Egészséggazdaságtan és - biztosítás 8. elıadás Szolgáltatások értékelése az egészségügyben Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák 2. Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek 3. Az egészségügyi piac sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok 4. Az egészségügy finanszírozási kérdései forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) 5. A magánfinanszírozás típusai forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok 6. A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek 7. Az állami szabályozás eszközei hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás 8. Szolgáltatások értékelése az egészségügyben az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák 9. Az egészségügyi közkiadások korlátozása A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. 10. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. 11. A magyar egészségügyi rendszer történeti áttekintés 1945-89, 1989-2000, 2000-2007 idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések 12. A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 1
Szolgáltatások értékelése az egészségügyben Az ellátás szintjei: 1. Alapellátás: lakóhelyhez közel (háziorvos) 2. Járóbeteg (ambuláns) ellátás (out-patient care): ambuláns intézményekben 3. Fekvıbeteg ellátás (in-patient care): kórházi ágyon Alapellátás: lakóhelyhez közeli intézmények: Háziorvosi ellátás Fogászat Védınıi hálózat Otthoni szakápolás Iskolaorvosi ellátás Járóbeteg szakellátás: ambuláns intézmények Kórházak, klinikák ambulanciája Szakorvosi rendelık Ha szükséges: kórházba befekvés A fekvıbeteg ellátás Kórházi ágyon történı ellátás Fajtái: Aktív: aktív orvosi kezelést igényel Intenzív: a beteg életveszélyes állapotban van Akut: nem halasztható a beavatkozás, de nincs közvetlen életveszély Krónikus: az orvosi beavatkozás szakasza már lezárult, hosszú lábadozás, az ápolási munka dominál Rehabilitáció: aktív ellátás utáni kezelés a teljes felépüléshez Ápolás: magatehetetlen emberek ellátása, felépülésre nincs remény Hospice ellátás: halálos betegek ápolása 2
Forrás: Orosz, 2001 (205. old) Forrás: Orosz, 2001 (207. old) 3
Forrás: Orosz, 2001 (209. old) Forrás: Orosz, 2001 (210. old) 4
Forrás: Orosz, 2001 (276. old) Forrás: Orosz, 2001 (277. old) 5
Forrás: Orosz, 2001 (281. old) Forrás: Orosz, 2001 (284. old) 6
Egészségtermelési függvény Az egészségtermelési függvény az egészségügyi ellátás, mint ráfordítás és az egészség, mint eredmény között teremt kapcsolatot. (Folland 2001) Az egyszerőség kedvéért feltételezzük, hogy a valóságos helyzettel szemben nem jelent nehézséget a populáció egészségi állapotának mérése, és létezik egy egységesen elfogadott mutató, amely kifejezi ezt az egészségi állapotot Az egészségben eltöltött napok száma Ma az inverz mutatók: a mortalitás és a morbiditás a jellemzık Az egészségtermelési függvény 7
Az egészségtermelési függvény csökkenı határterméke A hatékonyság értelmezései Allokációs hatékonyság: leghasznosabb termék Termelési hatékonyság: legkisebb erıforrás felhasználást igénylı hatásos kezelés költséghatékonyság: az adott cél elérése a legkisebb költséggel 8
Hatékonyság az egészségügyben Értelmezhetı: A rendszer egészére (allokációs hatékonyság) A rendszer elemeire (termelési hatékonyság) Allokációs hatékonyság: a rendszer erıforrásait úgy használják fel, hogy társadalmilag maximális hasznosságot adjon: leghasznosabb termék Termelési hatékonyság: a termelés/szolgáltatás minimális költséggel valósul meg: legkisebb erıforrás felhasználás A termelési hatékonyság szükséges feltétele az allokációs hatékonyságnak! A vizsgálat eszköze: költséghatékonyság elemzés: input és output érték vagy volumen összevetése, input/output arány Termelési hatékonyságot akkor valósítunk meg, ha nincs más olyan eljárás, amelynél egységnyi inputra több output jutna Ha két termék (A és B) termelési hatékonysága olyan, hogy: (input/output) A > (input/output) B, akkor az A terméket nem kellene termelni (nincs allokációs hatékonyság!) A költséghatékonyság mutatóinak mérése Input mutató: az input tényezı felhasználásának költsége (Ft) Output mutató: Maga a termék: termelési hatékonyságot mér Társadalmi összhasznosság: allokatív hatékonyságot mér Termelési hatékonyság az egészségügyben: a betegek kezelése a legolcsóbb hatékony terápiával Allokációs hatékonyság az egészségügyben: az egészségügyi rendszer erıforrásaival (input) a lehetı legnagyobb egészségi állapot javulást elérni a társadalomban Hatékony egészségügy: a termelési hatékonyság és az allokatív hatékonyság is megvalósul. 9
Hatékonyság-vizsgálatok módjai az egészségügyben Az alternatív terápiák költség/eredmény arányainak összehasonlítása Az ellátás teljesítményének mérése: egészségi állapot változás NEM pedig: Az ellátásban felhasznált gyógyszermennyiség Az orvos-beteg találkozások száma Ápolási napok száma Ezek mind az ellátás input-tényezıi!! Az egészségi állapot változás tartalma: két tényezı: VÁRHATÓ ÉLETTARTAM NÖVEKEDÉSE/CSÖKKENÉSE (mennyiségi dimenzió) ÉLETMINİSÉG (minıségi dimenzió) A kezelés hatásossága/eredményessége: Várható élettartam növekedése, vagy Mérhetı fiziológiai paraméter javulása Ha csak laboratóriumi körülmények közt teljesül: hatásosság (efficacy) Ha mindennapi gyakorlatban is tapasztalható: eredményesség (effectiveness) A hatékonysági elemzések három típusa: az eredménymutató értékelése szerint Hatásosság (efficacy): költséghatásosság = az egységnyi egészségjavulás költségét vizsgálja (klinikai érték) A terápia kísérleti körülmények közt milyen költséggel mőködik Eredményesség (effectivity): költségeredményesség = az egységnyi egészségjavulás költségét vizsgálja a mindennapi gyakorlatban A terápia a valóságban milyen költséggel mőködik Hasznosság (utility): költséghasznosság = az állapotváltozás által okozott életminıséget is figyelembe veszi Mi az eredmény? (outcome): az egészségi állapot javulása, azaz az élettartam növekedése és az életév-nyereség minısége Mutatója: QALY (quality adjusted life years): az életminıséggel korrigált életév nyereség Költséghasznosság mérése: költség / QALY 10
A költséghatékonysági elemzés alkalmazása allokációs hatékonyságra: az alternatív kezelések közül azt választjuk, melyre a költség/qaly érték a legalacsonyabb A termelési hatékonyság és az allokációs hatékonyság konfliktusai: Társadalmi szinten: Σköltség /ΣQALY (több betegség, alternatív terápiákkal) Ha egy betegségnél a drága terápia a leghatékonyabb (termelési hatékonyság), de a többi betegség kezelésétıl elvonja az erıforrásokat, ΣQALY nem nı! Tehát: a termelési hatékonyság nem mindig jelent egyben allokatív hatékonyságot! A hatékonysági értékelés problémája: társadalmi igazságosság A társadalom széles rétegei számára kell terápiát biztosítani: kevésbé hatásos, de olcsó terápia kell! Az egészségügyi rendszer hatékonyságának más értelmezései Bizonyítékon alapuló orvoslás (BAO, vagy evidence-basedmedicine, EBM) Az orvos a saját tapasztalatai, vagy klinikai, laboratóriumi eredmények alapján választja ki a szükséges terápiát Egészségügyi technológiai elemzés: az eljárások objektív technológiai mutatókkal való értékelése Szerepük: az indokolatlan orvosi beavatkozások csökkenésében Azonos diagnózisra nagyon eltérı terápiák adhatók (orvoslás bizonytalan jellege) Szakmai protokollok meghatározása Egyszerősített értékelés: Makroszintő input mutatók (1000 lakosra jutó orvosok, nıvérek, kórházi ágyak száma; egészségügyi ráfordítások a GDP %-ában) Társadalmi egészségi állapot mutatói (morbiditás, mortalitás, élettartam) 11
Input és outcome mutatók OECD országok (forrás: OECD Health Data 2006, www.oecd.org) Verseny a szolgáltatók közt A verseny hatása (általában): költséghatékonyság Negatív következménye: árcsökkenés helyett árnövekedés! Magyarázata: a szolgáltatók versenye nem az árak csökkentésében, hanem a szolgáltatási csomagok bıvítésében, minıségében! Dilemma az orvos számára: üzleti érdekek vs orvosi értékek 12
Az ellátások/szolgáltatások piaca: KVÁZI PIAC Vevı: állami egészségügyi hatóság / társadalombiztosítás Szelektíven szerzıdik egyes orvosi beavatkozásokra A beteg megbízottja, ügynöke A beteg érdekében szelektál A szolgáltatók között Szolgáltatók/eladók: versenyeznek a közösségi finanszírozásért Nemzetközi példák OECD tapasztalat: Információhiány a kezelésekrıl Kevés szolgáltató szőkös kínálat gyenge verseny nincs hatékonyságjavulás 13
14