Dr. Szabó Zoltán, 2015 Pécs

Átírás

1 Dr. Szabó Zoltán, 2015 Pécs

2 Nyitott cholecystectómia: IV. St COPD SaO 2 : 66-70% (körlevegőn) PaO 2 : 40 Hgmm PCO 2 : 60 Hgmm ph:7.41

3 Nyitott cholecystectómia: IV. St COPD SaO 2 : 66-70% (körlevegőn) PaO 2 : 40 Hgmm PCO 2 : 60 Hgmm ph:7.41 EDA: Th:8-9 Tér: 4,5cm Kanül:5 cm Dózis titrálva: Inj. Lidocain 10ml 2% + Inj. Fentanyl 100 mikrogramm + 5 ml 0,5% Inj. Bupivacain

4

5

6 Perui őslakosok: Sérülés kokalevél + nyál EMLA (hallucinációk) 1653 Bernabe Cobo (jezsuita misszionárius, botanikus, író) Az első analgetikus leírás: Inkák fogászati fájdalom csillapítás 1850-es években von Scherzer (osztrák utazó, író) nagyobb mennyiségben szállít Európába megindulnak az előállítási folyamatok 1886 ban Sigmund Freud megfigyelései, tapasztalata és javaslata alapján.

7

8 Olyan anyagok, amelyek reverzibilisen gátolják az ingerület vezetését az idegekben. Lokálanesztetikumok I. osztályú antiarritmikumok β-blokkolók Antikonvulzánsok Opioidok Tengeri biotoxinok (tetrodotoxin fugu) "Múlt éjjel ő és én fugut ettünk, ma a temetőbe vittem a koporsóját (Senryu vers)

9 A regionál anesztézia gyógyszerei: Lokál anesztetikumok: hasonló méret hasonló szerkezet gyenge vízoldékonyság gyenge bázisok aromás aminok amino-észter (hidrolízis) amino-amid (hepatikus) Az érzékenynek nyílvánított betegekben a valódi érzékenység 1% alatti! Nincs keresz szenzitivitás! Ópiátok Alfa 1 agonisták Alfa 2 agonisták

10 pk fordítottan arányos a szolubilis frakcióval Fehérje kötődés - fordítottan arányos a hatásbeállási idővel és egyenesen a tartóssággal (lassabb szisztémás abszorpció) Zsíroldékonyság egyenesen arányos a potenciállal Bikarbonáttal keverés? Nem gyorsítja a hatásbeállást! Vazokonstriktor - plazma koncentrációt csökkent, és a hatásidőt megnyújthatja (kokain, ropivacain?) Mennyi egy gyulladásos szövetben a ph?

11

12 Liposzómális készítmények. Liposzómális-Bupivacain (Exparel R ): Multivezikuláris DepoFoam R technológia Koncentráció 1.3%, 20ml Jelentősen megnyúlt abszorpció: Cmax 262 min vs. 38 min (7x) Jelentősen megnyúlt analgetikus hatás: 72h Egyszerre akár 400mg is biztonsággal beadható (vs mg/die) Jelenleg csak infiltrációs és instillációs (FDA) engedély Nem befolyásolja a sebgyógyulást Gazdasági oldal: 250 dollár/ampulla nyitott kolektómia 9e vs. 12e, 2 nap vs. 4.9 Idegblokádok: Fázis 2 vizsgálatok: 6ml injekció is 24 óránál hosszabb hatás femoralis idegblokád tekintetében!!

13 Spinál anesztézia 1898 (Bier) Anatómiai határok, paresztézia 1911 Epidurális érzéstelenítés 1921 Tuohy 1945 Idegstimuláció 1962 Ultrahang asszisztált idegblokád 1978 Ultrahang vezérelt idegblokád (UGRA) 1994 Perkután idegstimuláció, SENS, Stimulálható katéterek APAD (Acustic Puncture Assist Device) - EDA Európai trend: A regionális anesztéziai módszer választása az elmúlt 16 évben megtizenkétszereződött. Yves et Al. Anesth. 2002;97:

14 A jelentős instrumentális fejlődés A korfa eltolódása A tapasztalat növekedése A képzés fokozatos javulása, kiterjesztése Gazdaságos Csökkenti az anesztetikum, ópiát, NSAID, antiemetikum felhasználást

15 Rodgers A. et al.: Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural and spinal anaesthesia:results from overview of randomised trials. BMJ 2000;321: tanulmány metaanalízise, 9559 beteg Mortalitás Vérveszteség, transzfúziós igény (55%) Mélyvénás trombózis (44%) Pulmonális embólia (55%) AMI (33%) Posztoperatív gázcserezavar (atelektázia) (60%)

16 Beattie WS et al.: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth Analg 2001; 93: klinikai tanulmány (1173 beteg) metaanalízise posztoperatív epidurális analgézia összehasonlítása intravénás analgéziával. Eredmény: torakális epidurális analgézia alcsoportban a perioperatív miokardiális történések száma szignifikánsan csökkent összmortalitás tekintetében nem volt különbség Igazoltan hasznos a magas kardiovaszkuláris rizikójú betegcsoportban.

17 Ding et al.: Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study Anesth Analg 2014; 119: hüvelyi szülés 107/107 EDA ill. anélkül - Edinburgh Postnatal Depression Scale a 3. napon és a hatodik héten Eredmény: 14% vs. 34.6%

18 Kevesebb PONV Posztoperatív bélparalízis hamarabb rendeződik Kielégítőbb gasztrointesztinális és anasztomózis keringés Kevesebb és enyhébb posztoperatív krónikus (CPSP) illetve fantomvégtag fájdalom Posztoperatív delírium kevesebb és enyhébb, a POCD mérsékeltebb Katéter bevezetéssel folyamatos, kielégítő minőségű, a műtéti területre korlátozható fájdalomcsillapítás

19 Nyelőcső rezekció (jobb oldali torakotómia és felső medián laparotómia) 1. Jobb nyugalmi és mobilizálással összefüggő fájdalomcsillapítási effektus 2. A Dual módszer - a Monohoz képest - jelentősen ( akár 50%) csökkenti a súlyos postoperatív szövődmények előfordulási gyakoriságát: - anasztomózis insufficiencia - szepszis - pitvarfibrillatio - pulmonalis komplikációk Brown et Al.: Reg Anesth Pain Med ;38(1):3-8.

20 Vérzés Fertőzés Idegsérülés Intravaszkuláris adagolás (kivéve IVRA) Toxikus hatások - szisztémás toxicitás - magzati toxicitás (F:M = 0.3 bupivacain, ropivacain 0.6 lidocain floppy baby )

21

22 Barrington et al.: Reg. Anesth. and Pain Med. 2009; 34 (6): ideg blokád 30 neurológia károsodás % 3 tartós idegkárosodás - 0,04% Aitkenhead BJA 2005; 95 Narkózishoz kapcsolodó (fektetés, mandzsetták) - 0.3% Az ideg megvarható? Sérülékenysége? Az ősi parestéziára alapuló módszerek esetében tulajdonképpen..

23 - Idegstimulátor 0.3 ma alatt ne legyen válasz - Ultrahang-vezérelt regionális anesztézia (UGRA) Orebaugh et Al.: Adverse Outcomes Associated With Nerve Stimulator Guided and Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Blocks by Supervised Trainees: Update of a Single- Site Database Reg Anesth Pain Med 2012,37(6) Abrahams et Al.: Ultsound guidance compared with electrical neurostimulation for peióripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials BJA 2009 Koscielniak-Nielsen et Al.: Ultrasound guided peripheral nerve blocks: What are the benefits? Acta Anaesthiol Scand Nagy ellenállás és fájdalom kerülése - Tompa, rövid végű tű - Mély nyaki idegblokk csak ébren

24 Pontosabb kép az ideglokalizációról és az anatómiai viszonyokról Nagyobb sikerarány Gyorsabb hatásbeállás Rövidebb beavatkozási idő Kevesebb szúrási kísérlet - jobb betegkomfort Kevesebb komplikáció (szisztémás toxicitás, intraneurális vagy intravaszkuláris adagolás) Kisebb gyógyszerdózis Traumás esetben elkerülhető a fájdalmas, és nem kívánt motoros válasz Altatott, relaxált betegnél is alkalmazható

25 Miért nem terjed rohamosabban (Magyarországon): Előkészítési idő és az operatőri türelem hiánya Megfelelő UH és jártasság hiánya A sikertelenségtől való félelem Rövid, kevéssé megterhelő műtéttípusok (tűzés, fémkivétel.) Pedig: Az érző kortex legnagyobb részét a felső végtag-kéz leképezése teszi ki (így egy kisebb kézműtét is jelentős intra- és posztoperatív fájdalommal bírhat).

26

27 Ki találkozott már? Milyen anesztéziai módszer kapcsán? Mik a legelső figyelmeztető tünetek és miért? Mivel tesztelitek az EDK-t?

28 Gyakoriság: 0,1% Ok: relatív vagy abszolút túladagolás illetve intravaszkuláris adás Függ: hatóanyag típusa, dózisa, beadás helye és üteme Központi idegrendszeri tünetek (lidocain): Szédülés, fülzúgás, nyelv, száj körüli zsibbadás, fémes íz: 5 μg/ml Álmosság, látászavar, izomrángás: 5 10 μg/ml Görcsök, kóma, légzésleállás: >10 μg/ml (Bupivacain 2 μg/ml) >10mg/l!!! Kardiális tünetek (lidocain): Automácia, vezetési zavarok, negatív inotrópia: >20 μg/ml Konvulzió hipoxia, hiperkapnia, acidózis additív KIR/Kardiális Lidocain 7:1, Bupivacain 4:1

29 Képalkotó használata (UH) Orebaugh et Al.: Adverse Outcomes Associated With Stimulator-Based Peripheral Nerve Blocks With Versus Without Ultrasound Visualization Regional Anesthesia & Pain Medicine 2009,34(3) Eredmény: 5436 beteg, 3290 vs UH 5 vs. 0 Gyakori aspiráció Gyógyszerbeadás 3-5 ml-es frakciókba, szünetekkel (felső végtag 30 mp, alsó végtag 45 mp) Minden gyógyszerbeadás előtt aspiráció (katéter, tűpozició váltás) Intravaszkuláris marker alkalmazása (adrenalin μg/ml, fentanyl μg)

30 Monitorizálás Oxigén adás, légútbiztosítás - (hipoxia, hiperkapnia, acidózis) Ha elérhető, akkor a légút biztosítást követően azonnal 1.5 ml/kg 20%-os Lipid-emulzió bólus, a keringés stabilizálódását követően még 10 percig 0.25 ml/kg/min dózisban maximum: 10 ml/kg/30min Görcsök esetén : Benzodiazepin, második vonalban - Propofol, Barbiturát Szívmegállás ALS, de adrenalin csak μg Kamrai ritmuszavar esetén Amiodaron, DC-S

31

32 Neuraxiális blokk, illetve nem komprimálható érképletek esetén (szupraklavikuláris, infraklavikuláris, interszkalénusz, retroperitóneum) esetén: Trombocita: / L funkcionáló! INR 1,5 APTI 45sec Llau EurJAnaesth 2007

33 A hemosztázist befolyásoló gyógyszerek csökkentik : MVT/PE AICS Sztent trombózis Stroke Ezáltal a perioperatív mortalitást!

34 Az 1996-ig közölt adatok alapján becsült rizikó 61 eset Epidurális anesztézia 1: Spinális anesztézia 1: %-ban véralvadási rendellenesség vagy traumatikus/véres punkció 33%-ban több, minimum 2 rizikófaktor Stafford-Smith CanJAnesth 1996;43R Svédország eset (25 EDA/ 8 SA) Spinális anesztézia: Epidurális anesztézia: Rizikó: Szülészeti EDA 1: Idős, nő, csípőtáji törés, spinál 1: Idős, nő, térdműtét, EDA 1:3.600 Gogarten CurrOpinAnaesth 2006

35 Általános: Női nem Előrehaladott életkor Ortopédiai műtét Spondilitis ankilopoetika Veseelégtelenség Aneszteziológiai Traumatikus/véres punkció Epidurális technika (a spinálishoz viszonyítva) LMWH Közvetlen preoperatív vagy intraoperatív adás Túl korai posztoperatív alkalmazás Egyidejű antikoaguláns vagy trombocita aggregáció gátló szedés Napi kétszeri adagolás

36 COX gátlók: aspirin ADP antagonisták: clopidrogel, ticlopidin, pasugrel GP IIb/IIIa antagonisták: abciximab, tirofiban, eptifiban camp szint emelők: dipyridamol, prostacyclin

37 Iszkémiás szívbetegség és TAG szedés Alacsony rizikó Magas kockázat Sztent és Kettős TAG Aspirin (5 nap) Clopidogrel 7 nap Ticlopidin 10 nap Prasugrel 7 nap 24 órán belül visszaállítandó Aspirin marad Clopidogrel 7 nap Ticlopidin 10 nap Prasugrel 7 nap 24 órán belül visszaállítandó BMS : 4 (2) hétig nem elhagyható Neuraxiális anesztézia kontraindikált Halaszthatatlan operáció esetén Aspirin marad DES : 12 (6) hónapig nem elhagyható

38 Burger et al.: Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention: cardiovascular risks after its peri-operative withdrawal vs. bleeding risks with its continuation: review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: Metaanalízis, közel beteg: 50%-al nőtt a vérzéses kockázat, a súlyosság nem változott 3x több a maior kardiális események előfordulása ISZB-s betegcsoport Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery N Engl J Med 2014;370: POISE-2 trial beteg (aspirin vs placebo) CV események számában nem találtak különbség 6 hét BMS, 1 év DES kizárva! Az Aspirin csoportban: maior vérzés több (4.5% vs. 3.8%) stroke kevesebb Veseelégtelenség több (szignifikáns!!!) Ajánlás: Individuális döntés mérlegelve a thrombotikus rizikót és a vérzéses kockázatot! ESA ajánlás: Szemészeti és Idegsebészeti: 7nappal előtte elhagyni

39 W. A. Osta*, H. Akbary and S. F. Fuleihan, BJA, 104 (4): (2010) Detroit Medical Center Epidural analgesia in vascular surgery patients actively taking clopidogrel - Gyógyszer elhagyás csak a műtét napján -Véres punkció esetén halasztás - 2 óránként neurológiai státusz vizsgálat - posztoperatív első napon visszaállítás - katéter eltávolítás a 3. napon beteg - nem volt vérzéses és neurológiai esemény - Betegek 92%-a Afroamerikai - 71% rekonstrukciós műtét, 29% amputáció ASA is! intraoperatív Heparin (5000NE), felfüggesztés nem alkalmaztak

40 A legpotensebb trombocita-fibrinogén kapcsolat gátlás. abxicimab (Reopro) - hosszú hatás, fokozott vérzés rizikó tirofiban (Aggrastat), eptifiban (Integrilin) 2-4 óra múlva trombocita funkció rendeződik Neuraxiális blokád, katéter eltávolítás: abciximab után 48 órával eptifiban, tirofiban után 8 órával

41 Heparinok UHF LMWH K-vitamin antagonisták Direkt inhibitorok trombin Xa

42 ESRA ASRA Punkció LMWH profilaxis után 12 óra óra Punkció terápiás LMWH után 24 óra 24 óra Katéter eltávolítás LMWH után 12 óra óra LMWH atraumatikus punkció után x 6 óra 6 óra LMWH katéter eltávolítás után 6 óra >2 óra Punkció, katéter eltávolítás UFH után 4 óra 2-4 óra UFH punkció, katétereltávolítás után 1 óra 1 óra Traumás punkció után UFH 6 óra rövid időn belül X ASRA: véres punkció esetén: 24 óra Llau EurJAnaesth 2007

43 Preoperatív : profilaxis: 12 óra terápiás: 24 óra Posztoperatív : műtét után 6 óra katétereltávolítás 12 óra szünet után katétereltávolítás után 6 órával véres punkció esetén ideálisan 24 óra múlva Veseelégtelenségben az eliminációs féléletidő megnégyszereződhet (4 óra 16 óra), ilyenkor már APTI megnyúlás is detektálható

44 Felfüggeszthető (Protamin) Preoperatív: 4 órával leáll (laborkontroll) Posztoperatív: műtét után 1 óra, kezdetben óvatosan, majd APTI szerint katétereltávolítás 4 óra szünet után Intaoperatív: - punkció, katéter behelyezést követően 1 órával, - véres epidurális punkció esetén ideálisan 6 óra Előkészítőben!! - ideális időablak

45

46 Preoperatív: 3-5 nappal elhagyandó, PTI rendeződése K-vitaminnal gyorsítható Párhuzamosan felépített terápiás LMWH / iv. UFH Cél INR 1.5 Faktor Félélet-idő (óra) VII 6-8 IX 24 X II Posztoperatív: Katétereltávolítás (INR 1,5) után újraindítható LMWH/iv. UFH ölelkezés a terápiás INR-ig

47 Liu et Al.: Uncomplicated removal of epidural catheters in 4,365 patients with international normalized ratio greater than 1.4 during initiation of warfarin therapy. Reg Anesth and Pain Med (3) Módszer: 4365 beteg (3211 prospektív, 1154 retrospetkív) műtéten követően warfarin profilaxis 79% térd-,18 % csípő-protézis NSAID elhagyás nem történt Átlagos katéter eltávolítási idő: 2.1 nap Eltávolításkor az átlagos INR: 1.9 ( ) Egyetlen spinalis epidurális hematómát sem észleltek!

48 Szúrás, katéter manipuláció előtt Szúrás, katéter manipuláció után Labor teszt - Kezelés Fondaparinux (Arixtra) 36 óra 12 óra Katéter kerülendő Anti Xa (PCC) Rivaroxaban (Xarelto) 24 óra 6-8 óra Katéter kontraindikált PT, APTI (PCC) Danaparoid (Organon) KI? Anti Xa

49 Desirudin, Lepirudin Hirudin Agatroban (Argatra) Dabigatran (Pradaxa) Szúrás, katéter manipuláció előtt Szúrás, katéter manipuláció után 8-10 óra 2-4 óra 4 óra 2 óra 48 óra 6-8 óra Labor teszt, egyéb APTI, ECT (Veselégtelenség) APTI, ECT, ACT (Májelégtelenség) APTI, TI Veselégtelenség (PCC, NS, Dialízis, AD)

50 Behelyezett katéter esetén csak risk benefit alapján, mivel relatív kontraindikációt képez Több eset is figyelmeztet az irodalomban! Lízist követő katéter eltávolításra nincs definitív ajánlás, de mivel a elhúzódó hatással és heparinizációval is kell számolnunk, csak rendezett alvadási (fibrinogén) értékeknél javalt

51

52

53

54 Mély, nem komprimálható, artériás vérzéssel szövődhető blokádok (szupraklavikuláris, infraklavikuláris, interszkalenusz, retroperitóneum) végzésére a neuraxiális blokádokkal megegyező gyógyszerelési és alvadási ajánlások A perifériásabb idegblokádok végezhetők kombinált TAG és LMWH medikáció mellett is, de LMWH: ajánlott a neuraxiális blokknál, kanül kihúzásnál részletezett időintervallumok betartása

55 Gondos risk-benefit analízis (vérzéses anamnésis) A rutin laborvizsgálatok nem mindig utalnak a károsodott koagulációra (speciális vizsgálatok) A vérzésveszélyt növelheti az előrehaladott életkor, a női nem, az alvadási zavar, a traumatikus(véres) beavatkozás, katéter behelyezés Aszpirin önmagában nem képez kontraindikációt A TAG gyógyszer megvonása, az intervenció utáni 12 (6) hónapban, az iszkémia esélyét fokozza egyéni mérlegelés, kellő kritika más módszer választása

56

57 Szisztémás vagy regionális szepszis Diabetes mellitus Immunszuprimált állapot Szteroid kezelés Iv. kábítószer élvező Hosszas kanülviselés (HD) Aszepszis figyelmen kívül hagyása 3 napon túli kanül viselés Nehéz, többszöri véres punkció

58 A súlyos neuraxiális infekció nagyon ritka (1:50000) Teoretikusan minden bakterémia fokozott kockázatot jelent, egyéni risk benefit értékelés Nem kezelt szisztémás infekció esetén neuraxiális blokádot nem tanácsos végezni Kezelt és kezelésre reagáló szeptikus betegnél a spinál anesztézia biztonságos, az epidurális érzéstelenítés vitatott

59 Garcia-Sabrido J. L. et all: Treatment of severe intra-abdominal sepsis and/or necrotic foci by an 'openabdomen' approach. Arch Surg 2001;136: nekrotizáló pankreatitisz 15 bél perforáció, szepszis Bernhardt A., et all : Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis- -prospective study of 121 patients. Anaest und Reanim beteg 1083/1496 nap EDA 36 betegen 64 műtét

60 Bader A M et all: Regional anesthesia in women with chorioamnionitis Reg.Anesth 1992; 62., NAB/319 Korioamnionitisz 43 preoperatív antibiotikum 8/100 pozitív hemokultúra Goodman E J et all: Safety of spinal and epidural anesthesia in parturients with chorioamnionitis. Reg.Anesth 1996; 21, Korioamnionitisz 123 preoperatívantibiotikum 13/143 pozitív hemokultúra

61 Carp H. Baileys S.: The association between meningitis and dural puncture in bacteremic rats. Anesth Módszer: E. coli bakterémia indukálása patkányokon Csoportok és meningitisz: 1. Bakterémia és ciszterna punkció 12/40 (csak azon egyedeknél ahol magas volt a keringő baktérium szám) 2. Bakterémia, de nincs ciszterna punkció 0/40 3. Ciszterna punkció, de nincs bakterémia 0/30 4. Bakterémia és a punkció előtt 1 adag gentamycin 0/30 Konklúzió: Patkányokban súlyos E. Coli bakterémia esetén a ciszterna punkció meningitiszt okozhat, melynek rizikóját a punkció előtt alkalmazott antibiotikum a nullára csökkentette. Punkció után adott antibiotikum hatékonyságát nem vizsgálták. Lokálanesztetikum adása nem történt Bakteriosztatikus!

62 Baer et. Al.: Post-dural puncture bacterial meningitis. Anesthesiology 2006;105(2): Reynolds et. Al.: Neurological infections after neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin. 2008;26(1): Okok, rizikófaktorok A beavatkozást végző szájüregéből cseppfertőzés Bőr eredetű kontamináció Szubkután góc Hematogén terjedés Véres punkció, hematóma Megelőzés A szájmaszk minden alkalommal történő viselése Perfúzoros adagolás Filter használat Maximálisan aszeptikus punkció és behelyezés Magas kockázat esetén antibiotikum (BP!)

63 Lokális infekció + Epidurális katéter: Ajánlott eltávolítani A korai detektálhatóság érdekében ajánlott az átlátszó fedőfólia alkalmazása!

64 Beteg: 85 éves, lázas, elesett férfibeteg. Góc: jobb alsó végtag lábszári szuppuráció faszcitisz nekrtotizánsszal. Mielőbbi femoralis szintű amputáció indikált! Azonnal széles spektrumú kombinált antibiotikum adása! 2 éve DES miatt kettős TAG (ASA, Clopidogrel) /min TAA (újkeletű) és súlyos tüdővizenyő, de még normotenziós Femoralis régióban nem gyógyuló nyitott seb Megoldás: Invazív BP mérés, majd EDK behelyezés (L3-4) és titrálva 8ml 0.5% bupivacain és 100 mikrogramm fentanyllal eseménytelen anesztézia, sőt..

65 Pajzsmirigyműtétek Cervikális szuperficiális blokád (3-4perc) Közepes mértékű posztoperatív fájdalommal bíró hasi műtétek (hasfali sérv, kismedence, nőgyógyászati laparotómia) TAP (BD-TAP) UH vezérelve (5-10 perc), Instilláció 1 perc EDA elmaradás esetén nagy hasi műtéteknél is Laporoscopos műtétek intraperitonealis instilláció 1 perc Nagy méretű szubkután, intramuszkuláris jóindulatú elváltozások (pl. nagy háti lipóma) lokalizációnak megfelelő perifériás idegblokád vagy infiltrációs technika (1-10 perc)

66

67 Head-mounted display (HMD)