A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Ortopédiai Klinika 1 és a Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 2, Nyíregyháza, közleménye Totál térdízületi endoprotézis késői szeptikus szövődményének megoldása az implantátumok megtartásával Esetismertetés DR. JÓNÁS ZOLTÁN 1, DR. KISS LÁSZLÓ 1, IFJ. DR. NOVICZKI MIKLÓS 11*, DR. NOVICZKI MIKLÓS 2, DR. CSERNÁTONY ZOLTÁN 1 Érkezett: 2007. február 26. ÖSSZEFOGLALÁS A térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelésére számos módszer használatos, amelyek az adott szituáció függvényében a következők lehetnek: szisztémás antibiotikus szuppressziós kezelés, debridement az implantátumok megtartásával, egy vagy két ülésben végzett reimplantáció, az implantátumok végleges eltávolítása, arthrodesis, amputáció. Késői hematogén infekció esetén ritkán adódik lehetőség a protézis megtartására. A szerzők egy sikeresen operált esetüket ismertetik, ahol a hematogén szóródás által okozott gennyes gyulladás lezajlása után a visszamaradt bőrdefektus és a nyitott ízület zárása céljából nyeles izomlebenyt használtak. Ilyen közlést a hazai irodalomban nem találtak. Kulcsszavak: Izom transzplantáció; Lebenyplasztika; Protézis infekció Műtéti kezelés; Térdprotézis Szövődmények; Z. Jónás, L. Kiss, M. Noviczki jr., M. Noviczki, Z. Csernátony: The treatment of late septic complication with implant retainment after total knee arthroplasty Numerous methods exist for the treatment of infected total knee arthroplasty, which depending on the situation can be the following: systemic antibiotic treatment, débridement with retention of the implant, one or two stage revision, removal of the implant, arthrodesis, and amputation. In late haematogenous infection there is rarely an opportunity for the retainment of the prosthesis. The authors present a successfully operated case, in which muscle flap for covering the joint and the skin defect was used with the retainment of the implant after the haematogenous purulent infection subsided. The authors could not find similar publications in the Hungarian literature. Key words: Knee Prosthesis Adverse effects; Muscles Transplantation; Prosthesis-related Infections Therapy; Surgical Flaps; BEVEZETÉS A primer térdprotézis-beültetések utáni szeptikus szövődmények előfordulási gyakorisága 1 4%-ra tehető (11, 16, 24). Ennek okai között a térdízület felszínes elhelyezkedése, a korai mozgatás iránti igény, korábbi műtéti metszések (6), valamint számos prediszponáló faktor (anyagcsere-betegségek, rheumatoid arthritis, kötőszöveti betegségek, diabetes mellitus, immunszupprimált állapot stb.) állnak (13). Ismeretes a beültetett implantátumok hematogén úton létrejövő fertőzése is, akár évekkel a műtét után (4, 11, 24). Ezek megoldására a lokális viszonyok, az általános állapot, valamint a kísérő betegségek alapján a következő lehetőségek állnak rendelkezésünkre: szisztémás antibiotikus szupp- 1 * Jelenlegi munkahely: Jósa András Oktató Kórház, Ortopédiai Osztály 366
ressziós kezelés, debridement az implantátumok megtartásával, egy vagy két ülésben végzett reimplantáció, az implantátumok végleges eltávolítása (reszekciós arthroplastica), arthrodesis vagy amputáció (11, 15, 16, 26). A késői infekciók esetén a napjainkban legelfogadottabb és leggyakrabban használt eljárás, a két ülésben végzett reimplantáció (3, 19, 20, 21, 24, 25, 27). A protézis megtartására ritkábban adódik lehetőség, ehhez az alábbi feltételek fennállása szükséges: akut infekció, stabilan rögzülő implantátumok, alacsony virulenciájú kórokozó, amely érzékeny a szájon keresztül hosszú ideig szedhető, nem toxikus antibiotikumokra, és megfelelő lágyrészborítás (8, 11, 15, 16, 24). Amennyiben e feltételek nem állnak fenn egyidejűleg, a protézis eltávolítását javasolják (8, 16). Más szerzők az infekció lezajlása után visszamaradó bőrdefektus esetén stabilan rögzült implantátumok mellett az ízület zárását és biológiai drenálását tartják elsődleges fontosságúnak (1, 2, 5, 6, 12, 13), ezzel a módszerrel magas gyógyulási arányt és az egyéb módszerekkel összevethető jó klinikai eredményeket közöltek (1, 12, 13). Elméleti háttere az a tény, hogy lehetővé teszi az ízület zárását, a protézis fedését, valamint jó vérellátása révén antibiotikumok, humoralis és cellularis védekező faktorok odajutását (1). A térdízület ventralis felszínén kialakult defektusok fedésére és az ízület zárására a m. gastrocnemius medialis fejének elforgatása a leggyakrabban használt módszer (1, 5, 6, 12, 13). ESETISMERTETÉS K. J-né 62 éves beteg, 1992. óta MCTD (mixed connective tissue disease kevert kötőszöveti betegség) miatt áll reumatológiai tartós szteroidkezelés alatt. 2002-ben súlyos jobb oldali gonarthrosis miatt térdízületi arthroplastica történt klinikánkon, a posztoperatív szak eseménytelen volt. 2004 augusztusában a területileg illetékes sebészeti szakrendelésen a jobb vena cubitalis punkciója után kialakult tályogot incindáltak, majd egy héttel később jobb térdfájdalom és duzzanat lépett fel. CRP: 200 mg/l, WE: 110 mm/h volt. Térdpunkció során gennyet szívtunk le, majd urgens feltárást, synovectomiát és szívó-öblítő drenálást végeztünk. A punktátum és a könyökhajlati tályogból nyert anyag tenyésztése meticillin érzékeny S. aureus lett. Egy hét múlva a térd ventralis felszínén mély necrosis alakult ki, a tibialis komponens szabaddá vált (1. ábra), ami miatt újabb feltárást végeztünk. A beteg a protézis eltávolításába nem egyezett bele és ez orvosilag is felvállalható volt. Rendszeres kötéscserék és szisztémás antibiotikus kezelések hatására a seb feltisztult, labo- 1. ábra 2. ábra 367
3. ábra 4. ábra rértékei normalizálódtak (CRP: 12 mg/l, WE: 20 mm/h). Az implantátumok radiológiailag stabilak voltak (2. ábra) és a feltárások során sem észleltünk lazulást. A seb fedését terveztük. Alapos debridement után a musculus gastrocnemius medialis fejének elforgatásával az implantátumot fedtük és az ízületet zártuk. Az izmot a combról és lábszárról vett hálósított részvastag bőrrel fedtük, és az ízületet fixateur externe-nel nyújtott helyzetben három hétre rögzítettük. A posztoperatív szak eseménytelen, a beteg végig láztalan volt. A külső rögzítő eltávolítása után intenzív tornakezelést végeztünk. Sebei lobmentesen gyógyultak. Két év és öt hónappal a műtét után továbbra is panaszmentes, segédeszköz nélkül önállóan jár, váladékozás nincs, térdmozgás: 0 75 fok (3 4. ábrák). Gyulladásos laborparaméterei tartósan normális tartományban vannak. MEGBESZÉLÉS A térdprotézis beültetések számának növekedésével a szeptikus esetek gyakoribb előfordulásával kell számolnunk. Napjainkra a szeptikus esetek kezelési alapelvei az irodalomban jól körvonalazódtak. A legtöbb szerző az antibiotikus spacer alkalmazásával két ülésben végzett ismételt beültetést javasolja (3, 19, 25, 26), a hazai irodalomban talált közlemények is erről a módszerről számoltak be (20, 21, 22, 27). Az utóbbi egy évtizedben több publikáció jelent meg sikeres protézismegtartó műtétekről, 30 90%-os sikerességi rátával (14, 23), amelyekben hangsúlyozzák a jó lágyrész-viszonyok fontosságát (23), a sipolyok és bőrdefektusok jelenlétét kedvezőtlen prognosztikai tényezőnek tartva (11, 15, 16, 23, 24). Ugyanakkor számos közlemény jelent meg sikeresen végzett protézismegtartó műtétekről, még késői, bőrdefektussal járó esetekben is, ha nincs csontos érintettség (10) és az implantátum stabilan rögzül (2, 5). E műtétek végzését a baktériumok által termelt biofilmbe nagy koncentrációban penetráló antibiotikumok megjelenése (9, 14, 23, 24, 28), illetve a plasztikai sebészeti eljárások fejlődése tette lehetővé. Az ilyen típusú műtéteket ajánló szerzők az eljárás jogosságát jól megválasztott esetekben a kétszakaszos protéziscserénél jobb klinikai eredményekkel támasztják alá (1, 8, 15), bár az infekció leküzdésében kevésbé hatékony (15, 17, 24). Betegünk 29 hónappal a műtét után panasz- és tünetmentes. Saját tapasztalatunk alapján mi is úgy gondoljuk, hogy különböző kezelési módszerek kombinálásával egyes, koráb- 368
ban kilátástalannak tűnő esetekben is egyre többször fennáll a protézismegtartó műtét lehetősége. IRODALOM 1. Adam R. F., Watson S. B., Jarratt J. W., Noble J., Watson J. S.: Outcome after flap cover for exposed total knee arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 1994. 76-Br: 750-753. 2. Casanova D., Hulard O., Zalta R., Bardot J., Magalon G.: Management of wounds of exposed or infected knee prostheses. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2001. 35. (1): 71-77. 3. Cuckler J. M.: The infected total knee: management options. J. Arthroplasty, 2005. 20. (4. Suppl. 2.): 33-36. 4. D ambrosia R. D., Shoji H., Heather R.: Secondarily infected total joint replacements by hematogenous spread. J. Bone Joint Surg. 1976. 58-A: 450-453. 5. Gerwin M., Rothaus K. O., Windsor R. E., Brause B. D., Insall J. N.: Gastrocnemius muscle flap coverage of exposed or infected knee prostheses. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 286: 64-70. 6. Greenberg B., LaRossa D., Lotke P. A., Murphy J. B., Noone R. B.: Salvage of jeopardized total-knee prosthesis: the role of the gastrocnemius muscle flap. Plast. Reconstr. Surg. 1989. 83. (1): 85-89, 97-99. 7. Guyton J. L.: Complications of total knee arthroplasty. In: Campbell s operative orthopaedics. 9. ed. Vol. 1. Mosby. 1998. 271-272. p. 8. Kern T., Gollwitzer H., Militz M., Buhren V.: Treatment of infected total knee arthroplasty. When does implant salvage make sense? Orthopäde, 2006. 35. (9): 929-936. 9. König D. P., Schierholz J. M., Münnich U., Rütt J.: Treatment of staphylococcal implant infection with rifampicin-ciprofloxacin in stable implants. Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2001. 121: 297-299. 10. Kramhoft M., Bodtker S., Carlsen A.: Outcome of infected total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 1994. 9. (6): 617-621. 11. Leone J. M., Hanssen A. D.: Management of infection at the site of a total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-A: 2335-2348. 12. Markovich G. D., Dorr L. D., Klein N. E., McPherson E. J., Vince K. G.: Muscle flaps in total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995. 321: 122-130. 13. Nahabedian M. Y., Orlando J. C., Delanois R. E., Mont M. A., Hungerford D. S.: Salvage procedures for complex soft tissue defects of the knee. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. 356: 119-124. 14. Rao N., Crossett L. S., Sinha R. K., Le Frock J. L.: Long-term suppression of infection in total joint arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. 414: 55-60. 15. Schoifet S. D., Morrey B. F.: Treatment of infection after total knee arthroplasty by debridement with retention of the components. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-A: 1383-1390. 16. Segawa H., Tsukayama D. T., Kyle R. F., Becker D. A. Gustilo R. B.: Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J. Bone Joint Surg. 1999. 81-A: 1434-1445. 17. Silva M., Tharani R., Schmalzried T. P.: Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 404: 125-131. 18. Smet H. T.: Gastrocnemius flap. In: Tissue transfers in reconstructive surgery. 1st Edition Raven Press. 1989. 175-178. p. 19. Teeny S. M., Dorr L., Murata G., Conaty P.: Treatment of infected total knee arthroplasty: Irrigation and debridement versus two-stage reimplantation. J. Arthroplasty, 1990. 5. (1): 35-39. 20. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 273-277. 21. Tóth K., Fabula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44: 120-129. 22. Tóth K.: Mennyibe kerül a csípő és a térdízületi totál endoprotézis infekció kezelése. Antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 124-129. 369
23. Trebse R., Pisot V., Trampuz A.: Treatment of infected retained implants. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-B: 249-256. 24. Tsukayama D. T., Goldberg V. M., Kyle R.: Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 2003. 85-A. Suppl. 1: S75-80. 25. Whiteside L.A.: Treatment of infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. 299: 169-172. 26. Windsor R. E., Bono J. V.: Infected total knee replacements. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1994. 2. (1): 44-53. 27. Zahár Á., Kiss J., Vajda A.: Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális antibakteriális kezeléssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 60-65. 28. Zimmerli W., Widner A. F. Blatter M., Frei R., Ochsner P. E.: Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial: foreign-body infection (FBI) study group. JAMA, 1998. 279: 1537-1541. Dr. Jónás Zoltán Debreceni Egyetem, OEC, Ortopédiai Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. 370