Medencetáji tumorok sebészete DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. RAHÓTY PÁL

A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika és az Országos Onkológiai Intézet közleménye Medencetáji tumorok sebészete DR. SZENDRÕI MIKLÓS, DR. RAHÓTY PÁL Érkezett: 1996. július 22. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk 27 esetben végeztek részleges medencereszekciót, úgynevezett,,belsõ hemipelvectomiát a végtag megtartásával 1986 1995. között. 23 betegnél primer csonttumor, 4 betegnél a medencecsontot is destruáló lágyrésztumor miatt került sor a mûtétre. Átlag három év utánkövetés után 18 beteg tumormentes túlélõ, tumorával él és jelenleg is kezelést kap további kettõ. Öt beteg meghalt, 3 a tumor áttétei ill. progressziója, további 2 mûtéti szövõdmények miatt, ketten nem jelentek meg a kontroll vizsgálatokon. A betegek posztoperatív életminõsége 56%-ban volt kiváló, vagy jó, míg 44%-ban megfelelõ vagy rossz. Ismertetik a sebészi rekonstrukció lehetõségeit a medence egyes régiói szerint.,,belsõ hemipelvectomiára gondos elõzetes kivizsgálást követõen szigorú indikációk mellett multidisciplinaris sebészteamek vállalkozzanak erre létrehozott centrumokban. M. Szendrôi, P. Rahóty: Surgery of pelvic tumors. Authors performed partial pelvectomy, so colled,,internal hemipelvectomy with leg preservation in 27 cases from 1986 to 1995. Primary bone tumor in 23 cases and soft tissue tumor destructing the pelvic bone in 4 cases have indicated surgical intervention. 18 patients are still alive without recurrency with the average follow-up of three years, but 2 patients are suffering from tumor again having been treated at present. 5 patients died, 3 out of them because of the tumor progression and two of them due to postoperative complications. 2 patients have nt turned up on the follow-up examination. The postoperative quality of life was excellent or good in 56% and moderate or bad in 44%. They give a review on the possibilities of surgical reconstruction concerning different region of the pelvis.,,internal hemipelvectomy needs a thorough investigation to start with and multidisciplinary team is recommended to perform the surgical intervention with strict indications in specially organized centres. BEVEZETÉS A tumorsebészek számára az egyik legnagyobb kihívást jelenti a medence csontjaiból kiinduló csonttumorok vagy azokkal összekapaszkodó, azokat destruáló lágyrésztumorok eltávolítása. Hosszú ideig nem okoznak panaszokat, különösen az intrapelvicus irányba növekvõ tumorok, ezért többségük felismerésükkor már jelentõs méretet ér el. Ezeknél a tumoroknál nem könnyû megtervezni a biopsziát úgy, hogy ne kontaminálódjon a csípõlapát külsõ felszínét borító izomzat, a biopsziás heg pedig a végleges mûtét metszésvonalába essen. A lapos medencecsontok vékony corticalisát rendszerint hamar áttöri a daganat és ezáltal extracompartmentálissá válik. E régióban a csontfelszíneket vékony izomlemezek fedik, hiányoznak az erõs fascialemezek, amelyek meggátolnák a tumor terjedését. Ennélfogva a daganat rendszerint hamar kitör a foramen ischiadicumon át a n. ischiadicus mentén a fartájék és a comb irányába, vagy ventralisan a femoralis érhüvely mentén a lacuna vasorumon át a comb ventralis felszínére (9). Külön nehézséget okozhat a,,belsõ hemipelvectomiát, tehát részleges medencereszekciót követõ rekonstrukció a beteg járóképességének helyreállítása, megfelelõ életminõség elérése céljából. Ez elsõsorban a periacetabularis reszekciókat követõ rekonstrukciónál érvényes, hiszen sem a homológ medencecsonttal, sem computer tervezte medenceprotézisekkel nincsenek jó hosszútávú tapasztalatok (8). A,,belsõ hemipelvectomiák jórészénél ritkábban érhetõ el sebészi radikalitás és gyakrabban jelentkeznek súlyos szövõdmények, mint végtagra lokalizálódó tumoroknál. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 69

Munkánk célja, hogy az irodalmi adatok és saját 27 esetünk ismertetésével rávilágítsunk a medencetáji tumorok reszekcióval,,,belsõ hemipelvectomiával történõ eltávolításának nehézségeire, felhívjuk a figyelmet a gyakoribb szövõdményekre és értékeljük a betegek mûtétet követõ életminõségét, rehabilitációs kilátásait. ANYAG ÉS MÓDSZER 1986-tól 1995-ig összesen 27 esetben végeztünk részleges medence-reszekciót azaz,,belsõ hemipelvectomiát a végtag megtartásával. Anyagunkból kizártunk további 19 esetet, ahol mûtét nem történt, mert a tumor nem volt eltávolítható (6 eset), vagy mert a beteg csak chemotherapiában és radiotherapiában részesült (8 Ewing sarcoma, 2 osteosarcoma, 3 non- Hodgkin lymphoma). Négy beteget, akiknél hemipelvectomia történt végtag eltávolításával, ugyancsak nem értékeltünk. Anyagunkban a nemek megoszlása: 13 férfi és 14 nõ, átlagéletkoruk 41 év (legfiatalabb 18 éves, míg legidõsebb 78 éves). Az utánkövetési idõ átlagosan 3 év (0,5 11 év szélsõ értékekkel). Enneking szerint (4) külön értékeltük a csípõlapátot, (I), a periacetabularis regiot (II), és az os pubist, ischii-t érintõ (III), tumorok reszekcióit (1. ábra). Úgyszintén Enneking szerint határoztuk meg a sebészi radikalitást, és a betegek életminõségét mûtét után (5, 6). 1. ábra. Medence felosztása a reszekciók szempontjából Enneking szerint: I. csípõlapát, II. periacetabularis régió, III. os pubis, os ischii régiója. I. táblázat Medencetáji tumorok diagnózis szerint Chondrosarcoma 16 Osteosarcoma 2 Ewing sarcoma 1 Óriássejtes csonttumor 4 Leiomyosarcoma 2 MFH 1 Egyéb 1 Összesen 27 EREDMÉNYEK A medencetáji tumorok szövettani diagnózis szerinti megoszlását az I., míg lokalizáció szerinti megoszlását a II. táblázat tartalmazza. Anyagunkban túlnyomó többségben szerepelt a chondrosarcoma (16 beteg). Második leggyakoribb diagnózis óriássejtes csonttumor volt, 4 betegnél kényszerültünk a medence részleges reszekciójára. Medencelapátból (II táblázat) indult ki 12 tumor, az os pubisból és ischiibõl 9, tisztán periacetabularis régióból mindössze 1, míg 5 esetben a tumor egyaránt érintette a periacetabularis és pubicus regiót. Tisztán extrapelvicus terjedésmódot mutatott 7 tumor, intrapelvicusat 4, míg a többi 16 egyaránt terjedt intra-, illetve extrapelvicus irányba. Mindegyik tumor már áttörte anatómiai határát, tehát extracompartmentalis elhelyezkedésû volt. 70 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.

II. táblázat Medencetáji tumorok Lokalizáció Esetszám Medencelapát (E/I) 12 Periacetabularis (E/II) 1 Periacetabularis + os pubis (E/II-III) 5 Os pubis + os ischii (E/III) 9 Összesen: 27 2. ábra. a.) Jobb csípõlapátból kiinduló nagy kiterjedésû óriássejtes csonttumor, mely érinti az acetabulum tetejét is. b.) Mûtét során a laesiót kikapartuk, a csípõlapát teherviselõ részét csavarokkal, csontcementtel rekonstruáltuk. A sebészi radikalitást tekintve 11 esetben véleményeztük a beavatkozást szélesen az épben vezetettnek, 8 esetben a reszekció legalább egyik felszíne marginalis volt, további kettõnél a tumort mérete miatt csak két darabban lehetett eltávolítani, tehát kontaminált marginalis reszekció történt. Intralaesionalis volt a beavatkozás 6 betegnél, melyek közül két óriássejtes tumornál tudatosan vállaltuk az intralaesionalis beavatkozást: a medencelapátból kiinduló tumor ugyanis elérte az acetabulum tetejét, a subchondralis csontot. Széles reszekció itt a csípõízület feláldozását jelentette volna, így a folyamat semimalignus voltát is figyelembe véve a medencelapátot reszekáltuk, az acetabulum feletti tumoros területet csupán kikapartuk, majd fenolos öblítés után csontcementtel, csavarokkal a medence teherviselõ részét megerõsítettük (2. ábra). A sebészi beavatkozásokat tekintve mind a 12 esetben sikerült a medencelapátot úgy reszekálni, hogy a medenceívet ne bontsuk meg, így egy eset kivételével (3. ábra) nem volt szükség rekonstrukcióra a betegek járóképességének megtartásához. Egy betegnél a reszekció vonala csupán egy ujjal a vápatetõ felett húzódott és bár a beteg terhelés nélkül mankózva járt, a posztoperatív irradiatio (Ewing sarcoma) következtében fáradásos törés alakult ki, a medenceív megszakadt, késõbb azonban minimális elcsúszással és bõséges callusképzõdéssel spontán gyógyult. Úgyszintén nem rekonstruáltuk a medenceívet annál a 9 betegnél, akinél a tumoros os Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 71

III. táblázat Medencetáji tumorok SZÖVÕDMÉNYEK medenceíven fáradásos törés 1 eset sebgyógyulási zavar 5 eset rectovaginalis fistula 1 eset lágyéksérv 3 eset penis parciális necrosis, húgycsõszûkület 1 eset thrombosis, compartement sy.,veseelégtelenség, vastagbél ischaemias necrosis 1 eset vékonybél ileus 1 eset 3. ábra. a.) Bal csípõlapát posterolateralis részébõl kiinduló óriássejtes csonttumor. b.) Az MR felvételen jól látható a daganat kiterjedése frontális síkban. c.) CT felvétel a daganat intra- és extrapelvicus kiterjedésével, jól látható a csípõlapát teljes destrukciója a sacrum magasságában. d.) Posztoperatív felvétel: laesio reszekcióját követõen rekonstrukció másik oldali csípõlapát darabbal. 72 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.

pubist esetenként az os ischii-vel együtt reszekáltuk, akkor sem, ha mindkét oldalon el kellett azokat távolítani (2 eset). A kismedencei szervek eventerációját teflon vagy dexon háló segítségével történõ gondos hasfali rekonstrukcióval próbáltuk megelõzni, ennek ellenére 3 betegnél lágyéksérv alakult ki (III táblázat). További szövõdményként 1 betegnél, akinél a chondrosarcoma a penis barlangostestét is infiltrálta és ezért részlegesen a barlangostestet is reszekálni kellett, a glans penis ujjbegynyi necrosisa és húgycsõszûkület alakult ki, ami a posztoperatív idõszakban átmeneti vizelési zavarhoz vezetett. Megfelelõ konzervatív urológiai kezeléssel a panaszok késõbb megszûntek. Egy betegnél Ewing sarcoma miatt reszekáltuk a symphysist, a posztoperatív irradiatio miatt azonban rectovaginalis fistula alakult ki, ami mûtéti ellátást igényelt. Periacetabularis reszekció után 6 beteg közül háromnál nem végeztünk rekonstrukciót. Két betegnél az acetabulumnak csak a ventralis-alsó, illetve ventralis-medialis falát távolítottuk el, így a femurfej stabilan a helyén maradt. Egy betegnél a femurfejet is reszekáltuk, Girdlestone-állapotot létesítettünk, a beteg 4 hetes extensio után 4 cm-es végtagrövidüléssel 4. ábra. a.) Bal oldali os pubist és acetabulum medialis oldalát érintõ chondrosarcoma CT felvételen. b.) A daganat kiterjedése jól megítélhetõ a rekonstrukciós háromdimenziós CT felvételen. c.) Intraoperatív felvétel az os pubis és az acetabulum reszekciója után a femurfejet a medencecsont csonkjához erõsítjük cerclage dróttal. d.) A fenti II-III. típusú reszekció utáni szituáció röntgenfelvételen. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 73

járókerettel járóképessé vált. Három betegnél végeztünk rekonstrukciót: egy betegnél nyeregprotézist ültettünk be, míg további kettõnél a femurfejet az acetabularis defectus ilium csonkjához cerclage-drótokkal fixáltuk, majd medencegipszet helyeztünk fel (4. ábra). A legsúlyosabb szövõdményeket ebben a csoportban észleltük: egy betegnél súlyos sebgyógyulási zavart, amely plasztikai mûtétet tett szükségessé, két betegnél hónapokig tartó váladékozást, illetve egy esetben a mûtéti területen kialakuló artériás és vénás thrombosist a közvetlen posztoperatív idõszakban. Bár néhány órán belül megtörtént a thrombectomia, súlyos lábszárcompartment szindróma alakult ki, ami a fasciotomia ellenére következményes hepatorenalis szindrómát okozott. Tíz nappal a mûtét után a folyamatos haemodyalisis hatására a májfunkció értékei, serumionszintek rendezõdni kezdtek, azonban újabb szövõdményként a vastagbél ischaemiás necrosisa jelentkezett, ami miatt a colon subtotalis reszekcióját kellett elvégezni. Betegünket végül is 2 héttel mûtét után generalizált szepszisben veszítettük el. Helyi kiújulást 6 betegnél észleltünk. Öt betegnél ismételt reszekciót végeztünk, egy beteg kezelése folyamatban van, itt a nagyméretû recidíva a lágyrészekben jelentkezett, ezért elõkészítésként a beteg radioterapiát kap, pozitív válasz esetén hemipelvectomiát tervezünk. Átlag három év utánkövetés után 27 betegünkbõl 18 (66%) a tumormentes túlélõ, ezek közül hatnál az utánkövetés ideje meghaladja az 5 évet. Tumorral túlél és jelenleg is kezelést kap további 2 beteg. Elvesztettünk 5 beteget. Hármat tüdõáttétek és egyidejû helyi irreszekabilis kiújulás következtében, további két beteget mûtéti szövõdmények miatt. Az utánkövetés számára elveszett két beteg, feltételezhetõen õk is tumoruk következtében elhunytnak tekinthetõek. A betegek posztoperatív életminõségét Enneking szerint értékelve, 27 betegünk közül 15 (56%) életminõsége volt jó vagy kiváló, míg 12 beteg (44%) tartozott a megfelelõ vagy rossz kategóriába. MEGBESZÉLÉS Az anaesthesia és a reconstructiv sebészi technika fejlõdésével, korszerû hatásos preés postoperatív kemoterápia alkalmazásával lehetõség nyílt az elmúlt években végtagmegtartó mûtétek végzésére olyan esetekben is, ha a tumor miatt a medence egy jelentõs részét is el kell távolítani. Maga a mûtét a daganat lokalizációjától függõen lehet technikailag könnyebb, mint pl. a csípõlapát érintettség esetén extrapelvicus tumor terjedéssel, vagy nehezebb a symphysist érintõ tumoroknál és igen nehéz, ha pl. a tumor a periacetabularis régiót érinti és intrapelvicus terjedésû (1). Mindenképpen törekedni kell a tumor maradéktalan eltávolítására, ne kezdjünk mûtétet úgy, hogy ha ennek nem biztosítottak a feltételei. Ehhez igénybe kell venni még mûtét elõtt a modern képalkotó eljárásokat (CT, három dimenziós CT, MR), de angiográfiát is (erek érintettsége), csontizotóp vizsgálatot (pontos kiterjedés, áttétek egyéb csontokban), kiválasztásos urográfiát (uréterek érintettsége), hasi ultrahangvizsgálatot (máj és vesék érintettsége, paraaortalis nyirokcsomók megnagyobbodása), mellkas CT-t (tüdõáttétek kizárása). A leggondosabb kivizsgálás után is érheti az operatõrt a mûtét alatt meglepetés, de a kismedencei életfontosságú szervek közelsége miatt is kisebb a korrekciós lehetõség, mint a végtagra lokalizálódó tumoroknál. A beavatkozások fõleg a periacetabularis vagy a symphysis táji tumoroknál gyakran csak marginalisak, esetleg szélesen az épben vezetettek és csak elvétve radikalisok az ennekingi értelemben. Önmagában mind a hemipelvectomia, mind a medencereszekció, az úgynevezett,,belsõ hemipelvectomia is csak mûtéti típust jelent és nem utal a beavatkozás radikalitására. Mindkét esetben lehet a sebészi szél szélesen az épben vezetett, de éppúgy intralaesionalis is. 74 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.

Mégis, mikor végezzünk klasszikus hemipelvectomiát és mikor medence reszekciót? Hemipelvectomia indikált ha: 1. a tumor kitört a n. ischiadicus mentén a glutealis izmokba, a comb hátsó felszínére; 2. a tumor befogja az a. iliaca externát, az arteria és vena femoralist és kiterjed a lacuna vasorumon át az adductorok közé; 3. a tumor egyaránt érinti az I., II és III. régiót. Ilyenkor ugyan technikailag kivitelezhetõ a belsõ hemipelvectomia, de ha rekonstrukcióra nincs lehetõségünk, akkor a szabadon függõ alsó végtag (flail hip) igen rossz rehabilitációs eredményt ad; 4. esetenként mérlegelni kell a beteg korát és általános állapotát. Idõs, leromlott betegnél inkább a gyorsabb rehabilitációt ígérõ hemipelvectomiát végezzük. Szoliter tüdõáttét esetén is inkább hemipelvectomia javasolt, a kevésbé megterhelõ mûtét után hamarabb el lehet távolítani a tüdõáttétet. Saját anyagunkat összehasonlítva irodalmi adatokkal, mind a sebészi radikalitást, mind a helyi kiújulást tekintve eredményeink az irodalmi határok közé esnek (IV. és V. táblázat). A fentiekbõl kitûnik, hogy legkevésbé radikálisak a periacetabularis tumoroknál lehetünk és itt számíthatunk a legtöbb szövõdményre is. Egyik halálos kimenetelû szövõdményünk is periacetabularis reszekció után következett be. Alacsony malignitású tumoroknál, pl. a gyakori medence chondrosarcomáknál elfogadható, ha a tumort maradéktalanul, de esetleg technikai okokból két darabban vesszük ki, tehát marginalis vagy széles, de kontaminált reszekciót végzünk. Saját két betegünk közül ez idáig egynél sem alakult ki helyi kiújulás 3, illetve 2 évvel a mûtétet követõen. Irodalmi adatoknak megfelelõen (2, 3, 10, 11) leggyakoribb szövõdményünk a mûtét utáni alkalmanként hetekig, hónapig tartó váladékozás, sebgyógyulási zavar volt, ami miatt egy esetben plasztikai mûtétet kellett végezni. Ennek az oka a gyakran csecsemõfejnyi tumor eltávolítása után visszamaradó üreg és a nagy kiterjedésû szabad felszínek, amelyeket nem tudunk megfelelõen fedni. Symphysis és ülõcsont reszekció után korábban gyakran észleltünk lágyéksérvet, újabban a defektus teflon vagy dexon hálóval történõ rekonstrukciója után ilyet már elvétve látunk. Eltérõek a vélemények az irodalomban a defektusok rekonstrukcióját illetõen. Ha a medenceívet nem bontjuk meg, tehát ha az incisura ischiadica és az acetabulum felett legalább 2 ujjnyi csontos ív megmarad, úgy a hiányt nem kell (6, 7) pótolni. Mi 2 esetünkben medencelapátból induló óriássejtes tumornál a kikaparás során az acetabulum subchondralis csontjáig jutottunk, így az ívet spongiosa csavarokkal és palacossal erõsítettük meg. A betegek bot IV. táblázat Sebészi radikalitás medence tumoroknál Széles Marginális intralaesionalis Enneking (1978) 32 beteg 24 4 4 Salzer és mtsai (1987) 21 beteg 8 6 7 Shives és mtsai (1987) 15 beteg 13 0 2 Capanna és mtsai (1987) 19 beteg 8 5+4 2 Saját 27 beteg 11 8+2 6 V. táblázat Helyi kiújulás medence-tumoroknál Esetszám Kiújulás Campanacci (1985) Grade I.: 12% Grade II.: 43% Salzer és mtsai (1987) 21 10 Shives és mtsai (1987) 15 3 Eilber és mtsai (1987) 14 3 Saját 27 6 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1. 75

nélkül járnak, késõbb azonban, ha már helyi kiújulással nem kell számolni, a csontcement eltávolítását és autológ csonttal történõ pótlást tervezünk. Egyoldali os pubis és ülõcsont reszekciót nem pótolunk. A nemi szervek szalagos felfüggesztése a megmaradó symphysisfélhez kielégítõ, csupán az adductorok leválasztása okoz esetleg enyhe járászavart egyenetlen úton. Betegeink életminõsége ilyen esetekben jónak vagy megfelelõnek bizonyult, egy részük bottal járt. Legnehezebb kérdés a periacetabularis reszekciót követõ rekonstrukció. Homológ vagy CT-vel tervezett medenceprotézissel nincsenek tapasztalataink, de az irodalmi adatok alapján a hosszú távú eredmények szerények, gyakori a kilazulás, törés, reoperáció (8). Egy betegünknél az iliumcsonkban vályút képeztünk, ebbe nyeregprotézist ültettünk. A kis terjedelmû fájdalmas mozgás miatt azonban a beteg életminõsége rossz minõsítést kapott. Ha az acetabulumnak csak az elülsõ vagy belsõ oldalát kell reszekálni, úgy nem feltétlenül szükséges rekonstrukció. Biztatónak tûnik Enneking módszere, aki a porctalanított femurfejet az ileumcsonkhoz rögzíti cerclage-drótokkal, esetleg lemezzel, csavarokkal és medencegipszben rögzíti a végtagot (6). Az irodalmi adatok alapján azonban az esetek kb. felében nem alakul ki megfelelõ konszolidáció, hanem álízület, amelyen azonban a beteg enyhe fájdalom mellett bot segítségével, de jól terhelhet (2, 6). Csekély esetszámunk miatt az egyes csoportoknál komolyabb következtetést levonni nem lehet, további tapasztalatokra van szükség. Tíz év alatt operált 27 betegünk közül azonban 20 túlélõ, 18 jelenleg is tumormentes. Ez a szám reményekre jogosít, a jó eredmények feltétele, hogy a medencetáji tumorokat centrumokban, ebben jártas multidisciplináris sebészteamek ortopéd, hasi sebész, esetleg nõgyógyász vagy urológus bevonásával operálják. IRODALOM 1. Campanacci M., Guernelli N., Capanna R.: Pelvic resection involving and not involving the acetabulum. In: Bone tumour management Eds: Coombs R., Friedlaender G. Butterworths, 114 118, 1985. 2. Capanna R., Guernelli N., Ruggieri P., Biagini R., Toni A., Picci P., Campanacci M.: Periacetabular pelvic resections. In: Limb salvage in musculoskeletal oncology Ed: Enneking WF. Churchill Livingstone, 141 146, 1987. 3. Eilber F. R., Eckardt J. J., Grant T. G.: Resection of malignant bone tumors of the pelvis: evaluation of local recurrence, survival, and function. In: Limb salvage in musculoskeletal oncology Ed: Enneking WF., Churchill Livingstone 136 141, 1987. 4. Enneking W. F., Dunham W. K.: Resection and reconstruction for primary neoplasm involving the innominate bone J. Bone Joint Surg. 60-A, 1978. 5. Enneking W. F., Spanier S. S., Goodman M. A.: A system for the surgical staging of muscoloskeletal sarcoma. Clin. Orthop. 153, 106 120, 1980. 6. Enneking W. F., Menendez L. R.: Functional evaluation of various reconstruction after periacetabular resection of iliac lesions. In: Limb salvage in musculoskeletal oncology Ed: Enneking WF. Churchill Livingstone 117 135, 1987. 7. Grimer R. J., Carter S. R.: Reconstruction after tumor surgery. Current Opinion in Orthopaedics. 4, 73 76, 1993. 8. Huth J. F., Eilber F. R., Eckard J. J., Pignatti G.: Resection of malignant bone tumors of the pelvic girdle without extremity amputation. Arch. Surg. 123, 1121 1124, 1988. 9. Monticelli G., Santori F. S., Ghera S., Folliero A., Manili M.: Surgical problems in the treatment of pelvic tumours. In: Management of soft tissue and bone sarcomas. Eds: Oosterom AT, van Unnik JAM, Vol. 16. Raven Press New York, 101 106, 1985. 10. Salzer M., Knahr K., Skera J. Braun O.: Resection treatment of malignant pelvic bone tumors. In: Limb salvage in musculoskeletal oncology. Ed: Enneking WF. Churchill Livingstone, 104 111, 1987. 11. Shives Th C., Sim F. H., Pritchard D. J., Bowman W. E.: Limb salvage for tumors about the pelvic girdle. In: Limb salvage in musculoskeletal oncology. Ed: Enneking WF. Churchill Livingstone, 112 117, 1987. Dr. Szendrõi Miklós Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest Karolina u. 27. 76 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 1.