Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában"

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika 1 és a Fővárosi Szent László Kórház 2 közleménye Két lépésben történő szeptikus térdrevíziók eredményei a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika beteganyagában DR. SKALICZKI GÁBOR 1, DR. ZAHÁR ÁKOS 1, DR. GÁTI NIKOLETT 1, DR. PRINZ GYULA 2, PROF. SZENDRŐI MIKLÓS 1 Érkezett: április 18. ÖSSZEFOGLALÁS Térdprotézis beültetés után kialakuló szeptikus lazulás esetén a leginkább elterjedt eljárás a két ülésben végzett protézis csere. A szerzők célja az volt, hogy áttekintsék a klinika beteganyagát, értékeljék a két ülésben végzett re víziók eredményeit, valamint irodalmi áttekintés alapján ismertessék stratégiájukat szeptikus térdprotézis revíziók kezelése esetén. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján között összesen 31 esetben történt szep tikus lazulás miatt két ülésben teljes térdprotézis csere. A betegek utánvizsgálata során az életminőség értékelése SF 36 és WOMAC kérdőívekkel, a funkcionális eredmények felmérése HSS Score segítségével történt. A szerzők megvizsgálták a műtét sikerességének, valamint a funkcionális és életminőség eredmények összefüggését a spacer időtartamával, a kísérő betegségekkel és a kórokozó típusával. Az eredmények: 94%-ban (29/31 esetben) sikerült a gyulladást meggyógyítani, 81%-ban (25/31 esetben) a protézis visszaültetése mellett. Az uralhatatlan gyulladás miatt 6,5%-ban (2/31 esetben) arthrodesis, 3 3%-ban (1/31 esetben) pedig reszekciós arthroplastica, illetve ampu táció történt. Az életminőség eredmények alapján betegeink 36%-a (11/31 eset) kiváló, további 45%-a (14/31 eset) jó eredményről számolt be. A funkcionális eredményt mutató HSS Score 84-nek bizonyult. Jelen munka alapján a két ülésben végzett térdprotéziscsere biztonságos eljárás, mely középtávon vizsgálva mind funkcionálisan, mind az életminőség tekintetében jó eredményt ad. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Posztoperatív komplikációk; Protézis infekció Műtéti kezelés; Reoperáció; Térdprotézis Szövődmények; G. Skaliczki, Á. Zahár, N. Gáti, Gy. Prinz, M. Szendrői: Results after two-stage revision of infected total knee pros thesis at the Orthopedic Clinic of the Semmelweis University The most accepted method of treatment in case of infected knee prosthesis is the two-stage revision. The authors re view their results after this procedure and give an overview of their treatment strategy. Between 1997 and 2007 twostage total knee prosthesis revision was performed in 31 patients at the Orthopedic Clinic of the Semmelweis Uni versity. Functional results and life quality were evaluated by using WOMAC, SF 36 and HSS questionnaires. The relationship between the results and the timing of the two stages, the type of the infective agent or any concomittant diseases was observed. Results: The infection was cured in 94% (29/31 cases) of the cases, in 81% (25/31 cases) with successful reimplantation of the prosthesis. Arthrodesis was performed in 6,5% (2/31 cases), leaving 3% (1/31 cases) to resection arthroplasty and 3% (1/31 cases) to amputation. Life quality proved to be excellent in 36% (11/31 cases) of our patients and good in 45% (14/31 cases). The average HSS score was 84. The mid-term results showed that twostage total knee prosthesis revision is a safe method that provides good functional and life quality results. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Knee prosthesis Adverse effects; Postoperative complications; Prosthesis-related infections Surgery; Reoperations; BEVEZETÉS Térdarthrosisban végzett totál arthroplastica az ortopéd sebészet egyik legsikeresebb műtétje. Az implantátumok túlélési ideje 90%-ban több mint 10 év, de 15 év elteltével is 80% Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 felett van (1, 4). Nem véletlen, hogy időskorban a csípőprotézis beültetés mellett ez a leggya koribb ortopéd műtét, így a Svéd Arthroplastica Regiszter adatai szerint minden tizenhetedik éves korcsoportba eső nőnek már térdprotézise van (3). Mindazonáltal a műtétek 1 2%- ában infekcióval kell számolni, ami mind a betegre, mind a társadalomra igen nagy megter helést ró (7, 38). A beteg számára többszöri műtétet jelent, hosszú hospitalizációt, körülbelül fél-egyéves kiesést a munkából, életminőség romlást, csökkenő végtagfunkciót, megnöveke dett komplikációs rátát (csonttörés, extensor funkció romlása, instablitás, mozgásbeszűkülés stb.), mindemellett a végleges gyógyulás, az infekció szanálása sem garantálható (27). Emel lett a műtéti költségek is jelentős társadalmi anyagi terhet jelentenek. Az Amerikai Egye sült Államokban, ahol évente körülbelül térdprotézis revízió történik, a műtétenkénti költség átlagosan dollár, azaz az évi összköltség több mint 2 milliárd dollár (9)! Mun kánk célja az volt, hogy felmérjük a Klinikánkon között szeptikus lazulás miatt végzett, kétüléses térdrevíziós arthroplasticák klinikai eredményességét, vizsgáljuk a műté ten átesett betegek életminőségét, térdfunkcióját. Emellett ismertetjük az általunk alkalma zott kezelési stratégiát is. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján 1990 és 2007 között szeptikus lazulás miatt két ülésben elvégzett térdprotézis revíziós műtétek eredményeit dolgoztuk fel. A vizsgált periódusban összesen 1866 teljes felszínpótló térdprotézis beültetés mellett 206 esetben tör tént térdprotézis revíziós műtét, ezek közül 78 esetben (61 férfi, 17 nő) teljes felszínpótló pro tézis beültetést követően végeztünk revíziót. Negyven alkalommal aszeptikus lazulás miatt történt a protéziscsere, 7 alkalommal traumát követően, 31 esetben pedig szeptikus lazulás miatt; vizsgálatunkba ez utóbbi betegcsoportot vontuk be. Betegeink átlagos életkora a reví ziós műtétkor 66.2 év volt, az átlagos utánkövetési idő 4.6 évnek (1 17 év) bizonyult. A pri mer műtét és a szeptikus revízió között eltelt átlagos idő 2.7 év volt (1 hónap 13.5 év), a bete gek a spacert átlagosan 4.9 ( ) hónapig viselték. A kétüléses revíziós műtétek során első lépésben az infekt protézis kivételét végeztük el a teljes cementköpeny gondos eltávolításával és a pyogen membrán alapos kimetszésével együtt. Az ízületi üregbe kézzel formázott artikuláló spacert helyeztünk, amelybe amen nyiben ismert volt a kórokozó érzékenységének megfelelő, hőstabil antibiotikumot kever tünk. A műtét után 10 napig intravénás antibiotikus kezelést alkalmaztunk, majd a műtéti tenyésztés eredményétől függően, infektológiai konzílium alapján per os antibiotikus keze lésre váltottunk, amelyet a gyulladásos labor paraméterek normalizálódásáig folytattunk. A gyulladásra utaló labor értékeket (vérkép, süllyedés, CRP), hetente ellenőriztük. Ezt köve tően, az antibiotikus kezelés leállítása után három különböző alkalommal végeztünk ízü leti punkciót. Amennyiben mind a három punkció tenyésztése negatív eredményt adott, és a gyulladásra utaló laborértékek sem voltak emelkedettek, akkor második ülésben elvégeztük a reimplantációt. Ennek során a spacer került eltávolításra, majd gondos debridement után, szin tén a tenyésztésnek megfelelő antibiotikumot keverve a csontcementbe, visszaültettük a pro tézist. A posztopetatív időszakban 10 napig intravénás antibiotikus kezelést alkalmaztunk. A betegeket visszahívtuk vizsgálatra, térdükről röntgenfelvételt készítettünk. Az életmi nőséget a Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), vala mint a Short Form 36 (SF 36) kérdőívek segítségével vizsgáltuk. A funkcionális eredménye ket a Hospital for Special Surgery Knee-Rating Scale (HSS Score) használatával értékeltük. Azokat az eseteket tekintettük sikeresnek, amikor a térdprotézist vissza tudtuk ültetni, és az utánkövetés során gyulladásra utaló eltérést nem találtunk. Amennyiben a gyulladást nem 254 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 sikerült megszüntetni, vagy a protézis visszaültetése helyett valamilyen alternatív sebészeti megoldást kényszerültünk választani (reszekciós arthroplastica, amputáció stb.), akkor az ese tet a sikertelenek közé soroltuk. A betegek vizsgálata során külön figyelmet fordítottunk a kísérő betegségekre. Elemez tük a fertőzésekért felelős izolátumok megoszlását, és a kórokozók összefüggését az ellátás kimenetelével. Szintén megvizsgáltuk, hogy a kétüléses protéziscsere két lépése között men nyi ideig volt a spacer a beteg térdében, és hogy ez az időtartam hogyan befolyásolta a funk cionális eredményeket és az életminőséget. A periprotetikus fertőzéseknél megkülönböztetünk korai, azaz a műtétet követő 3 hóna pon belül kialakuló infekciót, low-grade fertőzést, amely a műtéttől számított 3. és 24. hónap között jelentkezik és végül késői fertőzést, amely a műtét után több mint két évvel jön létre (38). A vizsgálat eredményeit ez alapján is értékeltük. EREDMÉNYEK A szeptikus térdprotézis lazulás miatt végzett kétüléses protéziscsere anyagunkban 25 esetben volt sikeres, azaz 81%-ban sikerült úgy visszaültetni a protézist, hogy az utánkövetés időpontjában gyulladásra utaló eltérést nem találtunk. A visszaültetések során öt esetben (20%) használtunk zsanéros protézist. Hat esetben (19%) nem tudtuk a protézist reimplantálni a gyul ladás perzisztálása miatt: két alkalommal (6,5%) a spacer a vizsgálat idő pontjában is az ízületben volt, két betegnél (6,5%) végeztünk arthrodesist, egy-egy esetben (3 3%) pedig reszekciós arthrop lasticával, illetve amputá cióval tudtuk csak uralni a szeptikus szövődményt (1. ábra). Az esetek 32%-ában észleltünk korai infek ciót, low grade infekció 28%-ban jelentkezett, míg 40%-ban késői fertőzéssel találkoztunk. Összesség ében a leggyakoribb kór okozó a Staphylococcus epidermidis volt (23,5%), ezt követte a Staphylococ cus aureus (10%), majd az Enterococcus fertőzé sek (10%), amelyek min den esetben kevert fertő zés részeként jelentkeztek. Streptococcus törzsek 9%- ban jelentkeztek kóroko 1. ábra A betegek százalékos megoszlása a beavatkozás típusa szerint 2. ábra A kórokozók megoszlása előfordulási gyakoriságuk szerint Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 zóként, anaerob baktériumok pedig 9%-ban. Meticillin rezisztens S. epidermidist (MRSE) két esetben (6,5%) találtunk, meticillin rezisztens S. aureus (MRSA) szintén két esetben (6,5%) került izolálásra. 16%-ban többszöri tenyésztés ellenére sem sikerült a kórokozót azonosí tani (2. ábra). A fertőzés kialakulásának időpontja szerint a kórokozók megoszlása a következő volt: a korai fertőzéseknél 27%-ban S. aureus, 25%-ban E. faecalis volt a kórokozó, a low grade infekciók 52%-át koaguláz negatív staphylococcusok okozták, míg a késői, haematogén fer tőzésekért 15%-ban S. epidermidis, 15%-ban S. aureus, 13%-ban pedig Gram negatív pálcák voltak felelősek. Betegeink 22%-a 70 évnél idősebb volt. A kísérőbetegségek közül a leggyakoribb a hyper tonia volt, ennek kór oki szerepe a fertőzések kialakulásában azonban kérdéses. Tizenhárom százalékuk II. típusú dia betes mellitusban szenve dett, kilenc százalékuknál volt ismert kardiológiai betegségük. Betegeink 6,5%-ában rheumatoid arthritist, 3%-nál hyperu 3. ábra Kísérő betegségek megoszlása rikaemiát találtunk, 3%-uk szenvedett colitis ulcerosában. A betegek 7%-a részesült rendsze resen kortikoszteroid kezelésben, 7%-uk ismerten rendszeres alkoholfogyasztó volt. Betegeink 19%-ánál nem találtunk kísérő betegséget (3. ábra). A kezelés kimenetelének függvényében megvizsgálva a fenti adatokat, azt találtuk, hogy azoknál a betegeknél, ahol nem volt jelen rizikófaktor, 77%-ban volt sikeres a beavatkozás, egy ismert rizikófaktor esetén 65%-ban, míg két rizikófaktor megléte esetén 33%-ban voltunk sikeresek. Tizenkilenc betegnek a szeptikus komplikációt megelőzően egy műtétje volt, a primer térdprotézis beültetés. Hét betegnél két beavatkozás, négy betegnél három, két betegnél négy műtét történt az infekció előtt, míg egy betegünk volt, akinél hat korábbi műtétet regisztrál tunk. Különbség mutatkozott a spacer használatának időtartama között a sikeres és a siker telen csoportok között. Sikeres esetben a spacer átlagosan négy hónapig volt a térdízületben, míg azoknál a betegeinknél, akiknél nem tudtuk reimplantálni a protézist, ez az időtartam 11 hónap volt. A 31 szeptikus lazulás miatt végzett revíziós műtét közül hat volt sikertelen, azaz nem került sor a vizsgált időszakban ( ) új protézis beültetésére. Két betegnél MRSE volt a kórokozó, náluk kísérő betegséget nem találtunk. Perzisztáló infekció miatt egyikük nél csak a vizsgálati periódus után tudtuk a reimplantációt elvégezni, másikuknál azonban az uralhatatlan fertőzés és szeptikus állapot miatt amputációra került sor. A további sikerte len eseteinkben több különböző kórokozó által okozott kevert fertőzéssel álltunk szemben. Két sikertelen esetnél tartós immunszuppressziót igénylő társbetegséget találtunk: rheumat hoid arthritist az egyik, colitis ulcerosát a másik esetben. Náluk reszekciós arthroplasticát, illetve arthrodesist végeztünk. Egy betegünk szeptikus protézislazulását súlyos kevert fertő zés okozta, a célzott, kombinált antimikróbás kezelés és a protézis eltávolítása ellenére sem 256 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 volt megfelelő a gyógyulás, így reimplantáció helyett arthrodesist végeztünk. A hatodik siker telen esetben metabolikus X szindróma (obesitas, diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidae mia) volt jelen társbetegségként. A vizsgálat befejezésekor még spacer volt az ízületben, azon ban a vizsgálat lezárulta után megfelelő laboratóriumi és tenyésztési eredmények birtokában elvégeztük a reimplantációt. A betegek mozgástartományának vizsgálata során azt találtuk, hogy akiknél három hónapnál rövidebb ideig volt bent a spacer, ott az átlagos mozgástartomány fok volt, ahol pedig három hónapnál hosszabb ideig használta a beteg a távtartót, ott 79 fok volt az átlagos flexió. Három betegnél 5 fokos aktív extenziós deficitet találtunk, egy betegnél 10 fokos defi citet, egy további betegnél pedig húsz fokos elmaradást. Így összességében az átlagos moz gástartomány 1,5 96 fok volt. A WOMAC kérdőíveket értékelve azt találtuk, hogy a fájdalomra vonatkozó kérdésekre adott válasz 80 pontos átlagot mutatott, a ízületi merevségre vonatkozó kérdések átlaga 67 pon tot, az életminőségre vonatkozó kérdésekre adott válaszok pedig 69 pontos átlagot. Az SF 36 teszt eredménye alapján betegeink 36%-a kiváló 45% jó értéket ért el. 19% számolt be elégsé ges eredményről. Az HSS score átlagosan 84 (69 98) volt. MEGBESZÉLÉS A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikája szeptikus csípő- és térdrevíziók területén regionális feladatokat lát el, így a revíziós műtétek aránya is nagyobb más osztályokénál. Saját totál térdprotézis műtéti anyagunkban észlelt 1,24%-os szeptikus komplikációs ráta megfelel az irodalomban közölt adatoknak (7, 23). A kétülésben végzett revíziós műtéteink eredményessége 94%-ban sikerült szanálni az infekciót, 81%-ban a protézis reimplantációja mellett szintén megfelel az irodalmi adatok nak (18, 41). Más szerzőkhöz hasonlóan mi is kénytelenek voltunk 6%-ban arthrodesist, 3 3%- ban reszekciós arthroplasticát végezni végső megoldásként (22). Véleményünk szerint a siker feltétele az infekció korai és sikeres kimutatása, megfelelő és hatásos antibakteriális kezelés, amely infektológus és mikrobiológus bevonásával kell, hogy történjen. Emellett kiemelkedő fontosságú a gondosan megtervezett és kivitelezett műtét és a posztoperatív rehabilitáció. Az infekció igazolására számos módszer ajánlott, amelyek szenzitivitása, specificitása azonban igen eltérő. A klinikai tünetek félrevezetőek lehetnek, a korai posztoperatív időben észlelt tömegesebb, feszesebb ízületet, a melegebb tapintatot túlértékelhetjük, míg a késői infekciók tünetei gyakran igen szegényesek, még ízületi folyadékgyülem sem jelentkezik törvényszerűen, a bőr elszíneződése is hiányozhat. Az ízület pungálásakor Lidocain haszná lata nem javasolt, mert ennek bacteriostaticus hatása van, és így az ízületi folyadékgyülem mel keveredve téves negatív leoltási eredményt kaphatunk (21). Fontos a kellő mennyiségű aspiratum nyerése, ugyanakkor a punctatumot nem célszerű hígítani. Szintén negatív leoltási eredményt ad, ha a beteg két héten belül antibiotikumot szedett (32). Sok esetben a minták szokásos három napos inkubációja negatív eredményt adhat, ilyenkor javasolt további napos inkubációt kérni a mikrobiológiai laboratóriumtól. Bakteriológiai leoltás mellett cél szerű a punctatum sejtszám meghatározását is elvégezni: low grade és késői infekciók ese tén 3.000/mm 3 leukocyta szám, valamint a polymorphonuclearis sejtek 80% feletti aránya a synovialis folyadékban gyulladás mellett szól (24, 13). Akut (6 héten belüli) gyulladás ese tén ez az érték a posztoperatív haematoma miatt magasabb, itt a /mm 3 feletti fehérvér sejt szám utal gyulladásra (6). Modern és nem mindenhol elérhető a PCR (polymerase chain reaction) a kórokozó jelen létének igazolására a Semmelweis Egyetemen kizárólag S. epidermidis kimutatására van Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 lehetőség ennek a módszernek tehát limitált a használhatósága. Emellett a vizsgálat nagy szenzitivitása és specifitása mellett gyakran ad tévesen pozitív eredményt, mivel képes a bőr ről a mintába jutó kontaminánst is kimutatni. Csak a bőrről egyidejűleg vett mintával össze hasonlítva értékelhető biztonságosan (44). Nem mindegy, hogy hány mintát veszünk, és azokat milyen formában juttatjuk el a mik robiológiai laboratóriumba. Míg a hagyományos vattapálcával vett mintákkal körülbelül 30 40% az álnegatív minták aránya, addig a fertőzött szövetek közvetlen vizsgálatával ez az arány körülbelül 20%-ra csökkenthető, míg haemoculturás tenyésztő palackok használatával 10% körülire (15). Ha semmilyen módszerrel nem sikerül a tervezett műtét előtt baktériumot kimutatni, akkor a protézis eltávolításakor szükséges a bakteriológiai leoltásokat minimum 5 különböző helyről vett minta segítségével elvégezni, és a tenyésztéssel párhuzamosan szö vettani vizsgálatot is végezni, illetve modern módszer az eltávolított protézis komponensek sonicatiója, azaz ultrahanggal történő tisztítása és a protézis felszínén levő glicocalix mátrix ból így oldatba vitt kórokozók bakteriológiai vizsgálata (31, 44). A laboratóriumi vizsgálatok eredményeit is óvatosan kell értékelni. Divatos (és drága) a procalcitonin meghatározás, de ez inkább septicaemiában mutat emelkedett értéket (28). Az IL 6 (interleukin 6) szintjének meghatározása jó módszernek tűnik, azonban ez a vizsgálat jelenleg még nem mindenhol elérhető (8). A fehérvérsejtszám értéke gyakran a normál tar tományban van. Leginkább az egyszerű és olcsón kivitelezhető C reaktív protein és a vvt süllyedés értékeinek meghatározása ad informatív eredményt, bár a specifitásukat többen is megkérdőjelezik (17). Az ismételten vett minták változásának a vizsgálata, ezek dinamikája a leginkább informatív (44). Irodalmi adatok szerint csak korai, 3 4 hetet nem meghaladó tünetek esetén érdemes a protézist megtartani, ha az stabil. Ilyenkor is lényeges egy rendkívül alapos debridement, synovectomia és a polietilén komponens cseréje (37, 38). Ha a fenti kritériumok nem tartha tóak, az ízület kompromisszumok nélküli kitakarítása szükséges. A komponenseket kímé letesen kell eltávolítani, lehetőleg minimális csontvesztéssel, de a csontállományban észlelt üregeket, necroticus területeket az épig ki kell kaparni, tisztítani. Szükség esetén az ízületi tokot, oldalszalagokat is fel kell áldozni. A beteg jobban jár egy zsanéros protézissel, mint a gyulladás ismételt fellángolása miatti újabb műtéttel (ahol már az oldalszalag eltávolítása elke rülhetetlen), ami esetleg az ízület elmerevítését jelenti. Fontos kérdés, hogy milyen spacert ültetünk be, illetve mennyi ideig hagyjuk bent. Sta tikus és ízületi mozgást engedélyező, congruens felszínű (artikuláló) spacereket használha tunk, az utóbbiak lehetnek műtét alatt kézzel készítettek, vagy gyárilag előállítottak (12, 19, 26). A statikus spacer hátránya, hogy egyrészt komoly csontveszteséget okozhat, másrészt az ízületi mozgás hiánya miatt sorvadnak az izmok, zsugorodik a bőr, heg képződik, és a reví zió utáni térdmozgás beszűkülhet (10, 29, 31). Ha a spacer beültetése mellett mégis visszama rad mozgás az ízületben, úgy a távtartó körül a csontállomány felszívódik és a defektus lénye gesen nagyobb lehet. Akkor van létjogosultsága statikus spacernek, ha a nagy csontdefektus miatt nem tudunk artikulált felszínű távtartóval kellő ízületi stabilitást elérni. A gyárilag készített spacerek rendszerint már antibiotikumot tartalmaznak. Hátrányuk, hogy egyrészt általában nem illenek pontosan a minimális csontdefektust mindig produkáló felszínekre, másrészt a lokális antibiotikus kezelés sem az antibiotikum megválasztásában, sem a dózis tekintetében nem befolyásolható. Ismert módszer még a protézisek antibiotikus csontcementtel való bevonása és spacerként való beültetése (PROSTALAC PROSthesis with Antibiotic Loaded Acrylic Cement) (25). Mivel azonban ennél a technikánál fém felületek maradnak szabadon, így felmerül a lehető 258 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 sége annak, hogy a kórokozó kolonizálódik. Emellett az a kérdés is felvetődik, hogy ha sza bad fémfelszínek mellett készítünk artikuláló spacert, akkor nem érdemes-e inkább együlé ses revíziót végezni. Az artikuláló spacer előnye, hogy a beteg részlegesen terhelheti a végtagját, az ízületi mozgás csaknem teljes, így a műtét utáni rehabilitáció lényegesen rövidebb és kisebb mér tékű a csontvesztés (20). A reinfekciós ráta hasonló a statikus spacerhez (5.3% versus 7.9%) (16, 40). Ugyanakkor ez a típus nem használható nagy csontvesztés, illetve oldalszalag-elég telenség esetén. Mi magunk a műtét során kézzel készített spacert használtunk betegeinknél. A módszer előnye, hogy a távtartó jobban adaptálható a csontdefektushoz és lehetőség nyílik előzetes kon zultációk (infektológus, mikrobiológus) alapján célzottan antibiotikum kombinációk hozzáa dására. Ezek dózisa individuálisan, a beteg testsúlyát, az infekció jellegét is figyelembe véve változhat. Más inkább hátrányos jogi vonatkozású kérdés, hogy ha nem gyárilag előké szített antibiotikum tartalmú csontcementet használunk, akkor elvileg indikáción túli gyógy szerfelhasználás miatt külön engedély beszerzése szükséges (OGyI), illetve minden felelősség az esetleges komplikációk, mellékhatások stb. vonatkozásában a műtétet végző orvost terheli (úgynevezett off label használat). Fontos további kérdés, hogy mikor optimális az új implantátum beültetése, meddig érde mes a spacert benntartani és mindez milyen kihatással van a térdízület funkciójára? Általá nosságban kijelenthető, hogy a reimplantációt akkor kell beütemezni, ha a legjobb megítélé sünk szerint a gyulladás szanálódott. Milyen lehetőségeink vannak ennek ellenőrzésére? A klinikai gyulladásos tünetek involutiója csak hozzávetőleges (de fontos) információ. Tudjuk, hogy az esetek legalább harmadában a laborértékek és a bakteriológiai leoltás ezzel ellentét ben még pozitív lehet. Hatásos antibiózis (minimum nap iv. majd 6 hétig per os folytatott) esetén a spacer beültetést követően körülbelül 4 6 hét alatt normalizálódnia kell a laborértékeknek. Legfon tosabb a tartósan negatív CRP érték, illetve negatív tenyésztési eredmények. Ha az adekvát antibakteriális kezelés után a laboratóriumi értékek nem normalizálódnak, vagy az ismételt tenyésztések pozitívak lesznek, akkor nem uraljuk a gyulladást. Ilyenkor újabb műtét mielőbbi végzésére van szükség, melynek során ismételt debridement, spacer csere, esetleg új antibio tikum hozzáadása a teendő; természetesen újabb mintavétel szükséges. Általánosságban megállapítható, hogy a protézis eltávolítása és a spacer beültetése után négy hat héttel, amennyiben a kontrollvizsgálatok bármelyike perzisztáló gyulladást igazol, akkor váltani kell. Ki kell venni a spacert, nem szabad abban reménykedni, hogy akár a spa cer, akár egy esetleges antibiotikum váltás segítségével szanálni tudjuk a gyulladást! Erre utal saját beteganyagunkban az is, hogy néhány betegnél a spacert 11 hónapig is bent hagy tuk, mire sikerült a gyulladást szanálni. Irodalmi adatok alapján a spacerből kiáramló antibi otikum antibakteriális hatása a beültetés után folyamatosan csökken, de a kezdeti antibioti kum koncentrációtól és az antibiotikum fajtájától függően, az első két három hétben lokálisan eléri a kórokozó vonatkozásában a minimális gátló koncentrációt (MIC) (2). Fontos azonban tudni, hogy az antibiotikum kiürülése után, de in vitro vizsgálatok szerint bizonyos kóroko zók esetében antibiotikum kiáramlás mellett is, megjelenhetnek baktérium telepek a spacer felszínén (11). Saját vizsgálatunkban a protézis eltávolítás és a revízió között átlagosan 5 hónap telt el, nagy szórással (2 18 hónap). Irodalmi adatok alapján a beültetés optimális időpontja 6 12 hét, egyes szerzők anyagában azonban extrém esetekkel is találkozunk (14, 18, 30, 42). Fontos kiemelni, hogy a szeptikus kétüléses csípő- és térdrevíziók jelentősen különböz Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

8 nek egymástól. Csípőrevíziók esetén akár 1 éves Girdlestone állapot, majd protézis vissza ültetés után is kielégítő csípőfunkciót érhetünk el az ízület adta sajátosságok miatt: mélyen elhelyezkedő protézis, amelyet körkörösen vesznek körül izomcsoportok, a modul protézis méretválasztásával lehetőség van az optimális lágyrészfeszesség elérésére stb. Ezzel szemben térdprotézis revíziónál a kivétel és visszaültetés közötti időintervallum növekedésével egye nes arányban nő a reinfekció veszélye és romlik a térdfunkció. Saját beteganyagunkban a HSS score-ok alapján az irodalmi adatokkal egyezően szeptikus revíziók után a térdfunkció közel 5 éves utánkövetésnél valamivel rosszabb volt, mint a primer beültetés utáni térdfunk ciónál, de jobb, mint a primer operációt megelőző arthrosisos térd esetében (20). Emellett ros szabb funkciót észleltünk, ha a gyulladást lassabban sikerült megszüntetni, azaz a revíziót 3 hónap után végeztük el. A mozgástartomány a betegek 75%-ánál meghaladta a 90 fokot, ami jónak mondható. A szeptikus revíziókat nagymértékben befolyásolja az izolált kórokozó és a beteg egy idejű egyéb betegsége (comorbiditás). Betegeink comorbiditását tekintve 22%-kuk életkora meghaladta a 70 évet a szeptikus folyamat kezdetén, 15%-nak volt kezelt szívizomischaemi ája, 7%-nak cukorbetegsége, illetve szerepelt alkoholizmus az anamnézisben. A comorbidi tás negatív prognosztikai szerepét támasztja alá Bauer és munkatársai közleménye, anyaguk ban a műtét eredményessége 77%-ról 65%-ra csökkent egy, illetve 33%-ra kettő vagy több egyidejű comorbiditás esetén, amely adatok gyakorlatilag egyeznek a saját betegeinknél ész leltekkel (5). A vizsgálatunk során kimutatott kórokozók megoszlása és arányuk megegyezik más szerzők anyagában közöltekkel (2. ábra). A mikrobiológiai diagnosztika fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. A kezelést alapvetően meghatározza, sikerül-e kimutatni a kórokozót és meghatározni in vitro antibioti kum érzékenységét. Ha ez nem kivitelezhető valamilyen okból, akkor könnyen előfordulhat, hogy a szeptikus folyamatot nem tudjuk meggyógyítani. Még fontosabb a kórokozó ismerete polimikróbás fertőzések esetében vagy rezisztens törzsek (pl. MRSE, MRSA, ESBL termelő E. coli) által okozott periprotetikus infekciókban. A műtét közben vett minták eredménye álta lában már megkésve érkezik vissza az operáló sebészhez, ezért a műtét előtti diagnosztikára hívnánk fel a figyelmet. A punkció a legfontosabb diagnosztikai lépés. A kimutatott kórokozók tekintetében vannak olyan esetek, amikor az amúgy is nehéz kezelési sémát tovább súlyosbítja a baktérium különleges volta. Itt első sorban a polirezisz tens törzsekre és a nehezen kimutatható baktériumokra kell gondolni. Előbbiek esetében a kimutathatóság nem olyan nehézkes, de a kezeléshez olyan antibakteriális szereket kell alkal mazni, melyek igen költségesek, illetve általában nem elérhetők per os alkalmazásban. Ilyen kor a parenterális kezelést kell huzamosabban alkalmazni, ami a kórházi költségeket emeli meg tetemesen. A nehezen kimutatható baktériumok közé tartoznak pl. a S.aureus small colony variánsai vagy bizonyos Peptostreptococcusok. Ezek esetében különösen fontos a megfele lően hosszú ideig történő inkubálás és tenyésztés. Az antibakteriális kezelés alapja a helyesen megválasztott antibiotikum lokális és szisz témás alkalmazása. Ha a lokális adagolás spacerrel vagy a cementezett protézissel megfelelő dózisban megoldható, akkor a szisztémás adagolás napig parenteralisan és 4 6 hétig orálisan elegendőnek tűnik. Gyakran alkalmazunk kombinációkat, például a staphylococcusellenes kezelést mindig kiegészítjük a biofilmbe penetráló rifampicinnel ( mg/die), ami szupportív szerként kitűnő hatású. A csontcementbe kevert antibiotikummal jó tapasztalato kat szereztünk. Általában elmondható, hogy a spacer tömegének 20%-ában dúsítható antibi otikumokkal, az implantátum rögzítésére szolgáló PMMA csontcement viszont csak 10%-ig 260 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

9 dúsítható hőstabil, vízoldékony, kristályos antibiotikummal (pl. 40 gr PMMA-hoz 1 gramm ofloxacin, 1 gramm gentamicin és 2 gramm vancomycin). Újabb antibiotikumok megjelenése az antibiotikum rezisztencia miatt válik szükségessé. Az MRSA/MRSE törzsek elleni küzdelemben ígéretes a daptomycin használata, napi egy szeri parenterális dózisban. A linezolid szintén ezek ellen a kórokozók ellen hatékony, sőt per os formában is elérhető (sajnos nem Magyarországon). A quinupristin/dalfopristin kombiná ció VRE (vancomycin rezisztens Enterococcus) és MRSA ellen lehet hatékony. Az RIP (RNA inhibiting peptide) viszont magát a biofilm képződést akadályozza meg, ezzel nagy lehetősé get adva a periprotetikus infekciók kezelésében. Vitatott és nem eldöntött kérdés az irodalomban, hogy a szeptikus térdrevíziókat egy ülésben vagy két ülésben célszerű-e végezni. Az egy ülésben végzett műtétek eredményes sége körülbelül 80 85%, ez megközelíti, de nem éri el a két ülésben végzett műtétek ered ményeit, amely 90 97% között van (30, 40). Az egy ülésben végzett műtét számos előnnyel jár, így a beteg kevesebb műtétnek van kitéve, kisebb a táppénzes napok száma, a munkából való kiesés, gyorsabb a rehabilitáció és jobbak a funkcionális eredmények. Nagyobb azon ban a reinfekció veszélye is, az emiatt végzett műtéteknél a protézis ismételt eltávolítása még több csontveszteséggel jár. Kontraindikációja az egy ülésben végzett műtétnek, ha a kórokozó ismeretlen, multirezisztens izolátumok esetén, bizonyos speciesek esetén, vagy ha polymik róbás fertőzés áll fenn. A két ülésben végzett szeptikus revízió ma még sok centrum számára, így számunkra is, biztonságosabb megoldásnak látszik (33, 34, 35, 39, 43). Nagyobb az infekció szanálásá nak valószínűsége, biztonságosabb annak kontrollja (ismételt leoltások, többszöri laborkont roll, szcintigráfia stb.). Lehetőség van antibiotikum váltásra szükség esetén, a lokális antibio tikumhatás is nagyobb spacer esetén, mint cementköpenynél, hiszen az antibiotikum nagyobb mennyiségben szabadul fel. Egy ülésben végzett szeptikus revíziókat csak olyan, erre speci alizált centrumokban szabad végezni, ahol a speciális mikrobiológiai laboratórium, szövet tani háttér, gyógyszertár biztosított, emellett az infektológus, mikrobiológus és a jártas orto péd sebész napi együttműködésére is lehetőség van. A szeptikus sebészet jelen eredményei korántsem kielégítők. Már primeren meg kell akadályozni a fertőzés kialakulását (antibiotikumos csontcement használata, implantátumok bevonata antibiotikumot tartalmazó hydroxyapatittal, bakteriostatikus ezüsttel stb.). A leg fontosabb ma is az antibiotikum profilaxis következetes alkalmazása szisztémásan és loká lisan (pl. 2 gr cefazolin iv. és 0,5 gr gentamicin a csontcementben). További fejlődést jelent het a jövőben a csontcementhez keverhető antibiotikumok nagyobb hatékonysága és nagyobb választéka, antibiotikummal bevont spongiosus allograft/heterograft/csontpótló anyagok (korall, tantalium stb.) használata. Áttörést jelenthet olyan antibiotikumfajták felfedezése (pl. RIP), amelyek a baktériumok által termelt védőpajzsot, slime -ot, proteoglikán ernyőt képe sek lebontani, áttörni. IRODALOM 1. Abdeen A. R., Collen S. B., Vince K. G.: Fifteen-year to 19-year follow-up of the Insall-Burstein-1 total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, : Anagnostakos K., Wilmes P., Schmitt E., Kelm J.: Elution of gentamicyn and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo. Acta Orthop : Annual Report The Swedish Knee Arthroplasty Register. Wallin and Dalholm AB, Lund, Sweden, p. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

10 4. Baker P. N., Khaw F. M., Kirk L. M., Esler C. N., Gregg P. J.: A randomised controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement: 15-year survival analysis. J. Bone Joint Surg. Br : Bauer T., Piriou P., Lhotellier L., Leclerc P., Mamoudy P., Lortat-Jacob A.: Results of reimplantation for infected total knee arthroplasty: 107 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot : Bedair H., Ting N., Jacovides C., Saxena A., Moric M., Parvizi J., Della Valle C. J.: The Mark Coventry Award: Diagnosis of early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clin. Orthop. Relat. Res : Bengtson S.: Prosthetic osteomyelitis with special reference to the knee: risks, treatment and costs. Ann. Med : Berbari E., Mabry T., Tsaras G., Spangehl M., Erwin P. J., Murad M. H., Steckelberg J., Osmod J.: Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis. J. Bone Joint Surg. Am : Bozic K. J., Kurtz S. M., Lau E., Ong K., Chiu V., Vail T. P., Rubash H. E., Berry D. J.: The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat. Res : Calton T. F., Fehring T. K., Griffin W. L.: Bone loss associated with the use of spacer blocks in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res : Chambers B., Fankhauser R. A., Howard M.: Bacterial growth on articulating spacers: an in vitro study. Orthopedics, : Cohen J. C., Hozack W. J., Cuckler J. M., Booth R. E. Jr.: Two-stage reimplantation of septic total knee arthroplasty. Report of three cases using an antibiotic-pmma spacer block. J. Arthroplasty, : Della Valle C. J., Sporer S. M., Jacobs J. J., Berger R. A., Rosenberg A. G., Paprosky W. G.: Preoperative testing for sepsis before revision total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, : Fink B., Rechtenbach A., Büchner H., Vogt S., Hahn M.: Articulating spacers used in two-stage revision of infected hip and knee prostheses abrade with time. Clin. Orthop. Relat. Res : Font-Vizcarra L., García S., Martínez-Pastor J. C., Sierra J. M., Soriano A.: Blood culture flasks for culturing synovial fluid in prosthetic joint infections. Clin. Orthop. Relat. Res : Freeman M. G., Fehring T. K., Odum S. M., Fehring K., Griffin W. L., Mason J. B.: Functional advantage of articulating versus static spacers in 2-stage revision for total knee arthroplasty infection. J. Arthroplasty, : Ghanem E., Azzam K., Seeley M., Joshi A., Parvizi J.: Staged revision for knee arthroplasty infection: what is the role of serologic tests before reimplantation? Clin. Orthop. Relat. Res : Haleem A. A., Berry D. J., Hanssen A. D.: Mid-term to long-term followup of two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res : Hanssen A. D., Spangehl M. J.: Practical applications of antibiotic-loaded bone cement for treatment of infected joint replacements. Clin. Orthop. Relat. Res : Hofmann A. A., Goldberg T., Tanner A. M., Kurtin S. M.: Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer: 2- to 12-year experience. Clin. Orthop. Relat. Res : Johnson S. M., Saint John B. E., Dine A. P.: Local anesthetics as antimicrobial agents: a review. Surg. Infect. (Larchmt) : Khatod M., Inacio M., Paxton E. W., Bini S. A., Namba R. S., Burchette R. J., Fithian D. C.: Knee replacement: epidemiology, outcomes, and trends in Southern California: 17,080 replacements from 1995 through Acta Orthop : Kurtz S. M., Ong K. L., Lau E., Bozick K. J., Berry D., Parvizi J.: Prosthetic joint infection risk following TKA in the Medicare population. Clin. Orthop. Relat. Res : Kusuma S. K., Ward J., Jacofsky M., Sporer S. M., Della Valle C. J.: What is the role of serological testing between stages of two-stage reconstruction of the infected prosthetic knee? Clin. Orthop. Relat. Res : Masri B. A., Duncan C. P., Beauchamp C. P.: Longterm elution of antibiotics from bone cement: an in vivo study using the prosthesis of antibiotic-loaded acrylic cement (PROSTALAC) system. J. Arthroplasty, : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

11 26. Masri B. A., Kendall R. W., Duncan C. P., Beauchamp C. P., McGraw R. W., Bora B.: Two-stage exchange arthroplasty using a functional antibiotic-loaded spacer in the treatment of the infected knee replacement: the Vancouver experience. Semin. Arthroplasty, : Mortazavi S. M. J., Molligan J., Austin M. S., Purtill J. J., Hozack W. J., Parvizi J.: Failure following revision total knee arthroplasty: infection is the major cause. Int. Ortop (8): Muller B., Becker K. L., Schächinger H., Rickenbacher P., Huber P., Zimmerli W, Ritz R.: Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit. Care Med : Park S. J., Song E. K., Seon J. K., Yoon T. R., Park G. H.: Comparison of static and mobile antibiotic-impregnated cement spacers for the treatment of infected total knee arthroplasty. Int. Orthop : Pitto R. P., Castelli C. C., Ferrari R., Munro J.: Pre-formed articulating knee spacer in two-stage revision for the infected total knee arthroplasty. Int. Orthop : Pitto R. P., Spika I. A.: Antibiotic-loaded bone cement spacers in two-stage management of infected total knee arthroplasty. Int. Orthop : Spangehl M. J., Masri B. A., O Connell J. X., Duncan C. P.: Prospective surgical analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J. Bone Joint Surg. Am : Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (3): Than P., Horváth G.: Cement spacerrel végzett kétüléses térdprotéziscsere hosszú távú eredményei a szeptikus szövődmény megoldásában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Tóth K., Fabula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (2): Trampuz A., Piper K. E., Hanssen A. D.: Sonication of explanted prosthetic components in bags for diagnosis of prosthetic joint infection is associated with risk of contamination. J. Clin. Microbiol : Trampuz A., Widmer A. F.: Infections associated with orthopedic implants. Curr. Opin. Infect. Dis : Trampuz A., Zimmerli W.: Antimicrobial agents in orthopaedic surgery, prophylaxis and treatment. drugs : Vámhidy L., Naumov I., Farkas G., Wiegand N.: Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Villanueva-Martínez M., Ríos-Luna A., Pereiro J., Fahandez-Saddi H., Villamor A.: Hand-made articulating spacers in two-stage revision for infected total knee arthroplasty: good outcome in 30 patients. Acta Orthop : Westrich G. H., Walcott-Sapp S., Bornstein L. J., Bostrom M. P., Windsor R. E., Brause B. D.: Modern treatment of infected total knee arthroplasty with a 2-stage reimplantation protocol. J. Arthroplasty : Wilde A. H., Ruth J. T.: Two-stage reimplantation in infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res : Zahár Á., Kiss J., Vajda A.: Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális antibakteriális kezeléssel : Esetismertetés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, (1): Zimmerli W., Ochsner P. E.: Management of infection associated with prosthetic joints. Infection : Dr. Skaliczki Gábor SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út skaliczki@gmail.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval*

Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval* A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval*

Részletesebben

Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone-állapot után

Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone-állapot után A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye Totál endoprotézis beültetés lehetõségei Girdlestone-állapot után (3 eset ismertetése) DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. KOÓS ZOLTÁN,

Részletesebben

Érkezett: 2005. február 28. ÖSSZEFOGLALÁS

Érkezett: 2005. február 28. ÖSSZEFOGLALÁS Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Szeptikus és TBC-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály és az Ortopédiai Osztály* közleménye Csípőízületi infekciók kezelése spacer technikát követő endoprotézis

Részletesebben

Totál térdízületi endoprotézis késői szeptikus szövődményének megoldása az implantátumok megtartásával

Totál térdízületi endoprotézis késői szeptikus szövődményének megoldása az implantátumok megtartásával A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Ortopédiai Klinika 1 és a Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 2, Nyíregyháza,

Részletesebben

Lajos Zoltán mikrobiológus szakállatorvos DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium

Lajos Zoltán mikrobiológus szakállatorvos DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium AZ ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA TERÁPIA ÁLTALÁNOS ELVEI ÁLLATKERTI ÁLLATOK KEZELÉSE SORÁN Lajos Zoltán mikrobiológus szakállatorvos DUO-BAKT Állatorvosi Mikrobiológiai Laboratórium ANTIBIOTIKUM-TERÁPIA Antibiotikumot

Részletesebben

A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Traumatológiai Osztály közleménye

A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Traumatológiai Osztály közleménye A Fővárosi Önkormányzat Szent János Kórház, Traumatológiai Osztály közleménye Antibiotikus spacer alkalmazása szeptikus szövődménnyel járó csípőtáji törések kezelésében Előzetes közlemény DR. JUHÁSZ LÁSZLÓ,

Részletesebben

Lohe mûtét hosszú távú eredményei a metatarsalgia kezelésében

Lohe mûtét hosszú távú eredményei a metatarsalgia kezelésében POTE Ortopédiai Klinika közleménye Lohe mûtét hosszú távú eredményei a metatarsalgia kezelésében DR. LOVÁSZ GYÖRGY, DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. SCHMIDT BÉLA Érkezett: 1995. április 11. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk

Részletesebben

Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen

Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Csípôízületi totál endoprotézis-beültetés lehetôségei csípôkörüli osteotomiát követôen DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. THAN PÉTER. DR. VERMES CSABA Érkezett:

Részletesebben

A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye

A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika közleménye A clindamycin alkalmazása posztoperatív csont, ízületi és lágyrész fertôzésekben DR. FALUHELYI ANIKÓ, DR. LÁHM ERIKA*, DR. DOBOS FERENC Érkezett: 1994. szeptember

Részletesebben

Továbbra is terjed az influenza

Továbbra is terjed az influenza Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján

Részletesebben

Új típusú, cement nélküli csípõprotézis

Új típusú, cement nélküli csípõprotézis A Pécsi Honvédkórház Baleseti Sebészeti Osztályának közleménye Új típusú, cement nélküli csípõprotézis DR. NOVÁK LÁSZLÓ, DR. MÁTHÉ TIBOR Érkezett: 2002. március 20. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk egy új típusú

Részletesebben

K AZUISZTIK ÁK. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye. Egy térdprotézis-beültetés tanulságai*

K AZUISZTIK ÁK. A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye. Egy térdprotézis-beültetés tanulságai* K AZUISZTIK ÁK A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Egy térdprotézis-beültetés tanulságai* DR. HOLNAPY GERGELY, DR. ILLYÉS ÁRPÁD, DR. BÖRÖCZ ISTVÁN Érkezett: 2004. június 21. ÖSSZEFOGLALÁS

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Orvosi laboratóriumi technikai asszisztens szakképesítés. 2449-06 Mikrobiológiai vizsgálatok modul. 1. Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes

Részletesebben

VII. Gyermekszív Központ

VII. Gyermekszív Központ VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra

Részletesebben

Az abortusz a magyar közvéleményben

Az abortusz a magyar közvéleményben Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz

Részletesebben

Biológiai terápia Audit Adatlap

Biológiai terápia Audit Adatlap Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid

Részletesebben

Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!

Az aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek! 1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,

Részletesebben

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET

ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA

Részletesebben

A komplikált intraabdominális infekciók mikrobiológiai diagnosztikája és kezelése felnőtt betegeknél Intézeti protokoll

A komplikált intraabdominális infekciók mikrobiológiai diagnosztikája és kezelése felnőtt betegeknél Intézeti protokoll A komplikált intraabdominális infekciók mikrobiológiai diagnosztikája és kezelése felnőtt betegeknél Intézeti protokoll Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet 2011. Klasszifikáció:

Részletesebben

Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában

Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában A Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikájának közleménye Funkcionális töréskezelés a IV-V. metacarpus diaphysis töréseinek ellátásában DR. TÓTH FERENC, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF,

Részletesebben

Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610

Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 610 Jelentéskészítő TEK-IK () Válaszadók száma = 0 Általános mutatók Szak értékelése - + átl.=. Felmérés eredmények Jelmagyarázat Kérdésszöveg Válaszok relatív gyakorisága Bal pólus Skála Átl. elt. Átlag Medián

Részletesebben

Agrárgazdasági Kutató Intézet Piac-árinformációs Szolgálat. Borpiaci információk. III. évfolyam / 7. szám 2005. április 28. 14-15.

Agrárgazdasági Kutató Intézet Piac-árinformációs Szolgálat. Borpiaci információk. III. évfolyam / 7. szám 2005. április 28. 14-15. A K I Borpiaci információk III. évfolyam / 7. szám 25. április 28. 14- Bor piaci jelentés Borpiaci információk 1-4. táblázat, 1-8. ábra: Belföldi értékesítési-árak és mennyiségi adatok 2. oldal 3-7. oldal

Részletesebben

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. június 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás?

A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? XXXII. OTDK Konferencia 2015. április 9-11. Készítette: Pintye Alexandra Konzulens: Dr. Kiss Marietta A kultúrától a pénzügyi kultúráig vezető

Részletesebben

Hogyan segíti a MALDI-TOF MS az aerob baktériumok gyors species identifikálását. Kardos Gábor DEOEC Orvosi Mikrobiológiai Intézet

Hogyan segíti a MALDI-TOF MS az aerob baktériumok gyors species identifikálását. Kardos Gábor DEOEC Orvosi Mikrobiológiai Intézet Hogyan segíti a MALDI-TOF MS az aerob baktériumok gyors species identifikálását Kardos Gábor DEOEC Orvosi Mikrobiológiai Intézet Módszerek Biokémiai profil csöves biokémia ID kitek (API, Cristal, Biolog,

Részletesebben

endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval

endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza Ortopédiai Osztály, Kecskemét, közleménye Mennyibe kerül a csípõ és térdízületi totál endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése

Részletesebben

Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM

Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Dr. Erbszt András Szt. János Kh. Idegsebészeti Osztály 2013.10.10. NEVES BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM Definíció Szegmentum tévesztésről akkor beszélünk a gerincsebészetben amikor a sebész nem a tervezett magasságban

Részletesebben

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. szeptember 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata

Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Minimálisan hormon érzékeny korai emlı daganatos betegcsoport összehasonlító vizsgálata Rubovszky G. 1, Láng I. 1, Köves I 2, Farkas E. 2,Horváth Zs. 1, Kásler M. 3 1- Országos Onkológiai Intézet, Kemoterápia

Részletesebben

Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek

Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Krónikus C-vírus hepatitis: Új remények, régi és új nehézségek Hunyady Béla Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs A krónikus C-vírus hepatitis lefolyása Gyógyulás Stabilizáció

Részletesebben

xdsl Optika Kábelnet Mért érték (2012. II. félév): SL24: 79,12% SL72: 98,78%

xdsl Optika Kábelnet Mért érték (2012. II. félév): SL24: 79,12% SL72: 98,78% Minőségi mutatók Kiskereskedelmi mutatók (Internet) Megnevezés: Új hozzáférés létesítési idő Meghatározás: A szolgáltatáshoz létesített új hozzáféréseknek, az esetek 80%ban teljesített határideje. Mérési

Részletesebben

VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. KELEMEN OTTÓ, DR. BODNÁR SZABOLCS, DR. BÁTORFI JÓZSEF

VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. KELEMEN OTTÓ, DR. BODNÁR SZABOLCS, DR. BÁTORFI JÓZSEF 1 VÉNÁK BETEGSÉGEI A kryovaricectomiával elért eredményeink Írta: DR. VIZSY LÁSZLÓ, DR. KELEMEN OTTÓ, DR. BODNÁR SZABOLCS, DR. BÁTORFI JÓZSEF Bevezetés A primer varicositas mőtéti megoldása az utóbbi években

Részletesebben

Conjoint-analízis példa (egyszerűsített)

Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok

Részletesebben

1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása

1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása LEGGYAKORIBB TÍPUSHIBÁK: 1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása Vizsgálati kérdés: posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúció szívinfarktus Eset: kórházban kezelt

Részletesebben

Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban

Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Kutatási jelentés Veszprém 29. november 16. Dr. Kávási Norbert ügyvezetı elnök Mérési módszerek, eszközök Légtéri radon és toron

Részletesebben

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. augusztus 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

KAZUISZTIKÁK. Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel

KAZUISZTIKÁK. Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel KAZUISZTIKÁK A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Ortopédiai Klinikájának közleménye Térdízületi unicondylaris protézis cseréje totál condylaris protézissel DR. THAN PÉTER, DR. KRÁNICZ

Részletesebben

VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI

VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ

Részletesebben

A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás során, állatkísérletes modellen *

A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás során, állatkísérletes modellen * A Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar, Ortopédiai Klinika 1,és a Dr. Bugyi István Kórház, Szentes, Ortopéd Traumatológiai Osztály 2, közleménye A bokaízület mozgásterjedelmének változása lábszárhosszabbítás

Részletesebben

Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium

Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium 26 Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam gimnázium szövegértés Előállítás ideje: 27.3.. 12:28:21

Részletesebben

Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos

Dr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:

Részletesebben

Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel

Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel Nógrád megyei Önkormányzat,,Madzsar József Kórház-Rendelôintézet Traumatológiai Osztály közleménye Trochantertáji és femurdiaphysis szimultán törések kezelése hosszú IMHS-szeggel CSONKA CSABA DR., VEKSZLER

Részletesebben

VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. SZABÓ ÉVA, DR. PÁLDEÁK LÁSZLó, DR. KÓSA ÁGNES, DR. HUNYADI JÁNOS

VÉNÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. SZABÓ ÉVA, DR. PÁLDEÁK LÁSZLó, DR. KÓSA ÁGNES, DR. HUNYADI JÁNOS 1 VÉNÁK BETEGSÉGEI Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során Írta: DR. SZABÓ ÉVA, DR. PÁLDEÁK LÁSZLó, DR. KÓSA ÁGNES, DR. HUNYADI JÁNOS Bevezetés A krónikus vénás keringési elégtelenség

Részletesebben

2014. évi kukoricakísérlet

2014. évi kukoricakísérlet 214. évi kukoricakísérlet A Polgári Agrokémiai Kft több, mint egy évtizede végez közös kutatásokat a Debreceni Egyetem Mezőgazdaság-, Élelmiszertudományi és Környezetgazdálkodási Kar Növénytudományi Intézetével

Részletesebben

Unicondylaris felszínpótló térdprotézisek eredményei

Unicondylaris felszínpótló térdprotézisek eredményei A Markhot Ferenc Kórház Ortopédiai Osztálya közleménye* Unicondylaris felszínpótló térdprotézisek eredményei középtávú utánkövetéssel DR. PÓCS ALFRÉD, DR. GIRHINY ZOLTÁN, DR. TÕZSÉR KORNÉL, DR. NÉMETH

Részletesebben

Differenciáldiagnosztikai nehézségek a bakteriálisan kilazult csípőprotézisek esetében

Differenciáldiagnosztikai nehézségek a bakteriálisan kilazult csípőprotézisek esetében 2013, 86 (1):14-18 www.orvtudert.ro Differenciáldiagnosztikai nehézségek a bakteriálisan kilazult csípőprotézisek esetében Bod Péter¹, Kurtus István¹, Gergely István¹, Incze-Bartha Sándor¹, Băţagă Tiberiu²

Részletesebben

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS RÖVID KÖLTSÉGELEMZÉSE OSTEOARTHROSISBAN DR. FODOR BERTALAN 1 DR. PAPP MIKLÓS 1,2

TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS RÖVID KÖLTSÉGELEMZÉSE OSTEOARTHROSISBAN DR. FODOR BERTALAN 1 DR. PAPP MIKLÓS 1,2 Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 2. szám (2013), pp. 11 15. TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS RÖVID KÖLTSÉGELEMZÉSE OSTEOARTHROSISBAN DR. FODOR BERTALAN 1 DR. PAPP MIKLÓS 1,2 Összefoglalás:

Részletesebben

A thrombosis profilaxis aktuális kérdései Traumatológiai és nagyízületi protézisműtéten átesett betegek együttműködése

A thrombosis profilaxis aktuális kérdései Traumatológiai és nagyízületi protézisműtéten átesett betegek együttműködése Az Önkormányzati Kórház Sárvár, közleménye A thrombosis profilaxis aktuális kérdései Traumatológiai és nagyízületi protézisműtéten átesett betegek együttműködése DR. KORCSMÁR JÓZSEF Érkezett: 2009. március

Részletesebben

M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A

M A G Y A R K O N G R E S S Z U S I I R O D A Magyar Turizmus Zártkörűen Működő Részvénytársaság Magyar Kongresszusi Iroda 1115 Budapest, Bartók Béla út 105-113. Tel.: (06-1) 488-8640 Fax: (06-1) 488-8641 E-mail: hcb@hungarytourism.hu www.hcb.hu A

Részletesebben

IATAL ORVOSOK ÓRUMA. A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye

IATAL ORVOSOK ÓRUMA. A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye IATAL ORVOSOK ÓRUMA A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális

Részletesebben

A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN

A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN A GYÓGYSZERKIBOCSÁTÓ SZTENTEK HATÉKONYSÁGA A HAGYOMÁNYOS SZTENTEK RESZTENÓZISÁNAK KEZELÉSÉBEN SAJÁT REGISZTERÜNK ALAPJÁN dr. Fogarassy György, dr. Apró Dezső, dr. Faluközy József, dr. Posgay Balázs, dr.

Részletesebben

Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe

Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Csecsemő- és gyermekápoló szakképesítés. 2402-06 Csecsemő és gyermek diagnosztika és terápia modul. 1. Emberi Erőforrások Minisztériuma Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI

Részletesebben

Az intravascularis katéterekkel összefüggő infekciók bakteriológiai diagnosztikája

Az intravascularis katéterekkel összefüggő infekciók bakteriológiai diagnosztikája Az intravascularis katéterekkel összefüggő infekciók bakteriológiai diagnosztikája Konkoly Thege Marianne Szent László Kórház, Mikrobiológiai Laboratórium A klinikai és a mikrobiológiai diagnózis nehézségei

Részletesebben

Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás

Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek

Részletesebben

A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál

A hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi

Részletesebben

Párhuzamos programozás

Párhuzamos programozás Párhuzamos programozás Rendezések Készítette: Györkő Péter EHA: GYPMABT.ELTE Nappali tagozat Programtervező matematikus szak Budapest, 2009 május 9. Bevezetés A számítástechnikában felmerülő problémák

Részletesebben

A közraktározási piac 2015. évi adatai

A közraktározási piac 2015. évi adatai A közraktározási piac 2015. évi adatai Az alább közölt adatok forrása a közraktározás-felügyeleti tevékenység során végzett adatgyűjtés és adatfeldolgozás. A közraktározási piac szereplőinek csekély száma

Részletesebben

Útmutató a vízumkérő lap kitöltéséhez

Útmutató a vízumkérő lap kitöltéséhez Útmutató a vízumkérő lap kitöltéséhez A vízumkérő lap ( Visa application form of the People s Republic of China, Form V. 2013 ) az egyik legfontosabb dokumentum, amit a kínai vízumra való jelentkezésnél

Részletesebben

Jelentés a kiértékelésről az előadóknak

Jelentés a kiértékelésről az előadóknak Debreceni Egyetem 00 Debrecen Egyetem tér. Debreceni Egyetem Tisztelt NK Úr! (személyes és bizalmas) Jelentés a kiértékelésről az előadóknak Tisztelt NK Úr! Ez az email tartalmazza a Népegészségügyi ellenõr

Részletesebben

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! Patentex oval hüvelykúp Patentex oval hüvelykúp Mielőtt alkalmazni szeretné

Részletesebben

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Endoszkópos szakasszisztens szakképesítés. 2467-06 Endoszkópos beavatkozás lebonyolítása modul. 1.

JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Endoszkópos szakasszisztens szakképesítés. 2467-06 Endoszkópos beavatkozás lebonyolítása modul. 1. Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ

Részletesebben

A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei

A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei A környezettan tantárgy intelligencia fejlesztő lehetőségei Készítette: Pék Krisztina biológia környezettan szak Belső konzulens: Dr. Schróth Ágnes Külső konzulens: Dr. Széphalmi Ágnes A szakdolgozatom

Részletesebben

KAZUISZTIKA. Varus típusú térdarthrosishoz társuló tibia stressztörések Biomechanika és diagnosztikai nehézségek

KAZUISZTIKA. Varus típusú térdarthrosishoz társuló tibia stressztörések Biomechanika és diagnosztikai nehézségek KAZUISZTIKA Az egri Markhot Ferenc Kórház és Rendelõintézet Ortopédiai és Reumatológiai* Osztályainak közleménye Varus típusú térdarthrosishoz társuló tibia stressztörések Biomechanika és diagnosztikai

Részletesebben

#instagramads Az első tapasztalatok. Contact: Eva Drienyovszki Senior Search Specialist eva.drienyovszki@mecglobal.com

#instagramads Az első tapasztalatok. Contact: Eva Drienyovszki Senior Search Specialist eva.drienyovszki@mecglobal.com #instagramads Az első tapasztalatok Contact: Eva Drienyovszki Senior Search Specialist eva.drienyovszki@mecglobal.com 2010. július 16. Az első fotó az Instagramon 2011. január 27. Az első hashtaggel ellátott

Részletesebben

Egy El Classico tanulságai

Egy El Classico tanulságai Egy El Classico tanulságai Kovács Gyula Andego Tanácsadó Kft. DM Open Analítika a sportban Breaking El Classico Az El Clásico egy labdarúgó-mérkőzés Spanyolország két legsikeresebb labdarúgóklubja, az

Részletesebben

A kompressziós tûzõdrót rendszer

A kompressziós tûzõdrót rendszer Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet, OMSZ Járó- és Fekvõbeteg Ellátó Egység közleménye A kompressziós tûzõdrót rendszer DR. SZOKOLY MIKLÓS, DR. LÁSZLÓ GYULA Érkezett: 2001. december 7. ÖSSZEFOGLALÁS

Részletesebben

V. A Kormány tagjainak rendeletei

V. A Kormány tagjainak rendeletei M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y 2016. évi 26. szám 1599 V. A Kormány tagjainak rendeletei Az emberi erőforrások minisztere 5/2016. (II. 29.) EMMI rendelete az egyes protézisekkel kapcsolatos beavatkozások bejelentésének

Részletesebben

Rehabilitációs team, team munka. Dr. Péley Iván

Rehabilitációs team, team munka. Dr. Péley Iván Rehabilitációs team, team munka Dr. Péley Iván Az orvosi rehabilitáció, lehetőségei, módszerei, eszközei - Rehabilitációs ápolás nyugodt környezet - Fizioterápia gyógytorna, elektroterápia, hidroterápia

Részletesebben

Vállalkozásfinanszírozás

Vállalkozásfinanszírozás Vállalkozásfinanszírozás Területei Pénzügyi tervezés Beruházás finanszírozás Hitelintézeti eljárás Pénzügyi tervezés a vállalkozásnál tervezés célja: bizonytalanság kockázat csökkentése jövőbeli események,

Részletesebben

Tájékoztató a szerződés módosításáról_munkaruházati termékek szállítása (5. rész)

Tájékoztató a szerződés módosításáról_munkaruházati termékek szállítása (5. rész) Tájékoztató a szerződés módosításáról_munkaruházati termékek szállítása (5. rész) Közbeszerzési Értesítő száma: 2016/61 Beszerzés tárgya: Árubeszerzés Hirdetmény típusa: Tájékoztató a szerződés módosításáról/2015

Részletesebben

NEM NEUTROPENIÁS FELNÕTT BETEGEK INVAZÍV CANDIDA-INFEKCIÓJA

NEM NEUTROPENIÁS FELNÕTT BETEGEK INVAZÍV CANDIDA-INFEKCIÓJA NEM NEUTROPENIÁS FELNÕTT BETEGEK INVAZÍV CANDIDA-INFEKCIÓJA Infektológiai Szakmai Kollégium Az invazív (akut hematogén) candidiasis bizonyos kockázati csoportba sorolható betegek körében elõforduló súlyos

Részletesebben

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye

Munkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. január 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu

Részletesebben

Korszerű geodéziai adatfeldolgozás Kulcsár Attila

Korszerű geodéziai adatfeldolgozás Kulcsár Attila Korszerű geodéziai adatfeldolgozás Kulcsár Attila Nyugat-Magyarországi Egyetem Geoinformatikai Főiskolai Kar Térinformatika Tanszék 8000 Székesfehérvár, Pirosalma -3 Tel/fax: (22) 348 27 E-mail: a.kulcsar@geo.info.hu.

Részletesebben

[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika

[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika [GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata

Részletesebben

Puskás Tivadar Távközlési Technikum

Puskás Tivadar Távközlési Technikum 27 Puskás Tivadar Távközlési Technikum Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam szakközépiskola matematika Előállítás ideje: 28.3.6. 6:48:31 197 Budapest,

Részletesebben

DPR Szakmai nap. 2011. október 17. PTE Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Kar

DPR Szakmai nap. 2011. október 17. PTE Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Kar PTE Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Kar A diplomás pályakövetés eredményei és a lehetséges fejlesztési irányok DPR Szakmai nap 2011. október 17. Horváth Judit A vizsgálat reprezentativitása

Részletesebben

Játékok (domináns stratégia, alkalmazása. 2016.03.30.

Játékok (domináns stratégia, alkalmazása. 2016.03.30. Játékok (domináns stratégia, Nash-egyensúly). A Nashegyensúly koncepciójának alkalmazása. 2016.03.30. Játékelmélet és közgazdaságtan 1914: Zermelo (sakk) 1944. Neumann-Morgenstern: Game Theory and Economic

Részletesebben

SOLARCAPITAL MARKETS ZRT. WWW.SOLARCAPITAL.HU SOLAR@SOLARCAPITAL.HU. Összefoglaló

SOLARCAPITAL MARKETS ZRT. WWW.SOLARCAPITAL.HU SOLAR@SOLARCAPITAL.HU. Összefoglaló WWW.CAPITAL.HU @CAPITAL.HU Napi Elemzés 2010. november 9. INDEXEK Záróérték Napi változás (%) Dow Jones IA 11406.46-0.33% S&P 500 1223.23-0.22% Nasdaq 100 2188.94 +0.10% DAX 6750.50-0.05% BUX 23127.36-0.34%

Részletesebben

Előgyergyártott konzolos és konzolos támfalas közlekedési vasbeton elemcsaládok a kerékpáros és gyalogos közlekedési területek növelésére

Előgyergyártott konzolos és konzolos támfalas közlekedési vasbeton elemcsaládok a kerékpáros és gyalogos közlekedési területek növelésére Előgyergyártott konzolos és konzolos támfalas közlekedési vasbeton elemcsaládok a kerékpáros és gyalogos közlekedési területek növelésére Adott esetben hegy- és dombvidéken, vízparton, hídfőknél az egyetlen

Részletesebben

Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében

Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Az otthoni parenterális táplálás az OEP adatbázis tükrében Dr. Gresz Miklós Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2015. Október 14. Gyakoriság ESPEN HAN Working Group 1999 Prevalencia (az összes HPN beteg/millió

Részletesebben

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között

Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas

Részletesebben

Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.

Beszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20. Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés

Részletesebben

OPAL P25 CO 2 OPAL L30/L50 CO 2. lézer. lézer. engineering laser technology

OPAL P25 CO 2 OPAL L30/L50 CO 2. lézer. lézer. engineering laser technology OPAL P25 CO 2 OPAL L30/L50 CO 2 OPAL P25 CO 2 OPAL L30/L50 CO 2 Számtalan előny a klinikai és ambuláns gyakorlatban: steril és precíz vágás keskeny nekrotikus zóna minimális oedema kisebb vérzés, jól látható

Részletesebben

Egyszerű áramkörök vizsgálata

Egyszerű áramkörök vizsgálata A kísérlet célkitűzései: Egyszerű áramkörök összeállításának gyakorlása, a mérőműszerek helyes használatának elsajátítása. Eszközszükséglet: Elektromos áramkör készlet (kapcsolótábla, áramköri elemek)

Részletesebben

Statisztika 2016. március 11. A csoport Neptun kód

Statisztika 2016. március 11. A csoport Neptun kód Statisztika 2016. március 11. A csoport Név Neptun kód 1. Egy közösségben az élelmiszerre fordított kiadások az alábbiak szerint alakultak: osszeg (ezer Ft) csalad(db) 20 7 20:1 30 12 30:1 40 20 40:1 50

Részletesebben

Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata

Épületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Villamos Energetika Tanszék Nagyfeszültségű Technika és Berendezések Csoport Épületvillamosság laboratórium Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának

Részletesebben

Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében

Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében Miseta Ildikó XLVIII. Rozsnyay Emlékverseny 2013. május10-12. Miskolctapolca Bevezetés Előadás vázlata Multirezisztenskórokozók

Részletesebben

15-19 20-24 25-29 igen nem

15-19 20-24 25-29 igen nem A vajdasági magyar fiatalok egészségvédő és egészségkárosító magatartása Mirnics Zsuzsanna MTT KRE BTK Háttér A társas dezintegráció elmélete szerint az elhúzódó társasági krízis a lakosságnál fokozott

Részletesebben

2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN

2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN 2016. JANUÁR 1-TŐL ÉRVÉNYES MÓDOSÍTÁSOK A DR. NONA INTERNATIONAL TÁRSASÁG MARKETING TERVÉBEN 1. 2016.01.01-től megszűnik: kezelési költség éves díj (800,- Ft) Konzultánsi bónusz Direktori bónusz 2. 2016.01.01-től

Részletesebben

- mit, hogyan, miért?

- mit, hogyan, miért? - mit, hogyan, miért? Dr. Bélavári Csilla VITUKI Nonprofit Kft., Minőségbiztosítási és Ellenőrzési Csoport c.belavari@vituki.hu 2011.02.10. 2010. évi záróértekezlet - VITUKI, MECS 1 I. Elfogadott érték

Részletesebben

Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai

Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület

Részletesebben

Két lépésben végzett revízió eredményei a szeptikus csípõízületi endoprotézisek megoldásában

Két lépésben végzett revízió eredményei a szeptikus csípõízületi endoprotézisek megoldásában A Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika közleménye Két lépésben végzett revízió eredményei a szeptikus csípõízületi endoprotézisek megoldásában DR. LAKATOS JÓZSE, DR. ZAHÁR ÁKOS Érkezett: 2003. január

Részletesebben

Készítette: Bártol Csenge Témavezető: Radics Sándor - GEOHIDROTERV Kft. Egyetemi konzulens: Dr. Kovács József 2009

Készítette: Bártol Csenge Témavezető: Radics Sándor - GEOHIDROTERV Kft. Egyetemi konzulens: Dr. Kovács József 2009 A MÁV ZRT. BUDAPEST FERENCVÁROS GÉPÉSZETI FŐNÖKSÉG TERÜLETÉN FELTÁRT SZENNYEZŐDÉS TÉNYFELTÁRÁSA ÉS KÁRMENTESÍTÉSE A KÁRMENTESÍTÉS HATÉKONYSÁGÁNAK FOKOZÁSA ÉS AZ ELÉRHETŐ LEGJOBB TECHNOLÓGIA MEGHATÁROZÁSA

Részletesebben

H A T Á S V I Z S G Á L A T I

H A T Á S V I Z S G Á L A T I H A T Á S V I Z S G Á L A T I L A P Iktatószám: A hatásvizsgálat elkészítésére fordított id : Hatásvizsgálatba bevont személyek, szervezetek: Dátum: Kapcsolódó hatásvizsgálati lapok: Vizsgált id táv: El

Részletesebben

Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest

Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest Újszülöttek veleszületett letett bakteriális fertőzéseinek megelőzése. A szülész lehetőségei. Dr. med. habil. Sziller István Szent Imre Kórház, Budapest Nagy szülészeti kórképek Koraszülés (8%) Hypertonia/preeclampsia/HELLP

Részletesebben

Szakképzés - Meghatalmazás használata

Szakképzés - Meghatalmazás használata Szakképzés - Meghatalmazás használata A kérelem beadásához szükséges lehet meghatalmazás készítése. A meghatalmazás az MVH elektronikus kérelem-benyújtási felületén tölthető és nyomtatható ki. A meghatalmazás

Részletesebben

FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS

FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS Kump Edina ÖKO-Pack Nonprofit Kft. E-mail: edina@okopack.hu Web: www.okopack.hu Dunaújváros, 2014. november 07. A FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FOGALMA A fenntartható fejlődés a fejlődés

Részletesebben

PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek)

PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek) PONTSZÁMÍTÁSI KÉRELEM felsőfokú végzettség alapján (alap- és osztatlan képzésre jelentkezőknek) PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM Jelentkezői adatok Jelentkező neve: Felvételi azonosító: Születési dátum: Anyja neve:

Részletesebben

Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat

Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat Kerékpárlabda kvalifikációs szabályzat Érvényesség kezdete: Junior kategória 2016 június 1 Felnőtt kategória 2016 január 1 Tartalom I. Célja... 3 II. Szabályozás... 3 1) A versenyek meghatározása... 3

Részletesebben