Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet Közleménye A kulcscsont-törések minimál invazív mûtéti ellátása titán elasztikus velõûrszeggel (TEN) A módszer ismertetése, a kezdeti eredmények bemutatása DR. KASSAI TAMÁS, DR. SZÕDY RÓBERT, DR. RENYÓ SÁNDOR, DR. SZITA JÁNOS Érkezett: 2003. március 17. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk összefoglalják a clavicula törések jelenlegi kezelési gyakorlatát. Véleményük szerint a kulcscsonttörések eddigi konzervatív és mûtéti kezelése nem jelent optimális megoldást minden törés kezelésére. Bemutatnak egy hazánkban elsõként használt, elasztikus implantátummal végzett intramedulláris mûtéti módszert, mely az irodalmi adatok szerint helyettesíti a lemezes osteosynthesist, miközben nem növekszik az álízület kialakulásának lehetõsége, és a minimál invazívitásból adódó elõnyök jól kihasználhatóak. A módszer lehetõséget ad a mûtéti indikáció elveinek felülvizsgálatára. Nem csak a lemezes OS helyett végezhetünk elasztikus velõûrszegezést, hanem a mûtéti indikáció kiterjeszthetõ több, eddig konzervatívan kezelt esetre is. A kezdeti eredményeik szerint /eddig 50 sérültnél alkalmazták/ a titán elasztikus velõûrszeggel végzett minimál invazív mûtéti módszer, megelõzi a konzervatív kezelésnél gyakran észlelt rövidülést, a rögzítõ kötés okozta kellemetlenséget, és nem jár a feltárásos mûtét kockázatával, esztétikai hátrányaival. Kulcsszavak: Kulcscsonttörés; Töréskezelés, intramedulláris Instrumentáció; Minimál invazív ellátás; Velõûrszegezés; Belsõ rögzítõk; Titánium; T. Kassai, R. Szõdy, S. renyó, J. Szita: Minimally invasive treatment of fractured collar bone with titanium elastic intramedullary nail (TEN). Introduction of method and early results The authors summarise the current treatment modalities in the cases of collar bone fractures. According to the authors there is no optimal conservative and surgical solution so far in this subject. They introduce a method first time in Hungary, elastic intramedullar surgical method, according to the literature as good as plating, there is no higher rate of pseudoarthrosis and good method for minimally invasive technique. This method is a very good occasion to review the surgical indications again in this subject. It could be used not only instead of plating, but the indication could cover a part of previously conservatively treated cases. The early results (50 cases so far) are promising, there is no abbreviation, no uncomfortable bandage is needed, all the risks and cosmetic disadvantages are excluded which are present during open surgery. Key words: Clavicle Injuries; racture fixation, intramedullary Instrumentation; Surgical procedures, minimally invasive Instrumentation; Bone nails; Titanium; BEVEZETÉS A kulcscsonttörések az összes törés 6-12%-át képezik. Lokalizáció szerint 80%-ban a középsõ harmadban jönnek létre (24). A kulcscsonttöréseket eddig többségükben konzervatívan kezeltük. A lapockák zárásával, a vállövek széthúzásával végeztünk repozíciót és az elért helyzetet úgynevezett nyolcas vagy hátizsákkötéssel, Borchgrewinck gyûrûvel rögzítettük. Ha kevésbé igényesen, vagy nem végeztünk repozíciót, akkor Dessault, vagy Gilchrist kötéssel, illetve háromszögletû kendõvel rögzítettük a vállízületet. 322
A konzervatív rögzítés során gyakran észleljük a vállöv megrövidülésével járó összecsúszást, és a bõrt többé-kevésbé elõemelõ csontos callust. Egyes szerzõk (26) a törések 15%- ban találtak 15mm-nél nagyobb összecsúszást és 20 foknál nagyobb tengelyeltérést. Nordqvist és kollégái 5 éves utánvizsgálatuk során a clavicula töréseket követõen a vállöv rövidülését igazolták (21). Ennél ritkábban észleljük a törések után a vállfunkció beszûkülését, de gyakrabban mutatkozik esztétikai és funkcionális hátrány, például hátizsák vagy válltáska viselése válik lehetetlenné. Hill és mtsai a clavicula diszlokált, középsõ harmadi töréseinek konzervatív kezelése után kifejezetten szerény eredményeket találtak (8). Jubel összehasonlító vizsgálatában konzervatív kezelés után az 1 cm-nél nagyobb összecsúszás szignifikánsan alacsonyabb Constans score (4) eredménnyel járt a késõi utánvizsgálatok során is (11). A rögzítõ kötések viselését, az elsõ néhány napban érzett jelentõs fájdalmat, illetve a konszolidáció után észlelt deformitásokat, esztétikai hibákat, eddig a kulcscsonttörések természetes, elkerülhetetlen velejárójának tekintettük. A konzervatív kezelés 4-6 hétig tartó munkaképtelenséget, táppénzt jelent. A mûtét abszolút indikációja csak ritkán áll fenn (7, 25, 28). Ezek az ér-, idegsérülés, illetve a másodfokban nyílt törés. A bõrt elõemelõ, és belsõ decubitusszal, kiszúrással fenyegetõ, nagy diszlokációval, kitört darabbal járó töréseket relatív indikáció alapján mûtéttel kezeltük. A kulcscsont a mellkasfal részeként minden légvételnél, részben rotációs mozgást is végez, ezért feltárásos repozíciója után csak a nagy stabilitású K I rekonstukciós, vagy DC lemezes szintézis nyújt megfelelõ stabilitást a törés gyógyulásához (23). A széles feltárás, invazív mûtéti technika jelentõs kockázatot jelent (1, 9) és a legjobb bõrvarrati technikák mellett is - fõként fiatal nõknél - esztétikai szempontból zavaró heggel gyógyul. Intramedulláris rögzítést már 1940-tõl kezdve napjainkig végeznek (6, 17, 18, 19, 20, 22, 29). Az acromion felõl bevezetett vastag egyenes acélszegeket felfúrással, vagy vékonyabb acélsíneket felfúrás nélkül használtak. A legijesztõbb szövõdményrõl - az implantátum vándorlásról több esetismertetést találhatunk (3, 13, 14, 15, 21). Ennek a szövõdménynek a megelõzésére már 1987-ben Lengua leírta a medio-lateralis sín bevezetést (13). Ilyenkor az esetleges diszlokálódó drótok a subcutan szövetben mozdulnak el, és a bõrt elõemelve okoznak panaszt, semmiképpen sem juthatnak a mellüregbe. A lemezes és intramedulláris rögzítések után eltérõ gyakorisággal észlelték álízület kialakulását (25). Érdekes, hogy nagyon jó eredményeket találtak a kialakult álízületek feltárása, intramedulláris rögzítése és csontátültetés után (2, 5, 30). Kurucz a clavicula törésekrõl, a Traumatológiai kézikönyvben írt véleménye szerint: az álízületek kialakulásának kockázata és az implantátum vándorlás veszélye miatt, nem terjedt el az intramedulláris módszer hazánkban. Az eddig ismertetett technikák nem biztosítottak optimális kezelési módot a - relatív gyakori - kulcscsont középsõ harmad törés kezelésére. A klasszikus traumatológiai tanok szerint:,,a kulcscsonttöréssel, csak akkor van baj, ha hozzányúlunk. A korszerû, titán ötvözetû elasztikus implantátumok elsõsorban a gyermektraumatológiában váltak elterjedtté és jelentõsen megváltozatták a gyermekkori hosszú csöves csonttörések kezelési elveit és gyakorlatát (12, 16,). Új felismerés, hogy a gyermekkorban jól bevált intramedulláris elasztikus rögzítés a felnõttkori kulcscsonttörések kezelésében is új lehetõségeket nyit meg. Jubel és munkacsoportja Kölnben 1996 óta használja a TEN-síneket a clavicula rögzítésére, 62 sérült 65 kulcscsonttörésének kezelési eredményeirõl számoltak be 2002 nyarán (10). Összehasonlították a konzervatív és minimál invazív mûtéti technikák eredményeit. Hároméves utánvizsgálati eredmények alapján az elasztikus intramedulláris rögzítés adta a jobb eredményt (11). 323
A MÓDSZER LEÍRÁSA: ektetés egyenes asztalon. A gerinc kiemelése és mindkét váll hátra hajlása mellett a clavicula törés reponálódik, majd narcosisban képerõsítõ segítségével a clavicula mediális végétõl 1 cm-re ejtett kis bõrmetszés (½-1 cm), majd a csont fenesztrációja után rotációs mozgatással a velõüregbe vezetjük az elõre hajlított 2.5 mm vastag titán elasztikus velõûrszeget. A törést fedetten reponáljuk és a velõûrszeget átvezetjük a laterális törtdarabba, és a vége felé szûkülõ velõûregbe ékeljük, ha nem sikerül a fedett repozíció, a váll, illetve kar húzásával, pozícionálásával, több perkután módszert használhatunk, vagy törtvégek felett ejtett, kis kb. 1-2 cm-es bõrmetszéssel végezzük el a törtdarabok helyretételét, és a velõûrszeget átvezetjük. Az implantátum, elaszticitása miatt, a többszörösen ívelt csontban megfeszül, az ívekben számos ponton megtámaszkodva jelentõs stabilitást biztosít. A kitört darabok lágyrész összeköttetését nem választjuk le, a fedett repozíció során a törési haematoma érintetlenül hagyásával nem károsítjuk a reparatív fibroblastok forrását. Az elasztikus rögzítés a makromozgásokat stabilizálja, de a szekunder törésgyógyuláshoz szükséges mikromozgásokat, megengedve, az optimális csontképzõdést biztosítja. A mûtét után eseteinkben teljes mozgásstabilitást észlelünk. A vállízület lágyrészeinek nyugalomba helyezésére, 1-3 hétre, háromszögletû kendõrögzítést használunk, de a mûtét utáni napon a sérültek már használják a sérült felsõ végtagjukat. 3-4 héttel a minimál invazív rögzítés után teljes mozgástartományt, és panaszmentességet észlelünk. A feltárásos mûtétekhez képest elhanyagolható 1-2 cm-es hegek esztétikailag nem zavaróak. Az implantátumot eddigi ismereteink szerint, ha nem okoz panaszokat, nem kell eltávolítani. EREDMÉNYEK Közleményünk leadásakor csak kezdeti eredményeinkrõl tudunk beszámolni (1. a-b, 2. a-b képek). 2002. júniusától kezdõdõen 2003. júliusig összesen 50 alkalommal végeztük a fent leírt mûtétet. A Titán Elastic Nail (TEN) in vario case mûszerkészlet 2, 2.5, 3 mm-es implantátumát használtuk. 15 és 55 év közötti sérülteket láttunk el. 12 nõ és 38 férfi sérültet a sérülés után 0-21. nap között operáltuk meg. Egy esetben 6 hónapos álízület rögzítésére használtuk a TEN-t. Az esetek felében sikerült fedetten elvégezni a repozíciót és a szeg átvezetését a laterális törtdarabba, 19 sérültnél volt szükség kis 1-3 cm-es feltárásra a törés szintjében. Hat esetben széles feltárást kellett végeznünk általában intraoperatív repozíciós nehézségek miatt. A sérülés után korán, néhány nappal mûtétre került betegeknél sikerült fedetten reponálni a törést. A most bevezetett számunkra teljesen új mûtéti módszer tanulási idõszakának megfelelõen viszonylag sok volt az intraoperatív nehézség. A szövõdményeink relatív magasabb arányát szintén a tanulási idõszakkal magyarázzuk. Egy esetben a velõûrsínt nem tudtuk bevezetni a mediális törtdarabba sem, így intraoperatív módszerváltásként K I rekonstrukciós lemezzel végeztünk szintézist. Egy esetben posztoperatív suppuratio miatt a 3. héten végeztünk reoperációt és lemezes osteosynthesist, majd autológ spongiosa plasztikát. Az álízület feltárása során a hegszövetbõl jelentõsebb vérzést észleltünk, de szerencsénkre az arteria és vena subclavia, illetve az idegek nem sérültek meg. Egy esetben haematoma ürült a mûtéti területbõl. Két esetben a nem kellõen rövidre vágott sín mediális vége felületes szeptikus folyamatot okozott, mely miatt drótlevágást, illetve a konszolidáció után a drót eltávolítását végeztük el. Hat esetben a lezárt velõüreg okozott gondot, hat esetben laterálisan a hátsó falat 324
fenesztráltuk, ezek közül két esetben a drót kicsúszott és ezeket el kellett távolítani. Eddig egy beteg kérte a mediálisan tapintható drót eltávolítását. Az 50 betegbõl 48 sérült törése TEN szintézis, két K I lemezes szintézis után megfelelõ gyógyulást mutat, vagy gyógyult. Öt elasztikus velõûrszeget kellett eltávolítani. Elhúzódó törésgyógyulást, illetve panaszokat okozó álízület kialakulására utaló jelet nem észleltünk. A kitört darabok fedett repozíció után is a helyükre illeszkedtek. A mûtétek után csak háromszegletû kendõt helyeztünk fel, melyet a sérültek közül 42 en az elsõ hét után már nem viseltek. Az izolált clavicula törést szenvedett sérültek mûtét utáni elsõ vagy második napon a kórházat elhagyták és az általában szellemi foglalkozásúak, folytatták munkájukat. Négy hét elteltével minden sérült vállfunkciója teljes volt, a röntgenfelvételeken a kitört darabok a helyükre illeszkedve konszolidációt mutattak, 1 cm-nél nagyobb rövidülést, nem találtunk. Elhúzódó törésgyógyulásra utaló jelet nem észleltünk. Minden sérült megelégedett a kis mûtéti hegekkel. A fiatal nõbetegeket sem zavarta a kis seb. 1. a-b M. Z. 28 éves férfi, síelés során elszenvedett összecsúszással járó törése, ellátása TEN-nel. MEGBESZÉLÉS Az új mûtéti módszerrel megváltoztatjuk a kulcscsonttörés kezelésének mûtéti indikációit. Az abszolút mûtéti indikációk nem változnak. A másod-, harmadfokban nyílt, és ér-, idegrendszeri sérüléssel szövõdött törések nagyon ritkák, de természetesen a sürgõs mûtét során feltárás és a sérült képletek ellátása szükséges. Lényeges változás a clavicula törések relatív javaslattal végzett mûtéteinek, indikációs körének jelentõs bõvülésében várható. Eddig csak a nagy diszlokációval járó, a bõr perforációjával fenyegetõ törések esetében végeztünk lemezes osteosynthesist. Mindenkit az ope- 325
2. a-b. J. 50 éves férfi, fürdõszobában elesett, ékkitöréssel és rövidüléssel járó törése, ellátása TEN-nel. ratõrt és a beteget is egyaránt visszatartott a nagy mûtéti feltárás, a fémkivétel és a széles mûtéti heg. Az elasztikus szegekkel végzett mûtét javasolt minden középsõ harmadi elmozdulással járó törésben, ahol összecsúszás alakul ki. Az elmozdulás nélküli, vagy csak kis szöglettöréssel járó (a tengelyeltérés kisebb, mint 20 fok) törések esetében a,,kényelmesebb rögzítéssel konzervatív kezelés javasolt. Gyermekeknél a jelentõs remodellációs kapacitás miatt mûtéti ellátást továbbra is csak az abszolút indikácó szerint szabad elvégezni, de már az adolescens kortól kezdve érdemes a minimál invazív mûtétet alkalmazni. Az idõs korban az általános mûtéti ellenjavallatok és kockázatok szaporodásával ismét a konzervatív kezelés kerül elõtérbe. Ha a mûtétet az elsõ napokban sikerül elvégezni (0-5. nap), akkor szinte minden esetben sikerül a fedett repozíció, és így sokkal ritkábban van szükség a törés mini-feltárására. Az új mûtéti módszer a kis mûtéti megterheléssel optimális mozgásstabilitást biztosít, így a váll azonnal mozgatható és rövid idõn belül megfelelõ csontos rögzítettség érhetõ el. A mûtéti technika megfelelõ elsajátítása után a szövõdmények nem gyakoribbak, mint a lemezes osteosynthesis esetében. A rövid kórházi ápolási idõ és gyors gyógyulás elõnyei mellett meg kell említeni a speciális mûszerkészlet és implantátum igényt, illetve a képerõsítõ használatából származó hátrányokat is. A jelenlegi adatok még nem értékelhetõek megfelelõen, csak biztató elsõ eredményeknek tekintjük ezeket. Prospektív vizsgálatot kezdtünk, melyet több munkacsoport bevonásával multicentrikus vizsgálattá fejlesztünk. Az elasztikus velõûrszegezés, a lemezes osteosynthesis és a konzervatív kezelés eredményeit szeretnénk összehasonlítani. Az álízület 326
kialakulása az implantátum vándorlás, a rotációs stabilitás, az utókezelés formája többek között azok a kérdések, melyekre választ keresünk. A külföldi tanulmányutakon szerzett tapasztalataink (29), az irodalmi adatok (9, 10) és a fenti kezdeti eredmények alapján a kulcscsont középsõ harmadi töréseinek optimális, minimál invazív, gyorsan, jó funkcionális és esztétikai eredményt biztosító, hazánkban új módszere a titán elasztikus velõûrszegezés (TEN). IRODALOM 1. Böstman O., Manninen M., Philajamaki H.: Complications of plate fixation in fresh displaced midclavicular fractures. J. Trauma, 1977. 43: 778-783. 2. Capicotto P. N, Heiple K. G., Wilbur J. H.: Midshaft clavicle nonunions treated with intramedullary Steimann pin fixation and onlay bone graft. J. Orthop. Trauma, 1994. 8: 88-93. 3. Chou N. S., Wu M. H., Chan C. D., Lai W. W., Lin M. Y.: Intrathoracic migration of Kirschner wires. J. ormos Med. Assoc. 1994. 93: 974-976. 4. Constant C. R.: A clinical method of functional assesment of the shoulder. Clin. Orthop. 1987. 214: 160-164. 5. Enneking T. J., Hartlief M. T., ontinje W. P.: Rushpin fixation for midshaft clavicular nonunions: Good results in 13/14 cases. Acta Orthop. Scand. 1999. 70: 514-516. 6. Grassi. A., Tajana M. S., D Angelo. Management of midclavicular fractures: comparison between nonoperative treatment and open intramedullary fixation in 80 patients. J. Trauma, 2001. 50: 1096-1100. 7. Herbsthofer B., Schuz W., Mockwith J.: Indications for surgical treatment of clavicular fractures. Aktuelle Traumatol. 1994. 24: 263-268. 8. Hill J. M., McGuire M. H., Crosby L. A.: Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J. Bone Joint Surg. 1997. 79-B: 537-539. 9. Jhonson B., Thursby P.: Subclavian artery injury caused by a screw in a clavicular compression plate. Cardiovasc. Surg. 1996. 4: 414-415. 10. Jubel A., Andermahr J., Schiffer G., Rehm K. E.: Die Technik der intramedullären Osteosynthese der Klavikula mit elastschen Titannägeln. Unfallchirurg, 2002. 105: 511-516. 11. Jubel A., Andermahr J., aymoville C., Binnebösel M., Prokop A., Rehm K. E.: Wiederherstllung der Symmetrie des Schultergürtels bei Klavikulafrakturen. Chrirurg, 2002. 73: 978-981. 12. Lascombes P., Prévot J., Ligier N.: Elasitc stable intramedullary nailing in forearm shaft fractures in children: 85 cases. J. Pediatr. Orthop. 1990. 10: 167-171. 13. Lengua., Nuss J. M., Lechner R., Baruthio J., Veillon.: The treatment of fractures of the clavicle by closed medio-lateral pinning. J. Orthop: Surg. 1987. 1: 279-282. 14. Leppilahti J., Jalovaara P.: Migration of Kirschner wires following fixation of the clavicle: a report of cases. Acta Orthop. Scand. 1999. 70: 517-519. 15. Liu H. P., Chang C. H., Lin P. J. et. al.: Pulmonary artery perforation after Kirschner wire migration:case report and review of the literature. J. Trauma, 1993. 34: 154-156. 16. Metaizeau J. P.: Osteosynthese chez l enfant. In: Prevot: Suramps Medical, Montpellier Paris. 1988. 12-22. p. 17. Moore T. O.: Internal pin fixation for fracture of the clavicle. Am. Surg. 1951. 17: 580-583. 18. Murray G.: A method of fixation for fracture of the clavicle. J. Bone Joint Surg. 1940. 22: 616-620. 19. Niemeier U., Zimmermann H. G.: Kuntscher s open intramedullary nailing of the clavicle. An alternative in the treatment of an old clavicular fracture. Chirurg, 1990. 61: 464-466. 20. Ngurmakos C., Parkpian V., Patradul A.: ixation of fractures of the midshaft of the clavicle with Kirschner wires. Results in 180 patient. J. Bone Joint Surg. 1998. 80-B: 106-108. 21. Nordqvist A., Redlund-Jonell I., Scheele A. von, Petersson C. J.: Shortening of clavicle after fracture. Incidence and clinical significance, 5 years follow-up of 85 patients. Acta Orthop. Scand. 1997. 68: 349-351. 22. Norell H. Jr., Llewellyn R. C.: Migration of a threaded Steinmann pin from an acromioclavicular joint into the spinal canal: a case report. J. Bone Joint Surg. 1965. 47-A: 1024-1026. 327
23. Paffen P. J., Jansen E. W.: Surgical treatment of clavicular fractures. Experience with 60 operations. Unfallchirurgie, 1988. 14: 26-37. 24. Robinson C. M.: ractures of the clavicle in the adult. J. Bone Joint Surg. 1988. 80-B: 476-484. 25. Schmidt C. A., Rudd J. N., Crosby L. A.: Result of operative versus nonoperative treatment of 100% displaced mid-shaft clavicle fractures: a prospective randomized clinical trial. Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons, San rancisco, 2001. 02. 28. 03. 03., 2001: 593-594. Abstract. 26. Schmidt-Neuerburg K. P., Weiss H.: Conservative therapy and treatment result in clavicular fractures. Hefte Unfallheilkd. 1982. 160: 55-75. 27. Schwarz N., Leixnering M.: ailures of clavicular intramedullary wire fixation and their causes. Aktuelle Traumatol. 1998. 14: 159-163. 28. Schwarz N., Sim E., Pienaar S.: The treatment of shaft fractures of the clavicle. Eur. J. Trauma, 2001. 5: 211-217. 29. Szõdy R.: Nyolc hét reiburgban AO-ösztöndíjasként. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: 242-243. 30. Wu C. C., Shih C. H., Chen W. J., Tai C. L.: Treatment of clavicular aseptic nonunion: comparison of plating and intramedullary nailing techniques. J. Trauma, 1998. 45: 512-516. Dr. Kassai Tamás Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet 1081 Budapest, iumei út 17. 06-1-299-77-00/30503 328