Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Terheléses EKG (MP 064.B1) Készítette: Dr. Lőrincz István Egyetemi docens Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 1/13
A terheléses EKG vizsgálat algoritmusa a DEOEC, I. Belklinikáján 2003-ban A terheléses EKG vizsgálat során folyamatosan növekvő dinamikus terhelés alkalmazása mellett figyelemmel kísérjük az alapvető haemodynamikai paraméterek (szívfrekvencia, vérnyomás) és az EKG változását (ingerképzési és ingervezetési zavarok valamint ST depresszió és elevatio), valamint a beteg panaszait, annak megítélésére, hogy a terhelés során jelentkezik-e olyan tünet vagy panasz, amely a keringési rendszer kóros működésére utal. Személyi feltételek A terheléses EKG indikációjának felállítása orvosi feladat, az a team végezze, amelyik kompetens a beteg további vizsgálatának és kezelésének, komplex kardiológiai megítélésének kérdésében. A terheléses vizsgálat ellenjavallatait az 1. táblázat tartalmazza. A vizsgálat orvosi felügyelethez kötött, a felügyeletet ellátó orvosnak tisztában kell lennie a vizsgálat indikációjának, kontraindikációjának, kiértékelésének, kivitelezésének és az esetleges szövődmények ellátásának elméleti és gyakorlati kérdéseivel. A gyakorlat megszerzéséhez minimálisan 100 vizsgálatban tevékenyen részvétel szükséges, amelynek során a leletezés gyakorlott vizsgáló ellenőrzése mellett történik. A vizsgálatot a kellő jártasság megszerzése után nem kardiológus is végezheti. Tárgyi feltételek A vizsgálat olyan vizsgálóban végezhető, ahol az esetleges szövődmények ellátásának objektív feltételei adottak. A terheléses vizsgálatot elektromos fékezésű kerékpáron végezzük. A vizsgálat során folyamatos EKG monitorozás elengedhetetlen (legalább 3 elvezetés), minden terhelési fokozatnál vérnyomás és szívfrekvencia mérés illetve 6-12 elvezetéses EKG papír regisztrátum készítése kötelező. Az EKG ST analízist végző programja nem helyettesíti az értékelhető papír regisztrátum készítését és annak vizuális elemzését. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 2/13
A terhelési laboratóriumban a resuscitatióhoz szükséges eszközöknek (defibrillátor. Ambu ballon, tubus stb.) - működőképes állapotban - rendelkezésre kell állniuk, csakúgy, mint a leggyakrabban használt gyógyszereknek. Az újraélesztésnél alkalmazott eszközök állapotát havonta el kell végezni és erről írásos dokumentumot kell készíteni (műszer karbantartási nyilvántartás). A terheléses vizsgálat alatt előforduló súlyos szövődmények (szívinfarktus, kamrafibrilláció, halál) gyakorisága akár: 1/2500 vizsgálatot is elérheti. Az indikációk és kontra indikációk gondos mérlegelésével ez a szám csökkenthető. A USA-ból származó adatok szerint 1996-ban a leggyakrabban elvégzett terheléses kardiológiai vizsgálómódszer a terheléses EKG volt. Ha a terheléses EKG költségét 1-nek vesszük, akkor a terheléses echokardiográfia kétszeres, a perfúziós izotóp vizsgálat 5-szörös, a szív katéteres vizsgálat 20-szoros költséggel jár (ezért az első választandó módszer ischaemiás szívbetegség kimutatásában ha kivitelezhető a terheléses EKG). A terheléses vizsgálat megszakításának indikációi Amennyiben a vizsgálatnak nincs abszolút vagy relatív megszakítási indikációja (2. táblázat), akkor a vizsgálat befejezése sok esetben a maximális szívfrekvencia (=220-életkor) illetve ennek bizonyos százalékának elérésén alapul (a submaximális frekvenciának a maximális szívfrekvencia 85%-át tekintik, ennek elérésekor szubmaximális terhelésről beszélünk). Tekintettel arra, hogy a szívfrekvencia változása sok esetben nem arányos a terhelés nagyságával (pl. hyperkinetikus egyének esetén) a terhelés nagyságának lemérésére a szívfrekvencia nem ideális. Tünetlimitált terhelés során a terhelés nagyságának mérésére a Borg beosztást is alkalmazzák, amelyben a vizsgált egyén határozza meg a terhelés erősségét egy 6-tól 20-ig terjedő skálán. Összefoglalóan a terheléses vizsgálatot mindaddig célszerű folytatni, ameddig nem észlelünk megszakítási indikációt, igyekezvén elérni az egyén által teljesíthető legnagyobb terhelést. A terheléses vizsgálat elvégzésének indikációi A terheléses vizsgálat elvégzésének számos indoka lehet, de a vizsgálat hasznosságának tudományosan alátámasztott indikációi ennél szűkebbek. A vizsgálat elvégzése tünetmentes Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 3/13
egyéneken, általános szűrővizsgálat részeként még egyéb rizikófaktorok jelenléte esetén sem javasolható. Alapvetően 4 szempont miatt célszerű elvégezni a terheléses vizsgálatot: a koszorúér betegség (ISZB) diagnózisa szempontjából (akiknél a betegség még nincs igazolva), ismert koszorúérbetegek prognózisának megállapítására, a myocardium ischaemia kimutatása céljából, amikor ismert koszorúér betegeknél az adequat th.-át (gyógyszeres th. v. revaszkularizáció) kívánjuk meghatározni, annak alapján, hogy van-e provokálható ischaemia vagy nincs, illetve a funkcionális kapacitás meghatározása céljából pl. rehabilitáció során. A terheléses vizsgálat elvégzésének indikációit a 3. táblázat tartalmazza. Speciális esetekben szükség lehet a terheléses során elvégzendő ergospirometriás vizsgálatra. A maximális oxigénfogyasztás direkt mérése a funkcionális kapacitás legpontosabb meghatározási módja, segít annak eldöntésében, hogy a funkcionális kapacitás beszűkülésének elsősorban kardiális vagy pulmonális oka van. Az ergospirometriás vizsgálat indikációit mutatja a 4. táblázat A terheléses vizsgálat kivitelezésének módja A terhelési protokollok megválasztása a vizsgáló döntésén alapul. Az egyes protokollok részletes leírása a megfelelő kézikönyvekben megtalálható. A leggyakrabban használatos kerékpár ergometriás terhelési protokoll a következő: 10 15 Watt-os bemelegítés, 1 percig majd a terhelés folyamatos emelése 25 Wattonként minden terhelési fokozaton a vizsgálandó személy 2 percig kerékpározik a terhelés megszakításakor a beteg 10 15 Watt terhelés mellett 5-7 percig kerékpározik (levezetés). A treadmill (járófutószőnyeg) protokollok közül a leggyakoribb a Bruce által bevezetett terhelési mód, amely ugyancsak folyamatos terhelést alkalmaz, minden terhelési lépcső 3 percig tart, a járószőnyegnek sebességét és meredekségét minden terhelési lépcső esetén változtatjuk. A Bruce terhelési protokoll egyes terhelési fokozataihoz tartozó sebességet, a lejtő meredekségét, a testsúly kilogrammra jutó oxigén fogyasztást illetve a teljesítményt MET-ben a következőkben mutatjuk be. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 4/13
Fokozat Sebesség(mile/óra Lejtő Merredeksége O2 fogyasztás MET %-ban ml/tskg/perc 1 1,7 10 18 6 2 2,5 10 25 7,5 3 3,4 14 32 10 4 4,2 16 44 13 5 5,0 18 57 16 6 5,5 20 58 20 Fokozat Sebesség (mile/óra) A lejtőmeredeksége ( % ) Oxigén fogyasztás ml / ts kg /perc Ts kg= testsúly kilogramm Betegkiválasztás A klinikai szempontjából az optimális betegcsoportot azok alkotják, akiken vizsgálat elvégzése előtt ( preteszt valószínűség ) a ISZB fennállásának valószínűsége közepes. A preteszt valószínűség meghatározását a klinikai adatok alapján az 5. táblázatban tüntettük fel. Diagnosztikus teljesítmény A terheléses vizsgálat diagnosztikus értéke az érzékenységgel és fajlagossággal jellemezhető. Érzékenység ("sensitivity"): azon paciensek százalékos aránya, akiknél a terheléses vizsgálat pozitív eredményű és a koronarográfia is szignifikáns. ISZB-ot igazol. Fajlagosság ("specificity"): azon paciensek aránya, akiknél a terheléses vizsgálat negatív és a koronarográfia sem igazol szignifikáns ISZB-ot. Nagyszámú tanulmány és 24047 beteg adatainak meta - analízissel végzett értékelése során a terheléses vizsgálat érzékenysége 68%, fajlagossága 77% és prediktív értéke 73% volt. A terheléses vizsgálat negatív eredménye nem zárja ki a koronária betegség fennállását. A szignifikáns ISZB meghatározásának definíciója változik az irodalomban:egyesek 50%-os, mások 70%-os lumen szűkületet tekintenek szignifikánsnak. Irodalmi meta-analízisek azt mutatják, hogy ezen eltérő kritérium rendszer nem befolyásolja a terhelése vizsgálat érzékenységét. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 5/13
Prognosztikus jelentőség Az értékelhető és negatív terheléses EKG vizsgálat ( a provokálható ischaemiának sem klinikai, sem EKG jele nincs) jó prognózist jelent. A terheléses paraméterek alapján prediktálható prognózis megítélésére a Duke treadmill score alkalmas. A score kiszámításának módszere az 1. ábrán látható. Az egyszerűbb megítélés során csak az elért MET-et vesszük figyelembe. A 7 MET teljesítményt elérő vagy azt meghaladó betegek prognózisa jó, amennyiben a terheléses vizsgálat negatív. Alacsony terhelhetőség rossz prognózisra utalhat. A terheléses vizsgálat eredményét befolyásoló gyógyszerek A terheléses EKG eredményét több gyógyszer befolyásolja (digitális, antiischaemiás, antiarrhythmiás szerek) ezért a diagnosztikus indikáció alapján végzett vizsgálatoknál célszerű ezen gyógyszerek alkalmazása nélkül végezni a vizsgálatot. Amennyiben ezen gyógyszerek szedése mellett jelentkezik a beteg a vizsgálatra, nem feltétlenül szükséges ezen készítmények elhagyása, amely némi kockázattal jár (béta blokkoló) ill. rendkívül időigényes annak kivárása, hogy a gyógyszerhatással egyáltalán ne kelljen számolni (digitális esetén 1-2 hét). Negatív eredményű, gyógyszerhatásban végzett diagnosztikus célú vizsgálatot gyógyszerhatás nélkül meg kell ismételni. A béta receptor blockolóval kapcsolatos tanulmány nem igazolta, hogy a kezelés megváltoztatta a vizsgálat diagnosztikus teljesítményét. Ismert koszorúérbeteg gondozása során a gyógyszerek elhagyása felesleges és veszélyes, ezért nem javasolt. A terheléses EKG értékelése A terheléses EKG vizsgálat során értékelhető változók felsorolása az 6. táblázatban található. ST depresszió Az EKG felvételnek az értékelése szempontjából a legfontosabb a V5 elvezetés. Az inferior (II, III, avf) elvezetésekben jelentkező ST eltérés sok esetben álpozitív eltérést mutat. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 6/13
A QRS befejeződése után (J pont) 60-80 msec-mal értékeljük az ST szakaszt, amely akkor kóros, ha legalább 1 mm-es ST depresszió észlelhető és az ST szakasz lefutása horizontális vagy lefelé irányul ("downsloping"). Az ST depresszió helye (inferior, anterior stb.) és a myocardium ischaemia lokalizációja között (szemben a szívinfarktussal) nincs összefüggés, ezért a terheléses EKG eredménye alapján a koszorúér betegség lokalizációjára vonatkozó mindenfajta következtetés megalapozatlan. ST eleváció Patológiás Q hullám nélkül jelentkező ST eleváció igen ritka és transmuralis ischaemiát jelent. Ha az adott elvezetésben patológiás Q hullám is látható, akkor az ST eleváció kialakulása inkább falmozgási zavart jelez. R hullám változás Az esetek többségében az R hullám amplitudója a terhelés során növekszik, de ezzel ellenkező irányú változásnak sincs diagnosztikus jelentősége. ST / szívfrekvencia index korrekció Az ST depresszió fellépésekor észlelt szívfrekvencia és az ebből származtatott különböző paraméterek (ST/szivfrekvencia index slope) nem javítják a vizsgálat diagnosztikus teljesítményét. Computer által végzett ST szakasz analízis Az ST szakasz computer által történő értékelése nem helyettesíti a megfelelő minőségű EKG felvétel készítését, és a rendkívül gondos vizuális értékelést. A terheléses EKG zajszűrése, átlagolása sok álpozitív eredményhez vezet. Jelenleg nincs kellő mértékben validált széleskörű felhasználásra ajánlható EKG elemző algoritmus. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 7/13
A terheléses EKG eredményét összefoglaló lelet A terheléses EKG vizsgálat eredményének összefoglalásakor leletbe kell foglalni mindazokat a fontosabb változásokat, amelyek részletes felsorolása a 6. táblázatban megtalálható. A leletben mindenképpen szerepelnie kell az alkalmazott protokollnak, a terhelés idején alkalmazott gyógyszereknek, az elért teljesítménynek MET-ben kifejezve (ld. 6. táblázat), az ST szakasz változására vonatkozó pontos megállapításnak (típus, nagyság, lokalizáció), a terhelés alatt jelentkező panasz megjelölésének, a pulzus és a vérnyomás kiindulási értékének, ingerképzési vagy vezetési zavaroknak, valamint a terhelés befejezésekor mért paramétereknek. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 8/13
1. táblázat A terheléses vizsgálat ellenjavallatai: Abszolút ellenjavallatok: 1) Heveny szívizom infarktus (2 napon belül) 2) Instabil angina pectoris (ha gyógyszeres kezeléssel nem stabilizálható) 3) Tüneteket és/vagy haemodynamikai zavarokat okozó ingerképzési / vezetési zavar 4) Tünetekkel és szignifikáns grádienssel járó aorta stenosis 5) Haemodynamikailag instabil szívelégtelenség 6) Akut pulmonális embólia 7) Myocarditis, akut pericarditis 8) Aorta dissectió Relatív ellenjavallatok: 1) Ismert főtörzs szűkület 2) Közepesen súlyos billentyű betegség 3) Elektrolit eltérés 4) Súlyos hypertónia (systolés vérnyomás >=200; diasztolés >=110 Hgmm 5) Tachyarrhythmia, bradyarrhythmia 6) Hypertrophiás obstructiv kardiomyopathia (jelentős grádienssel) 7) Magas fokú A-V block 8) Akut lázas betegség 9) Korlátozott szellemi teljesítőképesség, amely vizsgálat szabályos végrehajtását akadályozza Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 9/13
2. táblázat A terheléses vizsgálat megszakításának indikációi Abszolút megszakítási indikációk 1) A systoles vérnyomás >=10 Hgmm -nél nagyobb csökkenése növekvő terhelés mellett ha a myocardium ischaemiának egyéb jelei is vannak. 2) Közepes vagy annál erősebb angina pectoris 3) Központi idegrendszeri tünetek (ataxia, szédülés, fenyegető syncope) 4) Hypoperfúzió jelei (jelentős sápadtság, cyanosis) 5) Tartós kamrai tachycardia ( >=30 sec) 6) >=1 mm-es ST elevació, olyan elvezetésben ahol nincs patológiás Q hullám 7) A folyamatos monitorozás (EKG, vérnyomás) feltételei megszűnnek 8) A beteg kérése (a vizsgált egyén nem kívánja a vizsgálatot folytatni) Relativ megszakítási indikációk 1) A systolés vérnyomás >=10 Hgmm -nél nagyobb csökkenése növekvő terhelés mellett 2) Jelentős ST depresszió kialakulása (>2 mm horizontális, vagy lefelé irányuló "downsloping") vagy a QRS tengely hirtelen kialakuló, jelentős megváltozása 3) Ingerképzési zavarok: multifocális ventricularis extrasystolia, 3 tagú kamrai futam, supraventriculáris tachycardia, A-V block, bradyarrhythmia 4) Kifáradás, fulladás, asthmás jellegű légzés, lábfájdalom, claudicátiós jellegű panasz 5) Bal Tawara szárblock vagy intraventiculáris vezetési zavar kialakulása 6) Fokozódó mellkasi fájdalom 7) Kóros tenzió válasz (systolés RR >250 Hgmm, diastolés RR 115 Hgmm) 3. táblázat A terheléses vizsgálat indikációi: 1) A ISZB diagnózisának felállítására, olyan egyéneken, akiknél a betegség fennállásának valószínűsége közepes.és nincs olyan EKGeltérés, amely vizsgálat értékelését nem teszi lehetővé. 2) Vasopsastikus angina (Prinzmetal angina pectoris) esetén 3) Ismert koszorúér betegek funkcionális kapacitásának meghatározása 4) Olyan koszorúér betegek esetén akiknél állapotváltozás észlelhető 5) Postinfarktusos betegek esetén a prognózis megítélése, a mozgásterápia meghatározása és a gyógyszeres terápia eredményességének megállapítása céljából. Az infarktust követő 7. napon submaximális, a 14-21. nap között tünethatárolt terheléses vizsgálat történik. 6) A myocardium ischaemia kimutatása revaszkularizációs beavatkozás előtt 7) Revaszkularizációs beavatkozás után a közvetlen eredmény lemérésére (1-6 hónap) illetve a gondozás részeként (évente) 8) Revaszkularizációs beavatkozás utáni ismételt panaszok jelentkezése esetén. 9) Munkaképesség, szivtarnszplantáció eldöntésére a funkcionális kapacitás meghatározása 10) A rate reszponziv pace-maker megfelelő beállítása céljából 11) A terheléssel összefüggő ingerképzési zavarok vizsgálata Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 10/13
4. táblázat A terheléses ergospirometriás vizsgálat indikációi 1) Szívelégtelenség miatt megfelelően kezelt betegek funkcionális kapacitásának meghatározása, akiknél szívtranszplantáció indikációjának kérdése merül fel 2) A beszűkült funkcionális kapacitás okának pontosabb vizsgálata, a korlátozott fizikai teljesítőképesség kardiális vagy pulmonális okának megállapítása. 3) A ISZB valószínűsége a terheléses vizsgálat előtt a nem, az életkor és a panaszok jellege alapján állapítható meg (ld. 5. táblázat). 4) WPW syndroma, pace-maker ritmus, BTSZB, 1 mm-t meghaladó nyugalmi ST depresszió. 5. táblázat A koszorúér betegség preteszt valószínűsége * az életkor, a nem és a panaszok jellege alapján Tünetmentes Életkor év Nem Típusos angina pectoris Atípusos angina pectoris Extracardialis mellkasi fájdalom 5.1.1.1 Tünetmentes 30-39 férfi Közepes Közepes Alacsony Nagyon alacsony Nő Alacsony Nagyon Alacsony Nagyon alacsony alacsony 40-49 férfi 5.1.1.1.1 Magas Közepes Közepes Alacsony Nő Közepes Alacsony Nagyon Nagyon alacsony alacsony 50-59 férfi Magas Közepes Közepes Alacsony Nő Közepes Közepes Alacsony Nagyon alacsony 60-69 férfi Magas Közepes Közepes Alacsony Nő Magas Közepes Közepes Alacsony A valószínűségek meghatározása: >90% magas; 90%-10% közepes; <10% alacsony; <5% nagyon alacsony. ** Tipusos angina pectoris jellemzői a következők (mind a három jelen van): (1) Substernális fájdalom és/vagy dyscomfort. (2) A panaszt terhelés vagy emócionális stressz váltja ki. (3) Nyugalomban, vagy nitroglycerin hatására a panasz megszűnik. Atipusos angina pectoris a fenti három jellemzőböl 2 jelen van. Extracardialis mellkasi panasz: a karakterisztikus panaszok közül egy vagy egy sincs jelen. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 11/13
6. táblázat A terheléses EKG vizsgálat kapcsán figyelemmel kísért változók EKG változók 1) Maximális ST depresszió 2) Maximális ST eleváció 3) ST depresszió irány (horizontális, felfelé irányuló, lefelé irányuló) 4) ST depressziót mutató elvezetések száma 5) ST depresszió megszűnésének ideje 6) ST/szívfrekvencia index 7) Terhelésre jelentkező kamrai arrhythmia 8) ST depresszió fellépésének ideje Haemodinamikai változók 9) Maximális szívfrekvencia 10) Maximális systolés vérnyomás 11) Maximális kettős szorzat (szívfrekvencia x systolés vérnyomás) 12) Terhelési idő 13) Terhelésre bekövetkező tenzió esés 14) Kronotróp elégtelenség 15) Mellkasi fájdalom 16) Terhelés-provokált angina pectoris 17) Terhelés megszakítását indokkló angina pectoris 18) Angina pectoris fellépésének ideje Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 12/13
7. táblázat A kerékpár ergometriás terhelés watt-értékeihez tartózó MET*-ek és a beteg állapotát jellemző funkcionális stádiumok (70 kg-os testsúlyú betegre számítva.) Watt MET NYHA *-*- 25 2 5.1.1.1.2 III (3,5-4 MET 50 4 III (3,5-4 MET 75 5 5.1.1.1.2.1 II (5-7 MET 100 6 II (5-7 MET 125 7,5 II (5-7 MET 150 8,5 I ( > 8 MET ) 175 10 I (> 8 MET ) 200 11 I (> 8 MET ) *MET=metabolikus ekvivalens (1 MET= 3,5 ml O2 / testsúly kg /perc) Kerékpár ergometriás vizsgálat során elért Watt átszámítása MET-re ** NYHA New York Heart Association által kialakított funkcionális stádiumok Kerékpárergometriás vizsgálat során elért Watt átszámítása MET-re 3,57 x teljesített Watt MET = --------------------------------- + 1 Testsúly kg 1. ábra A terhelési paraméterek alapján kiszámítható prognózis. A terhelés alatt észlelt maximális ST depresszió értékét az első vonalon jelöljük, majd a terhelés alatt észlelt anginát a harmadik vonalon bejelölve, és a két pontot egyenessel összekötve a 2. vonalon kapunk egy pontot. Ha a kapott pontot és a teljesítmény MET értékét összekötő vonalat meghúzzuk, akkor a 4. vonalon a prognózis leolvasható. Kiadás dátuma:2004. július 27. Oldalszám: 13/13