A májdaganatok sebészete 2014 Kupcsulik Péter SE I. sz. Sebészeti Klinika
Tartalom 1./ A máj sebészi anatómiája 2./ Kórismézés - Tévedések 4./ Jóindulatú daganatok 5./ Malignus daganatok - Hepatocellularis carcinoma - IH-CCC - Colorectalis májáttétek - Nem colorectalis májmetastasisok 10./ Mi resecalható? (mi nem?) 11./ Sebészi eljárások a, resecabilitás fokozása - PVE,PVL, a. hep.kanule - neoadj.chemotherapia - Two stage hepatectomy - 2.,3. reresectiok - R1 resectiok b, morbiditas, mortalitas csökkentése (ICG, IP, PVE, PVL) c, tulélés növelése (HBD, adjuvans chemotherapia) 12./ Ablativ eljárások
A máj segmentumai Couinaud szerint Májresectiók típusai
Nem anatomiai (atypusos) resectiok - Sebészi technika fejlődésével parenchyma transsectio biztonságos -A tumor micrometastasisai általában 5-10mm-en belül (kivéve IHcholangiocell.cc.) - CLM esetén kb 2-5%-ban fordul elő a tumorhoz közeli micrometastasis, DE 14%-ban portalis metastatisalas megfigyelhető (segment resectiok fontossága!) - nem tumormentes sebészi szél miatti recidiva csak kb 6% - CLM-nál a nem anatomias resectio biztonságosnak tűnik, bár nagy kiterjedésű tumoroknál atypusos resectio technikailag nem végezhető el.
Májtumorok diagnózisa 1./ Képalkotó diagnosztika - Ultrahang - CT, CTA, 3D-CT, spiral CT - MR (MR-Cholangiografia) - PET/CT 2./ Angiografia - embolisatio,chemoperfusio 3./ Biopsia (célzott, UH,CT vezérelt) 4./ Izotópdiagnosztika - vér-pool scintigraphia 5./ Laboratóriumi vizsgálatok - tumormarkerek - májfunctios vizsgálatok - ICG
CYSTAK CT, MR, UH Parazitás (ELISA) Echinococcus alveolaris (róka) tumorszerü növekedés, icterus-resectio Echinococcus granulosus (juh,macska,kutya) növekvő cysta, kompressio- pericystectomia Nem parazitás Simplex cysta ha panaszt, tünetet okoz- laparoscopos cysta fenestratio Polycystas máj- UH vez drainage, műtéti fenestratio, LTX
Focalis nodularis hyperplasia (FNH) - 95 %.ban nőkben - Malignitas < 1 % - Lassu növekedés - Hormonalis hatás? (ösztrogén)anticoncipiens szedőknél gyakoribb - Májinfarctus utáni proliferatio? (Shimamatsu és Wanless teória) - Megtévesztő lehet: adenoma, fibrolamellaris hepatocellularis carcinomatól (FLC) - Centralis heg a CT-n - Dús arteriás keringés - Kolloid ( Tc-99m sulfur colloid ) scintigraphia specifikus - MRI (gadobenate dimeglumine [Gd-BOPTA) - Műtét:panasz,nagy,növekszik - MŰTÉT: Laparoscopos eltávolítás
Haemangioma hepatis 70%-ban nőkben Ruptura < 5% Növekedés nagyon lassú, (terhesség, anticoncipiens felgyorsíthatja) - követés Multilocularis forma lehetséges CT,MR és vér-pool scintigraphia is néha téves Biopsia tilos! Mütét csak panaszok,vagy extrem méret esetén Laparoscopos eltávolítás (Preoperativ) embolisatio optionalis (méret miatt gyakran nem lehetséges) Ablativ módszerek nem indokoltak
Májsejt adenoma Nők Anticoncipiens? Malignizálódhat Növekszik Rupturalhat Zsír densitas a centrumban Bevérzés Tok(bizonytalan) RESECTIO
Malignus daganatok Primaer: Hepatocellularis carcinoma HCC (fibrolamellaris cc.) Cholangiocellularis carcinoma CCC Secundaer: CLM (colorectal liver metastasis) NCLM (non colorectal liver metastasis)
Hepatocellularis carcinoma HCC 90% cirrhosis talaján HBV, HCV, Aspergillus flavus Cirrhoticus betegek rendszeres kontrollja (UH, CT?) AFP? CT, CTA, 3D-CT
HCC tumor stadiumok (AJCC/UICC) 2010 (7.módosított változat) Stadium T N M I. 1 db (- microsc.vasc.invasio) 0 0 II. IIIA 1db (+ microsc.vasc.invasio), vagy Multiplex (egyik sem >5cm) Multiplex ( bármelyik >5cm, vagy fő porta, v. hepatica ág infiltr. 0 0 0 0 IIIB Környezetét infiltraló tumor 0 0 IIIC Bármilyen tumor 1 0 IVA. Bármilyen tumor mindegy 0 IVB. Bármilyen tumor mindegy 1
HCC kezelési lehetőségei A./ Chemotherapia - klasszikus = adjuvansnak esetleg (5FU,ADM,Doxorubicyn,CIS-Plat) - sorafenib = válaszadás jobb mint a többi, de : hatástartam? túlélés? B./ Chemoembolisatio/chemoperfusio C./ Ablativ módszerek: RFA,PEIT,HIFUS - bármelyik jobb mint a semmi - bármely kombináció jobb mint bármelyik önmagában - mindegyik rosszabb mint a sebészet (resectio/otlx) D./ Yttrium-90 (Thera-Sphere,SIR-Sphere) E./ Sebészet : resectio - transzplantáció OTLX: <3 cm,nincs vascularis invasio,<5 db = jobb mint a sebészi resectio (?) Várólista!!! De mi van akkor, ha : Problema:1./ Nagy tumor (>5 cm) 1./ multinodularis tumor 2./ Vascularis invasio -vena portae -venae hepaticae Laparoscopos resectiok?!
Problematikus helyzetek 1./ Multinodularis HCC Sebészi resectio :5 éves túlélés : 24% -Jonas 2001 (n= 180) 5é= 24 % - Poon 2003 (n= 142) 5é= 24% 2./ Vascularis invasio Sebészi resectio : 5 éves túlélés : 45-50 % - Vauthey 1995 5 é = 54% - Jonas 2001 5 é = 45 % 3./ Nagy tumor Sebészi resectio : 5 éves túlélés : 40% -Ng 2005 (n=380) 5 é = 39% -Cuchetti 2009 (n=241) 5 é = 64%
HCC-LTX? Milanói kritérium: - soliter: <5cm - multiplex: kevesebb 3-nál, és <3cm-nél szelektált beteganyagon jobb túlélés - Vascularis invasionál rossz eredmények LTX-val - A kis tumorok resectioja jó túlélést ad - Kevés donormáj - Májresectio, mint híd a transplantatioig? - downstaging resectioval - a Milanoi kriteriumokból kieső betegek resectio után LTX
HCC laparoscopos resectio, késői eredmények Szerző / év Esetszám 3 é túlélés(%) 5 é túlélés(%) Cai 2008 24 67.5 56.2 Chen 2008 116 74.2 61.7 Cherqui 2006 27 93 Kaneko 2005 30 61 Teramoto 2003 11 80 75 Shimada 2001 17 70 50
Intrahepaticus cholangiocellularis cc. (IH-CCC) Infiltrativ Gyorsan terjedő Rossz prognózis Kevert HCC - IH-CCC R0 resectio (radio-, chemotherapiaval kombinalva?) Transplantatio - rossz eredmények (recidiva 10-15%)
CLM incidencia? Nemzeti rákregiszter? A colorectalis tumoros betegek 50%-ban májmetastasis keletkezik 7600/2= 3800 évi új CLM? Az esetek 25%-ban synchron metastasis van jelen Hol vannak a betegek? - Nem kerülnek sebészetre
Kevés residualis májszövet PVL-PVE Tumorral azonos oldali vena portae ág ligaturaja (PVL), vagy embolisatioja (PVE), melyet követően 6-8 hét alatt ellenoldali hypertrophia alakul ki Módszer: - preop. volumetria (CT): FLR < 25-30%, < 40% (cirrhosis esetén) - PVL, vagy PVE: - Chemotherapia: PVL, vagy PVE után 4 héttel (májregeneráció!) - ICG clearance mérés: PVL, vagy PVE előtt, resectio előtt,1., 7. postop. nap - kontroll CT és volumetria: PVL, vagy PVE után 8 héttel
Májresectiok sebészeti szempontjai 1./ Residualis májtömeg > 25% 2./ Vérvesztés minimalizálása 3./ Portalis erek primaer ligaturája 4./ Kirekesztés maximum 2x30 min 5./ Parenchyma resectio szivárgásmentes 6./ Postoperativ drainage 7./ Érresectio,pótlás lehetséges 8./ Ex vivo resectio szükségtelen Kiegészitő technikák: 1./ v.cava kirekesztés 2./ v.cava shunt 3./ transiens porto-cavalis shunt 4./ extracorporalis keringés 5./ CUSA,bipolaris coagulatio, clipek,water-jet stb.
Parenchyma transsectio CVP: 0 vizcm alatt! CUSA Pean-zúzás-coagulatio (finger fracture, Kelly-clamp, diathermia, Argon-beam, Waterjet?) Érképletek, epeutak ellátása: Ligatura,clip, Ligasure ( vv.hepaticae?) Ultracision (?) Bipol., coagulatio stb.
100% Resecalhatóvá vált 86,3% 80% 73,4% 66,20% 60% 40% PVL PVL+can PVE 20% 0% PVL PVL+can PVE SE I.sz.Sebészeti Kl.
Resecabilitasi arány növelése (Two stage hepatectomy) multinodularis, bilobaris metastasisok esetén, melyeknél a residualis májban 3-nál több, vagy 3cm-nél nagyobb tu. a betegek 70 %-a éri el a II. resectiot I. műtét (1st stage): - maradék máj tumormentesítése (resectio és/vagy metastasect. és/vagy RFA) - PVL vagy PVE is, esetleg art.hepatica canule? a két resectio között mindig chemotherapia 3-4 héttel I. műtét után /regeneratio!/ II. műtét (2nd stage): - Resectio: magasabb morbiditas, de mortalitas hasonló 5 éves túlélés 30% magasabb recidiva arány: 48% ismételt resectio
In situ liver splitting ALPPS Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged liver resection Kísérleti módszer Bonyolult technika Szövődmények? Módszer 1./ Műtét - portalis vena ligatura (tumor oldal) - máj kettéválasztás 2./ Műtét (10 után) Tumor oldal - art.hepatica ligatura - ductus hepaticus ligatura - májlebeny eltávolítás Indicatio Anatomia Insuffitiens PVE Időfactor Ép oldali tumor(excisio)
Resecabilitasi arány növelése CLM-neoadj.chemo The consensus and position statement EORTC (2009) 1. Irresecabilis CLM-nek tekintendő: - FLR< 30% PVE/PVL után is - Hasüregi, vagy távoli nycs metastasisok, melyeket nem lehet eltávolítani - Mindkét oldali v. portae, vagy mindhárom vena hepatica invázioja 2. Az ECMTG új staging felállítását javasolja 3. Minimalis vizsgálatok CLM kezelése előtt: - spiral CT (has, mellkas) - FDG-PET, vagy FDG-PET/CT, ha a CLM resecalható, de gyanú van extrahep. met-ra 4. RFS/PFS legyen az elsődleges, Resectios Ráta a másodlagos végpont a neoadjuvans chemotherapia hatásosságának mérésére 5. Neoadjuvans chemotherapiara a legaktívabb kombináciot kell alkalmazni ( a 3-as kombinácios kezeléseket össze kell hasonlitani a 2-ős kombinácio+ célzott therap.kezelésekkel) 6. R0,R1 resectio és a túlélés közötti összefüggést vizsgálni kell. 7. Synchron metastasis esetén ha a primer tumor resecalható - symptomaticus: műtét (mindegy milyen a met) - asymptomaticus: chemo, vagy műtét először (kevés adat) Resecabilis CLM esetén neoadjuvans kezelés nem indokolt! Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group (EORTC) Bernard Nordlinger et al E U RO P E A N J O U R NA L O F C A N C E R 4 3 ( 2 0 0 7 ) 2 0 3 7 2 0 4 5
Túlélés-nyirokcsomó metastasis Hepatobiliaris tumorok 5 éves túlélése sebészet összes nycs. pozitiv HCC 35-75% 5% CLM 35-50% 15-20% epeuti 10-40% <20% cholecysta cc. 25-30% 0-5% Drámaian romló 5 éves túlélés pozitiv nyirokcsomók esetén Hepatoduodenalis nyirokcsomódissectio indokolt!
Ablativ therapia I. Kémiai roncsolás 1./ Alkoholos infiltratio (PEI) 2. Acetecetsav II. Lokalis energia alkalmazása 1./ Radiofrekvenciás roncsolás (RFA) Javallatok: 1./ Sebészileg nem kezelhető 2./ Laser roncsolás 2./ Méret < 3 (-5)cm 3./ Cryotherapia 3./ Erek távolsága 4./ Elváltozások száma < 5 5./ Histológia indifferens
Resecabilitas Ajánlott megfontolások Minden májtumor resecalható,ha az FLR megfelelő méretű (25-30%,ill.40%) Portalis occlusio (PVE,PVL),kétlépcsős resectiok (ALPPS?) Neoadjuvans chemotherapia: primeren resecabilis CLM esetén nincs bizonyitott előnye Hilaris nyirokcsomók: preventiv HBD javítja a túlélést Synchron CLM: a./ primer tumor resectio-chemotherapia-májresectio b./ synchron resectio CLM + távoli metastasis(ok): - májresectio,majd tüdőresectio - egyéb távoli: májresectio + adjuvans chemotherapia Ischaemias preconditionalas: - cirrhosisban is lehetséges Korai HCC kezelése: - Resectio vagy LTX,vagy RFA