Pécs, 2010.november 13.
Demencia Kognitív károsodást okozó KIR betegségek széles spektrumát jelenti, a kórok, a lefolyás és a prognózis rendkívül heterogén Több mint memóriazavar
A demecia tünetei Kognitív tünetek Emlékezetzavar Aphasia Apraxia Agnosia Executiv működések Nem kognitív tünetek Affectív zavarok Hallucinációk Téveszmék Indítékzavarok Agitáció Agresszivitás Személyiségváltozás Neurológiai tünetek: Járászavar Inkontinencia Extrapyramidalis zavarok
Előfordulás Gyakori betegség Az életkorral a prevalencia nő 65 év felett 5 évenként megduplázódik 85 év felett 30 50%
Demenciák kórok szerinti felosztása Primér degenerativ dementiak Alzheimer kór Fronto temporalis lebenyek degeneraciójához köthető dementiak Mozgászavarral járó demenciák (Parkinson kór/szindrómák, Lewy testes betegség, PSP, MSA, ALS, Huntington chorea) Prion betegségek (Creutzfeldt Jakob betegség, kuru, familiáris fatalis insomnia )
Demenciák kórok szerinti felosztása Secunder dementiak Cerebrovascularis betegségek (Vascularis dementia) Craniocerebralis traumák Agyi térfoglaló betegségek (tumor, abscessus) KIR gyulladások (AIDS, neurosyphylis, encephalitisek, meningitisek) Örökletes kórképek (Down kór, Anyagcserezavarok) Egyéb idegrendszeri betegségek Sclerosis multiplex Epilepsia Hydrocephalus (NPH) Metabolikus endokrin zavarok (B 12 hiány, hypothyreosis, vese, és májbetegség, Wilson kór) Krónikus gyulladásos, autoimmun betegségek (SLE intracerebrális vasculitissel)
Történeti gyökerek Dementia (latin) orvosi szövegek Ciceró is használta Klasszikus neurológia Paralysis progressiva: Bayle (1822), Griesinger: az elmebetegségek az agy betegségei Lokalizáció: Wernicke, Broca, Brodmann, Kleist Hisztológia: Pick (1894) Binswanger (1892) Alzheimer (1907) Presenilis senilis dichotomia Subcorticalis demenciák (1970 es évek) Neuroradiológiai forradalom (CT, MRI, SPECT, PET) organikus funkcionális
Reverzilibis dementiak Drog Emocionális zavarok (Depresszió) Metabolikus és endokrin betegségek (B12 hiány, hypothyreosis ) Érzékszervi betegségek Neurológiai kórképek (epilepsia, SM, NPH) Trauma, tumor Infekciók (Neurosyphillis, Neuroborelliosis) Alkohol
Gyakoriság szerint Alzheimer 50 70 % Vascularis: alig több mint 20% Átfedés: Az Alzheimeresek 30 % a vaszkuláris demens is. Lewy testes betegség: közel 20% Az összes többi kb. 10 %
Az egyes demencia típusok eloszlása Fratiglioni et al. Worldwide prevalence and incidence of dementia. Drugs Aging 1999; 15: 365 75).
Diagnózis Anamnesis, heteroanamnesis Fizikális vizsgálat Klinikai tesztek Mini Mental State vizsgálat: (5 perc) kognitív tünetek, 30 pont Módosított MMS: 100 pont (+ szógördülékenység, fogalomalkotás, testrész) Órarajzolási teszt: praxis, gnózis, térészlelés, sebesség, stratégia 4 és 10 pontos értékelés Mini Cog: órarajzolási teszt + 3 szó megjegyzése Labor vizsgálatok (TSH, B12) Agyvízvizsgálat Képalkotó vizsgálatok (MRI)
Pszichés s tünetek t előfordul fordulása az Alzheimer kór progressziója során 100 Prevalence (% of patients) 80 60 40 20 0 Suicidal Ideation Depression Social Withdrawal Paranoia Diurnal Rhythm Anxiety Accusatory Mood Change Irritability Agitation Wandering Aggression Hallucinations Socially Unacceptable Delusions Sexually Inappropriate 40 30 20 10 0 10 20 30 Months Before Diagnosis Months After Diagnosis Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081.
Képalkotó vizsgálatok egészséges AD VD
Az entorhinal cortex Normál kontrollban (a) és egy mild cognitive impairment (b). AD Normál kontroll 99m-Tc HMPAO SPECT (AD vs depressio)
Alzheimer dementia 1901. A. Alzheimer 51 éves nőbeteg (plaques, tangles) A dementiák 60 70 % át okozza 4. leggyakoribb halálok (US) 3. legköltségesebb betegség: Direkt: 100 Mrd dollár (US) Gondozói költség: 18.000 dollár/év (8 10 éves lefolyás!!!) Prevalencia az életkorral nő 65 év felett 5 évente duplázódik
európai prevalencia adatok alapján: 0.7 0.8 % ezt a gyakoriságot Magyarországra vetítve: 70 000 80 000 beteg a hazai szakértők becslése ennél is magasabb: 100 000 150 000 beteg Magyarországon évente kezelt: 5 541 beteg Korai felismerését számos tényező nehezíti Későn kerülnek orvoshoz Kevesen kapnak megfelelő kezelést
Kórélettan β amiloid elmélet: a sejtek membránjában fiziológiásan megtalálható, amiloid prekurzor protein nem a fiziologias helyen hasad így β amiloid peptid képződik, aminek neurotoxikus hatást tulajdonítanak Taupathia: az idegsejtekben felszaporodó kórosan foszforilalt taufehérjét tartalmazó neurofibrillum kötegeket felelősek az idegsejtek pusztulásáért Alzheimer kórban jellemző patológiai lelet még az előagyban talalható cholinerg sejtcsoportok, különösen a nucleus basalis Meynert károsodása, amelyek az agykéreg cholinerg beidegzését latják el.
Kockázati tényezők Biztos életkor családi halmozódás apolipoprotein 4 allél (50%) Lehetséges alacsony iskolai végzettség ismételt koponyatrauma, magasabb cholesterin szint, a cerebrovascularis betegsegség Protektív magas iskolai végzettség, dohányzás, ösztrogenek, gyulladásgátlók szedése fizikai, szociális aktivitás táplálkozás, vitaminok
Diagnózis (NINCDS ARDA) Biztos AD: Teljesülnek a valószínű AD kritériumai Hisztopatológiai bizonyíték Valószínű AD: Progresszív, összetett kognitív deficit 40 90 év közötti kezdet Más demenciát okozó betegség kizárható Lehetséges AD: Demencia szindróma Atípusos kezdet, tüneti kép, és progresszió Ismeretlen etiológia, más demenciát okozó komorbid betegség klinikai jelentősége csekély Valószerűtlen AD: Demencia szindróma akut kezdettel, a betegség kezdetén is fokális neurológiai kórjelek, konvulziók, járászavar
A betegség fázisai: 1. emlékezetkihagyás, személyiségváltozás (érdektelenség, szociális visszahúzódás, kreativitás csökkenés), enyhe kognitív zavar 2. 3. 4. korai szakaszban észrevehető feledékenység és koncentráció zavar, mint az emlékezetzavar részei, csökken a tanulási képesség, hiányossá válik az időbeni tájékozódás képessége középsúlyos szakaszban az emlékezés, beszédkészség, mozgásügyesség együttes zavara lép fel, illetve számolási képtelenség, nyugtalanság, kóros mozgászavar tünetek jellemzik a beteg állapotát, és a logikai és absztrakciós képesség súlyos zavara súlyos szakaszban a beteg a múlt ködében él, hozzátartozóit nem ismeri meg, környezetében nem tud tájékozódni, vegetatív működését nem képes kontrolálni, 24 órás ápolásra szorul
Kezelés Kolinészteráz inhibitorok NMDA antagonisták Antioxidánsok Antipszihotikumok Antidepresszánsok Benzodiazepinek Nem gyógyszeres kezelés
Kolinészteráz gátló kezelés Jelenleg a leghatékonyabb gyógyszeres terápiás lehetőséget az Alzheimer kór kezelésében a kolinészteráz gátlók jelentik Tünetjavító hatás (kognitív deficitet csökkentik) Progresszió lassítás A nem kognitív tüneteket is enyhítik A demens beteget ápolók terheit csökkentik Az Alzheimer kór mellett más demenciákban is hatékonyak (pl. DLB, VD)
A non kognitív tünetek gyógyszeres kezelése progressziólassítás: kolinerg készítmények donepezil (Aricept) rivastigmin (Exelon) memantine (Ebixa) tünetjavító kezelés: antidepresszívum, szorongásoldó, hangulatstabilizáló atípusos neuroleptikumok risperidon, quetiapine konvencionális neuroleptikumok extrapyramidalis mellékhatások kognitív funkciókat tovább ronthatják
200 Cortex Hippocampus Increase ChE Activity (% of normal) 150 100 50 0 50 Normal 100 AChE BuChE AChE BuChE Decrease AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase; ChE = cholinesterase. Perry EK, et al. Neuropathol Appl Neurobiol. 1978;4:273-277. 7
Nem gyógyszeres kezelés A demens beteg pszichoterápiája Emocionálisan orientált terápiák Stimulus orientált intervenciók Magatartás orientált terápiák Kognitív deficitek csökkentése Memória tréning Realitás orientált tréning Hozzátartozók kezelése Pszichológiai Edukativ Támogató rendszer erősítése
üzenet Korai dg. ( kétszer ad ki gyorsan ad.. ) Családorvosok szerepe Van kezelési lehetőség
Differential Diagnosis of Dementia Vascular dementias Multi-infarct infarct dementia Binswanger s s disease Vascular dementias and AD Dementia with Lewy bodies Parkinson s s disease Diffuse Lewy body disease Lewy body variant of AD AD AD and dementia with Lewy bodies 5% 10% 65% 5% 7% 8% Small GW, et al. JAMA. 1997;278:1363-1371; American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1997;154(suppl):1-39; Morris JC. Clin Geriatr Med. 1994;10:257-276. 3
Köszönöm m a figyelmet