A Pécsi Tudományegyetem, Orvos és Egészségtudományi Centrum, Traumatológiai Központ, Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval* DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. FARKAS GÁBOR, DR. WIEGAND NORBERT Érkezett: 2005. szeptember 29. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők 1997. január 1. és 2004. december 31. között 9 betegnél végezetek kétfázisú helyreállítást térdízületi protetizálást követően kialakult késői fertőzés miatt. Egy esetben úgynevezett blokk távtartót, a többi esetben gyári többkomponensű távtartót alkalmaztak. Nyolc esetben volt sikeres a beavatkozás. A második műtéttől számított átlagos utánkövetési idő 18 hónap volt. Egy esetben reinfekció alakult ki, amely miatt arthrodesisre kényszerültek. A vizsgált beteganyagban jelentős, közel 40 fokos mozgásjavulást értek el a műtét előtti állapothoz képest. A betegek az utolsó felülvizsgálat alkalmával fertőzésmentesek voltak. Eredményeik és az irodalmi adatok alapján a kétfázisú helyreállítást tartják a választandó módszernek térdízületi protetizálást követően kialakult késői fertőzések kezelésére. Kulcsszavak: Térdprotézis Szövődmények; Arthroplastica, térd Módszerek; Posztoperatív komplikációk; Protézis infekció Műtéti kezelés; Reoperáció; L. Vámhidy, I. Naumov, G. Farkas, N. Wiegand: Two stage septic revisions in cases of knee arthroplasty The authors treated 9 knee arthroplasty cases with two-stage revision following late septic complications from 01.01.97 to 31.12.04. They applied a block spacer in one case and used custom made spacers in the rest. Their treatment was successful in 8 cases. The average follow up time was 18 months. In one case reinfection occurred and solved with arthrodesis. The improvement in motion was about 40 degrees in the revised cases. At the time of follow up there was no reinfection. According to their results and to the literary data they recommend the two-stage revision method for late septic knee arthroplasty cases. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Postoperative complications; Knee prosthesis Adverse effects; Prosthesis-related infections Surgery; Reoperations; BEVEZETÉS A totál térdprotézis beültetése utáni mély fertőzés az egyik legpusztítóbb szövődmény, amely a beteg jelentős károsodását okozza, az ellátó intézménynek pedig igen költséges. Előfordulásának gyakoriságát széles skálán adják meg az irodalomban, de elfogadott értéknek az 1 2% közötti értéket tekintik (1, 2, 3, 6, 7). Az adat a primer arthrosis kezelésére vonatkozik, rheumatoid arthritisban, poszttraumás arthrosisban ez a szám magasabb, a 4%-ot közelíti (2, 3). Megkülönböztetünk korai (3 hónapon belüli) és késői (3 hónapon túli) fertőzéseket. Kialakulásukban számos kockázati tényező játszik szerepet. Az általánosan ismert kockázati tényezőkön kívül (diabetes, immunológiai problémák stb.), a műtői környezet, a műtéti technika, megfelelő drenázs hiánya szerepeltethető (6, 7). A mély fertőzések többsége késői fertőzés, amelynek klinikai megjelenése a visszatérő és tartós fájdalom. Ez a fájdalom álta- * Nyárády József professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 5
lában pihenéskor vagy éjszaka jelentkezik, és markánsan eltér a kilazulás okozta terhelésre jelentkező fájdalmaktól. Természetesen a kilazulás maga is lehet a fertőzés alapja, hiszen a kilazult protézis a szervezetben locus minoris resistentiae -ként szerepel. Diagnosztikájában a pontos anamnézis, a gondos fizikális vizsgálat, laboratóriumi eredmények (fehérvérsejtszám, süllyedés, CRP), valamint a pozitív aspirációs lelet játszik szerepet. Az izotóp szcintigráfia jelentősége kisebb alacsony specificitása miatt. A diagnózis felállítását követően a lehetséges megoldások a következők: antibiotikus kezelés, az ízület kitakarítása és öblítése megtartott implantátum mellett (akár nyílt, akár artroszkópos kitakarítás), a protézis cseréje, kétfázisú helyreállítás távtartó (spacer) használatával, vagy a nélkül, reszekciós arthroplastica, arthrodesis végül amputáció (7). A felsorolt beavatkozások mindegyike megoldhatja a problémát, azonban nem feledkezhetünk el arról, hogy a beteg számára egy jól mozgó fájdalmatlan térd az ideális megoldás. Ilyen szempontból a reszekciós arthroplastica, az arthrodesis, vagy az amputáció csak végső esetben jön szóba. Egyébként a választandó megoldásnál mérlegelni kell a kockázati tényezőket, a kezelési költséget és a lehetséges szövődmények arányát és nagyságát. Ezeket a beteg előtt részletesen fel kell tárni, és biztosítani kell minden olyan információt, amelynek alapján a döntését meg tudja hozni. Intézetünkben az elmúlt években a kétfázisú helyreállítást részesítjük előnyben, részben az irodalmi adatok, részben saját eredményeink alapján. ANYAG ÉS MÓDSZER Intézetünkben 1997. január 1. és 2004. december 31. között 10 beteget kezeltünk totál térdprotézist követően kialakult késői mély fertőzéssel. Két beteg más intézetből került hozzánk. A vizsgált időszakban 359 beültetést végeztünk, így az infekciós ráta 2.2% volt. A betegek közül 6 nő, 4 férfi volt, az átlagéletkor 66,4 év (58 74 év) volt. Az implantátum beültetésétől a fertőzés kialakulásáig eltelt idő 1,8 év volt (9 hónap 3,2 év). Öt betegnél poszttraumás arthrosis, további öt betegnél primer gonarthrosis miatt történt protézis beültetés. A tíz beteg közül négynek egy, további ötnek kettő vagy több kísérő betegsége (hypertonia, diabetes, arteriosclerosis, ischaemiás szívbetegség stb.) volt. Kilenc betegnél végeztünk kétfázisú helyreállítást, egy betegnél primer arthrodesis történt. Egy betegnél a kétfázisú helyreállítás előtt artroszkópos debridement történt, sikertelenül. A primer implantátum típusa három esetben PFC (Johnson), három esetben IB II. (Zimmer), három esetben Cremascoli IB II., egy esetben Search (Aesculap) volt. Az ízületből izolált kórokozókat ismerteti az I. táblázat. MRSA, MRSE fertőzést nem észleltünk. Az első fázis során a primer implantátum eltávolítását, és gondos kitakarítást követően két esetben házilag készített úgynevezett blokk távtartót, hét esetben gyári kétkomponensű távtartót alkalmaztunk (1. a b ábra). A műtétet követően gipszrögzítést alkalmaztunk a reimplantációig. Az első műtétet követően a betegek célzott antibiotikus kezelésben részesültek 5 10 (átlagosan 7) napig. A reimplantációt a távtartó beültetését követő 6 9 héttel végeztük. A távtartó eltávolítása után a csontfelszíneket leoltottuk. Valamennyi leoltás negatívnak bizonyult. Négy esetben IB II. revíziós protézis, öt esetben LCCK (Legacy Constrained Condylar Knee) beültetését végeztük. A második műtét során a ragasztás minden alkalommal antibiotikum tartalmú ragasztóval történt. A korábban izolált baktérium rezisztenciájának megfelelő antibiotikus kezelést alkalmaztunk 5 7 napig. A posztoperatív szakban rögzítést nem alkalmaztunk, a betegek a műtétet követő napon kezdték meg a funkcionális kezelést. 6 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
1. a ábra Gyári távtartó beültetést követően 1. b ábra Gyári távtartó reimplantáció előtt A második műtéttől a felülvizsgálatig eltelt idő átlagosan 18 hónap volt (6 42 hónap). Az értékelésnél a Knee Society által javasolt értékelési rendszert alkalmaztuk (4). I. táblázat: Az ízületből izolált kórokozók Kórokozó Blokk távtartó Többkomponensű távtartó Staphylococcus epidermidis 1 4 Staphylococcus aureus 3 Enterococcus 1 1 Klebsiella 1* * Kevert fertőzés staphylococcus aureussal EREDMÉNYEK A reimplantáció során valamennyi távtartó stabil volt, elvándorlást nem észleltünk. Egy betegünknél 15 hónappal a reimplantációt követően ismét mély fertőzés alakult ki, sipoly megjelenése mellett. Mivel számos kísérő betegséggel rendelkezik, az érintett végtagon pedig postthromboticus szindróma alakult ki, ezért arthrodesist végeztünk. Őt az értékelésnél nem vettük figyelembe. A vizsgált csoportban az alábbi eredményeket értük el. Az átlagos posztoperatív pontszám 82 pont volt (62 100), míg a funkcionális pontszám átlagosan 65 (30 100) volt. A mozgásterjedelem az első műtét előtti átlagosan 47 fokról (10 75 fok) 86 fokra (15 135 fok) javult. Egy betegnél sebgyógyulási zavar miatt izomlebeny átültetésre volt szükség. Ezt követően gyógyulása eseménytelen volt. Valamennyi betegünk elégedett a gyógyulásával, még azok a betegek is, akiknél a mozgásterjedelem jelentősen beszűkült. Ízületük viszont fájdalmatlan egy beteget kivéve, aki járáskor, illetve lépcsőn járáskor érez mérsékelt fájdalmat. A blokk távtartó beültetését követő Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 7
reimplantációk eredményei lényegesen szerényebbek a kétkomponensű távtartókénál, a két legszerényebb mozgásterjedelmet elért beteg ebbe a kategóriába tartozik. MEGBESZÉLÉS A térdprotézis beültetését követő mély fertőzések kezelésében a nyitott, és artroszkópos kitakarítás effektivitása kérdéses, hiszen 50% körüli értékben sikerül a fertőzést megszüntetni (5, 7). A protézis közvetlen cseréjének megvan az az előnye, hogy az ízület nem marad protézis nélkül, a hegesedés mértéke, az izomsorvadás lényegesen kisebb. Ezzel szemben a rendelkezésre álló adatok alapján a beavatkozás akkor sikeres, ha a fertőzést Gram-pozitív, nem antibiotikum rezisztens baktérium okozza, illetve ha sipoly még nem észlelhető (2, 3, 5, 7). Az irodalmi adatokat áttekintve (1, 2, 3, 6, 8, 9, 10) megállapítható, hogy totál térdprotézist követő mély infekció kezelésében a kétfázisú helyreállítással lehet a legjobb eredményeket elérni. A spacer beültetése jelentősen megkönnyíti a reimplantációt, a végtag hosszának megtartását, illetve a funkció minél jobb helyreállítását. Az antibiotikum tartalmú távtartó lokálisan magas dózisban adja le az antibiotikumot, elősegítve a fertőzés leküzdését (10). A magas helyi antibiotikum-szint eredményes a hátsó recessusokban lévő baktériumok eliminálására, amely általában az artroszkópos, illetve nyílt kitakarítás eredménytelenségét okozza. A blokk távtartó hátránya, hogy a végtagot a reimplantációig rögzíteni kell (2, 8, 9, 10). Bizonyos esetekben a távtartó elvándorlása is lehetséges, további csontveszteséget, fokozott hegesedést okozva. Előnyeként szerepeltethető az, hogy a házilag gyártott távtartó antibiotikum tartalmát a rezisztencia figyelembe vételével választhatjuk meg, így célzott antibiotikumot tudunk lokálisan magas dózisban bevinni (10). A többkomponensű távtartók számos formája ismeretes. Léteznek olyan gyári távtartók, amelyek kiképzésüket tekintve megfelelnek a protéziseknek, ezek használata azonban hazai viszonyok mellett magas áruk miatt nem jönnek szóba. Az általunk is használt egyszerűbb kidolgozású gyári távtartók betöltik ugyan helykitöltő, illetve antibiotikumot leadó funkciójukat, áruk is kedvező, azonban rögzülésük nem elegendő a mozgatáshoz, ezért ezek is kiegészítő külső rögzítést igényelnek. A rögzítés a korábban ismertetett hátrányokkal jár, előnyeként azonban feltétlenül meg kell említeni, hogy az ízület nyugalomba helyezése a fertőzés gyógyulása irányában hat. A gyári távtartók általában Gentamycint tartalmaznak különböző dózisban, de léteznek egyéb antibiotikumot tartalmazó gyári távtartók is. Jelenleg az ideális megoldásnak azok a távtartók tűnnek, amelyek tényleges protézis komponenseket használnak, speciális ragasztási technikával (1, 2, 3). Ennek a ragasztási eljárásnak köszönhetően a protézis kielégítően rögzül, de reimplantációkor mégis könnyen, és további csontveszteség nélkül eltávolítható. Ez a megoldás stabil külső rögzítést nem igényel, ezért a végtag terhelhető, az izmok jelentősebb sorvadása megelőzhető. Az eljárás során felhasználható a korábbi, eltávolított protézis is, megfelelő tisztítás, és sterilizálást követően, új polietilén betéttel. A módszer egyben jelentős költséget is megtakarít. Sajnos intézetünkben még nem sikerült megvalósítani ennek technikai feltételeit. Az irodalomban a kétfázisú reimplantáció eredményességét 90 96% között adják meg (3). Jelen anyagunkban is hasonló eredményeket sikerült elérni, bár a viszonylagosan alacsony esetszám miatt százalékos adatot nem tartunk ildomosnak leírni (2. a d ábra). A fertőzés leküzdésében ugyan a kétfázisú helyreállítás kiváló eredményeket produkált, számos probléma vár még megoldásra. Ezek közül az egyik a sebgyógyulás kérdése a reimplantációt követően. Mivel többszörös műtéten átesett betegekről van szó, nem meglepő, ha a heges környezetben okozott műtéti seb nem gyógyul megfelelően (3). Tapasztalataink szerint az általában a sebvonal distalis részén jelentkező sebgyógyulási zavar jól kezelhető kellő időben átültetett lebenyplasztikával. További nehézséget jelent a rögzítés, az ismételt műtétek után Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 9
kialakult hegesedés, ízületi merevség, amely a reimplantáció során a feltárást megnehezíti. Ez a nehézség véleményünk szerint megfelelő műtéti technikával leküzdhető. Feltétlenül szükséges azonban egy olyan revíziós műszerkészlet, melynek használatával a felmerült nehézségek megoldhatók. Tapasztalataink alapján, az irodalommal összhangban ajánljuk a kétfázisú helyreállítást térdprotézis beültetése utáni szeptikus szövődmények kezelésére. Az irodalmi adatok alapján hazánkban is célszerű lenne bevezetni a blokk, vagy egyszerűbb gyári távtartók helyett az ízesülő, és mozgatható távtartók használatát, amelytől a funkcionális eredmények további javulása várható (2. e f ábra). 2. a ábra: J. J. 67 éves nőbeteg 22 hónappal a primer protézis beültetést követően panaszossá vált, sipoly alakult ki 2. b ábra Az első fázis utáni röntgenkép 2. c ábra Reimplantáció műtéti képe 2. d ábra Reimplantációt követő röntgenkép 10 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1.
2. e ábra Extenzió 9 hónappal a reimplantáció után 2. f ábra Flexió 9 hónappal a reimplantáció után IRODALOM 1. Emerson R. H., Muncie M., Tarbos T. R., Higgins L. L.: Comparison of a static with a mobile spacer in total knee infection. Clin. Orthop. 2002. 404: 132-138. 2. Fehring T. K., Odum S., Calton T. F., Mason J. B.: Articulating versus static spacers in revision total knee arthroplasty for sepsis. Clin. Orthop. 2000. 380: 9-16. 3. Hofmann A. A., Goldberg T., Tanner A. M., Kurtin S. M.: Treatment of infected total knee arthroplasty using an articulating spacer. Clin. Orthop. 2005. 430:125-131. 4. Insall J. N., Dorr L. D., Scott R. D., Scott W. N.: Rationale of the Knee Society scoring system. Clin. Orthop. 1989. 248: 13-14. 5. Kilgus D. J., Howe D. J., Strang A.: Results of periprosthetic hip and knee infections caused by resistant bacteria. Clin. Orthop. 2002. 404: 116-124. 6. Rorabeck C. H.: Salvage of the infected total knee replacement. Clin. Orthop. 2002. 404: 113-115. 7. Silva M., Tharani R., Schmalzried T. P.: Results of direct exchange or debridement of the infected total knee arthroplasty. Clin. Orthop. 2002. 404: 125-131. 8. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprothesis beültetését követő infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 273-277. 9. Tóth K., Nemes J., Fabula J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44: 120-129. 10. Zahár Á., Kiss J., Vajda A.: Totál felszínpótló térdprotézis szeptikus komplikációjának megoldása antibiotikus távtartó ismételt beültetésével és célzott lokális antibakteriális kezeléssel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 60-65. Dr. Vámhidy László PTE OEC ÁOK Traumatológiai Központ Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7632 Pécs, Akác u. 1. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 1. 11