Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz

Átírás

1 Allianz Hungária Biztosító Rt Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Adóigazgatási azonosító szám: Cégjegyzékszám: Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cg.: Az igazgatóság kódja: A fiók kódja: Szerződésszám (kötvényszám): Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz A biztosító példánya vállalati divízió / fiókhálózat számára A szerződő neve és rövidített neve:... Címe/székhelye:... helység, út/utca, házszám Telephelye, fióktelepének helye:... helység, út/utca, házszám Levelezési címe:... helység, út/utca, házszám Tevékenységének jellege/kezdete:... Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám) és az azt kiadó ország megjelölése:... Adószám:... Telefonszám:... A képviseletre jogosultak neve, beosztásuk:... A kézbesítési megbízott neve, lakóhelye, személyi igazolványának száma*:... Milyen szerződéses kapcsolatban áll társaságunkkal?... A csoport típusa: munkavállalók egyesületi tagok egyéb (megnevezés):... A csoport létszáma (fő):... A csoport tagjaiból biztosítandók száma (fő):... Telítettségi arány:.. % Foglalkozásuk:... Átlagosnál veszélyesebb szabadidős tevékenységük: I. Életbiztosítás Termékkód: 80 A biztosított halála * Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett II. Balesetbiztosítás Termékkód: 95 A biztosított baleseti eredetű halála A biztosított baleseti eredetű maradandó, teljes (100%-os) egészségkárosodása Napi térítés a biztosított baleseti eredetű fekvőbeteggyógyintézeti kezelésére A biztosított baleseti eredetű (nagy)műtéte Napi térítés a biztosított baleseti eredetű keresőképtelenségére Önrész: 7 nap, 14 nap, 21 nap A biztosított baleseti eredetű csonttörése, csontrepedése, 28 napon túli keresőképtelensége A biztosított baleseti eredetű TB III.fokú rokkantsága díj összesen: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett

2 III. Egészségbiztosítás Termékkód: 84 eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésére A biztosított baleseti és betegségi eredetű (nagy)műtéte eredetű keresőképtelenségére Önrész: 14 nap, 28 nap A biztosított kritikus betegsége A biztosított baleseti és betegségi eredetű TB I. és TB II. fokú rokkantsága (Megjegyzés: TB II. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeget, TB I. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeg 200%-át téríti a biztosító.) A biztosított baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatása (Megjegyzés: 7 napot meghaladó folyamatos fekvőbeteggyógyintézeti kezelés esetén a biztosítási összeget, 14 napot meghaladó esetén a biztosítási összeg 200%-át, 21 napot meghaladó esetén pedig 300%-át téríti a biztosító.). fő. fő. Fő. fő. fő díj összesen: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett Az 1 éves tartamra kötött biztosítási szerződés esetén: A biztosítási (díjfizetési) tartam kezdete:...év. hó 1. napja. A biztosítási (díjfizetési) tartam vége:. év... hó utolsó napja. Ha a szerződő felek ettől eltérően nem állapodnak meg, a biztosító kockázatviselése a biztosítási tartam (díjfizetési tartam) kezdőnapján 0 órakor kezdődik meg, feltéve, hogy a szerződő az első biztosítási díjat a számlán feltüntetett fizetési határidőig (a díjesedékesség időpontja), illetőleg az attól számított 30 napon belül a biztosító részére megfizette. Az 1 évesnél rövidebb tartamú biztosítási szerződés esetén: A biztosító kockázatviselésének kezdete:. A biztosító kockázatviselésének vége:. Az egyösszegű vagy a havi, a negyedéves, a féléves, az éves díjfizetési gyakoriságnak megfelelően fizetendő biztosítási díj, biztosítási díjrészlet összesen: Ft. A díjfizetés számla vagy nyugta ellenében, vagy banki lehívással a.. (bank) számú számláról történik. Az ajánlat aláírásával egyidejűleg befizetett Ft-ot az Allianz Hungária Biztosító Rt. a jelen ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződő részére.

3 Alulírott szerződő kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az alább felsorolt nyomtatványokat átvettem. Általános feltételek, záradékok Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános szerződési feltételei (HE-21152/3) Diákbiztosítási záradék (BKI kód) (HE-21153) Belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények (pl. strandok, gyógyfürdők), intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKS kód) (HE-21154) Tömegközlekedésben résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKK kód) (HE-21155) Belföldi szervezett utazáson résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKU kód) (HE-21156) Különös feltételek Életbiztosítás A halálesetre szóló életbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21157/1) Baleset-biztosítás A baleseti halálra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21158/1) A baleseti eredetű, maradandó egészségkárosodásra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21159/1) A baleseti eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21160/1) A baleseti eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21161/1) A baleseti eredetű műtétre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21162/1) A csonttörésre, csontrepedésre vagy a 28 napot meghaladó keresőképtelenségre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21163/1) A baleseti eredetű, társadalombiztosítási III. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21164/1) Egészség-biztosítás A baleseti és betegségi eredetű, kritikus betegségekre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21165/1) A baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21166/1) A baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21167/1) A baleseti és betegségi eredetű műtétre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21168/1) A baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatásra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21169/1) A baleseti és betegségi eredetű, társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21170/1) Ügyfél-tájékoztatók Ügyfél-tájékoztató a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21171/3) Ügyfél-tájékoztató a diákok részére szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21172/1) Ügyfél-tájékoztató a belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények, intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21173/1) Ügyfél-tájékoztató a tömegközlekedésben résztvevőkre szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21174/1) Ügyfél-tájékoztató a belföldi szervezett utazás résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21175/1) Egyéb dokumentumok Kedvezményezett-jelölő nyilatkozat (HE-21176) Biztosítotti névjegyzék (HE-21177) Kelt......,. Alulírott szerződő a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános és különös szerződési feltételeiben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerződés megkötésére. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a jelen ajánlat megtétele előtt az ügyfél-tájékoztatót, valamint az általános és a különös szerződési feltételeket átvettem, megismertem és az általános és a különös szerződési feltételekben foglaltakat elfogadom; a jelen ajánlatban feltett kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem a valótlan adatok közlésének az általános szerződési feltételekben foglalt következményeit. Alulírott szerződő vállalom, hogy a biztosítási szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, valamint tájékoztatom őket a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék; felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezettkijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát. Tudomásul veszem, hogy kedvezményezett kijelölése hiányában a haláleset miatt járó szolgáltatásokra a biztosított örököse jogosult; ha a biztosítási szerződés egészségi nyilatkozat kitöltése mellett jön létre, a biztosított(ak) által kitöltött egészségi nyilatkozato(ka)t a biztosító rendelkezésére bocsátom a jelen ajánlat megtételét követő 8 napon belül; ellenkező megállapodás hiányában a jelen ajánlathoz mellékelem azt a szerződés szerves részét képező listát, amely tartalmazza a biztosított(ak) nevét, születési idejét, anyja nevét és foglalkozását. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a biztosítási ajánlatban foglalt személyek a biztosítási szerződés megkötésekor nincsenek betegállományban, rokkantsági vagy öregségi nyugdíjban. Tudomással bírok arról, hogy e kijelentésem a szerződési feltételekben foglalt közlési kötelezettségemhez tartozik. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatomat az átadásától számított és az elbírálására rendelkezésére álló határidőn belül indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázat-elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidő alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlat elbírálási határidő további 15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtől számított 15 napon belül értesítette a szerződőt a kockázat-elbírálásához szükséges adatok hiányáról. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésen szereplő, biztosítási titoknak minősülő adatokat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más biztosításközvetítőjének (üzletkötőjének).... év... hó... nap Egyéb rendelkezések, záradékok:.... Kelt:.., év hó.. nap A biztosítási ajánlatot átvettem az üzletszerző aláírása

4 A biztosítás szerzőjének nyilatkozata a szerződőt illetően: VIP státusz: nem igen Allianz alkalmazott, vagy Allianz megbízott vállalkozó: nem igen Jogi személy képviseletében eljáró, a biztosítónál megjelent természetes személy(ek) adatai: I. személy: A természetes személy adatai (Kérjük, tegyen -jelet a megfelelő kockába.): Családi és utóneve: Születéskori neve * : Állampolgársága Születési helye: Ideje: év hó..... nap Anyja leánykori neve:.... Lakcíme:... Azonosító okmány típusa: személyi igazolvány kártyás vezetői engedély útlevél személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány (lakcímet igazoló kártya) ** Száma(i ) sorrendben: Az adatokat rögzítette (név nyomtatott betűvel): az ügyintéző saját kezű aláírása Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adataim a valóságnak megfelelnek Kelt:..,. év. hó.. nap az ügyfél saját kezű aláírása II. személy: A természetes személy adatai (Kérjük, tegyen -jelet a megfelelő kockába.): Családi és utóneve: Születéskori neve * : Állampolgársága Születési helye: Ideje: év hó nap Anyja leánykori neve:... Lakcíme:.... Azonosító okmány típusa: személyi igazolvány lakcím igazolvány kártyás vezetői engedély útlevél személyi azonosítót igazoló hatósági igazolvány (lakcímet igazoló kártya) ** Száma(i ) sorrendben: Az adatokat rögzítette (név nyomtatott betűvel): az ügyintéző saját kezű aláírása Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adataim a valóságnak megfelelnek Kelt:..,. év. hó.. nap az ügyfél saját kezű aláírása Megjegyzés: * Előző név, leánykori név. ** Kizárólag személyi igazolvánnyal, útlevéllel vagy kártyás vezetői engedéllyel együtt. Gondozó: Körzet: Szerző: Jutalék elszámolási mód: Ügynök Felül Megoszlási Jutalék Ügynök Felül Megoszlási Jutalék Ügynök Felül Megoszlási Jutalék jutalék arány típus jutalék arány típus jutalék arány típus % % % Dátum:.. év.. hó nap Kitöltötte: Ellenőrizte és utalványozta: Engedélyezte: aláírás aláírás aláírás A szakkezelési szekció kockázatelbírálójának véleménye: Kelt:..,. év. hó.. nap.. aláírás HE-21150/6

5 Allianz Hungária Biztosító Rt Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 52. Adóigazgatási azonosító szám: Cégjegyzékszám: Fővárosi Bíróság, mint Cégbíróság Cg.: Az igazgatóság kódja: A fiók kódja: Szerződésszám (kötvényszám): Élet-, baleset- és egészségbiztosítási ajánlat a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz A szerződő példánya vállalati divízió / fiókhálózat számára A szerződő neve és rövidített neve:... Címe/székhelye:... helység, út/utca, házszám Telephelye, fióktelepének helye:... helység, út/utca, házszám Levelezési címe:... helység, út/utca, házszám Tevékenységének jellege/kezdete:... Az azonosító okmány száma (cégjegyzékszám) és az azt kiadó ország megjelölése:... Adószám:... Telefonszám:... A képviseletre jogosultak neve, beosztásuk: A kézbesítési megbízott neve, lakóhelye, személyi igazolványának száma*:... Milyen szerződéses kapcsolatban áll társaságunkkal?... A csoport típusa: munkavállalók egyesületi tagok egyéb (megnevezés):... A csoport létszáma (fő):... A csoport tagjaiból biztosítandók száma (fő):... Telítettségi arány:.. % Foglalkozásuk:... Átlagosnál veszélyesebb szabadidős tevékenységük: I. Életbiztosítás Termékkód: 80 A biztosított halála * Kitöltése külföldi jogi személy esetén szükséges. Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett II. Balesetbiztosítás Termékkód: 95 A biztosított baleseti eredetű halála A biztosított baleseti eredetű maradandó, teljes (100%-os) egészségkárosodása Napi térítés a biztosított baleseti eredetű fekvőbeteggyógyintézeti kezelésére A biztosított baleseti eredetű (nagy)műtéte Napi térítés a biztosított baleseti eredetű keresőképtelenségére Önrész: 7 nap, 14 nap, 21 nap A biztosított baleseti eredetű csonttörése, csontrepedése, 28 napon túli keresőképtelensége A biztosított baleseti eredetű TB III.fokú rokkantsága díj összesen: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett

6 III. Egészségbiztosítás Termékkód: 84 eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésére A biztosított baleseti és betegségi eredetű (nagy)műtéte eredetű keresőképtelenségére Önrész: 14 nap, 28 nap A biztosított kritikus betegsége A biztosított baleseti és betegségi eredetű TB I. és TB II. fokú rokkantsága (Megjegyzés: TB II. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeget, TB I. fokú rokkantság esetén a biztosítási összeg 200%-át téríti a biztosító.) A biztosított baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatása (Megjegyzés: 7 napot meghaladó folyamatos fekvőbeteggyógyintézeti kezelés esetén a biztosítási összeget, 14 napot meghaladó esetén a biztosítási összeg 200%-át, 21 napot meghaladó esetén pedig 300%-át téríti a biztosító.) díj összesen: Jutaléktól függő engedménnyel csökkentett Az 1 éves tartamra kötött biztosítási szerződés esetén: A biztosítási (díjfizetési) tartam kezdete:...év. hó 1. napja. A biztosítási (díjfizetési) tartam vége:. év... hó utolsó napja. Ha a szerződő felek ettől eltérően nem állapodnak meg, a biztosító kockázatviselése a biztosítási tartam (díjfizetési tartam) kezdőnapján 0 órakor kezdődik meg, feltéve, hogy a szerződő az első biztosítási díjat a számlán feltüntetett fizetési határidőig (a díjesedékesség időpontja), illetőleg az attól számított 30 napon belül a biztosító részére megfizette. Az 1 évesnél rövidebb tartamú biztosítási szerződés esetén: A biztosító kockázatviselésének kezdete:. A biztosító kockázatviselésének vége:. Az egyösszegű vagy a havi, a negyedéves, a féléves, az éves díjfizetési gyakoriságnak megfelelően fizetendő biztosítási díj, biztosítási díjrészlet összesen: Ft. A díjfizetés számla vagy nyugta ellenében, vagy banki lehívással a.. (bank) számú számláról történik. Az ajánlat aláírásával egyidejűleg befizetett Ft-ot az Allianz Hungária Biztosító Rt. a jelen ajánlat elfogadása esetén biztosítási díjként kezeli, az ajánlat elutasítása esetén pedig visszautalja a szerződő részére.

7 Alulírott szerződő kijelentem, hogy a szerződés megkötése előtt az alább felsorolt nyomtatványokat átvettem. Általános feltételek, záradékok Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános szerződési feltételei (HE-21152/3) Diákbiztosítási záradék (BKI kód) (HE-21153) Belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények (pl. strandok, gyógyfürdők), intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKS kód) (HE-21154) Tömegközlekedésben résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKK kód) (HE-21155) Belföldi szervezett utazáson résztvevőkre vonatkozó baleset-biztosítási záradék (BKU kód) (HE-21156) Különös feltételek Életbiztosítás A halálesetre szóló életbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21157/1) Baleset-biztosítás A baleseti halálra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21158/1) A baleseti eredetű, maradandó egészségkárosodásra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21159/1) A baleseti eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21160/1) A baleseti eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21161/1) A baleseti eredetű műtétre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21162/1) A csonttörésre, csontrepedésre vagy a 28 napot meghaladó keresőképtelenségre vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21163/1) A baleseti eredetű, társadalombiztosítási III. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó baleset-biztosítás különös szerződési feltételei (HE-21164/1) Egészség-biztosítás A baleseti és betegségi eredetű, kritikus betegségekre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21165/1) A baleseti és betegségi eredetű fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelésre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21166/1) A baleseti és betegségi eredetű keresőképtelenségre vonatkozó, napi térítéses egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21167/1) A baleseti és betegségi eredetű műtétre vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21168/1) A baleseti és betegségi eredetű gyógyulási támogatásra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21169/1) A baleseti és betegségi eredetű, társadalombiztosítási I. és II. csoportú rokkantsági nyugdíjra vonatkozó egészségbiztosítás különös szerződési feltételei (HE-21170/1) Ügyfél-tájékoztatók Ügyfél-tájékoztató a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21171/3) Ügyfél-tájékoztató a diákok részére szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21172/1) Ügyfél-tájékoztató a belépőjeggyel vagy bérlettel látogatható létesítmények, intézmények vendégeire és rendezvények résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21173/1) Ügyfél-tájékoztató a tömegközlekedésben résztvevőkre szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21174/1) Ügyfél-tájékoztató a belföldi szervezett utazás résztvevőire szóló Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosításhoz (HE-21175/1) Egyéb dokumentumok Kedvezményezett-jelölő nyilatkozat (HE-21176) Biztosítotti névjegyzék (HE-21177) Kelt......,... év... hó... nap. Alulírott szerződő a Munkavállalói és egyéb csoportos személybiztosítás általános és különös szerződési feltételeiben foglaltak szerint ajánlatot teszek a fent megjelölt biztosítási szerződés megkötésére. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a jelen ajánlat megtétele előtt az ügyfél-tájékoztatót, valamint az általános és a különös szerződési feltételeket átvettem, megismertem és az általános és a különös szerződési feltételekben foglaltakat elfogadom; a jelen ajánlatban feltett kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem a valótlan adatok közlésének az általános szerződési feltételekben foglalt következményeit. Alulírott szerződő vállalom, hogy a biztosítási szerződési feltételek tartalmának megismerését a biztosítottak részére lehetővé teszem, valamint tájékoztatom őket a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről, a biztosítási összegekről annak érdekében, hogy a biztosítási szerződésből eredő szolgáltatásokat igénybe vehessék; felhívom a biztosítottak figyelmét a kedvezményezettkijelölés lehetőségére, és a biztosítóhoz továbbítom a biztosítottnak erre vonatkozó írásbeli nyilatkozatát. Tudomásul veszem, hogy kedvezményezett kijelölése hiányában a haláleset miatt járó szolgáltatásokra a biztosított örököse jogosult; ha a biztosítási szerződés egészségi nyilatkozat kitöltése mellett jön létre, a biztosított(ak) által kitöltött egészségi nyilatkozato(ka)t a biztosító rendelkezésére bocsátom a jelen ajánlat megtételét követő 8 napon belül; ellenkező megállapodás hiányában a jelen ajánlathoz mellékelem azt a szerződés szerves részét képező listát, amely tartalmazza a biztosított(ak) nevét, születési idejét, anyja nevét és foglalkozását. Alulírott szerződő kijelentem, hogy a biztosítási ajánlatban foglalt személyek a biztosítási szerződés megkötésekor nincsenek betegállományban, rokkantsági vagy öregségi nyugdíjban. Tudomással bírok arról, hogy e kijelentésem a szerződési feltételekben foglalt közlési kötelezettségemhez tartozik. Alulírott szerződő tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen ajánlatomat az átadásától számított és az elbírálására rendelkezésére álló határidőn belül indoklás nélkül elutasíthatja. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy ha a biztosító a kockázat-elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt a jelen ajánlatot a rendelkezésére álló 15 napos határidő alatt nem tudja elbírálni, és emiatt az ajánlatot el kellene utasítani, akkor a 15 napos ajánlat elbírálási határidő további 15 nappal meghosszabbodjék, ha a biztosító az ajánlattételtől számított 15 napon belül értesítette a szerződőt a kockázat-elbírálásához szükséges adatok hiányáról. Alulírott szerződő hozzájárulok ahhoz, hogy a biztosító szerződésem kezelése, karbantartása céljából átadja a szerződésen szereplő, biztosítási titoknak minősülő adatokat a szerződésem közvetítésében közre nem működő más biztosításközvetítőjének (üzletkötőjének). Egyéb rendelkezések, záradékok:.... Kelt:.., év hó.. nap A biztosítási ajánlatot átvettem az üzletszerző aláírása HE-21150/6