Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája. Dr. Merkely Béla

Átírás

1 KLINIKUM C O B U R G Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája Prof. Dr. J. Brachmann - Budapest Dr. Merkely Béla cvc-oktatas.blogspot.com 1

2 Pacemaker terápia fejlődése 1957 Első (külső) pacemaker 1958 Myocardialis elektróda 1960 Első beültetett pacemaker (Elmquist és Rubio) 1965 Transzvénás elektróda 1967 Demand pacemaker 1976 Lítium telep 1978 Telemetria 1980 ICD 1981 DDD pacemaker 1984 Frekvenciaválaszos pacemaker 1991 Biatriális, majd biventrikuláris pacemaker 1993 Transzvénás ICD

3 Antiarrhythmia készülékek 1. Pacemaker 2. ICD 3. Biventricularis pacemaker

4 PM implantáció előtti vizsgálatok (indikáció és PM típus) Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Ergometria (sinus chronotropia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Ideiglenes PM terápia (+nyugalmi hemodinamika pl. echo) Gyógyszeres teszt (atropin stb.) Elektrofiziológiai vizsgálat -preoperativ (infra His blokk, SNRT) -intraoperativ (Wenckebach pont, stimulus-q, paraméterek)

5 Pacemaker beültetés indikációinak megoszlása

6 2:1 AV blokk P P P

7 III. fokú AV blokk P

8 PM beültetés új szempontjai Symptomás bradycardiát kezeljük! Syncope carotis sinus hypersethesia PM impl.! Kevés bradycardia prevenciós indikáció (pl. Mobitz II) Készülék kiválasztásánál hemodinamikai és PF prevenciós szempontokat is figyelembe kell venni (cardiális alapbetegség) Paroxysmális PF-nek több PM terápiás lehetősége van Multisite (biventriculáris) ingerlés congestiv szívelégtelenség új ígéretes terápiás lehetősége

9

10 A pacemaker készülékek kódrendszere. I. II. III. IV. V. Ingerlés helye Érzékelés helye Irányítás módja Programozható Speciális funkciók funkciók A: pitvar A: pitvar I: gátlás M: multi- P: anti- (Atrium) (Atrium) (Inhibited) programozható tachycardia V: kamra V: kamra T: ingerlés R: rate S: sokk - CV, (Ventricle) (Ventricle) (Triggered) responsive defibrilláció D: mindkettő D: mindkettő D: mindkettő C: fejlett D: P+S (Dual) (Dual) (Dual)* kommunikáció S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem

11 Pacemaker funkciók és paraméterek I. Üzemmód Alapfrekvencia Hysteresis (repetitív, scan) Éjszakai program Refrakter periódus Blanking periódus Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés AV delay hysteresis (repetitív, scan) Interferencia üzemmód

12 Pacemaker funkciók és paraméterek II. Impulzus amlitúdó Impulzus szélesség Auto capture Szenzitivitás Elektróda-konfiguráció Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit) Mode switch Mágnes mód Frekvenciaválasz

13 Frekvenciaválasz funkció

14 Szenzorok Open loop és closed loop rendszerek Gyorsulás Impedancia ph Hőmérséklet QT idő

15 Pacemaker funkciók és paraméterek III. Statisztika Holter Intracardialis elektrogram Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat Ideiglenes program Páciens adatok

16 A tartós pacemakerek típusának megválasztása Ritmuszavar Optimális Nem javasolt SSS AAI/R, DDD/R VVI/VDD AVB VDD, DDD AAI/R SSS+AVB DDDR AAI/R Parox PF+AV abláció DDD/R AAI/R CSH DDD AAI/VDD Vasovagalis syncope DDD/R (closed loop) AAI/VDD/VVI LQTS DDD/R AAI PF (permanens) VVI/R (+rate smoothing) DDD/AAI

17 PM típus kiválasztásának fő szempontjai Kamrai PM implantáció javasolt: - -Idős kor - -Permanens PF Fiziológiás PM implantáció javasolt: - Sinus csomó betegség - -ParoxysmálisPF - - Jelentős systoles dysfunctio /szívelégtelenség/ - - Jelentős diastoles dysfunctio /H(O)CM, aortasten./

18 Együregű pacemakerek időzítése

19 Kétüregű pacemakerek időzítése

20 Pacemaker működési zavarai Sebészi szövődmények Fertőzés 1-3 % Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3% Véna thrombosis 1% Elektív PM beültetés mortalitása 0,05%

21 Observatio pacemaker implantatioját követően 3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető)

22 Anticoagulatio pacemaker beültetését követően Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar

23 Pacemakeres betegek utánkövetése I. PM telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése

24 Pacemakeres betegek utánkövetése II. Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció)

25 PM telep életciklusa ERI EOS

26 DDDR pacemaker programozható paraméterei I.

27 DDDR pacemaker programozható paraméterei II.

28 DDDR pacemaker programozható paraméterei III.

29 DDDR pacemaker programozható paraméterei IV.

30 AAI pacemaker

31 VVI pacemaker, VA blokk

32 VDD pacemaker

33 Unipoláris DDD stimuláció

34 Bipoláris DDD stimuláció

35 Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél DDD 50/min, AVD 200 ms

36 Fúziós ütések VVI pacemakernél

37 Pseudofúzió DDD pacemakernél

38 Pace-elt elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD pacemakernél

39 Pacemaker működési zavarai A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma Exit blokk Undersensing Oversensing Pacemaker tachycardia Telep kimerülés Elektromágneses interferencia

40 Exit blokk VVI pacemakernél

41 Non-sustained pacemaker tachycardia

42 Pacemaker tachycardia

43 Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatására

44 Undersensing VVI pacemakernél

45 Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnél

46 Exit blokk VVI pacemakernél Irreguláris interspike intervallumok a refrakter periódusban történő érzékelés miatt

47 Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció miatt

48 Transzvénás ICD

49 ICD implantáció: Defibrillációs teszt VF indukció T- hullám teszttel VF detekció Kondenzátor feltöltése Automatikus endocardialis sokk Pacemaker ritmus

50 HSZH - Incidencia és események száma Incidencia (%/év) Események száma (#/év) Felnőtt populáció Magas coronariarizikójú csoport Megelőző coronariaesemény EF < 30% szívelégtelenség Kórházon kívűli HSZH túlélők Post MI késői szakban VT/VF (%) (x 1000) Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:

51 ICD terápia indikációja Sekunder prevenció Korábbi VT/VF/HSZH és magas rekurrencia rizikó Primer prevenció Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény

52 ICD terápia fejlődése: : 1980-tól napjainkig 1980 Első humán implantáció 1985 ICD - FDA engedély 1993 Kisebb készülékek 1996 Szteroid vezetők MADIT 1999 MUSTT Pitvari terápiák 100, Transvénás elektródák Bifázisos hullámforma 1997/98 DC ICD Méret AVID CASH CIDS 90,000 80,000 70,000 60,000 50, ATP 40,000 30,000 20,000 10, ICD implantációk évenkénti száma/világ

53 CAMIAT: Amiodaron hatékonysága a HSZH primer prevenciójában Non-arrhythmia mortalitás Összmortalitás Placebo Amiodaron Mortalitás (%) P = 0.72 P = Hónapok Cairns JA. Lancet. 1997;349:

54 AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise Összmortalitás Arrhythmia mortalitás % Amiodaron % Amiodaron ICD ICD Év Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:

55 AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise: összmortalitás LVEF >35% LVEF 35% % Amiodaron % Amiodaron ICD ICD Év Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:

56 Összmortalitás csökkentése kentése ICD-vel primer és sekunder prevencióban primer Mortality reduction, % % 55% 31% 0 MADIT MUSTT MADIT-II sekunder Mortality reduction, % hónap 39 hónap 31% 28% 20 hónap 20% AVID4 CASH5 CIDS6 36 hónap 36 hónap 36 hónap

57 Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján (AVID)

58 ESC/ACC/AHA 2006

59 Profilaktikus ICD indikáció

60 ICD típusok VVICD (együregű) % hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia) DDDCD (kétüregű) VT és SVT diszkriminációja AV szekvenciális stimuláció DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis) atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyos hemodinamikai hatás BTSZB-os súlyos szívelégtelen betegeknél

61 ICD terápiás zónák Bradyarrhytmia: pacemaker funkció Normál tartomány: nincs stimuláció Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció Cardioversio Kamrafibrilláció Defibrilláció

62 Kamrai tachycardia V-A disszociációval

63 Gyors kamrai tachycardia és ATP

64 Reszinkronizációs terápia (CRT) szívelégtelenségben

65 Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció hatására: Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után

66 CMR Aszinkrónia kimutatása Ischaemiás DCMben viabilitás igazolása

67 A reszinkronizáció hatásai AV-idő optimalizáció Csökken a mitralis regurgitáció 1,2,3 Nő a diastolés telődési idő javuló LV dp/dt 1 Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. 3 Brecker et al. Lancet. 1992;340:1308.

68 Atriobiventriculáris ingerlés típusos laterális pozicióból AP 160 ms 1000 ms

69 CRT Cél: a kontrakciós és relaxációs szekvencia helyreállítása, a kamrai diastolés és systolés funkció javítása AV-vezetés optimalizálása - Atrioventrikuláris billentyű regurgitáció csökkentése - Kamrai telődési idő meghosszabbítása Intra- és interventrikuláris reszinkronizáció a QRS-időtartam lerövidülésével - A kamrai kontrakciós szinkronitás visszaállítása A kamrai septum mozgásának szinkronizációja - Krónikus: remodeling csökkentése

70 QRS-SZÉLESSÉGÉNEK SZÉLESSÉGÉNEK RÖVIDÜLÉSE BIVENTRIKULÁRIS INGERLÉSSEL

71 CRT indikáci ció 2007 CRT CRT- D I. osztály II. osztály csökkent bal kamrai ejekciós frakció: <35%, LV EDD> 55mm, >30mm/m2, sinus ritmus, széles QRS (QRS 120 ms), tünetes szívelégtelenség (NYHA III-IV) a gyógyszeres kezelés ellenére (A evidencia) NYHA III-IV, a gyógyszeres kezelés ellenére, bal kamrai ejekciós frakció 35%, LV dilatáció, sinus ritmus, QRS >120 ms, jó funkc. státusz, >1 év túlélés (B evidencia) CRT-D korábban II. a ajánlás volt!

72 Új indikációk CRT I. osztály II. osztály II a. szívelégtelen betegeknél, amennyiben PM kezelés egyidejűleg indikált (C evidencia) CRT II a. permanens pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegekben AV abláció után (C evidencia) CRT-D olyan szívelégtelen betegeknél, akiknél ICD indikáció is fennáll (B evidencia)

73 CRT CRT-re indikált betegek incidenciája Magyarországon EU-15 populáció alapján INCIDENCE OUT OUT OUT OUT OUT Preserved LVEF QRS < 120 ms Atrial Fibrillation NYHA II Non optimal 60% 65% 40% 54% 0% ICD Indic. 50% CRT-D Population Definite CHF LVEF? 35% QRS > 120 ms Sinus Rythm NYHA III-IV Optimal Treatment Biventricular CRT EU % 40% 35% 60% 46% 100% guideline OK No ICD indic. 50% CRT-P LVEF 35%, QRS>120 ms, NYHA III-IV, OPT SR SR + PF CRT-P CRT-D

74 CRT Magyarországon CRT- P CRT-D CRT-P/D Éves incidencia: % 23% 40% 53% 70%

75 CRT implantáció a Kardiológiai Központban CRT- P CRT-D A CRT implantációk mintegy harmada intézetünkben történik!

76 Köszönöm a figyelmet!