Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XV./56. 2014. Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO 56. számában első referátumunk az egyik legsúlyosabb, legnehezebben kezelhető állapot, az akut pankreatitisz kezeléséről megjelent metaanalízist ismerteti, mely szerint az intravénás glutamin csökkenti a halálozást és az infekciókat. Egy másik, ugyancsak súlyos és sok terápiás kérdést felvető terület az extrém kissúlyú, nagyon korai koraszülöttek életkilátásait alapvetően befolyásoló parenterális táplálásuk, illetve ennek lipid összetevője. Az oxidatív stressz csökkentésében és a koraszülöttek retinopátiájának megelőzésében is új lehetőséget jelenthet a halolaj tartalmú SMOFlipid alkalmazása, második és harmadik cikkreferátumunk alapján. Végül, Nardai Gábor Főorvos Úr, mintegy megválaszolva lapunkban korábban megjelent saját kérdésfelvetéseit, kiváló összefoglalóját adja a gyakorló orvos táplálással kapcsolatos napi dilemmáinak. Élvezetes tanulmányozást kívánva továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat. Fresenius Kabi INFO A szerkesztőség Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Nagy Attila Dr. Szijártó Tamás, Dr. Tajthy Judith, Dr. Vánkos László Cím: 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: 06 1 33 62 900, Fax: 0 61 33 62 901 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 Tartalom: Glutamine supplementation in acute pancreatitis: A meta-analysis of randomized controlled trials Glutamin kiegészítés akut pankreatítiszben: randomizált, kontrollált tanulmányok metaanalízise b a c Varsha Asrania,, Wai Keat Chang, Zhiyong Dong, d a a Gil Hardy, John A. Windsor, Maxim S. Petrov, Pancreatology (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pan. 2013.07. 282...2. oldal Randomized trial of sh oil (SMOFlipid) and olive oil lipid (Clinoleic) in very preterm neonates Halolaj (SMOFlipid) és olívaolaj (Clinoleic) tartalmú lipidek randomizált vizsgálata nagyon korai koraszülöttekben Girish Deshpande et al.: JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Publish Ahead of PrintDOI : 0.1097/MPG. 0000000000174...5. oldal The in uence of sh-oil lipid emulsions on retinopathy of prematurity in very low birth weight infants: A randomized controlled trial A halolaj lipid emulzió hatása a nagyon kissúlyú koraszülöttek retinopátiájára: egy randomizált, kontrollált tanulmány Serdar Beken Dilek Dilli et al.: Early Human Development 90 (2014) 27 31...8. oldal Én így... Gyakorlati problémák súlyos állapotú betegek táplálásában Dr. Nardai Gábor, Péterfy Kórház és Baleseti Központ, AIBO...10. oldal 1
Glutamine supplementation in acute pancreatitis: A meta-analysis of randomized controlled trials Glutamin kiegészítés akut pankreatítiszben: randomizált, kontrollált tanulmányok metaanalízise Varsha Asrani, Wai Keat Chang, Zhiyong Dong, Gil Hardy, John A. Windsor, Maxim S. Petrov, Pancreatology(2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pan. 2013.07. 282 Miért referáljuk? A súlyos akut pankreatítiszes betegek halálozása nagyon magas, szövődményeik miatt jelentős terhet jelentenek az intenzív osztályoknak mind költségben, mind tartózkodási időben. Ez az első olyan, nagy beteglétszámú metaanalízis, ami igazolja az intravénás glutamin halálozáscsökkentő és szövődménycsökkentő hatását súlyos akut pankreatítiszes betegekben. Bevezetés A glutamin a leggyakrabban előforduló aminosav az intracelluláris raktárakban és a gyorsan osztódó sejtek enterocyták, lymphocyták, makrofágok, neutro l granulocyták legfontosabb tápanyaga. Tulajdonképpen nem-esszenciális aminosav, azonban feltételesen esszenciálissá válik a fokozott szükséglet miatt katabolikus állapotokban, mint amilyen a politrauma, az égés és a nagysebészeti beavatkozás. A glutamin (GLN) hozzájárul az antioxidáns védekezéshez, 1. számú ábra az immunfunkcióhoz és a nitrogén retencióhoz is. Számos randomizált kontrollált tanulmány (RCT) foglalkozott a GLN szupplementáció hatásával elektív sebészeti és kritikus állapotú betegekben és ezeket több metaanalízis foglalta össze. Ezek az infekciók szigni káns csökkenését és a kórházi tartózkodási idő rövidülését igazolták. Az akut pankreatitisz (AP) glutaminhiánnyal jár, immundepresszióval, fokozott bélpermeabilitással és bakteriális transzlokációval amelyek mindegyike hozzájárulhat a szisztémás gyulladásos reakció és a többszervi elégtelenség kialakulásához. Ennek a tanulmánynak a célja, hogy szisztematikusan áttekintse, kritikusan értékelje és statisztikailag összeállítsa azokat a klinikailag jelentős eredményeket, melyeket AP-ben a GLN kiegészítéssel végzett enterális (EN) és parenterális (PN) táplálással foglalkozó RCT-k megállapítottak. Módszer Irodalmi kutatást végeztek a MEDLINE, EMBASE, SCOPUS, Cochrane és 3 kínai (CBM, CNKI, VIP) adatbázisokban. Minden AP-el foglalkozó RCT-t megvizsgáltak, amelyek GLN szupplementációt végeztek, függetlenül a táplálás módjától. A kimenetel vonatkozásában a mortalitást, az infekciós szövődményeket és a kórházi tartózkodási időt gyelték. 2
Eredmények 560 vizsgálatot szűrtek, végül 12 kerülhetett a metaanalízisbe, mert ezek feleltek meg minden elvárt feltételnek. Ezek 505 beteget foglaltak magukba, közülük 251 lett randomizálva GLN csoportba. A 12 tanulmányból 8 PN-t 4 EN-t alkalmazott. 9 vizsgálat intravénás, 3 enterális úton adagolta a GLN-t. A GLN dózisa 0,2 g/ttkg/ nap és 0,5 g/ttkg/nap között volt. 10 tanulmányban 1-3 hétig adagolták, míg 2-ben ameddig a kezelők szerint klinikailag indokolt volt. Mortalitás A GLN adagolása a mortalitás veszélyének statisztikailag szigni káns mértékű csökkenésével járt (RR 0,30; 95% CI,0,15-0,60; p<0,001). (1. számú ábra). Infekciós szövődmények A GLN adagolása az összes fertőzéses szövődmény statisztikailag szigni káns mértékű csökkenésével járt (RR 0,58; 95% CI,0,39-0,87; p=0,009). (2. számú ábra) 2. számú ábra Kórházi tartózkodási idő Általánosságban a glutamin szupplementáció nem eredményezett szigni káns változást. Az alcsoport analízisben viszont a GLN alkalmazása szigni kánsan csökkentette a kórházi tartózkodási időt a parenterális táplálásban részesülő, illetőleg a parenterális GLN-t kapó betegekben, valamint azokban a betegcsoportokban ahol a GLN-t önmagában és egyéb immunmodulánsokkal kombinációban kapták. (1. számú táblázat) 1. számú táblázat Megbeszélés Az akut pankreatitiszes betegekkel kapcsolatban ez az első összefoglaló, szisztémás review amely a GLN szupplementáció klinikailag jelentős, a kimenetelt meghatározó paramétereiről szól. 3
Ennek a tanulmánynak a meglepő megállapítása a halálozási rizikó és az összes infekciós szövődmény szigni káns csökkenése a GLN-t kapó betegekben. Alcsoport analízisben igazolódtak az előnyös hatások a kórházi tartózkodási időre is, a parenterális táplálásban és az intravénásan GLN-t kapó csoportokban is. Ezeknek a megállapításoknak fontos hatásuk van a mindennapi klinikai gyakorlatra és az AP-el foglalkozó kutatásokra is. Ilyen fontos megállapítás, hogy amennyiben az AP-es beteg PN-ra szorul, GLN-t is kell, hogy kapjon. Azon AP-es betegek akik GLN-al kiegészített PNban részesültek, 3x kisebb halálozási és 2x kisebb fertőzéses szövődményi rizikójúak, mint azok, akik GLN mentes PN-ban részesültek. Ezen előnyös hatások valószínű magyarázata az, hogy a GLN az enterociták elsődleges tápanyaga és így a GLN adagolás csökkenti a gasztrointesztinális rendszerből a bakteriális transzlokációt. Ez pedig az infekciós szövődmények és a halálozás szigni káns csökkenését eredményezi. A másik fontos eredménye ennek a szisztémás review-nak, hogy függetlenül a táplálás útjától az intravénásan és nem az enterálisan adagolt GLN járt együtt a halálozás veszélyének és a szövődmények számának a csökkenésével. Ennek lehetséges magyarázata, hogy az enterálisan adagolt GLN biológiai hozzáférhetősége alacsony, mert döntően a bél és a máj metabolizálja és ez a plazma GLN szint csökkenéséhez vezet. Következtetés Ez a szisztémás review és metaanalízis igazolja, hogy azon akut pankreatitiszes betegek akik parenterális táplálásban részesülnek, glutamin szupplementációt kell kapjanak, mert ez csökkenti a mortalitás veszélyét és az infekciós szövődményeket. (A referáló megjegyzése: Az akut pankreatitiszben elfogadott és általánosan használt jejunális táplálás mellett adagolt intravénás glutamin alkalmazásáról és hasznáról szóló magyar klinikai vizsgálatot előző [Fresenius Kabi INFO 55] számunkban ismertettük. Ez a tanulmány amely ebben a metaanalízisben tévesen Hadju és nem Hajdú néven szerepel [Intravénás glutamin és korai nasojejunális táplálás együttes alkalmazása súlyos akut pancreatitisben prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált klinikai vizsgálat] pontosan azt igazolta, hogy az enterális, jejunális táplálás mellett alkalmazott intravénás, kellő dózisú glutamin mindazokat az előnyöket biztosítja, melyeket ez a metaanalízis is igazolt). Miért referáljuk? Az intravénás lipidek energiát szolgáltató tulajdonságán túl egyre több terápiás hatásukról jelennek meg cikkek. A halolaj tartalmú SMOFlipid és az olívaolaj bázisú Clinoleic összehasonlító vizsgálata a halolaj jelentős oxidatív stressz csökkentő hatását bizonyította koraszülöttekben, míg a halolajat nem tartalmazó Clinoleic ilyen hatással nem rendelkezik, nem befolyásolja a proin ammatorikus citokineket. 4
5
(részlet a 4. sz. táblázatból) 6
The in uence of sh-oil lipid emulsions on retinopathy of prematurity in very low birth weight infants: A randomized controlled trial A halolaj lipid emulzió hatása a nagyon kissúlyú koraszülöttek retinopátiájára: egy randomizált, kontrollált tanulmány Serdar Beken Dilek Dilli et al. Early Human Development 90 (2014) 27 31 Miért referáljuk? Csatlakozva az előző referátumhoz a halolaj tartalmú SMOFlipid, mint intravénás lipidemulzió szokatlan hatását ismertetjük: a koraszülöttek retinopátiájának szigni káns csökkentését, összehasonlítva a csak szójaolajat tartalmazó készítménnyel. Különösen érdekes, hogy a SMOFlipid alkalmazásával sikerült megelőzni ezt a sokszor vaksághoz vezető rendkívül súlyos folyamatot. Bevezetés Az újszülöttek ellátásának fejlődése a koraszülöttek túlélésének javulásával járt. A teljes parenterális táplálás (TPN) az igen kis súlyú (VLBW) koraszülöttek esetében indokolt, azért hogy születésük utáni növekedésük elérje a normál magzat intrauterin növekedésének ütemét. Ezekben a csecsemőkben a teljes enterális táplálás általában késik az éretlenség miatt, mint például a táplálkozási intolerancia vagy a nekrotizáló enterocolitis (NEC). Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA-k) fontossága beigazolódott a magzati és újszülöttkori fejlődésben, elsősorban az agy és a retina szöveteiben, melyek nagymértékben függenek az omega-3 PUFA-któl, különösen a dokózahexaén savtól (DHA). A koraszülöttekben gyakori az omega-3 hiány, miután a legtöbb omega-3 PUFA az anyából a magzatba a harmadik trimeszterben kerül át. Ehhez hozzáadódik, hogy a koraszülöttek rendkívül kis mértékben képesek szintetizálni DHA-t az alfa-linolsavból. Jól ismert, hogy a nagyon kissúlyú koraszülöttek esetében a lipidek fő forrása az a lipid emulzió, melyet a TPN részeként kapnak. A szójaolaj alapú konvencionális lipid emulziók nagy mennyiségben omega-6 zsírsavakat tartalmaznak, az omega-3 zsírsavak hiánya a növekvő csecsemőben komoly problémákat okozhat, melyet omega-3 tartalmú lipidekkel rendezni lehet. Az új generációs SMOFlipid szójaolaj, közepes szénláncú MCT trigliceridek, olíva olaj és halolaj keveréke. Kevés adat áll rendelkezésre az omega-3 PUFA-k retinára való hatásáról koraszülöttekben. Ebben a tanulmányunkban azt vizsgáltuk, hogy VLBW csecsemők esetében az é- let első napjától alkalmazott halolaj csökkenti-e a koraszülöttek retinopátiájának (ROP) veszélyét a szójaolaj bázisú lipiddel tápláltakhoz képest. Betegek és módszer 2013 január 1-tól július 31-ig prospektív, randomizált, kontrollált, kettősvak, egycentrumú vizsgálatot végeztünk az ankarai újszülött osztályon. Az 1500 g alatti és 32. gesztációs hét előtt született csecsemők kerültek beválogatásra. Az 1. csoport 20%-os SMOFlipid, a 2. csoport 20%-os Intralipid lipidet kapott az élet első napján elindított TPN során. Az 1000 g alatti csecsemők esetében 0,5 g/ ttkg/nap volt a kezdeti dózis, míg 1000 g felett 1 g/ttkg/nap. Ezt naponta 0,5-1 g-mal növelték maximum 3 g/ttkg/nap dózisig. A glukóz és az aminosavak mellett nyomelemek, vitaminok is a standard TPN részei voltak. Enterálisan kezdetben 20 ml anyatejet, vagy koraszülött formulájú tápszert kaptak a csecsemők, melynek mennyiségét növelték. Az 1. csoportban 80%, a 2. csoportban 75% saját anyatejet kapott. A lipidek dózisa és adagolási programja azonos volt mindkét csoportban. A betegek demográ ai és klinikai adatait, (APGAR, SNAPPE-II, RDS, IVH, NEC, CLD), bilirubin, a ROP és a laser fotokoaguláció igényt, metabolikus eltéréseket, pld. hypoglykémia, szepszis rögzítették. Az elsődleges kimenetel a ROP kialakulásának és a szükséges laser fotokoagulációnak a 7
gyakorisága volt. A másodlagos a kolesztázis, nozokomiális infekciók, NEC, intraventriculáris vérzések és krónikus tüdőbetegség gyakorisága voltak. Eredmények 80 beteg került a vizsgálatba. A laboratóriumi leletek nem különböztek jelentősen a két csoport között a TPN kezdetén és befejezése után (átlag 14 nap) sem. A klinikai adatokat az alábbi táblázat mutatja: Az egyetlen szigni káns különbség a ROP számában mutatkozott: 5% a SMOFlipid csoportban és 32,5% az Intralipid csoportban. Mindkét csoportból 1-1 beteg szorult laser fotokoagulációra. A gesztációs kor, RDS, szepszis, NEC, a hypoglikémiás epizódok száma, a transzfúziók száma, az oxigén adás ideje és a lipid típusa mint lehetséges rizikófaktorok multivariációs analízisben kerültek kiértékelésre. Egyedül a TPN-ben alkalmazott halolaj tartalmú lipid emulzió csökkentette a ROP kialakulásának rizikóját. 8
Megbeszélés A lipid emulziók a TPN rezsimek standard összetevői kritikus állapotú és koraszülött csecsemőkben. Ebben a randomizált, kontrollált tanulmányban mindkét intravénás lipid emulziót jól tolerálták, a halolaj tartalmú lipid emulziót kapó csecsemőkben kevesebb ROP alakult ki. A ROP a látáskárosodás és vakság leggyakoribb oka a koraszülöttekben. Sok faktor résztvevője a ROP kialakulásának. Miután a DHA fontos a retina sejtjeinek kifejlődésében, és a koraszülöttek DHA hiányban szenvednek, sokuk látásrendszerét érinti ez a helyzet. Tápszerrel táplált csecsemők esetében bizonyított, hogy a DHA nem megfelelő diétás bevitele a korai életszakaszban a látás károsodásával járhat. Bár a koraszülöttek pro tálnak a DHA diétás beviteléből, rendkívül kevés adat van az élet első napjaiban alkalmazott TPN DHA-val történő kiegészítéséről. Tanulmányunkban bár a lézerezés igénye nem különbözött a két csoportban azonban a ROP kialakulása alacsonyabb volt a halolaj tartalmú lipid emulziót kapott csoportban. Következtetés A halolaj tartalmú lipid emulzió megelőzheti a ROP kialakulását a TPN-t kapó koraszülöttekben. Amennyiben ezek a csecsemők csak minimális enterális táplálásban részesülnek és a rutin TPN nem tartalmaz DHA-t, ennek additív hatása lehet a ROP kialakulásában. Ennek a hatásnak a további felbecsülésére multicentrikus tanulmányok szükségesek a koraszülöttekben. (A referáló megjegyzése: Az irodalmi adatok növekvő mennyisége igazolja az elmúlt években a halolajat is tartalmazó SMOFlipid farmakonutríciós tulajdonságait. A gyulladásos reakció csökkentése, a májfunkcióra, a triglicerid szintre gyakorolt előnyös hatás, a kolesztázis direkt csökkentése és az itt referált két pediátriai tanulmány előnyei mind ezt bizonyítják. Jelenleg Magyarországon csak a SMOFlipid lipid emulzió és a SmofKabiven/SmofKabiven Peripheral három kamrás all-in-one parenterális tápláló oldat tartalmazza az ezeket a jótékony hatásokat biztosító, magas omega-3 zsírsav tartamú halolajat.) A cikkeket referálta Dr. Kálmán István 9
10
11