A szív fizikális vizsgálata Hosszú vázlat, az előadások meghallgatása teszi egésszé Semmelweis Egyetem, III.Belklinika, Fenyvesi Tamás 2015 2015.04.21. 1
inspectio palpatio percussio? auscultatio!! 2015.04.21. 2
Inspectio (megtekintés) Az arc 2015.04.21. 3
2015.04.21. 4
For by his face straight shall you know his heart Shakespeare, King Richard III Act III, scene IV-53 Arcán rögtön megláthatod szivét ford.vas István 2015.04.21. 5
Hypoxia: congenitalis vitium, tüdőbetegség dobverőujj 2015.04.21. 6
Eruptiv xanthoma (familiaris hypercholesterinaemia) 2015.04.21. 7
A mellkas (megtekintés) A mellkas formája hordó, pectus excavatum, carinatum, 2015.04.21. 8
excavatum, tölcsér carinatum, tyúkmell 2015.04.21. 9
A mellkas (megtekintés) A szív egy rezgésgenerátor: 0-2000Hz az alacsony frekv látható lehet A fekvő beteg törzse és feje 30 o -os szögben megemelve Látható, fokozott pulzáció Jobb oldalról a csúcslökés, esetleg egy egyszerű eszközzel felerősítve (kis papírdarab):! 2015.04.21. 10
Tapintás Palpatio : a mellkasfalon érezhető rezgések 15-20 Hz tartományban jellegzetes helyek: 1. sternoclavicularis izület 2. aorta (2. bk. parasternalis j.o.) 3. pulmonalis ( 2-3 bk parastern b.o.) 4. jobb kamra, tricusp (3-5 bk bal parastern) 5. csúcsi 6. epigastrium 7. atipusos 2015.04.21. 11
2015.04.21. 12 szívcsúcslökés
njobb kamra elülső fala 2015.04.21. 13
a szívcsúcslökés jellegzetességei: elsősorban systoles jelenségek V. bordaköz medioclav a szív korasystoles antihorális rotáció során nekiütközik a mellkasfalnak amplitúdó, tartam, irány (pl.systoleban kifelé kóros!), kiterjedés 2015.04.21. 14
Normálisan rövid,a korasystoleban kifelé a medioclavicularis vonalban, 5. bordaköz,kis területen kb 2-3 cm átmérő parasternalis retrakció : befelé mozgás a systole alatt, az ejectio következtében törülköző kicsavarás 2015.04.21. 15
Fenyvesi Kóros balkamra hypertrophia : megnő az amplitudo, a tartam nyomásterhelés : aorta stenosis volumenterhelés :aorta insuff. ampl+,tartam+, megnyúlt közép- és késősystolés retrakció 2015.04.21. 17
pulm area-2. bordaköz bal parasternalis hyperkinetikus keringés, volumen terhelés sternoclavicularis izület aorta dissecalo aneurysma mellkasfal közepe megemelkedik: jobb kamra volumen terhelés jobb kamra hypertrophia : az alsó parasternalis régió ampl+ és tartam+ leggyakrabban mitralis stenosis 2015.04.21. 18
ischaemiás szívbetegség: kifelé irányuló paradox mozgás a systoleban, tartós kiterjedt infarctusban-anginában estleg dyskinezis akinezis Billentyű betegség mitarlis stenosis: parasternalis régió megemelkedik-a magas pulmonális nyomás miatt mitralis insufficientia: a szívcsúcslökés ampl+, időnként második systoles csúcs bal kamrai volumen terhelés HOCM: kettős kifelé mozgás 2015.04.21. 19
A szívcsúcson esetleg tapintható diastoles jelenségek: A koradiastoles impulzus a harmadik szívhang (gyors telődés) idején gyermek normális felnőttben fokozott bal kamrai diastoles nyomás és volumen, szívelégtelenség jele A késődiastoles impulzus a negyedik szívhang (pitvari hang) idején fokozott végdiast nyomás és csökkent kamrai compliance(tágulékonyság) : kóros 2015.04.21. 20
Tapintható szívhangok: hyperdinamikus állapot dobbanó első hang Surranás: hangos zörejekből származó tapintható vibráció macskadorombolás, thrill, stb fremissement cattaire кошачье мурлыканье pl.: VSD-ben (kamrai sövényhiány) 2015.04.21. 21
A szív kopogtatása a percussió jelentősége ma korlátozott A(!) Braunwald legújabb kiadásában (2012) említve sincs!! az éles (tüdő) felől a tompulat (szív) irányába a régi könyvekben abszolut és relativ tompulat szerepel a bal határ a medioclav vonalon belül, v.ö. szívcsúcslökés 2015.04.21. 22
Auenbrugger, Leopold Inventum novum ex percussione thoracis 1761 Azt találta, hogy finoman kopogtatva a mellkast, a szervek helyére és jellegére lehet következtetni. Az apja borospincéjében tanulta, hogy a bor szintjét a hordóban kopogtatással meg lehet állapítani. Ezt alkalmazta a szívre. 2015.04.21. 23
VCS LA AO LAA LV RV Apex 2015.04.21. 24
Auenbrugger 1761 Corvisart 1808 direct percussio Piory 1828 indirect plessimetert használt relatív tompulat erös kopgtatás abszolút tompulat halk kopogtatás Tájékozódásra ma is használjuk, 2015.04.21. 25
a szívtompulat határai nbalra tolódik magas rekeszállásnál nkoncentrikus hypertrófiában a medioclav-on belül njobbra tolódik bo PTX,vagy j.o. atelektasia nsitus inversus ntörténelmi jelentősége van vitiumokban 2015.04.21. 26
Szarvas, Csanády 2015.04.21. 27
hallgatódzás a szív felett Az ókori Egyiptom? Az első leírás Harvey-tól származik: De motu cordis, 1628 Magzati szívhangok: Marsac, 1680 kinevették Auscultatio: Corvisart, ~ 1806 "közvetlen" Laennec, 1826 "közvetett (a fiatal lány esete, feltekert ívpapír), a stethoscop elnevezés 2015.04.21. 28
Laennec könyvének a közvetett hallgatózásról, első angol fordítása 1829-ben jelent meg. A fordító ezt írta: Kétségtelenül értékes módszer, de nagyon kételkedem, mert hasznos alkalmazása sok időt igényel, és mind az orvosnak mind a betegnek sok gondot okoz. A NEJM 2014 március 20-i számában mit ír?!! Az ultrahang kiszorítja a hallgatózást!!? 2015.04.21. 29
2015.04.21. 30
2015.04.21. 31
Az emberi fül 1000-4000 Hz között a legérzékenyebb. A szívhangok 30-1000 Hz között A membrán a magas frekvenciára, a harang az alacsony frekvenciára jobb. Csendes szoba, kellemes hőmérséklet, derékig vetkőztetett beteg A fonokardiográfia a szívhangok analóg regisztrálása, az egyidejű EKG-val jól beazonosítható a hangjelenségek időpontja Ez is kiment a divatból 2015.04.21. 32
A stethoscop ( phonendoscop) nfüldugó ngumi(műanyag)cső rövid,vastag nharang nmembrán nrapaport-sprague nlittmann Melyik rész a legfontosabb? 2015.04.21. 33
2015.04.21. 34
2015.04.21. 35
2015.04.21. 36
2015.04.21. 37
1852 Camman 2015.04.21. 38
1880 Bartlett 2015.04.21. 39
2015.04.21. 40
2015.04.21. 41
2015.04.21. 42
A hallgatódzás helye 1. Aorta: elsődlegesen a 2.bk, jobboldalt para sternalisan másodlagos a 3.bk 2. Pulmonalis: 2.bk baloldalt 3. Tricuspidalis: 4-5.bk baloldalt parastern. 4. Mitralis: a szívcsúcs Ez általános megközelítés, centiméterenként folyamatosan hallgatni ( inching ) Minden ponton: szívhangok és zörejek 2015.04.21. 43
2015.04.21. 44
A szívhangok eredete Fenyvesi A billentyűk nyitása és záródása : nagy frek telődési hangok : kis frekv. 2015.04.21. 45
A szívhangok eredete Fenyvesi Az első szívhang, S1 Fő összetevők: M1 és T1 záródás (20ms!) Egybeesik a vitorlák coaptatiójával, de nem a becsapódás, hanem az egész rendszer (szívizom-vér) vibrációja 2015.04.21. 46
2015.04.21. 47
Az S1 intenzitása függ: 1. a billentyű záródás tökéletességétől 2. a billentyűk mobilitásától 2015.04.21. 48
Az S1 haemodynamikai magyarázata Az S1 első magas frekv. komponense a BK-BP nyomáskereszteződést kb. 30 ms-mal követi a tehetetlenség miatt eddig tart az előreáramlás BP BK! 2015.04.21. 49
Az S1 intenzitása függ: 3. a záródás sebességétől: a korai balkamrai nyomásemelkedési sebességtől Rövid PQ esetén a balkamrai nyomásemelkedés kezdetén a billentyűk még nyitottak a pitvari systole következtében, az M1 késik és nagyobb dp/dt mellett lép fel rövid PQ távolság: hangos S1 hosszú PQ távolság: halk S1 2015.04.21. 50
E A mitralis elülső vitorla hátsó vitorla T P QRS 2015.04.21. 51
hossztengelyű parasternális metszet diastole MV systole 2015.04.21. 52
Teljes AV dissociatio Hosszú P-Q Rövid P-Q 2015.04.21. 53
4. a balkamrai kontraktilitás állapota 5. a mellkasfal sajátosságai S1 kóros állapotokban hangos késői M1 mitralis stenosisban megemelkedett balpitvari nyomás 1. a pitvar-kamrai nyomáskereszteződés késik és magasabb dp/dt mellett lép fel 2. megakadályozza a mitralis billentyű előrezáródását (preclosure) 2015.04.21. 54
2015.04.21. hogy tanuljunk hallgatózni? 55
Halk S1 súlyos mitralis insuff balszár blokk balkamrai dysfunctio acut aorta elégtelenség: a mitralis billentyű korai előzáródása. Változó intenzitású S1 pitvarfibrillatio: rövid RR hangos S1 hosszú RR halk S1 mitralis billentyű zártsága a kamrai systolekor változik teljes AV dissociáció 2015.04.21. 56
Hasadt S1 Jobbszár blokk, Ebstein anomália : M1-T1 Jobb kamrai pacemaker: T1-M1 "fordított hasadtság" 2015.04.21. 57
Ejectios hangok aorta billentyű: veleszületett bicuspidalis és az AS teljes spectruma enyhétől súlyosig egybeesik az aorta nyomás anacrot megtöretésével punctum maximum: a csúcs pulmonalis billentyű: belégzésben gyengül aorta ér eredetű: scleroticus aortagyök p.m.: az aorta, eredete vitatott pulmonalis vascularis: dilatatio 2015.04.21. 58
2015.04.21. 59
Aortás ejekciós hang kilégzésben 2015.04.21. 60
Pulmonalis ejekciós hang Hangos pulm2 Nyitási kattanás 2015.04.21. 61
Nem-ejectios hangok systoles click: mitralis prolapsus p.m. apex időpontja változik a balkamrai volumentől.. 2015.04.21. 62
A második szívhang, S2 "A szív hallgatódzás kulcsa Leatham A2-az aorta nyomás incizurája P2-a pulmonális nyomás incizurája Az A2 és a P2 egybeesik a billentyűk teljes záródásával, de ez nem becsapódás, hanem a véroszlop hirtelen lelassulása A balkamrai nyomáseséstől az incizuráig eltelt idő a kivárás (hangout), a pulmonálisnál ez hosszabb mint az aorta billentyűnél, ezért az S2 első komponense az aortás, a második a pulmonális. Mediawebserver2s.wav 2015.04.21. 63
Aorta nyomás incisura Pulm incisura 2015.04.21. 64
A második hang hasadtsága Normális "fiziológiás" hasadtság: kilégzésben 30 ms belégzésben 50 ms a pulmonalis erek kapacitása megnő. a jobbkamrai telődés fokozódik a jobbkamrai systole meghosszabbodik így a P2 későbbre tolódik punctum maximum a 2bk.b.o. 2015.04.21. 65
Fenyvesi.. Széles fiziológiás hasadtság 1. Késik a pulmonális záródás elektromos ok: jobbszár blokk, bk ES mechanikus ok : pulm. stenosis, hypertonia ASD: megnövekedett jk verővolumen 2. Korai aorta záródás megrövidült ejectios idő: MI,VSD 2015.04.21. 66
Fiatal nő nagy pitvari septumdefectus fix S2 hasadtság és jobbkamrai eredetű ej. zörej 2015.04.21. 67
Az S2 fixált hasadtsága a jobbkamra képtelen belégzésre késlekedni közös pitvar, ASD Az S2 keskeny hasadtsága pulm hypertónia-csökkent "késés" Az S2 hasadtsága hiányzik lehet a fordított hasadtság minden estetében Az S2 nem hallható idős kor emphysema 2015.04.21. 68
Paradox, fordított hasadtság; mindig kóros,a P2 megelőzi az A2-t.Belégzéskor a P2 az A2 felé mozdul, tehát a hasadtság csökken Okok: 1. az aorta záródás késik elektromos : balszárblokk, JK ES, pace mechanikus: bk kiáramlási akadály,hypertónia, ISZB csökkent kimenő impedancia,az Ao késlekedés megnő, poststen Ao dilatatio 2. korai pulm záródás korai elektromos aktiváció 2015.04.21. 69
2015.04.21. 70
Nyitási kattanások " OS" A normális AV billentyűk nyitódása hangtalan MS a vastag deformált vitorlák hirtelen megakadnak a nyitáskor: éles rövid hang p.m.a bal sternum vonaltól a csúcsig intenzitása a billentyű mobilitásától függ "hangtalan OS" A2-OS: 0.03-0.15 s TS nehezen hallható, önállóan ritka Tumor "plop" pitvari myxomában!!! 2015.04.21. 71
A harmadik szívhang, S3 alacsony frekvenciáju hang, a bal kamra gyors telődése, A2-S3 = 120-200 ms gyerekekben és fiatal korban fiziológiás Felerősödése kóros balkamrai dysfunctio: megnőtt töltőnyomás, csökkent compliance ( DCM,ISZB,restr CM) fokozott koradiast telődés (anaemia,thyreotox mitralis insuff) 2015.04.21. 72
A harmadik szívhang (S3) keletkezése: 1.valvularis, az A-V billentyűk megfeszülése a gyors telődés végén TÉVES 2.szívizom, a vérbeáramlás és a szívüreg befogadó képessége közötti összjáték. A kamrák elasztikus határán a vér hirtelen megáll : rezgés IGAZ 3. impakt elmélet : a gyors telődés végén a szív nekiütődik a mellkasfalnak, intracard és felszíni szívhangfelvétel támasztja alá? 2015.04.21. 73
A harmadik szívhang ( kamrai galopp) 2015.04.21. 74
A negyedik szívhang, S4 A pitvari contractio okozta praecordialis vibráció, (tapintható és) hallható Kóros!! Az EKG P-hullám--S4 ~ 70 ms előidézői külön táblázatban Elnevezések:pitvari diastoles galopp, presystoles galopp ("gallop" vagy "canter"?),hármas, vagy négyes ritmus? S3+S4 " summációs galopp" Fenyvesi 2015.04.21. 75
2015.04.21. 76
Dressage for Cardiologists: Gallop or Canter?To the Editor. -In his 1894 textbook,potain,' taught by Bouillard, described the bruit de galop, an abnormal heartsound causing a rhythm that he likened to the sound of galloping horses: "Fort analogue au bruit des chevaux que no usentendons chaque jour galoper dans les rues ou sur la promenade." Today, gallop is regularly used to mean triple or quadruple cardiac rhythms. This is incorrect.among equestrians, gallop has a precise meaning: it denotes the faster, four-beat gait~ in which each hoof lands separately. When the gallop is slowed and shortened ("collected" in equestrian terminology), it becomes the canter, a three-beat gait in which a forefoot and the opposite hindfoot land simultaneously. This distinction is clear in the literature of both classical hcrsemanship and veterinary medicine.' Indeed,in dressage, the most ancient and advanced form of equitation, it is considered a serious fault to perform a four-beat gallop when one is asked for the three-beat canter. Therefore, to be correct in commuicating auscultatory findings, a three-beat rhythm could be called a canter.gallop should be reserved for four-beat rhythms.frederickw. Hund, MD Glenwood Springs, Colo JAMA, April 14, 1989-VoI261, No.14 2015.04.21. 77
műbillentyű hangok a billentyű tipusától és poziciójától függ pericardialis dörzszörej külső hangok pacemaker hang: intercostalis izom összerándulása 2015.04.21. 78
2015.04.21. 79
2015.04.21. 80
Starr-Edwards 1960!! Omniscience Medtronic-Hall 2015.04.21. St.Jude Carbomedics 81
Albert Starr 1960-ban ültette be az első műbillentyűt. 2007-ben Alain Carpantier-vel ők kapták a Lasker díjat a klinikai kardiológia kutatásért 2015.04.21. 82
A szívzörejek viszonylag hosszú hallható rezgés, amelynek lehet különböző: Intenzitása (hangosság), frekvenciája (magasság), minősége ( zenei,durva), Alakja (borítógörbe), tartama fokozatok 1-től 6-ig surranás( tapintható) többnyire hangos zörejjel a véráramlási sebesség határozza meg pl: kis ASD gyors áramlás hangos zörej nagy ASD lassú áramlás nincs zörej 2015.04.21. 83
systoles zörejek ejectios zörej: előreirányuló áramlás a szükült bal- vagy jobbkamrai kiáramlási pályában 1. a zörej és a S1 között késés: a kamrai nyomás elöször meg kell,hogy haladja az ao ill.pulm P-t 2. crescendo-decrescendo jelleg ( káróalakú) 3. a megfelelő semilunaris billentyű zárása előtt befejeződik 4. intenzitása arányos a kiáramlási sebességgel 2015.04.21. 84
a systoles zörejek fajtái ártatlan zörejek: ejectiós, strukturális betegség nélkül kisgyermek Still zörej bal kamrai ejectiós b.o. parasternalis 3.-4. bk idős korban : musicalis -sclerotikus aorta functionalis ejectiós zörej- nagy perctérfogattal járó állapotokbnan thyreotoxicosis, terhesség, anaemia, fizikai terhelés, perif A-V shunt 2015.04.21. 85
Mezosystolés zörej, lázas ötéves gyerek. Zenei, közepes frekv., viszonylag rövid, A láz elmúltával megrövidült és halkabb lett. 2015.04.21. 86
2015.04.21. 87
a balkamrai kiáramlási pályából származó zörejek (AS) n n n obstructio -szerzett, vagy congenitalis valvularis, subvalvularis, supravalvularis az intenzitás a nyomáslejtő függvénye crescendo -decrescendo n p.max: 2 bk.jo nyak n időskorban csúcs n n congenitalis valv AS + ejectiós hang súlyos obstructióban a S2 paradox hasadtsága n balkamra hypertrophia S4 2015.04.21. 88
Tiszta aorta stenosis 2015.04.21. 89
2015.04.21. 90 52
systoles regurgitációs zörejek nagy V-A nyomáskülönbség miatt holosystolés (pansystolés) regurg plató jellegű zörej Mitralis regurgitáció S1-nél kezdődik és túlér az S2-n S3 lehet, mint a gyors telődés jele P.max a csúcson, a hónalj felé vezetődik az intenzitás a nyomáslejtőn múlik 2015.04.21. 91
systoles regurgitációs zörejek 2 Tricuspidalis regurgitáció p.max a bal b.o. parastern az intenzitás nő belégzésben nagy jugularis "v"-hullám 2015.04.21. 92
2015.04.21. 93
Kamrai septumdefektus ( VSD) P.max 4-5-6 bk,a sternum bal szélén kívül pansystolés, surranás kíséri intenzitása a nagysággal rosszul korrelál de kis muscularis defektus (Roger-kór) nagy sebesség hangos zörej Korai systolés regurgitáció acut mitrális insuff,normális pitvar organikus tricuspidális insuff Közép- és késősystolés regurgit. zörej papillaris izom dysfunctio mitralis prolapsus syndroma, a systoles click után kezdődik a regurgitáció 2015.04.21. 94
Fenyvesi hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia (HOCM) asymmetriásan megvastagodott septum "SAM" ( systolic anterior motion ) középés késősystolés kiáramlási obstrukció ejekciós zörej, p.max : bo. parasternalis a szabálytalat mitralis apparátus miatt 2015.04.21. 95
Dinamikus hallgagtózás 2015.04.21. 96
2015.04.21. 97
2015.04.21. 98
Mitralis insufficientia 2015.04.21. 99
diastolés zörejek korai diastolés zörejek aorta regurgitáció: magas, decrescendo, néha nagyon halk p.max. bo.parasternalisan középen, jobban hallatszik ha a beteg előredől pulmonális regurgitáció pulm hypertonia, insufficientia MS-ben: Graham Steell zörej nehéz elkülöníteni AI-től organikus pulm insuff mély vagy közepes frekv 2015.04.21. 100
2015.04.21. 101
Fenyvesi középdiastolés zörejek alacsony frekvenciáju, "görgő" mitralis stenosis (MS), a csúcslökés helyén baloldalára fektetett beteg a tartam a súlyosságtól függ tricuspidalis stenosis, legjobban a proc xiph területén, belégzéssel fokozódik VSD a mitralis areaban fokozott áramlást okozhat S3+S4 tachycardiában összefolyhat és középdiast zörejnek hallatszik,pl rheumás láz,valvulitis: Carey-Coombs zörej 2015.04.21. 102
késődiastolés zörejek MS és TS: a pitvari systole az áramlás felgyorsul a szűk nyíláson keresztül az Austin Flint zörej késő- és középdiast, az S3 vezeti be aorta regurgitáció okozza : megnő a LVEDP a mitralis bilentyű korai záródása vagy az aorta insuff jet-je megrezdíti az elülső mitrális vitorlát 2015.04.21. 103
2015.04.21. 104
2015.04.21. 105
folyamatos -continuus- zörejek a systoleban kezdődik, túlér az S2-n a diastoleba Magas alcsony nyomásu söntök PDA (Botallo-vezeték) bal infraclavicularis area és 2. bk Valsalva sinus ruptura a jobb pitvarba a sternum alsó szélén, diastolés erősödés Elkülönítendő az oda-vissza zörejektől, mint aorta sten + insuff, aorta coarctatio 2015.04.21. 106
Fenyvesi A billentyű betegségek diagnózisa Néhány bevezető szó az echocardiographiáról 2015.04.21. 107
2015.04.21. 108
2015.04.21. 109
2015.04.21. 110
2015.04.21. 111
2015.04.21. 112
Norm mitralis diastole systole 2015.04.21. 113
Norm mitralis csúcsi 4üreg 2015.04.21. 114
2015.04.21. 115
Fenyvesi A billentyű betegségek diagnózisa Aorta billentyű betegség aorta stenosis congenitalis (bicuspidalis) rheumás (commissuralis fúzió) degenerativ( calcificatio)!! Idős korban reziszenciát okoz az ejectio közben a normális szájadéknagyság : 2-3 cm2. csökkenése systolés nyomáslejtőt okoz a bal kamra és az aorta között: balkamrai nyomásterhelés concenrtikus hypertrophia compliance csökkenés 2015.04.21. 116
2015.04.21. 117
2015.04.21. 118
2015.04.21. 119
AS 2015.04.21. 120
AS 2D és Doppler 2015.04.21. 121
2015.04.21. 122
klinikai tünetek (AS) 1.mellkasi fájdalom, angina pectoris 2.effort syncope, előfordulhat néhány perccel a terhelés befejezése után 3.szívelégtelenség, a contractilis functio romlása balkamra dilatatio 4. aritmia, hirtelen halál 2015.04.21. 123
fizikális vizsgálat (AS) pulsus : parvus et tardus, ezt együttes AI "normalizálhatja" vérnyomás : csökkent pulzusnyomás csúcslökés : praesystoles az S4 idejében,, nem hyperkinetikus elöremozdulás a systole 2/3-ában 2015.04.21. 124
pulsus celer et altus AI pulsus tardus et parvus AS
2015.04.21. 126 52
hallgatózás aorta stenosisban káró alaku ejectiós zörej, az S2 előtt vége p.max az aorta areában a carotisok felé vezetődik,esetleg surranás a csúcson zenei is lehet,gallavardin jel el kell különíteni a pansystolés zörejtől: alak és S2 alapján ejectios click : a S1 kezdete után 0.03-.06 s valvularis, a mobilis cuspis felfelé feszülése csak fiatal korban 2015.04.21. 127
Fenyvesi hallgatózás AS folytatás S2 lágy a hiányzó A2 csak látszat,a nagyon hangos zörej okozza a megnyúlt balkamrai systole az S2 paradox hasadtsához vezethet S4 nagyon gyakori: a bk hypertrophia miatt S3 csak szívelégtelenségben 2015.04.21. 128
Az AS fizikális tünetei még RTG és EKG leletekkel kombinálva sem jelzi biztosan a súlyosság fokát Döntő az echocardiographia balkamra vastagság billentyű area Doppler-echo gradiens (noninvaziv haemodynamika) Catheterezés 40 év alatt nem kell!!, az echo gradiens jobb, mert csúcsgrádiens és nem csúcs-csúcsig 2015.04.21. 129
2015.04.21. 130
2015.04.21. 131
Calculating pressure gradients across stenotic valves 2015.04.21. 132
Aorta insufficientia Az aorta billentyű elégtelen záródása:a diastoleban az aortából a vér regurgitál a balkamrába Fő okok: a multban : rheumás láz, syphilis újabban : kötőszöveti betegség spondilitis ankylopoetika rheumatoid arthritis Marfan-syndroma legújabb: fenfluramin, phentermin fogyasztószerek acut forma: bacterialis endocarditis Pathologia : az aorta vagy a billentyűk betegsége 2015.04.21. 133
aorta insuff Pathophysiologia: balkamrai volumenterhelés dilatatio, ha nem kíséri hypertrophia jelentősen megnövekedett falfeszülés a verővolumen jelentősen megnő Klinikai tünetek: éveken át tünetmentes, majd balkamra elégtelenség tünetei: fáradékonyság,nehézlégzés, oedema, specifikusabb jelek: palpitáció, nyaki pulzáció, szédülés 2015.04.21. 134
Az aorta insufficientia fizikális tünetei Perifériás tünetek: pulsus: celer et altus (Corrigan) Durozier zörej: kétfázisu zörej a nagyerek felett capillaris pulzáció (Quincke) uvula pulzáció ( Müller jel) a fej biccenése ( Musset jel) a poplitealis >> brachialis arteriás nyomás ( Hill tünet) 2015.04.21. 135
Etiologia Aorta billentyű elváltozás infectiv endocarditis rheumás láz Aorta gyök betegség ao dissectio Marfan syndroma aortitis 2015.04.21. 136
Ao insuff 2015.04.21. 137
A vérnyomás : jelentősen fokozódik a pulzusnyomásmás, a diastolés nyomás akár nulla Szívcsúcslökés: lefelé és balra helyezett, hyperdynamikus, megnyúlt diastoles telődési hullám 2015.04.21. 138
Az aorta insufficientia hallgatózási lelete Fenyvesi Zörejek: protodiastoles,magas frekvenciájú, p.max bal parastern," biztonsági öv" mentén a beteg tartsa vissza a lélegzetét és hajoljon előre ejectiós systolés zörej, a megnövekedett verővolúmentől mezodiastolés görgő zörej : Austin Flint S1 normális, esetleg systolés click S3 mindig hallható AI-ban 2015.04.21. 139
2015.04.21. 140 Súlyos AI
MS parastern hossztengely csúcsi 4 üreg 2015.04.21. 141
AI fokozatok 2015.04.21. 142
long axis parasternal view diastole MV systole 2015.04.21. 143
2015.04.21. 144
2015.04.21. 145
2015.04.21. 146
2015.04.21. 147
2015.04.21. 148
2015.04.21. 149
2015.04.21. 150
2015.04.21. 151
alapvető az echocardiographia 2015.04.21. 152
Mitralis stenosis keringési ellenállás a mitrális szájadékon át a balkamra diastolés telődése alatt Fő okai: ismétlődő rheumás endocarditis congenitalis meszesedés (valvularis, vagy anulus) thrombus myxoma Pathologia: commissuralis fusio, chorda hegesedés tölcsér-alku szerkezet a normális 2-4 cm2 szájadék jelenősen csökken 2015.04.21. 153
pathophysiologia nyomásgradiens keletkezik a bal pitvar és a bal kamra között bp nyomás pulm vénák capillarisok PA jobb kamra hypertrophia Klinikai tünetek: dyspnoe (parox),fáradékonyság, palpitatio (pitvarfibrilláció következménye), systemás vagy agyi embolia, jobbszívelégtelenség, haemoptoe, mellkasi fájdalom 2015.04.21. 154
fizikális vizsgálat (MS) nincs specifikus általános tünet: " mitralis facies For by his face straight shall you know his heart Shakespeare, King Richard III,Act III, scene IV-53 Arcán rögtön megláthatod szivét ford.vas István csúcslökés: normális,esetleg JK hypertrophia jele b.o. parasternalisan 2015.04.21. 155
fizikális vizsgálat (MS) Hallgatózás: talán a legérdekesebb hangzörej kombináció 1.dobbanó S1: az M1 késik a nagy bp. nyomás miatt ( Q-S1). A billentyű hirtelen megakadása a záródás végén gyorsabb bk nyomásemelkedés mellett jön létre 2015.04.21. 156
2015.04.21. 157
MI (TE) 2015.04.21. 158
For by his face straight shall you know his heart Shakespeare, King Richard III Act III, scene IV-53 Arcán rögtön megláthatod szivét ford.vas István 2015.04.21. 159
2.nyitási kattanás (OS) az elülső mitralis vitorla legnagyobb kitérésekor, minél nagyobb a pitvari nyomás, annál rövidebb az A2-OS idő : 0.03-0.12 s p.max a sternum alsó széle körül angol hangutánzó vázlat az A2-OS- ről "blah" 0.03 "butter" 0.06 "d-t" 0.08 "pa-pa" 0.12 2015.04.21. 160
Mitralis stenosis Nyitási kattanás 2015.04.21. 161
MS hallgatózás folyt. Fenyvesi 3.diastoles "görgő" zörej p.max a csúcson, bal oldalfekvésben és főleg oldalrafordulás közben alacsony frekvenciájú " olyan mintha egy távoli fahídon egy ökrösszekér robogott volna tova" 2015.04.21. 162
MS hallgatózás folyt. 4.praesystoles zörej, a diastoles zörej késői felerősödése a pitvari systole az ok : pf-ben nincs? vagy gyorsuló áramlás a fokozatosan szűkülő mitralis szájadékon a korai kamrai systoleban 5. pulmonalis insuff (protodiast) zörej esetleg, oka a pulmonalis hypertónia Graham Steell zörej 2015.04.21. 163
2015.04.21. 164
mitralis stenosis EKG "mitralis" P hullám hasadt a II -ben és negatív V1-ben pitvarfibrilláció gyakori Mellkas RTG ( a dg-ban történeti jelentőségű) balpitvar megnagyobbodás,a bal fülcse szélképző,kiegyenesedik a szív bal kontúrja a p-a felvételen pulm vénák prominens arteria pulmonalis jobb kamra megnagyobbodás 2015.04.21. 165
Mitralis stenosis 2015.04.21. 166
2015.04.21. 167
2015.04.21. 168
Echocardiographia A legfontosabb és legmegbízhatóbb módszer 1.anatómiai dg: a vitorlák mozgása, állapota a szájadék nagysága cm2! 2.noninvazív haemodynamika: a diastolés grádiens mérése Doppler módszerrel balkamra funkció Katéterezés valamikori "standard" technika, ma nem kell kivéve > 40 év, coronaria betegség kizárása 2015.04.21. 169
2015.04.21. 170
2015.04.21. 171
2015.04.21. 172
2015.04.21. 173
2015.04.21. 174
2015.04.21. 175
Mitralis insufficientia a mitralis apparatus elégtelensége következtében a vér a balkamrai összehúzódáskor a bal pitvarba regurgitál fő okok: rheumás láz coronaria betegség: myocardialis infarctus balkamra dilatatio,papillaris izom dysfunctio mitralis billentyű prolapsus bacterialis endocarditis:ruptura, perforáció ritkán fogyasztószer mellékhatás 2015.04.21. 176
Fenyvesi az MI pathophysiológiája Volumen terhelés : balkamra és balpitvar nyomásnövekedés: bp.,vena pulm,pulm capill bk.dilatáció: a megnövekedett telődési volumen befogadására: 1. jobbkamrai ejectio + 2. az előző regurgitációs volumen balkamra hypertrophia coronaria betegségben balkamrai funkciózavar megváltozott balkamra geometria MI prolapsusban normalis EDV, P és tömeg 2015.04.21. 177
A MI klinikai tünetei hosszú időn át tünetszegény és nem specifikus: fáradékonyság, dyspnoe ISZB-ben : mellkasi fájdalom és balkamra dysfunctio mitralis prolapsusban: palpitatio, mellkasi dyscomfort, nyugtalanság, " pánik syndroma"?? 2015.04.21. 178
fizikális vizsgálat MI-ban a csúcslökés: lefele és balra helyezett, hyperdynamikus impulzus tapintható parasternalisan: a megnagyobbodott balpitvar telődésekor diastoles impulsus tapintható: a csúcson az S3 -mal egyidőben 2015.04.21. 179
hallgatózási lelet mitrális insufficientiában holosystoles zörej: magas frekv.,a bal hónaljba vezetődik az S1 halk, a systole rövid korai A2 hasadt S2 S3 "protodiastolés galopp" nagy sebességű balkamrai "gyors" telődés mitralis prolapsusban mezosystolés click+ késősystolés zörej 2015.04.21. 180
2015.04.21. 181
2015.04.21. 182
Mitralis insuff 2015.04.21. 183
EKG BP és BK hypertophia jelek prolapsusban: ST-T jelek, Q-T megnyúlás neg T az inferior elvezetésekben RTG chronikus MI-ban BK és extrém BP megnagyobbodás kettős kontúr a jobb szélen normális prolapsusban 2015.04.21. 184
2015.04.21. 185
2015.04.21. 186
echocardiográfia Fenyvesi billentyű anatómia: megvastagodott, esetleg meszes mitralis apparátus a szájadék méret mérhető a vitorlák mozgása látszik noninvazív haemodynamika: a regurgitációs volumen Doppler módszerrel mérhető balkamra funkció megítélhető prolapsusban: közvetlen bizonyíték, túleső vitorla, myxomatosus degeneráció 2015.04.21. 187
2015.04.21. 188
2015.04.21. 189
2015.04.21. 190
2015.04.21. 191
2015.04.21. 192
2015.04.21. kissing vegetation 193
2015.04.21. 194
Szívkathéterezés Az echo miatt egyre kisebb a jelentősége a regurgitáció foka a balpitvar nagysága a balkamra funkció megitélhető a pulmonális "éknyomás" görbén nagy " V" -hullám coronaria anatómia ábrázolása 2015.04.21. 195
Mitralis prolapsus syndroma idiopatiás vagy családi extracardiálisnak gondolták P.D. White 1931 Barlow J.B. az első részletes leírás mitralis billentyű prolapsus Barlow syndroma 2015.04.21. 196
Klinikai tünetek: sokáig nem okoz panaszt, majd esetleg MI tünetei: fáradékonyság,dyspnoe, palpitáció mellkasi diskomfort, feszültségérzés "pánik syndroma"(?) 2015.04.21. 197
2015.04.21. 198
2015.04.21. 199
2015.04.21. 200
2015.04.21. 201
2015.04.21. 202
2015.04.21. 203
2015.04.21. 204
2015.04.21. 205
2015.04.21. 206
2015.04.21. 207
Tricuspidalis billentyű betegség Tricuspidalis stenosis rheumás etiologia, sosem izolált, a rheumás sectiók 14%-ban, Indiában gyakori általában MS-t kísér, nőkben gyakoribb Pathophysiológia: jobb kamra-pitvari diastolés grádiens belégzésre sinus rhythmusban óriás pitvari " A " csökkent perctérfogat Klinikai tünetek: fáradékonyság, hepatomegália oedema, laposan fekvő betg, nyaki vénás pulzáció MS gyanú,de nincs pulmonális pangás 2015.04.21. 208
fizikális tünetek: OS a mitrális OS-t követően, p.max bo. parastern durva praesystolés zörej diastolés zörej és az OS belégzésre EKG : jobb pitvari hypertrophia PII és V1> 025 mv gyakran kobinált MS széles P II,III avf és +- V1 RTG : nagy jobb pitvar, széles vena cava nincs pulm pangás Echocardiográfia : direkt bizonyíték 2015.04.21. 209
Tricuspidalis regurgitáció ( insufficientia) többnyire nem izolált jobb kamra dilatatio "functionalis" : mitralis stenosis, cor pulmonale, pulmonalis hypertonia valvularis: Ebstein anomália rheumás myxomatosus degeneráció endocarditis carcinoid syndroma Fenyvesi 2015.04.21. 210
a tricusp insufficientia klinikai jelei: csökkent perctérfogat, jobbzsív elégtelenség, MS-sal szövődve a balszívelégtelenség tüneteit mérsékelheti (pulm pangás,dyspnoe) fizikális tünetek tág jugularis, hiányzó "x" lejtő,+r, "v" és"y" a jugularis görbén jobbkamrai "csúcslökés" nagy hepar, pulzáció S3 belégzéskor, P2!! pansystoles zörej: p.max 4 bk. belégzéskor hangosabb : Carvallo-tünet 2015.04.21. 211
RTG nagyobb szív, jobb pitvar Echocardiographia tág jobbkamra paradox septummozgás ticuspidalis prolapsus Ebstein anomalia direkt dg. haemodynamika- Doppler módszerrel 2015.04.21. 212
Műbillentyűk Érdekes, felismerhető hangjelenségek mechanikus biológiai 2015.04.21. 213
Starr-Edwards 1960!! Omniscience Medtronic-Hall 2015.04.21. St.Jude Carbomedics 214
2015.04.21. 215
2015.04.21. 216
2015.04.21. 217
2015.04.21. 218
2015.04.21. 219
2015.04.21. 220
2015.04.21. 221
2015.04.21. 222
2015.04.21. 223
2015.04.21. 224
2015.04.21. 225
FIGURE 56-12 Montage of tetralogy of Fallot. The two left images are in the right anterior oblique view that demonstrates the anteriorly deviated infundibular septum and the ventricular septal defect. The arrow on the specimen points to the hypertrophied septoparietal trabeculations. The right images demonstrate the overriding aorta and the ventricular septal defect. AO = aorta; IS = infundibular septum; LA = left atrium; PA = pulmonary artery; RA = right atrium; RV = right ventricle. 2015.04.21. 226
2015.04.21. 227
2015.04.21. 228 12
2015.04.21. 229
A második szívhang, S2 "A szív hallgatódzás kulcsa Leatham A2-az aorta nyomás incizurája P2-a pulmonális nyomás incizurája Az A2 és a P2 egybeesik a billentyűk teljes záródásával, de ez nem becsapódás, hanem a véroszlop hirtelen lelassulása A balkamrai nyomáseséstől az incizuráig eltelt idő a kivárás (hangout), a pulmonálisnál ez hosszabb mint az aorta billentyűnél, ezért az S2 első komponense az aortás, a második a pulmonális. 2015.04.21. 230
jobbkamrai kiáramlási obstrukció többnyire congenitalis Fenyvesi valvularis: későn erősödő zörej+ejectiós hang ha súlyos, túlér az A2-n és nincs P2 infundibuláris: Fallot-tetralogia- balra shuntölődés csökkent áramlás a jobboldalon 1.nagy VSD 2.súlyos pulm sten 3. "lovagló aorta" 4. JK hypertrophia 2015.04.21. 231
Fallot teralogia 2015.04.21. 232
2015.04.21. 233
2015.04.21. 234