University of Debrecen Universitas Debreceniensis Amit a sürgősségi ellátásban a pacemakerről tudni kell Lőrincz István DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék, DE Egészségügyi Főiskola Oxiológiai Tanszék
Mi az a pacemaker?
A pacemaker (PM) kezelés céljai Asystolia megszüntetése Tüneteket okozó bradycardia kezelése Optimális hemodinamika biztosítása: AV ingerületi sorrend biztosítása Chronotropiás válasz biztosítása (frekvencia válaszos) Pitvarfibrillatio, tachyarrhythmia prevenció Szívelégtelenség - reszinkronizáció
A PM kezelés főbb típusai Ideiglenes -noninvazív (transcutan, külső) -katéter- vénás Állandó PM
A PM kezelés főbb formái
A pacemaker rendszer alkotó elemei a test szövettel együtt alkotják k a komplett áramkörtrt Pulzus generátor: energiaforrás s vagy elem- telep Elektródok/ vagy kábelek Katód d (negatív v elektród) Anód d (pozitív v elektród) Test szövet Elektód Impulzus generátor = IPG Anód Katód
Az első beültetett pacemaker 1958 Elmqvist, Senning és Larsson
Furman S. Az első intracardiális elektród d AV blokkban 1958
PM terminológia 1) PM generátor, az áramkör, generátortest és a fémburkolat 2) PM elektród (ok) Unipoláris és bipoláris stimuláció 3. Érzékelés, érzékenység 4. PM típusok, ingerlési módok, PM kódok 5. PM mágnes és alkalmazása 6. PM programozó
A PM pulzusgenerátorulzusgener Áramkör Telep
A PM generátor anatómiája Ellenállás Pitvari csatlakozó Konnektor Kamrai csatlakozó Defibrilláció elleni védő pajzs Keverő Kimenő kondenzátorok Óra Vörös (Mágnes) kapcsoló Telep Telemetriás antenna
Az imul ulzus amplitud litudója és s széless lessége Amplitúdó mv Stimuláló impulzs impulzus szélesség ms
Unipoláris PM rendszer + Anód - Katód
Bipoláris PM rendszer Anód Katód
A PM elektród d alkotóelemei Vezeték Kapcsoló rész Szigetelés Elektr ktród Electród vég Vezeték Szigetelés Kapcsoló vég
Az elektródok rögzr gzítése Aktív rögzítés ágas,esernyő Passzív rögzítés szárnyas Aktív rögzítés csavarhúzó
Pacemaker érzékelés A PM figyeli a szív v intrinzik depolarizáci cióját Amplitúdó (mv) 5.0 2.5 1.25 Idő
A pontos érzékelés s kiszűri a nem megfelelő elektromos jeleket Ezek közék tartoznak: T- hullámok Távoli elektromos jelek Izompoten potenciálok
Pacemaker érzékelés 4.0 mv 2.0 mv * 1.0 mv *programozott érzékenység
Pacemaker érzékelés 4.0 mv 2.0 mv Magasabb értékre programozva a készülék szenzitivitása csökken, tehát kevesebb jelet érzékel.
Pacemaker érzékelés 4.0 mv 2.0 mv 1.0 mv Az alacsonyabb értékre történő programozás növeli a szenzitivitást, több jelet érzékel.
Frekvencia válaszos pacemaker Chronotropiás inkompetencia: terhelésre kialakuló frekvencia emelkedés hiánya Élettani paraméter terhelésre bekövetkező válaszát érzékeli. Max Instabil Aktivitás kezdete Idő Aktivitás vége
Paraméterek Frekvencia válaszos (rate-responsiveadaptive) pacemakerek Érzékelő P-hullám Izommozgás Q T T idő Légzés Hőmérséklet ph O 2 -szaturáció Kontraktilitás, dp/dt dt Pitvari elektród Pizoelektromos, akcelerométer Kamrai elektród Mellkasi impedancia Termisztor elektród Konvencionális elektród Optikai jelátviv tvivő Unipoláris, piezolelektromos kamrai elektród
Az új PM kód áttekintése Pozíció I II III IV V Kategória Szívüreg Stimuláció Szívüreg Érzékelés Érzékelés formája V: kamra V: kamra I: inhibited gátolt Frekvencia moduláció Több helyen történő stimuláció multiside 0 = nincs A: pitvari A: pitvari T: triggerelt R: rate responsive, A = pitvar D: kettős (A+V) D: kettős (A+V) D: kettős (I+T) 0: nincs frekvencia válaszos V = kamra 0: nincs 0: nincs 0: nincs D = kettős (A+V) Csak a gyárak jelölése S: együregű Pitvari vagy kamrai S: együregű Pitvari vagy kamrai Note: Positions I through III are used exclusively for antibradyarrythmia function. Adapted from Bernstein, AD, Daubert, JC, Fletcher, RD, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:260.
Kamrai együreg regű PM rendszer V00 VVI VVT
VOO
VVI
Kamraingerlés - QRS morfológia Saját ritmus Pseudofusio Fúzió Normál ingerlés
QRS morfológia változás - JTSZB 1 és 2. PM ütés: teljes PM aktiváció 3. PM ütés: pseudofúziós ütés 4. PM ütés: fúziós ütés
Pitvari együreg regű PM rendszer AOO AAI AAT
AAI
Kétüregű PM rendszer DOO VAT DDD
Kétüregű pacemaker rendszer
DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja DDD / 60 / 120
DDD pacemakerrel élő beteg EKG-ja
Frekvencia válaszos v pacemaker EKG-ja Az aktivitásnak megfelelő frekvencia szabályozás Normális frekvencia Fix frekv. PM th. Fr.válaszos PM th. Napi aktivitás
Frekvencia válaszos v (pl. DDDR) pacemaker Alsó frekvencia Felső aktivitási (érzékelő) frekvencia limit AS VP AR AP VP DDDR 60 / 120 felső aktivitási frekvencia Érzékelő jelző frekvencia = 100/min (600 ms)
Frekvencia válaszos v AV idő AV intervallum rövidr vidül l a frekvencia emelkedéssel
PM mágnes A PM asynchron módon működik (nincs érzékelés, sem a QRS, sem a P hullámot). Minden gyár megadja a készülék válaszát a mágnesre.
PM mágnesm A mágnes m hatására asynchron, fix stimuláci ció lép p fel az előzetesen beáll llított mágnes frekvenciával val
Pacemaker lekérdez rdezése Programozott paraméterek Mért adatok ECG/EGM, jelcsatornák k = marker channels / diagramok Diagnosztikus informáci ciók
A pacemaker funkció ellenőrzése a PM programozóval Alap és, terhelési fr., Mágnesfr., Impulzus amplitúdó (PA), Impulzus szélesség (PW), Intracardialis jel (A, V), Elektród ellenállás, PM telep állapota, Ingerküszöb.
A PM hibák -problémák Hatástalan stimuláció PM stimuláció hiánya Intermittáló stimuláció Undersensing - overpacing Oversensing - underpacing Szapora pacemaker rhythmus (pl. PMT) Szívizom infarktus PM-rel élőkben PM syndroma
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció
Hatástalan stimuláci ció összefoglalva
PM stimuláci ció (jelének) hiánya
Intermittáló stimuláció
Intermittáló stimuláció
Intermittáló stimuláció
Sensing hiba
Undersensing-overpacing AAI VVI
Undersensing-overpacing
Undersensing-overpacing
Oversensing-underpacing
Oversensing-underpacing
Oversensing-underpacing
Oversensing-underpacing Crosstalk
Szapora pacemaker rhythmus (PMT)
Pacemaker mediálta, (endless-loop) tachycardia (PMT)
Tachycardia megszüntető algoritmus VES Retrográd P hullám 1 2 14 15 A 16-ik kamrai stimuláció kiadása gátolt, nincs elektromos jel
Szívizom infarktus PM-rel élőkben
Szívizom infarktus PM-rel élőkben
Szívizom infarktus PM-rel élőkben
Szívizom infarktus PM-rel élőkben
Pacemaker syndroma Az AV synchronia elvesztése se következtében kialakuló kóros hemodinamikai tünetek összess sszessége
Tünetek: Pacemaker syndroma Szédülés, presyncopep Mellkasi feszülés Fulladásérz rzés Nyaki pulzáci ció Nyugtalanság-félelem lelem / rossz közérzetk Gyengeség
A PM syndroma a okai: A hatásos stimuláci ció-érzékelés s hiánya Hosszú AV vezetés 2:1-es AV blokk fellépése Együreg regű rendszer A terhelés s hatására elmaradó frekvencia emelkedés Rertográd P-hullám
A PM syndroma a okai:
A PM syndroma a okai:
Alvás s alatti funkció Alsó fr. 30 min. 30 min. Frek venc ia Alvás alatti fr. Elalvási idő Idő Ébredési idő
Hiszterézis zis Készülék alsó frekvenciája: 70/min Hiszterézis frekvenciája: 50/min
Felső frekvencia viselkedések sek Wenckebach és 2:1 block Felső frekvencia határ Kamrai frekvencia Atrialis követés alsó frekvencia Pitvari frekvencia
Wenckebach működés DDD / 60 / 120 / 310
DDD / 60 / 120 / 310 2:1 Block
Egyéb problémák 1. generátor feletti bőrelváltozások-infekciók 2. rekeszizomrángás, mellizom rángás 3. elektródasérülés, 4. telepkimerülés, 5. hibás interpretáció (normális PM-funkció).
Kerülendő orvosi beavatkozások elektrokauter használata, diatermiás kés használata, terápiás röntgenbesugárzás, fizioterápiás kezelések ( UH, galvánáram th., iontoforézis), MRI-vizsgálat, elektromos cardioversio, extracorporalis lithotripsia, elektromos, mágneses idegstimuláció, elektrosokk
Optimalis is pacemaker kiválaszt lasztásasa Pacemaker indikált Permanens PF SA csomó? Normalis v. sinus bradycardia Chronotropiás incompetencia? Chronotropiás incompetencia AV vezetés jó Igen VVIR Nem VVI Igen DDDR DDD Nem Nem Chronotropiás incompetencia Igen Chronotropiás incompetencia? Igen Nem Igen Nem Kamrai pacing AV szinkrónia DDDR DDD AAIR AAI AV szinkrónia
Köszönöm m a figyelmet!
Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Daily life Source Electromagnetic fields Examples Cellular telephones Metal detectors Some home appliances (eg, electric razor) Remote controls on toys Improperly grounded appliances held in close contact Antitheft devices or metal detectors Slot machines
Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Source Work and industrial environment Examples Electromagnetic fields High voltage power lines Transformers Welders Electronic motors Induction furnaces Degaussing coils
Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Source Electromagnetic fields Medical environment Examples Magnetic resonance imaging scanners Radiation therapy Defibrillation or cardioversion Interaction between an ICD and a pm Radiofrequency catheter ablation Electrosurgery TENS units Therapeutic diathermy
Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Ionizing radiation Source Acoustic radiation Examples Electromagnetic fields Medical environment Radiation therapy Medical environment Lithotripsy
Documented sources of electromagnetic interference in patients with implanted cardiac devices Electromagnetic fields Source Examples Daily life Work and industrial environment Medical environment Ionizing radiation Acoustic radiation Cellular telephones Metal detectors Some home appliances (eg, electric razor) Remote controls on toys Improperly grounded appliances held in close contact Antitheft devices or metal detectors Slot machines High voltage power lines Transformers Welders Electronic motors Induction furnaces Degaussing coils Magnetic resonance imaging scanners Radiation therapy Defibrillation or cardioversion Interaction between an ICD and a pacemaker Radiofrequency catheter ablation Electrosurgery TENS units Therapeutic diathermy Medical environment Radiation therapy Medical environment Lithotripsy