1.Sorszám:... Adatfelvétel ideje:. 2. Név:.. 3. Személyi ig. szám: TAJ szám:. Lakcím:. Telefon:. Az adatfelvevő orvos. Neve:.

Átírás

1 MH KKK Neurológia Alvásdiagnosztikai és Terápiás Központ 1126 Budapest, Királyhágó u.1-3. Tel/fax: /193 Előjegyzés, felvilágosítás: Sorszám:... Adatfelvétel ideje:. 2. Név:.. 3. Személyi ig. szám: TAJ szám:. Lakcím:. Telefon:. Az adatfelvevő orvos Neve:. 4. Pecsétszáma:. Munkahelye:. Telefon/fax:..

2 Az alábbiakban kérjük, az Ön által leginkább helyesnek ítélt válasz melletti számot karikázza be! Kérjük, hogy a kérdésekre adott válaszokat az utóbbi fél év tapasztalatai alapján, a megadott pontozóskála segítségével, a megfelelő szám bekarikázásával adja meg. Ha egyik, vagy másik helyzet nem is fordult elő Önnel, próbálja meg elképzelni, milyen hatással lenne éberségére az adott szituáció! Érez-e (és milyen mértékben) álmosságot, vagy alváskésztetést az alább felsorolt helyzetekben? 1=nem érzek késztetést 3=enyhe késztetést érzek 5=kifejezett késztetést érzek 7=igen erős késztetést érzek 5. Olvasás, pihenés közben 6. TV nézés közben 7. Színházban, moziban, társaságban találkozón passzív résztvevőként 8. Autóban utasként, közel egy órás megszakítás nélküli út után 9. Ha lefekszik délután pihenni megfelelő csendes környezetben 10. Társalgás, csevegés közben 11. Ebéd utáni ejtőzés közben, alkoholfogyasztás nélkül! 12. Autóvezetés közben, ha meg kell állnia néhány percig forgalmi dugó miatt 13. Érez-e napközben tevékenységét akadályozó fáradtságot? 1. Soha 3. Csak fizikai téren 5. Csak szellemi téren 7. Mindkét téren 14. Feledékenyebb-e az utóbbi időben? 1. Nem 3. Kevesebb, mint fél éve 5. Fél- egy éve 7. Több mint egy éve 15. Ingerlékenyebb-e az utóbbi időben? 1. Nem 3. Kevesebb, mint fél éve 5. Fél- egy éve 7. Több mint egy éve

3 16. Csökkent-e figyelme, koncentrálóképessége az utóbbi időben? 1. Nem 3. Kevesebb, mint fél éve 5. Fél- egy éve 7. Több mint egy éve 17. Előfordul-e, hogy este nehezen alszik el? 18. Szokott-e a hálótársa panaszkodni arról, hogy ön éjszaka periodikusan mozgatja a lábait, esetleg lábfejét? 19. Felébredt-e arra, hogy a lába megmozdult, keltette önt már a lába? 1. Soha 3. Már előfordult 5. Gyakran előfordul 7. Rendszeresen éjszakánként 20. Szokott-e hirtelen minden különösebb ok nélkül megroggyanni, megbicsaklani a lába (esetleg csípője, térde)? 21. Nyugalomban, illetve lefekvéskor az alvás kezdetén érez-e feszülő, bizsergő vagy esetleg égő érzést a lábaiban? 22. Érez-e ilyet, vagy hasonlót a kezében esetleg a törzsében? 23. Akadályozzák-e ezek a panaszok az elalvásban? 24. Enyhülnek-e ezek az érzések valamilyen mozgásra (himbálásra, rázásra, nyújtásra, helyben járásra vagy hajlításra, állásra)? 1. Soha 3. Elég, ha megmozgatom a lábam 5. Fel kell kelnem és járnom 7. Még járásra sem enyhülnek

4 25. Napközben nyugalomi helyzetben (leülve pl.: autóban, buszon, villamoson, lefekvéskor) erősödnek-e ezek a panaszok? 26. Mikor jelentkeznek leginkább az Önt mozgásra késztető lábpanaszok (égő, feszülő, bizsergő érzések)? 1. Nincs ilyen időpont 3. Éjfél és hajnal között 5. Már késő délután, este is 7. Délelőtt is 27. Tud-e róla, hogy a családjában előfordultak hasonló panaszok (éjszakai periodikus lábmozgás, feszülő érzés a lábban, nyugalomban, lefekvéskor stb.)? 1. Nem 3. Nem tudom 5. Igen, a szűkebb családi körben már előfordultak hasonló panaszok 7. Igen, a tágabb rokonságban is előfordultak ilyen panaszok 28. Mennyire zavarják Önt a munkájában és a magánéletében a lábaiban jelentkező mozgásra késztető érzések? 1. Nincs ilyen problémám 3. Munkavégzésben zavarnak 5. Zavarnak a magánéletben 7. Mindkettőben zavarnak 29. Tud-e róla, hogy a családjukban van erősen horkoló rokon? 1. Nem 3. Nem tudom 5. Igen, a szűkebb családi körben már előfordultak hasonló panaszok 7. Igen, a tágabb rokonságban is előfordultak ilyen panaszok Szenved-e, szenvedett-e az alábbi betegségek valamelyikében? 30. Vashiányos vérszegénység: 31. Vesebetegség: 32. Cukorbetegség:

5 33. Gerincvelői, vagy környéki idegbetegség: 34. Krónikus hörghurut, tüdőtágulat (emphysema)? 35. Magas vérnyomás? 1. Nem 3. Kevesebb, mint 1 éve éve 7. Több, 36. Szívinfarktus, angina: 37. Érszűkület? Szenved-e a beteg a következőkben: 38. Rheumatoid arthritis (RA)? Az orvos tölti ki: 39. Fibromyositis? 40. ISAAC szindróma? 41. Stiff-man szindróma? 42. ALS?

6 43. Porphyria? 44. Parkinson szindróma?