Prof. Dr. Komoly SámuelS PTE OEC Klinikai Idegtudományi KözpontK Neurológiai Klinika http:// ://neurology.pote.hu

Depresszió neurológiai kórképekben Prof. Dr. Komoly SámuelS PTE OEC Klinikai Idegtudományi KözpontK Neurológiai Klinika http:// ://neurology.pote.hu

Depresszió neurológiai kórképekben Post stroke depresszió Sclerosis multiplex Epilepszia Parkinson kór és s szindrómák Depresszió derékf kfájós s betegek körében Szédülés s (vesztibularis( diszfunkció) és depresszió

A post-stroke stroke depresszió gyakorisága ga 2004-ben Magyarországon gon több mint 110 000 esetben volt cerebrovascularis betegség g az ápolást indokló fıdiagnozis Stroke után: major depresszió 10-14%, 14%, a minor forma 8-44% 8 (DSM-III, III-R és s IV, Research Diagnostic Criteria és s más m s tesztek, értékelı skálák k alapján) nıkben a major, férfiakban f a minor depresszió volt gyakoribb

A post-stroke stroke depresszió tünetei (II) leggyakoribb a stroke utáni elsı két évben a depressziós s tünetek t fennáll llása tartós (átlagosan 39 hét) h a minor depresszió is tartós, gyakran a major formába megy át a krónikus depresszió kialakulásának kockázat zatát a pozitív v egyéni és s családi pszichiátriai kórelızmény növelin az agyi károsodk rosodás és s a depresszió összefüggése

Van-e összefüggés s az agykárosod rosodás lokalizáci ciója és s a post-stroke stroke depresszió kialakulása között? k korábbi tanulmányok nyok metaanalízise ellentétes tes eredményekkel járt j (2000) azonos módszerrel m készk szült tanulmányok nyok szerint az elsı három hónapban h a depresszió elıfordul fordulása és s a lézil zió frontális pólustp lustól mért távolsága között k inverz kapcsolat áll fenn (2003) a pallidum károsodása sa a post-stroke stroke depresszió erıs s prediktív v tényezt nyezıje ( megerısítésre sre szorul, 2004)

A post-stroke stroke depresszió gyógyszeres gyszeres kezelése tri- és s tetraciklusos antidepresszívumok (mellékhat khatásaik miatt nem használatosak) szelektív v szerotonin visszavétel gátlg tlók (SSRI) elsıként választandó szerek kettıs s hatású antidepresszívumok: venlafaxin

A post-stroke stroke depresszió felismerésének és s kezelésének jelentısége (I) Az antidepresszáns ns kezelés csökkenti a morbiditást csökkenti a mortalitást megrövid vidíti a kórhk rházi kezelés s idıtartam tartamát csökkenti a kórhk rházi szövıdm dmények számát elıseg segíti a sikeres rehabilitáci ciót

A depresszió elıfordul fordulása sclerosis multiplexben (I) 6-8000 SM-beteg Magyarországon gon A depresszió élettartam prevalenciája SM-ben 40-60% a szuicid ráta r 7,5-szeres az átlagnépességhez képestk

A depresszió elıfordul fordulása sclerosis multiplexben (III) a depresszió és s a sclerosis multiplex között nincs genetikai kapcsolat nem függ f a rokkantság g súlyosss lyosságától (az idegrendszeri károsodk rosodás s független f tényezı) a depresszió aránya magasabb, mint ALS-ben vagy DMP-ben

A primer depressziók egyik speciális formája ja: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál l a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív v típust pusú alcsoportjában kifejezett szomatizáci ciós s készsk szség - fejfájás, derékf kfájás, zsibbadás, s, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság

Depresszió epilepsziában

A depresszió elıfordul fordulása epilepsziában (I) 60-100 000 epilepsziás s beteg hazánkban az epilepsziások sok 20-50% 50%-a a szenved (interictalis) depresszióban a depresszió 80%-a a lokalizáci cióhoz kötött k tt epilepsziában alakul ki a legtöbb depressziós s a temporális lebeny epilepsziában szenvedık k közül k l kerül l ki legkevesebb a parietális fókusz f fennáll llásakor észlelhetı a sikeres epilepszia mőtéten m ten átesettekben is gyakoribb

A depresszió elıfordul fordulása epilepsziában (II) a családi pszichiátriai kórelk relızmény növeli n a lehetıségét a depresszió összefügg az epilepszia idıtartam tartamával és a depresszió összefügg a rohamok gyakoriságával a szuicidium veszélye 3-4-szer 3 magasabb, mint az átlagnépességben

Depresszió Parkinsonkórban (I) 15-20 000 Parkinson beteg Mo-n a depresszió aránya 30-50% (a fele major) a depresszió betegek kb. harmadában évekkel megelızi a motoros tünetekett hasonlóan an szorongás s is évekkel korábban jelentkezhet a szuicidium ritka (a gyakori öngyilkossági gi gondolatok ellenére)

A Parkinson-kórban rban jelentkezı depresszió gyógyszeres gyszeres kezelése önmagában az alapbetegség g DA-erg kezelése is hatékony lehet elsıként reverzibilis MAO-A- gátló vagy SSRI választandó az SSRI-szerek a szokásos sos dózisd zisú selegilinnel együtt adhatók alkalmazhatók k NA-erg és s kettıs s hatású szerek is különösen fontos az egyénre szabott terápia

Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása BMJ 2003;327:323 15 vizsgálat eredménye alapján a(motivált) betegek 82% 4-64 6 héten h belül újra munkába áll!! (bár r 73%-nak egy éven belül újabb derékf kfájása lesz) Lehetı leghamarabbi mobilizásl slás!!! Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months. Conclusions People with acute low back pain and associated disability usually improve rapidly within weeks. None the less, pain and disability are typically ongoing, and recurrences are common.

Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása MRI 1998-ban MRI 2003-ban

A derékf kfájás s diagnosztikája és terápi piája Mőtéti ti indikáci ció: : vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánl nlás s LAM 1997:7:242-254) 254) (a betegek kevesebb mint 10%-a) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökb kbıl l kap beidegzést: periféri riás s regeneráci ció

A depresszív v zavarok elıfordul fordulása kb. háromh romötször r gyakoribb a krónikus derékf kfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997) (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197) 283 beteget értékeltek fájdalom f központokban 1 63%-uk mutatott szignifikáns ns szorongásos sos tüneteket (DSM-III) 56%-uk pedig szignifikáns ns depresszív tüneteket (DSM( DSM-III)

Evidence based példa a iatrogénia elkerülésének fontosságára II. Health-related quality of life and somatisation ation in patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20) 109 beteget akiknek volt discus herniáci ciójuk és somatisatios zavaruk is két k t csoportra osztották Mőtét+ t+somatisatios zavar (depresszió) ) kezelése Nem volt mőtét, m t, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a (feleslegesen) mőtött m tt beteget somatisatios zavara (depressziója) rögzr gzült, krónikuss nikussá, kezelhetetlenné vált

A depresszív v zavarok elıfordul fordulása kb. háromh romötször r gyakoribb a krónikus derékf kfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997) (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197) 283 beteget értékeltek fájdalom f központokban 1 63%-uk mutatott szignifikáns ns szorongásos sos tüneteket (DSM-III) 56%-uk pedig szignifikáns ns depresszív tüneteket (DSM( DSM-III)

Antidepresszánsok nsok fájdalomcsillapító hatása Neuropáti tiás fájdalomban tricyclicusok NNT 2-32 Kettıs s hatású szerek (venlafaxine( venlafaxine)

Venlafaxin hatékonys konyságának nak vizsgálata placebóval szemben neuropáti tiás fájdalomban VAS: visuális analóg skála Venlafaxin: : legalább 3 hónapja h fennáll lló neuropáti tiás fájdalomban (nem-depresszi depressziós s 244 beteg) Placebo V e n l a f a x i n 75 mg, 150-225 mg, (VAS) 33,8-22.6, - 18.7 (mm) Maximális hatás s 6. héten(!) h Nausea 5%, 22%, (10% placebo) Kezelés s abbahagyása 4%, 7%, (placebo 10%)

Szédülés: a pszichiátria, a fülészet és s a neurológia határter rterületén

A szédülés s ( egyens( egyensúlyzavar ) népbetegség (National Institutes of Health) A teljes lakosság 42%-a élete folyamán legalább egyszer szédülés-egyens egyensúlyzavar miatt orvoshoz fordul Az szédülés-egyens egyensúlyzavar az életkor elırehaladt rehaladtával gyakoribbá válik, és 75 éves kor felett az egyik leggyakoribb panasz, amivel a betegek orvoshoz fordulnak U.S. physicians report a total of more than 5 million dizziness-vertigo visits a year

amikor a nyak hajlik, a labyrinth is elmozdul Spondylosis nem okoz vertigot A spondylosissal magyarázhat zható arteria vertebralis kompresszió okozta szédülés objektíven bizonyított esetei ritkák

Mégis akkor miért jój hatású (sokszor) a nyak fiziotrápi piás kezelése? a vestibularis rendszer aktivitásának aszimmeriája a nyakizomzat aszimmetrikus (kóros)fesz ros)feszülését t okoz(hatja) ( vestibulo( vestibulo- oculoralis-cervicalis cervicalis reflex) a túlfeszúlı izmok feleslegesen nagy mennyiségő propioceptív ingerrel bombázzák a vestibularis magvakat, ami a centrális kompenzáci ciós mechanizmusokat tovább terheli, circulus vitiosus alakul ki.

Mégis akkor miért jój hatású (sokszor) a nyak fizi(k) (k)otrápiás kezelése? A nyak fizioterápi piás kezelésének jój hatása a szédülıs s betegek egy részében az elızı dián n részletezettek r értelmében értelmezhetı, nem beszélve a terápi piás s körülmk lmények /pl. gyógyforr gyforrások/ és s sok szuggesztív terapeuta /pl. híres h csontkovácsok, csok, pszichoterapeuták/ (placebo) hatásáról (Herxheimer A: The power of placebo BMJ 313:1570, 1996)

benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) (Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921;2:434-7. Bárány írta le 1921-ben He described a 27-year year-old woman who had experienced attacks of positional vertigo for 2 weeks

6400/Magyarország/év(!)

benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) jellemzıi (Hirtelen) jellegzetes mozdulat által kiváltott forgó szédülés s (felfelé néz, ágyból l felkel, lefekszik, ágyban megfordul) A heves-forg forgó szédülés s ideje típusosan t kevesebb, mint egy perc, de sokszor ismétl tlıdik, naponta, hetekig, hónapokig, h néha n évekig. (A forgó- szédülések sek mellett állandó jellegő szédülékenys kenysége,, hányinger h is jelen lehet, ami napokig, hetekig tarthat) Ritka a centrális BPPV - hirtelen mozdulat kiválthat forgó szédülést st vertebrobasilaris insuff.- ban,, sclerosis multiplexben, hátsh tsó scalai, craniocervicalis folyamatokban.

benignus paroxismalis positionalis vertigo anamnézis!! diagnózisa The positioning test, as by Bárány, The as described by perfected by Dix and popularised by Hallpike,, is the cornerstone of diagnosis (HALMAGYI and CREMER Neurosurg Psychiatry 2000;68: 68:129-134134 ) CREMER J Neurol There are no excuses for not conducting a positional manoeuvre. (Professor A M Bronstein, Academic Department Department of Neuro-otology otology, Imperial College London W6 8RF, UK; A.Bronstein@ic.ac.uk ic.ac.uk

1 1 BPPV 2 2 Dix-Hallpike manöver "Variant" Hallpike anöver Bárány-Nylan manöver

benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) oka (incidenciája: 66/100 000) otholith kristályok elszabadulnak a utriculusból és s szabadon úsznak a (háts tsó) félkörös ívjáratban: Utriculus sacculus tttttttttttttt tttttttttttttt tt canalolithiasis Hátsó félkörös ívjárat Otolith kristályok

Epley féle canalith repozíci ciós manıver http-- --neurology.pote.hu video letölthetı:http://www.neurology.org/cgi/content/full/63/1/150/dc1

process of vestibular compensation of vestibular Halmágyi JNNP, 2004 Even after the vestibular nerve on one side has been surgically severed, the terrible vertigo and nystagmus that follow will always abate within a few days, not because the vestibular nerve has reanastomosed but because profound neurochemical changes have taken place in the brainstem during the process of vestibular compensation.

Periféri riás vestibularis lézió cognitív diszfunkciót okoz J Vestib Res. 2005;15(1):1-9. J Cogn Neurosci. 2005 Sep;17(9):1432 ;17(9):1432-4141

Phobias posturalis vertigo Brandt, Neurology,, 1996:46:1515-1519 1519 A phobias posturalis vertigo kialakulását t gyakran megelızi emotionalis stressz, trauma, súlyos s testi betegség, g, valódi vestibularis érintettség g (BPPV, Méniere,, VBI stb) Szorongás, kellemetlen vegetatív szenzáci ciók k követik k a szédüléses ses rosszulléteket

Phobias posturalis vertigo Brandt, Neurology,, 1996:46:1515-1519 1519 Szubjektív v szédülés és s bizonytalanság érzés, negatív v organikus status mellett A bizonytalanság-sz szédülés érzés s másodpercekigm sodpercekig- percekig tartó hirtelen felerısödése se a térérzt rzés zavarával val kísértenk Fenti attakok spontán n is jelentkezhetnek, de jellemzı,, hogy hídon, lépcsl pcsıházban, mozgólépcs pcsın n (lefelé), üres szobában, ban, utcán, tömegben, bevásárl rlóközpontban provokálódnak dnak. Gyorsan fixálódnak, a szédülés-érz rzés s feltételes teles reflexként aktiválódik: elkerülı magatartás alakul ki (panic( panic, agoraphobia)

Course of illness in phobic postural vertigo. Kapfhammer HP; Mayer C; Hock U; Huppert D; Dieterich M; Brandt T Acta Neurol Scand, 1997 Jan,, 95:1, 23-8 Despite a considerable rate of improvement in vertigo complaints (79%), the group of patients with phobic postural vertigo as a whole presented with significant psychological problems at follow-up term (74%), requiring specific psychiatric and/or psychotherapeutic interventions: antidepresszans (fluvoxamne, fluoxetine, venlaxine) Obsessive, dependent or avoidant personality, and hypochondria were prognostic of a more negative course of illness.

Psychiatric dizziness Furman et al Neurology, 1997:may:1161-65 65 Organikus vestibularis érintettségben szenvedı betegekben szignifikánsan nsan gyakrabban pozitívak a pszichometriai tesztek, magasabb a (kis)psychiatriai morbiditás s (pánik, depresszió, agoraphobia,, kényszerk nyszer) Pánik-, agoraphobias betegekben is szignifikánsan nsan gyakrabban kórosak k az otoneurológiai leletek Schizophren betegekben szignifikánsan nsan gyakrabban kórosak k az otoneurológiai leletek Schizophren betegek érzékenyebbek tengeribetegség g (motion( sickness) ) iránt N. parabrachialis

Szédülıs s beteg terápi piája Az orvos ne a saját t szorongását kezelje, hanem a beteget, iatrogénia ( maladaptadive response elkerülése Epley féle canalith repositios manöver Társuló-következményes kórállapotok k (pánik, szorongás, s, fóbia, f depresszió, MIGRAIN) sz.sz.. (gyógyszeres) gyszeres) kezelése

Összefoglalás s I. Az idegrendszeri eredető szédülés s az esetek döntd ntı többségében ben valamilyen periféri riás vestibularis disfunkció következménye, vagy migrénhez társuló jelenség (Neurology 1996:46:1515-1519) 1519) A benignus paroxismalis positionalis vertigo becsült indcidenciája 64/100 000 (BMJ, 1995, aug) A benignus paroxismalis positionalis vertigo kezelésében az Eply manöver hatékonys konyságát placebó konrollált lt vizsgálatok bizonyítj tják (Curr Opin Neur 2005:18:5-9) A szédüléssel ssel élı emberek körében k az átlag populáci ciónál l magasabb a szorongás, s, somatisatio, pánik-zavar, depresszió elıfordul fordulása (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 65:679-684, Neurology,, 1997:1161-65 65)

Összefoglalás s 2 Post stroke depresszió 10-40% Depresszió sclerosis multiplexben 50% Depresszió parkinsonismusban 20-30% Depresszió epilepsziában 20-50% (tempor( temporális lebeny epilepszia mőtét t lehetısége!) Depresszió derékf kfájásban 20-40% Szédülés-szorong szorongás-pánik-depresszió kapcsolata Neuropáti tiás s fájdalom f kezelésében a tricyclicus és kettıs s hatású szerek bizonyítottan hatékony szerek! (természetesen a gabapentin és pregabalin is!)

Köszönetnyílvánítás A bevezetı diákat Dr. Harcos Péter P fıorvos úrnak köszk szönöm

APPENDIX

IN THE PATIENT WITH REPEATED ATTACKS OF VERTIGO (Halmágyi JNNP, 2004) (1) Always do a positional test (Dix( Dix-Hallpike, Bárány-Nylan). (2) Learn to do the particle repositioning manoeuvre (Eply manöver ver: neurology.pote.hu). (3) Always order an audiogram (MRI) (4) Try migraine treatment. (5) Forget about vertebrobasilar insufficiency as a cause of isolated vertigo. Felejtsük k el a nyaki spondylosist mint a szédülés s (de vertebrobasilaris insuff.) okát

Vestibular ocular reflexes The vestibulo-ocular ocular reflex (VOR) serves a very specific function, to stabilise gaze in space during head movements.. The VOR is what allows us to see clearly when we walk, turn our heads, or look out of the window while in a car. It does so by generating slow phase eye movements of an almost equal velocity, but opposite in direction, to head movement. This is achieved by a three neurone, short latency reflex: a Scarpa ganglion neurone,, a vestibular nucleus neurone, and an oculomotor nuclear neurone (III, IV, or VI).

Cervico-ocular ocular reflex Bronstein AM, Hood JD. Oscillopsia of peripheral vestibular origin. Central and cervical compensatory mechanisms. Acta Otolaryngol 1987;104 104:307 14. 14.[Medline]

Kalorikus ingerlés Caloric hyporesponsiveness has been described in 30% of patients with idiopathic posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh( et al 1987) and horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo (Baloh et al 1993). Caloric hyporesponsiveness in horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo can be reversible after a successful liberatory maneuver and has been attributed to partial plugging of the horizontal canal (Strupp( et al 1995).

vertigo on the right side, It may be useful to start testing for benign paroxysmal positional vertigo on the right side, unless the history clearly points to affection of the left labyrinth; because benign paroxysmal positional vertigo affects the right labyrinth 1.4 times more often than the left side, possibly due to the habit of most patients to sleep on the right side (von Brevern et al 2004b).

Nehézs zségek?? However, two of the most commonly heard are "the couch in my room is placed awkwardly to do a Hallpike,, I just cannot get the patient s s head to hang off the couch" and "we have not got Frenzel s glasses in our clinic". Wrong. A positional manoeuvre can be done with a couch in any position and Frenzel s glasses are definitely not required for any positional nystagmus, BPPV included ((Bronstein,( (Bronstein, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74 74:289-293) 293)

szédülıs s beteg diffúz panaszai Because the vestibular system interacts with many other parts of the nervous system, symptoms may also be experienced as problems with vision, muscles, and thinking, and memory. In addition, people with vestibular disorders may suffer headache and muscular aches in the neck and back, increased tendency to suffer from motion sickness, and increased sensitivity to noise and bright lights. Patients with vestibular disorders often report fatigue and loss of stamina and an inability to concentrate. Difficulty with reading and speech may occur during times of fatigue. When these symptoms are constant and disabling, they may be accompanied by irritability, loss of self-esteem, esteem,

Psychiatric dizziness Furman et al Neurology, 1997:may:1161-65 65 Organikus vestibularis érintettségben szenvedı betegekben szignifikánsan nsan gyakrabban pozitívak a pszichometriai tesztek, magasabb a (kis)psychiatriai morbiditás s (pánik, depresszió, agoraphobia,, kényszerk nyszer) Pánikos, agoraphobias betegekben is szignifikánsan nsan gyakrabban kórosak k az otoneurológiai leletek Schizophren betegekben szignifikánsan nsan gyakrabban kórosak k az otoneurológiai leletek Schizophren betegek érzékenyebbek tengeribetegség g (motion( sickness) ) iránt

Neuro-otological otological and psychiatric abnormalities in a community sample of people with dizziness: a blind, controlled investigation RESULTS: dizzy subjects. higher prevalence of psychiatric morbidity. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 65:679-684) 684)

As the combination of minor physical and psychiatric disorder is known to be unusually persistent and handicapping, treatment programmes must be provided for this prevalent syndrome syndrome (J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: 65:679-684) 684)