biztosító Zrt. Magyar Posta Biztosító Zrt. AIM Általános Biztosító Zrt. MKB Általános Biztosító Zrt. Genertel Biztosító Zrt Wabard Biztosító Zrt. Közlekedési Biztosító Egyesület NA N0 N Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Nyomtatványszám: E /3 Üzenetkódok: N0 - Nincs modul(szoftver) N1 - Nem köthető termék (biztosító) N2 - Nem köthető ügynök által (biztosító) N3 - Nem köthető kategória (biztosító) N4 - Nem köthető gyakoriság (biztosító) N5 - Nem köthető időszak (biztosító) N6 - Nem köthető interneten(alkusz) N7 - Nem köthető csak egész évre(biztosító) N8 - Számítási hiba(szoftver) N9 - Felmondás miatt(biztosító) NA - Nincs kapcsolat a biztosító szervere felé ND - Díjnemfizetés miatti törlés miatt A díjszámítás adatai jelen formájukban tájékoztató jellegűek, mivel a számítást több paraméter is befolyásolja, melyek itt nem kerültek feltüntetésre. A fent biztosításközvetítő aláírása *2459* nyomtatás dátuma:

2 3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft Budapest, Damjanich. út 39. Adószáma: / office@3ai.hu / tel.: +36 (1) / fax: +36 (1) Program verzió: IP: Nyilatkozat - 1 / 1.oldal NILATKOZAT Alulírott (szerződő ) kijelentem, hogy a H J T forgalmi rendszámú gépjármű biztosítására vonatkozó / R855 sorszámú ajánlat megtételekor díjfizetés nem történt. Tudomásul veszem, hogy a biztosítás első díjrészlete Ft Amennyiben az első díjrészlet ig a Biztosítóhoz beérkezik, úgy a Biztosító kockázatviselésének kezdete Amennyiben a én esedékes első díjrészletet nem fizetem meg, úgy a szerződés nem lép hatályba, a biztosító kockázatviselése nem áll fenn és a szerződés én megszűnik. Kijelentem, hogy a díjfizetés kezdetének megjelölése nem jelenti a Ptk (1) bekezdésében jelzett halasztás megvalósulását. Amennyiben a szerződés aláírásától számított 1 5 napon belül nem kap csekket a Biztosítótól, akkor azt jelezze felénk office@3ai.hu címen vagy +36(1) faxon. A megszűnt szerződést követően a biztosítást újra meg kell kötni ugyanazon biztosítónál, - ahol a jelen szerződés is megkötésre került - ahol az eredetileg megkötött kockázatviselés kezdetétől az újrakötés napjáig a 2009.évi LXII. törvény szerint fedezetlenségi díjat kell megfizetni, melynek mértéke az Ön gépjárműve esetében napi Ft. Amennyiben adataiban - értesítési cím, telefonszám, cím - változás történik, akkor azt mielőbb jelezze felénk, hogy időben megkapja a biztosításával kapcsolatos új információkat. A változásokat az office@3ai.hu címre vagy +36(1) faxra kérjük eljuttatni. A nyilatkozat tartalmát tudomásul veszem és elfogadom. A nyilatkozat a biztosítási ajánlat részének minősül. Kelt: Salgótarján :54:45 szerződő / biztosított aláírása Nyomtatványszám: E /1 nyomtatás dátuma:

3 Nyomtatványszám: E /1 A-06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Információs vonal: 06/ Budapest,Üllői út 1. TÁJÉKOZTATÁS 1. Az adatkezelés alapja, célja és időtartama A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. ( a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. (továbbiakban Atv) továbbá a biztosítókról és a biztosítási törvényről szóló évi LX. Törvény (továbbiakban Bit) felhatalmazása alapján, a Bit pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a bizosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok(biztosítási titok) tekintetében időbeni korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadásához hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi, vagy ügyfél felhatalamazás. Az adatszolgáltatás önkéntes,de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgálatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó, adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők,adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatos igény érvényesíthető. A biztosító 500 db alatt az érintett előzetes, kifejezett hozzájárulása mellett, 500 db felett előzetes, kifejezett hozzájáulása nélkül küldhet postai úton reklám célú üzenetet, azonban biztosítani kell az ingyenes, korlátozás mentes tiltás lehetőségét az ügyfél számára.azonban biztosítani kell az ingyenes, korlátozás mentes tiltás lehetőségét az ügyfél számára. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Az érintettek jogai és érvényesítésük. Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják, vagy kaptál meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - ingyenes, és korlátozás mentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog és jogorvoslati lehetőség. Az érintett tiltakozhat személyes adatainak kezelése ellen,ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS Kelt: Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyiolatkozatot teszi, a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok ismeretében. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és közös ügyfélkiszolgálás céljából átadja. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre elektronikus (telefonhívás, sms, mms, , fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hírdetéseket,elektronikus levelekt küldjön, hívásokat indítson. Hozzájárulok ahhoz, hogy - a 4.1. pontban megjelölt céltól - kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással, személyes jellemzőim értékelésére sor kerülhessen. Hozzájárulok, hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, iletve új biztosítási termékkel összefüggésben szóbeli, postai levél, vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetősségéig átadja. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyílvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003 évi LX. Törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyílvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos igény érvényesíthető. Salgótarján :54:45 A biztosított adatai Ir.szám: 3980 Település: Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG utca 16 fsz 2 Biztosított aláírása: A szerződő adatai Ir.szám: 3980 Település: Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG utca 16 fsz 2 Szerződő aláírása: A Szerződő/Biztosított jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatamazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: május 1-jétől. Nem járulok hozzá (Csak akkor töltse ki, ha az adott ponthoz nem járul hozzá.) Szerződő Biztosított ALT-A06-A /1 1.Biztosító példánya 1. MÁSOLAT AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az AEGON csoport tagja nyomtatás dátuma:

4 A-06 TÁJÉKOZTATÓ ÉS NILATKOZAT az adatkezelésről, a dokumentumok átvételéről AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Információs vonal: 06/ Budapest,Üllői út 1. TÁJÉKOZTATÁS Az adatkezelés alapja, célja és időtartama. A biztosító az ügyfél adatait vagy törvény rendelkezése, vagy az érintett önkéntes felhatalmazása alapján kezelheti, illetve adhatja át. Az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. ( a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. (továbbiakban Atv) továbbá a biztosítókról és a biztosítási törvényről szóló évi LX. Törvény (továbbiakban Bit) felhatalmazása alapján, a Bit pontjában megjelölt ügyfél személyes és különleges adatait a biztosítási szerződés megkötése, módosítása, nyilvántartása, állományban tartása, a bizosítási szerződésből származó követelések megítélése, a biztosító szolgáltatása céljából a szerződés hatálya alatt, illetve mindaddig kezelheti, ameddig a biztosítási szerződéssel összefüggésben igény érvényesíthető. A biztosítót a tudomására jutott és az ügyfelei személyi körülményeire, vagyoni helyzetére, valamint biztosítási szerződéseire vonatkozó adatok(biztosítási titok) tekintetében időbeni korlátozás nélküli titoktartási kötelezettség terheli. A biztosítási titknak minősülő adatot a biztosító harmadik fél részére csak akkor adhatja át, ha arra törvény felhatalmazza, vagy az érintett fél az adat átadásához hozzájárul. Törölni kell minden olyan adatot, amellyel kapcsolatban az adatkezelési cél megszűnt, vagy nincs törvényi, vagy ügyfél felhatalamazás. Az adatszolgáltatás önkéntes,de a biztosítási szerződés megkötéséhez szükséges adatok tekintetében feltétele a szerződés létejöttének, ezért ilyen esetben az adatszolgálatás megtagadása kizárja a biztosítási szerződés létrejöttét. A biztosító egyéb, nem a biztosítási szerződés megkötését célzó, adatkérését az ügyfél szabad belátása szerint teljesítheti. Törvényi felhatalmazás hiányában az adatok az ügyfél előzetes, önkéntes felhatalmazása alapján kezelhetők,adhatók át, vonhatók össze. A létre nem jött szerződéssel kapcsolatos személyes adatok addig kezelhetők, ameddig a szerződés meghiúsulásával kapcsolatos igény érvényesíthető. A biztosító 500 db alatt az érintett előzetes, kifejezett hozzájárulása mellett, 500 db felett előzetes, kifejezett hozzájáulása nélkül küldhet postai úton reklám célú üzenetet, azonban biztosítani kell az ingyenes, korlátozás mentes tiltás lehetőségét az ügyfél számára.azonban biztosítani kell az ingyenes, korlátozás mentes tiltás lehetőségét az ügyfél számára. Reklám elektronikus kommunikációs eszköz útján csak az érintett előzetes egyértelmű és kifejezett hozzájárulása mellett közölhető. Az érintettek jogai és érvényesítésük. Az érintettet tájékoztatni kell, illetve tájékoztatást kérhet, hogy adatait milyen forrásból szerezték, személyes adatai kezeléséről, annak céljáról, jogalapjáról, módjáról, időtartamáról, az adatfeldolgozó nevéről, címéről, továbbá arról, hogy kik és milyen célból kapják, vagy kaptál meg az adatait, valamint kérheti személyes adatainak helyesbítését, illetve - a jogszabályban elrendelt adatkezelések kivételével - ingyenes, és korlátozás mentes törlését. Az érintett jogai megsértése esetén bírósághoz fordulhat. Tiltakozási jog és jogorvoslati lehetőség. Az érintett tiltakozhat személyes adatainak kezelése ellen,ha a) a személyes adatok kezelése (továbbítása) kizárólag az adatkezelő vagy az adatátvevő jogának vagy jogos érdekének érvényesítéséhez szükséges, kivéve, ha az adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el;adatkezelési jogszabály rendelte el; b) a személyes adat felhasználása vagy továbbítása közvetlen üzletszerzés, közvélemény-kutatás vagy tudományos kutatás céljára történik; c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi.c) a tiltakozás jogának gyakorlását egyébként törvény lehetővé teszi. HOZZÁJÁRULÁS Nem járulok hozzá (Csak akkor töltse ki, ha az adott ponthoz nem járul hozzá.) 4. Az ügyfél a fenti tájékoztatás alapján az alábbi nyiolatkozatot teszi, a biztosító tevékenysége szempontjából lényeges adatkezelési célok Szerződő Biztosított ismeretében. Hozzájárulok, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részére adataimat kockázatelemzési,marketing, valamint ügyfélkiszolgálás színvonalának emelése és közös ügyfélkiszolgálás céljából átadja. Hozzájárulok ahhoz, hogy az AEGON Magyarország cégcsoport, valamint az AEGON N.V. nemzetközi cégcsoportja részemre elektronikus (telefonhívás, sms, mms, , fax) reklámcélú üzeneteket, elektronikus hírdetéseket,elektronikus levelekt küldjön, hívásokat indítson. Hozzájárulok ahhoz, hogy - a 4.1. pontban megjelölt céltól - kizárólag számítástechnikai eszközzel végrehajtott automatizált adatfeldolgozással, személyes jellemzőim értékelésére sor kerülhessen. Hozzájárulok, hogy a biztosító az általa kezelt biztosítási titoknak minősülő adataimat a vele szerződésben álló biztosítási ügynökeinek a biztosítási szerződésemmel, iletve új biztosítási termékkel összefüggésben szóbeli, postai levél, vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetősségéig átadja. Jelen nyilatkozatommal hozzájárulok ahhoz, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggő, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a biztosító beszerezze és nyílvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003 évi LX. Törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyílvántartó személyeket és szervezeteket a titoktartási kötelezettségük alól. Nyomtatványszám: E /1 Kelt: A biztosító az egészségi állapottal közvetlenül összefüggő, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon időtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos igény érvényesíthető. Salgótarján :54:45 A biztosított adatai Ir.szám: 3980 Település: Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG utca 16 fsz 2 Biztosított aláírása: A szerződő adatai Ir.szám: 3980 Település: Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG utca 16 fsz 2 Szerződő aláírása: A Szerződő/Biztosított jelen nyilatkozatot csak személyesen jogosult megtenni. A meghatamazott útján tett nyilatkozat érvénytelen! Érvényes: május 1-jétől. ALT-A06-A /1 2. Ügyfél példánya 1. MÁSOLAT AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt. Az AEGON csoport tagja nyomtatás dátuma:

5 3A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft Budapest, Damjanich. út 39. Adószáma: / office@3ai.hu / tel.: +36 (1) / fax: +36 (1) Program verzió: IP: Ajánlati példány - 3 / 1.oldal AJÁNLAT: Aegon Mo.-i Általános Biztosító Zrt. a. GFB Szerződésszám: b. Befizető azonosító: c. GFB ajánlat sorszáma: d. Szervezeti egység neve: e R855 Liget-Autó center Érkezési bélyegző helye 1. A szerződő adatai a. Ügyfélszám: HUI BA b. Neme: Férfi c. Jelenlegi név: d. Születési név: e. Születési hely: SÁTORALJAÚJHEL f. Születési idő: g. személyi igazolvány: BA h. Adóazonosító jel: i. Anyja neve: DEMJÉN GIZELLA j. Állandó lakcím: H U Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG utca 16 fsz 2 k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel: l. Levelezési cím: 3980 SÁTORALJAÚJHEL DÓZSA GÖRG UTCA 16 FSZ 2 m. Telefon: n. Mobil: o. Fax: p A biztosított adatai Az biztosított azonos a szerződővel: X igen nem a. Ügyfélszám: HUI BA b. Neme: Férfi c. Jelenlegi név: d. Születési név: e. Születési hely: SÁTORALJAÚJHEL f. Születési idő: g. személyi igazolvány: BA h. Adóazonosító jel: i. Anyja neve: DEMJÉN GIZELLA j. Állandó lakcím: H U Sátoraljaújhely DÓZSA GÖRG 16 fsz 2 k. A levelezési cím azonos az állandó lakcímmel: l. Levelezési cím: m. Telefon: 3980 SÁTORALJAÚJHEL DÓZSA GÖRG UTCA 16 FSZ 2 n. Mobil: o. Fax: p. Ajánlat időpontja: 3. Üzletkötő adatai biztosított (ha nem azonos a szerződővel) szerződő aláírása 1. azonosító név A Magyarország Biztosítási Alkusz Kft üzletkötő aláírása Nyomtatványszám: E / 3 nyomtatás dátuma: 7/16/ :54:45 AM * * biztosító vonalkódja * R855* alkusz vonalkódja

6 GFB ajánlat sorszáma: R855 Ajánlati példány - 3 / 2.oldal Forgalmi engedélyben van bejegyzett üzembentartó: igen nem A GFB szerződője: Üzembentartó Tulajdonos A szerződés létrejöttének oka: Tulajdonszerzés A szerződés évfordulója: Az üzembentartó jogosítványának száma: Az üzembentartó jogosítványának kelte: A gépjármű adatai a. Gépjármű fajta: személygépjármű b. Forgalmi rendszám / azonosító jel: H J T c. Gyártmány / Modell / Típus: OPEL (D) - Calibra A Kat d. Alvázszám: V S X L e. Szállítható személyek száma: 5 f. Hengerűrméret: g. Erőforrás: Benzin h. Gépjármű színe: BORDÓ i. Teljesítmény(kw): 4 4 j. Mo-i első nyilvántartásba vétel: k. Gyártási év: l. Saját tömeg(kg): m. Össztömeg(kg): n. Hasznos teherbírás(kg): o. Használat jellege: Normál p. Forgalmi engedély szám E T q. Ideiglenes forgalmi engedély száma: r. Tulajdonszerzés ideje: s. Forgalmi kelte: t. Km óraállás: 5. Kötelező gépjármű-felelősségbiztosítás díjmeghatározása a. Gépjármű-felelősségbiztosítás alapdíja: Ft / év b Kedvezmények / pótdíjak: ;Gyártmány;Kármentességi c. Összes figyelembe vehető kedvezmény: % d. Kedvezményekkel csökkentett díj: Ft / év e. Új Bonus/malus fokozat: A00 f. Bonus/malus szorzó: g. Tagdíj: Ft / év l. Gépjármű-felelősségbiztosítás éves díja: Ft / év h. Fizetés gyakoriságának megfelelő díj: Ft i. Fizetendő díjelőleg: Ft j. MABISz díjhátralék: - nap k. Összege: Ft l. Fedezetlenségi díj: - nap m. Összege: Ft n. A jelen ajánlattal együtt átvett GFB díj: Ft s. Nyugta sorszáma: 6. Díjfizetésre és kockázatviselésre vonatkozó adatok a. Szerződés tartama: X határozatlan határozott b. Kockázatviselés kezdete: : 4 0 c. Szerződés megszűnés ideje: 24 óra d. Díjfizetés kezdete: e. Díjfizetés gyakorisága: negyedéves f. Díjfizetés módja: Postai csekk g. Banki díjlehívás kezdete: h Bankszámla száma: 7. Szerződő nyilatkozata Az ajánlaton szereplő gépjármű üzembentartója (tulajdonosa), a évi LXII. törvény bonus/malus rendszerre vonatkozó szabályai alapján az alábbi nyilatkozatot teszem, és egyben hozzájárulok ahhoz, hogy a nyilatkozatban közölt adataimat a biztosító ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy a biztosítót a késedelmes díjfizetés időszakára a szerződésben megállapitott kamat illeti meg. Nyomtatványszám: E / 3 Előző biztosító: Díjrendezettség vége: Szerződésszám: Forgalmi rendszám / azonosító jelzés: Alulírott szerződő a jelen ajánlatom és a fentebb megnevezett gépjármű-felelősségbiztosítás szerződési feltételei szerint ajánlatot teszek gépjárműfelelősségbiztosítási szerződés megkötésére. Tudomásul veszem, hogy a kockázatviselés kezdetének a megjelölése és a díjelőleg fizetése nem jelenti a biztosítási szerződés azonnali létrejöttét. A biztosító ugyanis az ajánlatot 15 napon belül bírálhatja el. Hozzájárulok, hogy a biztosító a személyemre és gépjárművemre vonatkozó adatokat a Belügyminisztérium adatbázisa alapján ellenőrizze. Hozzájárulok, hogy a biztosítótársaság az általam közölt adatok valódiságát ellenőrizze, valamint a jelen biztosítással kapcsolatos adataimat számítógépes nyilvántartásba vegye. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az ellenőrzött adatok alapján kedvezményre nem vagyok jogosult, vagy a szerződés pótdíjra lenne köteles, akkor a biztosító a szerződés díját az ellenőrzött adatoknak megfelelően, visszamenőlegesen a kockázatviselés kezdetétől módosítja. Tudomásul veszem, hogy adatváltozáskor, illetve a gépjármű eladásakor bejelentési kötelezettségem van a biztosító felé. Amennyiben a biztosítási ajánlaton nem a meghirdetett díjszabásnak megfelelő díj szerepel, akkor a szerződés díja a meghirdetett díjaknak megfelelően módosítható. A biztosítási szerződésre a magyar jogot kell alkalmazni. Ajánlat és nyilatkozattétel időpontja: Az ajánlatot és a nyilatkozatot átvettem. Kelt: : biztosított (ha nem azonos a szerződővel) szerződő aláírása az ajánlat átvevőjének aláírása nyomtatás dátuma: 7/16/ :54:45 AM

7 GFB ajánlat sorszáma: R855 Ajánlati példány - 3 / 3.oldal 8. Nyilatkozat az átvett dokumentumokról Aláírásommal elismerem, hogy az Aegon Mo-i Általános Biztosító Zrt. (székhelye:1091 Budapest, Üllői út 1.) részére történő ajánlattétel előtt tájékoztatást kaptam a biztosító főbb adatairól, a biztosító titoktartási kötelezettségéről, a panaszügyek intézésének lehetőségeiről, módjáról és az ajánlat tárgyát képező, Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződésről. A biztosítási ajánlatom megtétele előtt az alábbi nyomtatványokat átvettem: a. Gépjármű-felelősségbiztosítási szerződés feltételeit, a személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalókat, és a fogyasztói panaszokkal foglalkozó szervek megnevezését, tartalmazó dokumentumot: igen nem b. Az ajánlattételhez kapcsolódó, következőkben megnevezett záradékokat: c. Az ajánlathoz kapcsolódó, következőkben megnevezett egyéb nyomtatványokat: Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szóbeli tájékoztatás és az átadott szerződési feltételek, záradékok, iratok tartalma között eltérés van, úgy az átvett írásbeli anyagokban foglaltakat kell irányadónak tekinteni. A nyilatkozat időpontja: szerződő aláírása 9. Nyilatkozat a titoktartás alóli felmentésről a nem-életbiztosítási szerződésekhez Alulírott A személyes adatok kezelésére vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók (továbbiakban Tudnivalók ) ismeretében aláírásommal hozzájárulok, ahhoz, hogy az Aegon Mo-i Általános Biztosító Zrt. (székhelye:1091 Budapest, Üllői út 1.), továbbiakban biztosító) a Tudnivalók III.pontjában felsorolt adataimat (biztosítási titokköröket) az Aegon csoport tagjai részére marketing, egységes ügyfélnyilvántartás és üzleti kapcsolatfel-vétel céljából, valamint a biztosítóval szerződéses kapcsolatban álló biztosításközvetítők számára üzletszerzés, prevenciós és inter-venciós tevékenység céljából átadja. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a névés lakcím-adataimat a biztosító az Aegon csoport tagjai részére közvetlen üzletszerzés céljából átadja. A Tudnivalókat a biztosítási feltételek, illetve azok kiegészítése tartalmazza. Tudomásul veszem, hogy a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló évi LX. törvény (továbbiak ban Bit.) 157. (1) bekezdésének o) pontja alapján a biztosítási titok megtartásának kötelezettsége nem áll fenn - többek között - a kiszervezett tevékenység végzéséhez szükséges adatok tekintetében a kiszervezett tevékenységet végzőkkel szemben. Tudomásul veszem, hogy a Bit (3) bekezdése alapján a kiszervezett tevékenységet végzők részére a biztosító az ügyfelek sze-mélyes adatait továbbíthatja. Alulírott a részem-re a nyilatkozattétel előtt átadott Tudnivalók-ban foglaltak ismeretében, és az abban foglaltak szerint hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító a Bit.155. (1) bekezdésben foglaltakon túl a Tudnivalók II. pontjában meghatározott célokból is kezelhesse az adataimat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban az esetleges előzménykárra vonatkozó iratok, illetve adatok beszerzése érdekében más biztosítókat megkeressen, a megkeresett biztosítókat a biztosítási titoktartási kötelezettségük alól felmentem. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító az esetleges kárüggyel kapcsolatban indult büntetőeljárás során keletkezett iratokba betekintsen, azokról másolatokat, valamint az eljáró hatóságoktól felvilágosításokat kérjen. A hozzájárulásommal kapcsolatban az alábbi korlátozásokat teszem: Nyomtatványszám: E / 3 Kelt: :54 nyomtatás dátuma: 7/16/ :54:45 AM szerződő / biztosított aláírása