A HEMOSZTÁZIS KLINIKAI RENDELLENESSÉGEI BEVEZETÉS Prokoaguláns és antikoaguláns mechanizmusok egyensúlya biztosítja az érfalak sérülésekor a vérzés megállítását és a vér megfelelő fluiditását. Az I. Táblázat néhány olyan mechanizmust mutat be, mely a normális hemosztatikus egyensúly fenntartásában játszik szerepet. 1. Táblázat. A hemosztázis egyensúlyának fenntartásában szereplő néhány faktor PROKOAGULÁNS ANTIKOAGULÁNS Proteázok: thrombin, FVIIa Antithrombin Kofaktorok: Fva, FVIIIa Protein C and S Szöveti (Tissue) faktor (TF) Szöveti faktor út inhibítora (TFPI) Fibrin Fibrinolítikus rendszer Vérlemezkék Endothel sejtek (pl PGI 2 ) A fokozott vérzékenységgel járó öröklődő, ill. szerzett hemosztatikus rendellenességeket hemofíliának hívjuk, szemben azokkal, amelyek az érpályában eredményeznek vérrög képződést, és amelyeket trombofíliáknak nevezünk. A trombofíliák egy nagyságrenddel gyakrabban fordulnak elő, mint a hemofíliák. A leggyakrabban előforduló hemofília a hemofília A (a VIII. Factor deficienciája) minden 10 000 élveszületett fiúra jut egy, míg a leggyakoribb veleszületett trombofília (az aktivált protein C rezisztencia, vagy APC rezisztencia) a populáció 5 %-át érinti. Hasonló gyakoriságot észleltek a leggyakoribb szerzett trombofília az antifoszfolipid szindróma (APS) esetében is. A fiatalkori (50 év alatti életkorban jelentkező) ischémiás stroke hátterében az esetek 20 %-ában az APS áll, ahogy az összes vénás tromboembóliás esetek 25 %-ában is valamint az ismétlődő spontán abortuszok 15 %-ában. A konzultáció céljai A konzultáció után a hallgatónak képesnek kell lenni: 1) A trombofília fogalmának értelmezésére 2) A protein C rendszer leírására 3) Az APC rezisztencia értelmezésére 4) A foszfolipid függő antikoaguláns és prokoaguláns faktorok felsorolására 5) Az APS molekuláris mechanizmusának értelmezésére, a trombózis okainak magyarázatára 6) Az APC és APS betegségek laboratóriumi diagnózisa során követett logika megértésére 7) Az antikoaguláns terápia és annak követési módszerének molekuláris szintű értelmezésére 1
APC rezisztencia (Factor V Leiden) Esetismertetés 42 éves belgyógyász visszatérő, nem gyógyuló fekélyt észlel a bal bokáján (post phlebitis szindróma) 27 éves korában idiopathiás mélyvénás trombózis fejlődött ki a bal lábában, amit 2 hétig heparinnal, majd 6 hónapig warfarinnal kezeltek. A heparin és a warfarin terápia 6 nap átfedéssel alkalmazták. Kérdések: Miért kellett a heparin terápiának megelőznie a warfarin kezelést? Mi az oka, hogy a két terápiát néhány napig együttesen alkalmazták? (háttér információk: előadás, Biokémia Gyakorlati Jegyzet, 1. és 2. ábra, A fehérjék féléletideje: protein C, protein S és VII. Faktor kb. 24 h; IX és X. Faktor kb. 40 h; prothrombin- kb. 60 h) Két hónappal a warfarin terápia abbahagyása után a jobb lábán mélyvénás thrombózis alakult ki, amit a fenti kezeléssel gyógyítottak 6 hónapon át. Az elkövetkező 8 évben a betegnél 7 alkalommal jelentkeztek felületes, vagy mélyvénás thrombózisok. A családi anamnézis szerint apai ágon mélyvénás thrombózisok fordultak elő az apánál, az apai nagybácsinál és a nagyapánál, míg az anyai ágon a nővér, anya és a nagynénik tünetmentesek voltak. 1. Ábra. -karboxiglutaminsav (Gla) szintézise. 2
2. ábra. Foszfolipid függő pro- és antikoaguláns reakciók. Rövidítések: Pro, protrombin; T, trombin; TM, trombomodulin; S, protein S; PC, protein C. A számok az elfogadott alvadási faktor számozást jelentik, az a a faktor aktív, az i a faktor inaktív alakját jelöli. Laborleleltek Vérlemezkék - normál szám - nincs spontán aggregáciő Alvadási vizsgálatok - protrombin idő: normális - aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT): normális - trombin idő (az az idő, ami standard trombinnak a plazma megalvasztásához kell), normális Fibrinolízis/trombózis vizsgálatok - D-dimer (normális) - Szolubilis fibrin monomer komplex (negatív) - Plazminogen (streptokináz activációs vizsgálat: normális) - Antitrombin antigén (normális) - Protein S antigén (normális) Kérdés: Mi az információtartalmuk a felsorolt labor eredményeknek, miért kellett mindezeket a vizsgálatokat elvégezni? DIAGNÓZIS: APC-rezisztencia (homozigóta Factor V R506Q ), amit bizonyítanak - funkkcionális tesztek (3. ábra) - PCR (polymerase chain reaction) vizsgálat (4. ábra) 3
3. Ábra. APC rezisztencia funkcionális vizsgálata. Aktivált parciális tromboplasztin teszttel (APTT, ld. Biokémiai gyakorlatok című jegyzetet) kétszer vizsgálják a mintákat: A) natív citrátos vérplazma; B) APC-kezelt vérplazma. A két APTT érték aránya dönti el a diagnózist: APC-rezisztencia 2.0 alatti arány esetén áll fenn. 4
A) 4. Ábra Faktor V R506Q azonosítása PCR-ral. Periferiás leukocitákból nyert DNS mintákat PCR-ral vizsgáltak az A) blokkban jelzett primérekkel. Pozitív G reakció normális Faktor V gént jelent, pozitív A reakció Faktor V R506Q gént jelent. Jelölések: *, mutáció helye a Faktor V gén 10. exonjában; HGH, humán növekedési hormon génét detektáló primérrel nyert DNS (a PCR kivitelezésének kontrollja); FV, Faktor V DNS nyert a gél alján jelzett primérekkel (G, normális szekvencia; A, mutáció). Áttekintés A 2. ábra a protein C rendszer működését foglalja össze (további információk: A hemosztázis biokémiája előadások, tavaszi szemeszter) Az APC olyan szerin proteáz, amely az Va faktorban 3 peptidkötést bont az R506, R306 és R679-es helyen található argininek karboxil csoportjai mellett. Az R506-os peptid kötés hasítása előfeltétele a két másik helyen való hasításnak; amennyiben az 506-os arginint más aminosavra cseréljük, az Va faktor inaktiválásának sebessége két nagyságrenddel csökken. A Leiden féle V faktorban ezt az arginint glutamin helyettesíti, így a faktor V Leidenneknak a normál aktiválódását követően életideje megnyúlik, ami a koaguláció irányába tolja el a hemosztatikus egyensúlyt (2. ábra) Általában azonban az V R506Q betegségben szenvedők esetében további tényezők is szükségesek a trombotikus epizódok megjelenéséhez. A 2. táblázat illusztrál ilyen kölcsönhatásokat (orális fogamzásgátlókkal). 5
normális Faktor V Faktor V R506Q OC nélkül OC használata mellett OC nélkül OC használata mellett beteg trombózissal 36 84 10 25 vizsgált személyek 437 870 275 585 17 515 8757 trombózis incidenciája /10000 ember/év 0.8 3.0 5.7 28.5 2. Táblázat APC-rezisztencia klinikai megjelenése, interakciók orális fogamzásgátlókkal. OC = orális fogamzásgátlók TERÁPIA Krónikus antikoaguláns kezelés kumarin származékokkal (INR=2.5-3.5, az INR magyarázatát lásd alább) - legalább 6 hónapig a trombózis után a heterozigóták esetén - élethosszig homozigóták esetében, ill. az olyan heterozigótáknál, akik további kockázati tényezőkkel bírnak. A protrombin idő (PI) A PI-t 1935-ben Quick vezette be a klinikai gyakorlatba A PI teszt segítségével a fibrinogén, a II, V, VII, X faktorok, illetve inhibitoraik megléte vizsgálható PI vizsgálata az alábbi esetekben történik: Szűrővizsgálatok olyan fokozott vérzékenységgel járó kórképekben, melynek hátterében a fibrinogén, illetve a II, V, VII, X faktorok hiánya áll. Szűrővizsgálatok olyan fokozott vérzékenységgel járó kórképekben, melynek hátterében az előbb felsorolt faktorok elleni inhibitorok felszaporodása áll. Az orális antikoaguláns terápia (Warfarin, Syncumar, Marcumar) monitorozása (hatékonyságának követése). A PI teszt kivitelezése: A teszt indítása a szöveti tromboplasztinnak és kálcium ionoknak a beteg plazmájához történő hozzáadásával történik. A beinduló folyamat során a szöveti tromboplasztin és a VII(a) faktor foszfolipidek és Ca 2+ ionok jelenlétében aktiválja a X faktort. A képződő Xa faktor a protrombint (II. faktor) trombinná aktiválja V(a) faktor, Ca 2+ ionok és foszfolipidek jelenlétében. A trombin a fibrinogént fibrin monomerekké alakítja. A fibrin monomerből fibrin polimereket képződnek. 6
A klinikai laboratóriumokban alkalmazott szöveti tromboplasztinok különböző állati, illetve emberi szövetek kivonatai (pl.: nyúlagy, tüdő, placenta). Újabban humán rekombináns tromboplasztinok standardizált foszfolipid keverékekben is rendelkezésre állnak. A mérés során a korábban használt szálhúzásos, döntögetési módszereket különböző elven - mechanikai, optikai - működő ún. koagulométerekkel elvégzett tesztek váltják fel. A mért PI értéke úgy a tromboplasztin minőségétől, mint a méréshez használt módszertől függ. Ideális esetben a PI teszteket azonos módszerrel, azonos minőségű reagenssel kellene végrehajtani az egész világon. Mivel ez nem megvalósítható, az egyes laborok eredményei közötti eltérések a fenti okokra vezethetők vissza. A normál PI értéke 11 és 15 másodperc közötti érték. A mért PI értékek értelmezése A PI mérését diagnosztikus és szűrővizsgálat jellegű tesztekben alkalmazzuk: A normálértéket meghaladó, megnyúlt PI értékek esetén további specifikus vizsgálatokat is el kell végezni a betegen. A PI mérését az orális antikoaguláns terápia monitorozására is használjuk: Az INR (international normalised ratio) értéket azért vezették be, hogy az orális antikoaguláns terápiában részesülő betegek plazmáiból elvégzett PI mérések eredményei összevethetőek legyenek. Az INR számítása során figyelembe vesszük a különböző tromboplasztinok eltérő érzékenységét a Warfarin kezelés hatására kialakuló faktorhiányra. Ezért minden reagensnek megállapítják az ún. ISI (international sensitivity index) értékét, mely az adott reagens érzékenységét fejezi ki. Az INR számítása Elvégezzük a beteg PI tesztjét, valamint meghatározzuk az ún. normál pool plazma PI értékét. (Normál pool plazma: 40 egészséges egyén plazmájának összeöntéséből keletkezett plazma, melyet a felhasználásig kis alikvotokban 80 o C-on tárolnak). Plazma beteg PTR (PTR = prothrombin ratio) Plazma normal pool plazma ISI INR PTR (INR = international normalized ratio) Ajánlások antikoaguláns profilaxisra INR Preoperatív profilaxis 1,3-1,5 A legtöbb antikoaguláns terápia esetén 2,5-3,5 Mesterséges szívbillentyű esetén 3,5-4,5 7
Antifoszfolipid szindróma (APS), lupus antikoaguláns coagulopathia (LAC) Klinikai eset 30 éves nő, negyedik terhességének 4. hónapjában intermittáló térdtáji fájdalomról és bal lábának duzzadásáról panaszkodik. Pozitív fizikális leletnek csak az 5 hónaposnak megfelelő nagyságú uterus és a bal lábának enyhe ödémája volt tekinthető. Anamnézisében az alábbiak szerepelnek: - 21 éves korában orális kontaraceptív szedése mellett a bal iliofemorális régióra kiterjedő mélyvénás trombózist kapott. - Egy évvel később a jobb lábán felületes thrombophlebitis lépett fel, amit hővel kezeltek - A következő két évben két terhessége volt, mindkettő a magzat intrauterin elhalásával végződött a 25. ill. a 29. gestatios héten. - 28 évesen komplikációmentes terhesség után egészséges gyermeknek adott életet, terhesség alatt heparin és aspirin kezelést kapott. - Vérzékenységi problémái nem voltak (normál ciklus, komplikáció nélküli bölcsességfog extrakciók) Laborleletek Teszt beteg normálértékek Thrombocytaszám (szám/ l) 135 000 130-370 000 Vérzési idő (perc) 2 1-6 Protrombin idő (sec) 19 17-19 Trombin idő (sec) 22 20-22 APTT (sec) 47 25-40 + ugyanannyi normál plazma 43 +1/10 térf. Normál plazma 45 Kérdések: Mi a valószínű diagnózis? Miért hosszabb az APTT és hogyan értelmezi azokat a vizsgálatokat, amikor normál plazmát kevertek különböző arányban a beteg plazmájához? Amennyiben sebészeti beavatkozás (pl. császármetszés) lenne szükséges, vajon vérzésre lehet-e számítani? A terhesség fennmaradó részében javasolná-e a beteg antikoaguláns, vagy egyéb releváns módon történő kezelését? (A kérdések megválaszolásához használja előadásjegyzeteit a Hemosztázis biokémiája című előadássorozatból valamint a következő kiegészítő anyagot.) 8
A membrán foszfolipid kettősréteg dinamikájának szerepe a véralvadásban. A biológiai membránokban a foszfolipideket hagyományosan olyan kettősréteget képző molekulákként ábrázolják, amelyek vagy gél fázisban L, vagy folyékony kristály L állapotban vannak A természetes foszfolipidek némelyike nem kettősréteg struktúrák alkotására is képes, úgymint a reverz hatszögletű fázis (HII), amint azt röntgen krisztallográfiával, és mag mágneses rezonancia vizsgálatokkal is igazolták liposzómákban. Tenyésztett humán sejtekben HII jeleléte specifikus antitestekkel kimutatható. A struktúra részletekbe menő tárgyalása meghaladja ennek az anyagnak a kereteit, ezért csak röviden leírjuk a fontosabb jellemzőket. A kis poláros fej és a nagy hidrofób lipidrész alkalmas nem kettősréteg, hanem hengeres struktúra képzésére is. Az ilyen struktúrák nagymértékű és folyamatos jelenléte a membránok barrier funkciójával összeegyeztethetetlennek látszik. A kétféle lipid különböző elrendezése megváltoztatja a membrán együttes fizikai tulajdonságait. Minden lipid membránban van legalább egy olyan lipid molekula fajta, amelyik nem a kettősréteg elrendezésre hajlamosít (pl. foszfatidil etanolamin, foszfatidil szerin), így a lipid polimorfizmus nem annyira kivétel, mint inkább szabály a membránokban. A foszfatidil kolint általában kettősréteget képző lipidnek ismerjük, mely egyéb struktúrák képzésében csak extrém esetekben és nem kettősréteget képző lipidek jelenlétében vesz részt. L L 5. Ábra. Foszfolipidek szerkezeti elrendeződése 9
A nem kettősréteget képző lipidek rendszerint a plazmamembrán belső felszínén találhatók. Ezen a helyen a nem kettősrétegű struktúrák jelenléte a membránban a barrier funkció megtartása mellett az alábbi szempontokból fontos: membrán fúzió és vezikulaképződés elősegítése, a sejtosztódás és a vezikulák közvetítette fehérjetranszport során; a nem lipid természetű molekulák integrálódásának elősegítése, a makromlekulák mozgása a membránon keresztül, a membrán fehérje komplexek stabilizálása, a konformációs változások biztosítása, ami elengedhetetlen bizonyos fehérjék funkciójához. Az anionos foszfolipidek szabályozott transzfere a membrán külső rétegébe része bizonyos sejtek élettani funkcióinak (úm. a hemosztazis sejtes elemei közül a vérlemezkéknek és az endothel sejteknek.) Míg a szöveti faktor komplex a véralvadási folyamatok számára a megfelelő foszfolipid felszínt biztosítja (lásd előadások) az aktivált vérlemezkék felszíne a vérlemezke rögben a koagulációhoz szükséges. Ez irányítja a fibrin képződést a sérülés helyére és biztosítja a vérlemezke alvadék tömítő funkcióját. Az V. faktor vagy a plazmából, vagy a vérlemezkékből származik. A vérlemezke eredetű V. faktor az alfa granulumokból származik és a szekréció során mint már részleges proteolízisen átment, aktív molekula szabadul fel, ill. transzlokálódik. Számítások szerint az V. fator teljes mennyiségének kb. egyötöde származik a vérlemezkékből. Elenyésző mennyiségű Xa faktor kivételével, mely a vérlemezkékből származik, a X., VII. és IX. Faktor kizárólag a plazmában található. A XIII Faktor katalítikus alegysége, az alfa lánc jelentős mennyiségben található a vérlemezkékben, azonban meglepően nem az alfa granulumokban, hanem a citoszólban. A IXa és a Xa faktorok, melyek gamma karboxiglutaminsav tartalmuknál fogva nagy affinitással képesek kalciumot kötni, a vérlemezke aktivációkor nagymértékű kötődést mutatnak. Ez a jelenség a vérlemezke membrán foszfolipid aszimmetriájának megváltozásával nagymértékben függ össze. A nem aktivált vérlemezke membrán belső rétege az aminofoszfolipidek legnagyobb részét és az összes foszfatidilszerint tartalmazza, de a vérlemezke aktivációjakor ennek tekintélyes része a külső rétegbe kerül át. A foszfatidilszerin negatív töltése, a hidrofób kölcsönhatások és a K-vitamin függő alvadási faktorok Ca 2+ kötése mind szükségesek az aktivált vérlemezke felszínén történő katalizált reakciók végbemeneteléhez. A sejtmembrán foszfolipid aszimmetriájának fenntartásában két, foszfolipideket transzportáló fehérje rendszert tételeznek fel, míg egy harmadiknak az aszimmetria megszüntetésében tulajdonítanak szerepet (ez utóbbi jelenséget a trombocita aktiváció során írták le) (6. ábra). Az első rendszer, amit aminofoszfolipid transzlokáznak is neveznek, specifikus az aminofoszfolipidekre (foszfatidilszerin, foszfatidiletanolamin). Ez a fehérje tehető felelőssé az aminofoszfolipidek koncentráció gradiens elleni, ATP-t igénylő transzportjáért a membrán külső lemeze felől a belső lemez felé, mely transzport kalcium ionokkal gátolható. Egy lassú, kifelé irányuló, nemspecifikus foszfolipid transzport aktivitást, amely az aminofoszfolipid transzlokáz hatását ellensúlyozná, szintén feltételeznek és floppase -nak nevezik. Egy kétirányú transzportot elősegítő, nemspecifikus, ún. scramblase transzportert is izoláltak vvt-ből, klónozták, szekvenálták. Ezt a fehérjét azonosnak, ill. hasonlónak gondolják azzal, amelyik a vérlemezke aktiváció során a foszfolipid aszimmetriát megszünteti. A kalcium feltehetően aktivátora ennek a rendszernek, mivel a vérlemezke aktivációja trombinnal, thromboxán A 2 -vel és kollagénnel együtt jár az intracelluláris calcium szint növekedésével. A transzporter aktivitással kapcsolatos ismereteink jelentős részben az ún. Scott szindrómában szenvedő betegek vérlemezkéinek, vvt-inek és limphocytáinak tanulmányozásának köszönhetőek. Ebben a betegségben ugyanis az intracelluláris calcium szint növekedésekor az aminofoszfolipidek megjelenése a membrán felszínén elmarad. 10
Így a vérlemezkék aktivációjakor (emelkedett ic. kalcium koncentráció) az anionos foszfolipidek koncentráció gradienssel szembeni aktív transzlokációja blokkolt (gátolt transzlokáz), míg kifelé való facilitált transzlokációja stimulált (aktív scramblase). 6. Ábra. A vérlemezkék foszfolipid aszimmetriájának fenntartása. A vérlemezkék normál aktivációja során 3 jelenséget figyelhetünk meg, ezek: szekréció, az aminofoszfolipidek felszínre kerülése, és a mikrovezikuláció. A mikrovezikuláció az a folyamat, amelyben kis membrán vezikulák fűződnek le, belsejükben a citoplazma egy darabjával. Ezeket mikropartikuláknak hívjuk. Bár a mikropartikulák lipidjeinek orientációja megtartja a palzmamembránra jellemző orientációt, mégis prokoaguláns (alvadást támogató) felületet képez. Ez azzal magyarázható, hogy a foszfolipid scrambling a microvizukulák lefűződése előtt megtörténik. Fiziológiailag a foszfatidilszerin felszínre kerülése a mikrovezikulák legfontosabb tulajdonsága, mert így prokoaguláns tulajdonságot hordoznak. A vérlemezkék esetében a vezikula képződést a citoszkeleton reorganizációja előzi meg, amelyet a kalcium-függő proteáz, a calpain aktivációja előz meg. A kalpain aktiváció eredményeként a citoszkeletális fehérjék közül a filamin, a talin és a miozin degradálódnak, hozzájárulván a citoszkeleton átrendeződéséhez. A membrán átrendeződés és vezikula lefűződés dinamikus eseményei alatt a külső membrán felszín HII kedvelő lipidekben gazdagabb lesz, így közbenső, HIIgazdag lipid területek jönnek létre. Hasonló változásokat indukál a vérlemezkékben és az endotélsejtekben az intracelluláris calcium szint gyulladásos mediátorok (pl. interleukin-1, TNF), vagy endotoxin általi emelése is. Az antifoszfolipid szindrómában jelentkező thrombophilia molekuláris alapjai Ha a HII foszfolipid domének megjelenését és a Gla fehérjék (pl. protrombin) kapcsolódását nem követi fibrin képződés (pl. a szöveti faktor hiányában), akkor ezek a foszfolipid-fehérje komplexek neoepitopokként jelennek meg az immunrendszer számára. A kifejlődő immunválasz részeként a fehérje-foszfolipid komplex ellen olyan antitestek termelődnek, amelyek anionos/hii jellegű foszfolipid felszínhez kötődnek fehérje távollétében is, bár a kiváltó neoepitóp minden esetben fehérjét is tartalmaz. Ez az alapja az antifoszfolipid szindrómának (APS), amelyet korábban lupus antikoaguláns 11
koagulopátiának neveztek, abból adódóan, hogy először szisztémás lupusban írtak le olyan thrombózisokat, ahol az APTT-t megnyújtó antitestek voltak kimutathatóak. Ezek az antitestek a betegek egy részénél közönséges virális vagy bakteriális fertőzések után is kimutathatók, de ha folyamatosan magas a szintjük (az immunrendszer ismeretlen defektusa következtében) antifoszfolipid szindróma fejlődik ki thrombózisokkal és spontán abortusszal. Bár APS betegek plazmájában több foszfolipidhez kötődő fehérje elleni antitestet mutattak ki, a leggyakrabban antifoszfolipid 2 -glikoprotein 1 immunglobulin M vagy antifoszfolipid-protrombin immunglobulin G fordul elő. A 2 - glikoprotein 1, 2 -GP1 egy foszfolipid-kötő plazma protein, amely a veleszületett immunvédekezés fontos szereplője. Az alábbi ábra szemlélteti a 2 -GP1 működését (Rand JH, Blood 2011; 117: 6743). A 2 -GP1 egy takarító mintázat-felismerő plazma fehérje (oldékony funkcionális analógja a sejthez kötött mintázat-felismerő receptoroknak, pl. Toll-like receptoroknak, TLR, amelyekről bővebben az Atherosclerosis előadásokon lehet hallani), amely zárt nem-kötő konformációban kering a vérben magas koncentrációban (5 M, összehasonlításul a fibrinogéné 5-10 M). Amennyiben bakteriális fertőzés kapcsán lipopoliszacharid (LPS) szabadul fel, a 2 -GP1 5. doménje megköti azt és az így megváltozott nyitott konformációban a 2 -GP1-LPS komplex többféle LDL-related (LRP) receptorhoz kötődik és azon keresztül eliminálódik monocitákban, egyben intracelluláris szignálokat is indít (az ábra az LPS alternatív TLR-függő eliminációját is bemutatja). A fenti ábra 4. pontja a 2 -GP1 egy másik célpontját mutatja be, az apoptotikus sejtek anionos membránját, amely szintén kötődik az 5. doménhez és megnyitja a 2 -GP1 konformációját. Az APS-ben előforduló antitestek az így elérhető 1. doménhez kötődnek és fenntartják ezt a konformációt, amely által a 2 -GP1 kötődhet sejtfelszíni receptorokhoz. Az alábbi ábra összefoglalja ennek következményeit különböző sejtekben. 12
Az antitest által kötő konformációban stabilizált 2 -GP1 kölcsönhatása a zárójelben jelzett receptorokkal kiváltja a szöveti faktor indukcióját, tromboxán szintézisét vagy prokoaguláns minrovezikulák lefűződését a jelzett sejtekben. A plazma fehérjék esetében a hemosztatikus egyensúly thrombózis irányába történő eltolódásának magyarázata az antifoszfolipid antitestek kölcsönhatásában a foszfolipid dependens hemosztázis reakciókkal kereshető. A 2. ábra és 3. táblázat összefoglalja ezeket a reakciókat. Prokoaguláns reakciók Folyamat FIX aktiváció FX aktiváció FX aktiváció FII aktiváció Enzim FVIIa FIXa FVIIa FXa Kofaktor Szöveti faktor FVIIIa Szöveti faktor FVa Felület Parenchymás sejtek/ endothelium Vérlemezke/ endothelium Parenchymás sejtek/ endothelium Vérlemezke/ endothelium Szubsztrát FIX FX FX prothrombin Antikoaguláns reakciók Folyamat Protein C aktiváció Kofaktor inaktivációja Enzim thrombin Aktivált protein C Kofaktor thrombomodulin Protein S Felület endothelium Vérlemezke / endothelium Szubsztrát Protein C FVa, FVIIIa Table 3. Foszfolipid-dependens reakciók a hemosztázisban. 13
Az antitestek kötődése az anionos foszfolipid felszínhez megakadályozza a fentiekben felsorolt enzim-szubsztrát komplexek kialakulását. Az in vitro tesztekben (APTT), amelyek nem tartalmaznak sejteket, az antikoaguláns kofaktor thrombomodulin nélkül csak az olyan prokoaguláns reakciókra való hatás tanulmányozható, melyek nem igényelnek celluláris komponenseket (hasonlítsuk össze a klinikai esetleírás PT és APTT értékeit). Azonban in vivo, sejtek felszínén az antikoaguláns reakciókra gyakorolt hatások dominálnak. Így a protein C (PC) útvonal érintettsége fokozott trombin-keletkezést eredményez. Amennyiben az antifoszfolipid antitestek lefedik az endotél felszínt, a heparán szulfát sem képes pozitív hatását érvényesíteni a trombin-antitrombin reakcióra. Így a trombin inaktivációs mechanizmusok is zavart szenvednek APS-ben. Az APS-ben előforduló antitestek heterogenitására jellemző, hogy egyes esetekben az antitestek módosítják a hemosztázisban szereplő enzimek aktivitását. Így leírtak anti-plazmin antitesteket, amelyek gátolják a fibrinolízist, vagy olyan trombint kötő antitestet is, amely megtartja az enzim fibrinogént alvasztó képességét, de kivédi az antitrombin gátlóhatását. Ilyen speciális hatásokra kell gondolni az általánosan ajánlott terápiára rezisztens betegeknél. Az APS diagnózisa 1. Szűrés: megnyúlt APTT a trombotikus anamnézis ellenére (Kérdés: Melyik faktor deficienciájára utalnak ezek az adatok? 2. Az abnormis APTT magyarázatául kell keresni egy gátlószert (kérdés: Az ismertetett esetleírásban melyik laborlelet utal a véralvadás valamilyen inhibitorának jelenlétére? Milyen fajta gátlószerekkel kell számolni? 3. Annak bizonyítása, hogy a gátlószer foszfolipid függő. Használjunk APTT reagenst hexagonális fázisú foszfolipid összetevővel (jobb célpont az apl antitesteknek, így jobban kimutatható az elhúzódó reakció). Vérlemezke neutralizációs módszer: A vizsgált plazmát mosott, lefagyasztott-felolvasztott vérlemezkékkel keverjük össze (a fagyasztásfelolvasztás aktiválja a vérlemezkéket, felszínre hozza az anionos foszfolipideket amelyek kötik és neutralizálják az apl antitesteket) és ezután az APTT-t újból meghatározzuk. 4. Az antifoszfolipid antitestek titerének meghatározása (ELISA cardiolipin vagy foszfatidilszerin antigénnel). 5. Bár jelenlétük nem kizárólagos, gyakoriságuk miatt az anti- 2 -GP1 antitestek kimutatása 2006 óta része a diagnosztikus vizsgálatoknak (pozitivitásuk megerősíti, hiányuk nem zárja ki a diagnózist). Az APS kezelése A tünetmentes betegeket általában nem kezelik (csak kb 30%-ában az antitest pozitív betegeknek fejlődik ki trombózis). A trombózisok után hosszantartó antikoaguláns kezelés szükséges: a kumarin dózisát úgy kell megválasztani, hogy 2.5-3.5 INR-t adjon. Terhesség alatti apl esetében heparint és alacsony dózisú aszpirint használunk. (mi a hatásmechanizmusa a fentebbi gyógyszereknek? Miért nem szabad kumarinnal kezelni a terhes nőket?) 14