Mit tegyünk, ha a beteg műtét előtt trombocita aggregáció gátlót szed? dr Jáksó Krisztián PTE KK AITI
Aktualitás. TV reklámok
Aktualitás. TV reklámok
Szavazás 01 65 éves ffi beteg Anamnézis: - AMI 3 éve (PTCA, 2x BME stent) - ISZB, Hypertonia, NYHA II., - 1 éve TIA - 95 kg, 180 cm, dohányzik Gyógyszerek:. Astrix,. Tervezett műtét: - TURP
Szavazás 02 70 éves nő beteg Anamnézis: - AMI 5 éve (PTCA, DES stent) - ISZB, Hypertonia, NYHA III., COPD, - 70 kg, 165 cm, dohányzik, art. scler. univ. Gyógyszerek:. Astrix, Thrombex,. Sürgető műtét: - iliofemoralis bypass
Guidelines, references 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment andmanagement European Heart Journal (2014) 35, 2383 2431doi:10.1093/eurheartj/ehu282 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery Journal of the American College of Cardiology (2014), doi: 10.1016/j.jacc.2014.07.944 Differences between ACC/AHA and ESC Guidelines on antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes Thromb Haemost 2013; 110: 11 13 doi:10.1160/th13-06-0453 Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent who need noncardiac surgery: a systematic review of clinical practice guidelines Chest 2013 Dec;144(6):1848-56. doi: 10.1378/chest.13-0459.
Guidelines, references Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anethesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology European Journal of Anaesthesiology: December 2010 - Volume 27 - Issue 12 - p 999 1015 doi: 10.1097/ EJA. 0b013e32833f6f6f
Dilemma Trombózis rizikó: - STENT típusa - Intervenció ideje Vérzés rizikó: - műtét - társbetegségek ASA + Thienopiridinek ASA Thienopiridinek ASA + Thienopiridinek
Miről van szó? June 15, 2007; Blood: 109 (12)
TCT aggregáció gátlók
Acetylsalicylsav - műtét Irreverzibilis COX gátlás 7-10 nap Dózisfüggő vérzéses szövődmények ( cut off: 100mg/die) Szívsebészetben elfogadott Ann Surg 2002; 235:820 827. NSAID megengedett, de műtét előtt este kihagyandó N Engl J Med 2001; 345:1809 1817 Preoperatív thromboprofilaxis előnye NEM bizonyított a postoperatív profilaxishoz képest! Thromb Res 2000; 101:V155 V162
Acetylsalicylsav - műtét Bizonyítottan csökkenti a perioperatív stroke gyakoriságát, de Nem bizonyítottan csökkenti a perioperatív AMI gyakoriságát a teljes populációban!!! 50%-al emeli a perioperatív összes vérzés gyakoriságát, de nem emeli a súlyos vérzések gyakoriságát (50.000 beteg -metaanalízis) J Int Med 2005; 257:399 414. ISZB-s betegekben 3x gyakoribb perioperatív AICS aspirin elhagyása mellett POISE-2 tanulmány (10.000 beteg) szerint nem javasolt aspirin rutin használata nem szívsebészeti műtéteknél, de magas thrombembólia kockázat esetén mérlegelendő low-dose N Engl J Med 2014;370:1494 1503. Gerincvelő-, idegsebészet, szemészeti műtéteknél 7 nap elhagyás!!
Acetylsalicylsav neuroaxialis érzéstelenítés Nem növeli a hematoma gyakoriságát Mindig törekedni kell atraumatikus szúrásra Spinal vs. EDA?? Spinal javasolt!! (Class IIb, level C). The ACCP does not currently recommend assessment of platelet function before invasive procedures because there is no apparent correlation with bleeding (Class II, level C) Chest 2008; 133:299S 339S.
Thienopyridinek - műtétek ADP/P2Y 12 receptor antagonisták Ticlopidine: Irreversibilis ADP antagonista 8-11 nap hatásbeállás (500mg/die) Clopidogrel: Irreversibilis ADP antagonista 2-3 nap hatásbeállás (75mg/die) 15% biohasznosulás, PPI jelenlétében nem aktiválódik a pro-drug Szívsebészetben 2,5x gyakoribb vérzés, 5-10x gyakoribb reoperatio Nem szívsebészetben nem vizsgálták szövődményeit még megfelelően!!
Thienopyridinek - műtétek ADP/P2Y 12 receptor antagonisták Prasugrel 60mg telítő dózis, majd 10mg/die Hatékonyabb prevencio, több vérzéses szövőmény, mint clopidogrel Reversibilis P2Y 12 receptor antagonisták Ticagrelol 2x90 mg / die Nem thienopyridin Több nem szívsebészeti vérzéses szövődmény Nehéz antidotálni TCT-val!!!!! Cangrelor Bevezetés alatt
Thienopyridinek - neuroaxialis érzéstelenítés ADP receptor antagonisták Ticlopidine: Neuroaxialis blokk NEM javasolt 10 napig!!! Clopidogrel: Neuroaxialis blokk NEM javasolt 10 napig!!! (Class IIa, level C). (Class IIa, level C).
Neuroaxialis érzéstelenítés Szúrás/katéter behelyezés,-eltávolítás előtt ASA 0 nap 0 Szúrás/katéter behelyezés,-eltávolítás után Ticlopidine 10 nap Ketéter eltáv. után Clopidogrel 7 nap Ketéter eltáv. után Prasugrel (Efient) 7-10 nap 6h ketéter eltáv. után Ticagrelol (Brilanta) 5 nap 6h ketéter eltáv. után Cilostazol (Pletal, Noclaud) 42 óra 5h ketéter eltáv. után
Kettős TCT aggregáció gátlás / DAPT / BMS után minimum 1 hónapig legyen DAPT DES után 6 hónapig legyen DAPT ACS után minimum 1 évig DAPT (revascularizációtól függetlenül) European Association for Cardio- Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501 2555.
Kettős TCT aggregáció gátlás + műtét koszorúér STENT beültetés után HawnMT, Graham LA, Richman JS, Itani KM, Henderson WG, Maddox TM. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in patients with coronary stents. JAMA 2013;310:1462 1472.
Kettős TCT aggregáció gátlás Sebészi indikáció Életmentő műtét Sürgős műtét Tervezett műtét Vérzés veszélye ALACSONY KÖZEPES MAGAS Trombembólia rizikó MAGAS KÖZEPES MŰTÉT kettős gátlás mellett Váltás rövid hatású TCT aggr. Gátlóra, MŰTÉT P2Y12 gátló elhagyása MŰTÉT aspirin hatásban Műtét halasztása a kettős gátlás indikációjának végéig
TCT aggregáció gátlás felfüggesztése PTCA + MŰTÉT (TCT aggr. inh. nélkül) = normál rizikó STENT implantáció + MŰTÉT (TCT aggr. inh. nélkül) = Mortalitás + 20%! - ASA: felfüggeszteni csak, ha kell! - Clopidogrel, ticagrelor: 5 nap műtét előtt - Prasugrel : 7 nap műtét előtt
Glycoprotein IIb/IIIa gátlók Legerősebb, reversibilis aggregáció gátlás Súlyos vérzéses szövődmények!! Trombocytopeniát okozhatnak Neuroaxialis blokk NEM engedélyezett!! Eptifibatide és tirofiban műtét előtt 4 órával leállítandó Abciximab Eptifibatide Tirofiban
Glycoprotein IIb/IIIa gátlók Neuroaxialis érzéstelenítés Szúrás/katéter behelyezés,- eltávolítás előtt ASA 0 nap 0 Szúrás/katéter behelyezés,- eltávolítás után Ticlopidine 10 nap Ketéter eltáv. után Clopidogrel 7 nap Ketéter eltáv. után Prasugrel (Efient) 7-10 nap 6h ketéter eltáv. után Ticagrelol (Brilanta) 5 nap 6h ketéter eltáv. után Cilostazol (Pletal) 42 óra 5h ketéter eltáv. után Eptifibatide és tirofiban Abciximab 8-10 óra 48 óra
Köszönöm a figyelmet!