A gyógyszeres májkárosodások pathologiája, különös tekintettel az acut hepatitis szövettani képében jelentkező esetekre

Hasonló dokumentumok
GYÓGYSZEREK HEPATOTOXICITÁSA. Szınyi László 2009 Bókay délután November 5.

Drug Induced Liver Injury

Májátültetés és veleszületett anyagcsere betegségek. Dezsőfi Antal

A gyógyszerallergia és. Dr. Lukács Andrea

-Májelégtelenség -Cholestataticus májbetegségek (PSC, PBC), -Az icterus okai, patofiziológiája, a bilirubin anyagcsere zavarai. (Epekövesség).

Akut májelégtelenség. Szınyi László I. Sz. Gyermekklinika Budapest május 5. Bókay délután 1

Anamnézis, fizikális vizsgálat májbetegségekben

Mindennapi pajzsmirigy diagnosztika: antitestek, hormonszintek

B 56 Májelégtelenség Etiológia: Chronicus májbetegségek (cirrhosis)

-Májelégtelenség -Cholestataticus májbetegségek (PSC, PBC), -Az icterus okai, patofiziológiája, a bilirubin anyagcsere zavarai. (Epekövesség).

HUMAN IMMUNDEFICIENCIA VÍRUS (HIV) ÉS AIDS

Hepatitis C vírus és cryoglobulinaemia

Esetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház

DEMIN XIV. MAGYOTT PV Mcs. Farmakovigilancia

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)

NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú

A sürgősségi ellátás pszichiátriát érintő vonatkozásai II. Definitív pszichiátriai tünetekkel fellépő belgyógyászati kórképek

ICTERUS DIFFERENCIÁL DIAGNÓZISA. Dr. Mihály Emese II.sz. Belgyógyászati Klinika

B/56. Májelégtelenség B/57. Cholestataticus májbetegségek (PSC, PBC), epekövesség, icterus B/58. A máj keringési zavarai B/59.

EGY NÖVÉNYI EREDETŰ KIVONAT 14 NAPOS ISMÉTELT ADAGOLÁSÚ ORÁLIS TOXIKOLÓGIAI VIZSGÁLATA (PATOLÓGIAI MEGFIGYELÉSEK)

Májenzim eltérések Psoriasis - szisztémás terápiák a hepatológus szemével

GYÓGYSZER MÉRGEZÉSEK ELŐADÓLŐADÓ DR. R. LEHEL EHEL JÓZSEFÓZSEF

A rotavírus a gyomor és a belek fertőzését előidéző vírus, amely súlyos gyomor-bélhurutot okozhat.

Sugárbiológiai ismeretek: LNT modell. Sztochasztikus hatások. Daganat epidemiológia. Dr. Sáfrány Géza OKK - OSSKI

Az egészségügy, mint a legnagyobb magyar kutatási intézmény

Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Vírushepatitis klinikai megjelenési formái

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Zsírmáj és nem alkoholos steatohepatitis (NASH) Készítette: A Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium

Előzetes kezelési terv, teljeskörű parodontális kezelés lépései

Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Vírusok Szerk.: Vizkievicz András

Analgetikumok vesekárosító hatása

Újabb adatok a H1N1 vírusról. Miért hívják H1N1-nekÍ?

Veleszületett rendellenességek etiológiai csoportjai

BETEGTÁJÉKOZTATÓ RHEUMATOID ARTHRITISBEN SZENVEDŐ BETEGEK SZÁMÁRA I. RHEUMATOID ARTHRITIS. origamigroup.

Nem-alkoholos betegség Gyermekgasztroenterológia

Étrendi terápia a betegek kezelésében/étrendi javaslatok különféle megbetegedésekben

Komplex pathológia fgy Sz 22. Gyógyszer. kémia fgy fgy 34. O. mikrobiológia Sz 49

A BIOLÓGIAI GYÓGY- SZEREK FEJLESZTÉSÉNEK FINANSZÍROZÁSA ÉS TERÁPIÁS CÉLTERÜLETEI

Zalatnai Attila. Semmelweis Egyetem ÁOK, I.sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet, Budapest

A Kockázatkezelési Terv Összefoglalója

MÁJPATHOLOGIA (2) Prof.Dr.Schaff Zsuzsa Semmelweis Egyetem II.sz.Pathologiai Intézete Budapest február

III. melléklet. A kísérőiratok vonatkozó pontjaiba bevezetendő módosítások

Betegtájékoztató ARAVA 10 MG FILMTABLETTA. Arava 10 mg filmtabletta (Aventis Pharma)

Autoimmun májbetegségek

BOTULIZMUS ELLENI VÉDŐOLTÁS HATÉKONYSÁGÁNAK VIZSGÁLATA LOVAK FŰBETEGSÉGÉNEK MEGELŐZÉSÉBEN. Kutasi Orsolya DVM, PhD, dipeceim

Gyermekkori IBD jellegzetességei. Dr. Tomsits Erika SE II. sz. Gyermekklinika

Gyermekkori Idiopátiás Artritisz

REUMATOLÓGIA BETEGTÁJÉKOZTATÓ. Sokízületi gyulladás

Lichen oris. Száj és Bőrlézio

Nőgyógyászati citodiagnosztika követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS

Autoimmun májbetegségek

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Chlamydiaceae család Obligát intracelluláris baktérium. Replikációs ciklus: Antigenitás. Humán patogén chlamydiák

Amit az a llergiás nátháról tudni kell

Boehringer Ingelheim Onkológia (BIO)

2.sz. Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola vezető: Dr. Tulassay Tivadar. 2 éves kurzusterv

TÜDŐGYÓGYÁSZATI KLINIKA 4012 Db., Nagyerdei krt. 98. Tel/fax: (52)

XIII. DEBRECENI BELGYÓGYÁSZATI NAPOK

Néhány mondat a m á m j á b j e b t e eg e s g é s g é e g k e k g y g ó y g ó y g s y z s er e es e s k e k z e el e é l s é é s r é ől

Túlérzékenységi (hypersensitiv) reakció

Emlődaganatok neoadjuváns kezelésének hatása a műtéti technikára Témavezető: Dr. Harsányi László egyetemi docens

Ambuláns fájadomterápia Ausztriában. Alexander Kober MD, Ph.D

A KOCZÁZAT-KEZELÉSI TERV ÖSSZEFOGLALÁSA

AKTUÁLIS. Az ország lakosságának érsebészeti ellátását biztosító központok átszervezése

Gyermekkori Dermatomiozitisz

Billenőasztal teszt szerepe az ismeretlen eredetű syncope diagnosztikájában. Dr. Pántlik Róbert Dr. Balogh Gábor Dr.

Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában

ÖREGEDÉS ÉLETTARTAM, EGÉSZSÉGES ÖREGEDÉS

A perifériás neuropátia (PNP) morfológiai jellemzése

EKG monitorozás loop recorder syncopeban Somlói Miklós

67. Pathologus Kongresszus

SEGÉDANYAG: Povidon K-25, magnézium-sztearát, karboxilmetil-keményítõ-nátrium, talkum, kukoricakeményítõ.

Foglalkozás-egészségügyi Alapellátás

Leukémia (fehérvérûség)

KRÓNIKUS ALLERGIÁS PULMONOLÓGIAI KÓRKÉPEK. Dr. Kovács Lajos SE. I. Gyermekklinika Budapest

Hepatitis C vírus okozta krónikus májgyulladás diagnosztikája és terápiájának finanszírozási protokollja

II. melléklet. Az EMA által beterjesztett tudományos következtetések és az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató módosításának indoklása

Pszichoszomatikus betegségek. Mi a pszichoszomatikus betegség lényege?

AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS

II./3.3.2 fejezet:. A daganatok célzott kezelése

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

PRAC ajánlások a kísérőiratok frissítését igénylő szignálokkal kapcsolatban

A helyi érzéstelenítés szövődményei. Semmelweis Egyetem, Budapest Szájsebészeti és Fogászati Klinika

Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Etrixenal 250 mg tabletta. naproxén

Hivatalos Bírálat Dr. Gődény Mária

FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!

Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza

GYERMEK-TÜDŐGYÓGYÁSZAT

Tovább nőtt az orvoshoz forduló betegek száma. Az influenza B vírus felelős a megbetegedések többségéért.

Amyotrophias lateralsclerosis Baranya megyében az elmúlt 54 év tükrében

Eszméletvesztés diagnózisa a távolból

Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz

Familiáris mediterrán láz

Stroke kezelésének alapelvei. Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

A proteomika új tudománya és alkalmazása a rákdiagnosztikában

Átírás:

A gyógyszeres májkárosodások pathologiája, különös tekintettel az acut hepatitis szövettani képében jelentkező esetekre Hegedűs Géza, Szereday Zoltán (Megyei Kórház, Pécs)

Gyógyszeres májkárosodások gyakorisága MA MINTEGY 1100 GYÓGYSZER TEKINTHETŐ POPTENCIÁLISAN HEPATOTOXIKUSNAK és számos gyógyhatású vagy annak tartott növényi anyag(gyógytea), továbbá élvezeti szer (akár szintetikus is) ilyen hatása ismert A gyógyszerszedések összességéhez viszonyitva nem nagy a ilyen hátterű májkárosodások száma(1: 10000-1:100000), mégis jelentős egészségügyi problémát képvisel A különböző súlyosságú májbetegségek 5-10 %-a hátterében gyógyszeres károsodás áll, 50 év felett ez az arány még nagyobb A fulmináns májelégtelenséghez vezető károsodások 25 %-át gyógyszerek okozzák A nehezen tisztázható cholestasis hátterében vezető okká lépett elő Egyik leggyakoribb oki háttere a gyógyszerek forgalomból való kivonásának, vagy az engedélyezés során történő elutasitásnak

Gyógyszeres májkárosodás Obligát (intrinsic, valódi hepatotoxinok), előrelátható (mindenkinél bekövetkezik) Fakultatív (idiosyncrasiás), (egyenlőre) előre nem látható, nem megjósolható dózisfüggő reprodukálható kísérleti állatban előfordulási arány magas látencia idő rövid Mechanizmusa lehet: direkt,vagy indirekt alapvetően nem dózisfüggő nem reprodukálható kísérleti állatban előfordulási arány alacsony látencia idő változó (5 nap-3 hónap, esetleg évek) Mechanizmusa lehet: immunologiai(hypersenzitiv),vagy metabolikus ( idiosyncrasia)

Gyógyszeres májkárosodás A toxikus károsodások egyik fő jellemzője és így diagnosztikus jele lehet az időbeni összefüggés a gyógyszerszedés és a megbetegedés kialakulása között. Intrinsic esetben ez jellemzően rövid, órák, legfeljebb napok alatt kialakul, Idiosyncrasia esetén azonban hetek, hónapok, esetleg évek(általában 5-90 nap, és ez esetben ez az időintervallum szuggesszív toxikus háttér vonatkozásában) is eltelhetnek a rendszeres szedés mellett a károsodás kialakulásáig. Néha késleltetett a betegség megjelenése, az expozitio megszűnte után napok (15 nap), kivételes esetben egy hónap is eltelhet(augmentin!) az okozott kórfolyamat megjelenéséig. Immunológiai hátterű, hypersensitiv esetekben általános allergiás tünetek kísérhetik a májkárosodást. A megvonás után a javulás általában gyors és látványos, de ritkán ( főleg cholestaticus, vagy vanishing bile duct esetekben) lassú és elhuzódó lehet, 3 hónapig is eltarthat

Gyógyszeres májkárosodás Komplex, többtényezős folyamat(a májfunctiós értékek 3x-os emelkedése felett merülhet fel) Máj protoxicans és protectans faktorok játszanak szerepet kialakulásában környezeti tényezők genetikai adottságok (polymorphismus) Egyénre szabott predikció, prevenció és therápia Ehhez alapot adhatnak viszonylag új, gyorsan fejlődő tudományágak Toxicogenomics Proteomics metabolomics

A májkárosodás mechanismusa és jellege A májkárosodás a hepatocyták, Kupffer-sejtek, csillagsejtek, sinusoid endothelsejtek, valamint makrophagok, lymphocyták és granulocyták interakciója következtében teljesedik ki az általuk termelt és leadott mediatorok közreműködésével. Ezen mediatorok elektrofil metabolitok, ROS, továbbá interleukinek, PDGF, TNF-alfa, IF, HGF, TGF-ß2, TGFalfa és NO valamint IL-13 védőfactor hiánya? A májkárosodás a leginkább érintett sejtek ill. funkciók függvényében lehet cytotoxikus, cholestaticus, vagy kevert 53 % 22 % 25 %

Rizikófaktorok a gyógyszeres májkárosodások létrejöttében NEM KOR GENETIKAI DISZPOZÍCIÓ EGYÉB BETEGSÉGEK (májbetegségek, vesebetegségek, szívbetegségek, diabetes mellitus II., SLE, AIDS, PCP, Vitamin A abusus, virusinfectio, neurodegenerativ betegségek)) REEXPOZÍCIÓ ÚJ GYÓGYSZER BEVEZETÉSE HOSSZAN ELNYÚLÓ GYÓGYSZER SZEDÉS DÓZIS POLYTERÁPIA ALKOHOLFOGYASZTÁS CYTOCHROM P450 INDUKCIÓ ÉS INHIBÍCIÓ TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT

A GYÓGYSZERES MÁJKÁROSODÁS GYANÚJA ESETÉN - AMENNYIBEN BÁRMI KÉTSÉG ÁLL FENN A BIOPSIA FELTÉTLENÜL ELVÉGZENDŐ A gyógyszeres májkárosodásnak nincs specifikus szöveti jele

Gyógyszeres májkárosodás, hisztológia Gyakorlatilag a máj minden hisztológiai reakciótípusát kiválthatja, de ezeken belül szokatlan arányeltolódások, ill. a reakciótípusok szokatlan kombinációi jelentkezhetnek, ezek fontos általános figyelemfelhívó jelek! Valamennyi, más etiologiával megismert májelváltozást utánozhatja ill. okozhatja, a hepatocellularis károsodásoktól a vascularis kórképeken át a daganatokig bezárólag ( great imitator ). A gyógyszeres károsodások okozta elváltozások listája tehát azonos a májpathologiai elváltozások teljes listájával A fenti megállapításokból következően a szövettani vizsgálónak mindig gondolnia kell gyógyszeres májkárosodásra is a felmerülő differenciáldiagnosztikai lehetőségek között, amennyiben más kon Fontos ráutaló jel lehet továbbá az, ha nagy a discrepantia a beteg állapota és a klinikai kép illetve a szövettani kép súlyossága között

Gyógyszeres májkárosodás A súlyosabb, morphológiai eltérésekkel is járó gyógyszeres károsodások leggyakoribb formája akut hepatitis képében jelentkezik, az 50 év feletti korosztályban az acut hepatitisek 43%- ának hátterében gyógyszer áll Icterussal is járó acut hepatitis-szerű kép mortalitása 10 % Más lehetséges okok kizárása fontos

Acut hepatitisek oki háttere Virus Autoimmun Drug Wilson Idiopathiás Acut hepatitis-szerű képet csaknem kizárólag a fakultativ hepatotoxikus gyógyszerek okoznak, idiosyncrasiás reakció formájában Paracetamol (acetaminophen) szinte az egyetlen kivétel, ez a gyógyszer obligát májkárositó,és szinte kizárólag(de extrém ritkán idosyncrasiás úton is) túladagolás esetén szerepel toxikus agensként

Acut hepatitis szöveti képe Az alapszerkezet megtartottsága mellett a parenchyma disszociált jellege(disarray) Portalis és lobularis(ez dominál) lobosodás, elsősorban lymphoid jelleggel, néha granulocytákkal Májsejt degeneratio ( duzzadt májsejtek ) Necrosis(unicellularis, vagy kiterjedt)és apoptosis(councilmantest) RHS activitás Regenerativ jelek Nincs érdemleges fibrosis Cholestasis lehet, de általában nincs (cholestaticus hepatitis)

Leggyakoribb gyógyszerek methyldopa, isoniazid and halothane, sulfonamidok, phenytoin, captopril, chephalosporinok, cimetidin, cysplatin, cocaine, danasol, dantrolene, diclofenac, haloparidol, ibuprofen, indomathacin, ketoconasole, naproxen, nitrofurantoin, sulindac, verapamil, rifampin, gatifloxacin, növényi anyagok Anyagunkban : sulfonamidok, NSAID

Gyógyszeres májkárosodás Legfontosabb sajátosságok, melyek gyógyszeres károsodásra utalhatnak Acut hepatitis-szerű kép esetén 3 zóna nekrózis, határozott demarkációval nagyszámú neutrophil, de főleg eosinophil granulocyta granulomák kifejezetten súlyos acut hepatitis Egyéb esetben tiszta cholestasis (vagy minimál hepatitis, határozott cholestasissal) sinusoidectasia ductopenia gyanújelei

Gyógyszeres májkárosodás gyanújelei Legfontosabb sajátosságok, melyek gyógyszeres károsodásra utalhatnak Acut hepatitis-szerű kép esetén 3 zóna nekrózis, határozott demarkációval nagyszámú neutrophil, de főleg eosinophil granulocyta granulomák kifejezetten súlyos acut hepatitis Egyéb esetben tiszta cholestasis (vagy minimál hepatitis, határozott cholestasissal) sinusoidectasia ductopenia

Gyógyszeres májkárosodás Legfontosabb sajátosságok, melyek gyógyszeres károsodásra utalhatnak Acut hepatitis-szerű kép esetén 3 zóna nekrózis, határozott demarkációval nagyszámú neutrophil, de főleg eosinophil granulocyta granulomák kifejezetten súlyos acut hepatitis Egyéb esetben tiszta cholestasis (vagy minimál hepatitis, határozott cholestasissal) sinusoidectasia ductopenia gyanújelei

Gyógyszeres májkárosodás klinikum A végső diagnózis a (anamnézis, tünetek, laboradatok) és a szövettan egybevetésének eredményeképpen állitható fel. Fontos minden egyéb lehetséges ok kizárása (A diagnosztikában esetleg, kivételes esetekben igénybe vehetők speciális laboratoriumi vizsgálatok: jellemző antitestek kimutatása (pl.: C P450 1A2, Dihydralazin),, vagy LTT (lymphocyta transfomációs teszt))

Therápia Azonnali gyógyszermegvonás (a javulás sokszor gyors, de lehet lassú, elhúzódó, főleg cholestaticus esetekben) Tüneti terápia Májtranszplantáció Specifikus terápia: Paracetamol esetén N-acetylcystein Valproát esetén intravénás carnitine

Összegzés Gyakorlatilag minden májbetegség képében jelentkezhet Gondolni kell rá, fontos az anamenézis részletes feltárása, különös tekintettel a gyógyszerekre és egyéb gyógyhatásúnak vélt,vagy más célból használt kémiai anyagokra és az időbeni összefüggésekre A diagnosztikában fontos szerepe lehet a májbiopsiának Más lehetséges okok kizárása fontos Therápia :első az azonnali megvonás