Egészséggazdaságtan és - biztosítás

Átírás

1 Egészséggazdaságtan és - biztosítás 12. elıadás A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei. 1 Tantárgyi tematika - emlékeztetı 1. Bevezetés: az egészségügyi rendszer problematikája, hazai és külföldi példák 2. Az egészségügyi rendszer felépítése, szereplıi, feladatai, lehetséges egészségügyi rendszerek 3. Az egészségügyi piac sajátos vonások, piaci kudarcok, kockázatok 4. Az egészségügy finanszírozási kérdései forrásteremtés és forrásallokáció, közösségi finanszírozás modelljei, a jóléti rendszerek alapmodelljei (Bismarck, Beveridge, Szemaskó) 5. A magánfinanszírozás típusai forrásteremtés. Magánbiztosítás, önrészesedés, kockázatmegosztás, piaci kudarcok, elınyök és hátrányok 6. A biztosítási piac modellje, egészségbiztosítási piacmodellek 7. Az állami szabályozás eszközei hozzájutást illetve tartalmat garantáló sztenderdek. Forrásallokációs mechanizmusok fizetés, fejkvóta, költségvetési korlát, kórházi napok díjazása, szolgáltatás finanszírozás, esetfinanszírozás 8. Szolgáltatások értékelése az egészségügyben az ellátás szintjei, egészségügyi termelési függvény, a hatékonyság értelmezései és mérése (allokációs, termelési, költség), a hatékonyság elérésének módjai. Verseny a szolgáltatók közt. Nemzetközi példák 9. Az egészségügyi közkiadások korlátozása A kiadásokat befolyásoló tényezık: gazdasági, társadalmi, demográfiai, ellátórendszertıl függı, és technikai fejlıdéstıl függı tényezık. Kiadáskorlátozó technikák. A gyógyszerpiac sajátos vonásai. 10. A klasszikus és a posztmodern egészségügy, az egészségügy kiadásait befolyásoló tényezık napjainkban. 11. A magyar egészségügyi rendszer történeti áttekintés , , idıszakok jellemzıi, reform-elképzelések 12. A magyar egészségügyi rendszer szereplıi, egészségpolitikai alternatívák, egészségfinanszírozás pillérei 2 1

2 Reformtörekvések a hazai egészségügyi rendszerben 2007-tıl Okok: A társadalom járulékfizetési morálja rossz (tbpotyautasok, jövedelemeltitkolás) Elmaradó bevételek az EG. ALAPOKnál Kiadások pazarlóak Oka: ellátások strukturális problémái Fölös és egyenlıtlen kapacitások Kórházcentrikusság OEP nem tölti be a beteg ügynöke szerepét Következmény: Nincs verseny a szolgáltatók közt Gyógyszerkassza felülrıl nyitott Eg Alap fedezi a hiányát 3 Az Egészségbiztosítási Alap bevételei és kiadásai 4 2

3 A hazai egészségbiztosítási rendszer reformirányai 5 A hazai egészségbiztosítási rendszer fejlesztésének döntési fája 6 3

4 Az egészségbiztosítás három szintje A Kormány a szolidaritás és az öngondoskodás elveinek egyidejő érvényesítésére három csomagot javasol meghatározni: 1. Alapcsomag: minden, jogszerően Magyarországon tartózkodó személynek jár biztosítási jogviszonytól függetlenül. 2. Biztosítási csomag: az az ellátási kör, amit a biztosítottak térítésmentesen vagy részleges térítés mellett vehetnek igénybe. 3. Kiegészítı csomag: az önkéntes díjfizetés, biztosítás útján megvásárolható többletszolgáltatások. 7 A három szintő egészségbiztosítási rendszer lehetséges felépítése 8 4

5 A kötelezı egészségbiztosítás szolgáltatásai Hotelszolgáltatások meghatározása Gyakoriságok, volumenek maximálása Technológia meghatározása Várólisták kialakítása Az igénybevétel korhatárhoz kötése (lehet maximum és minimum) Ellátóhely meghatározása Az ellátó orvos/nıvér személyének meghatározása Az ellátás igénybevételének célja 9 Az Egészségbiztosítási Alap költségvetése

6 A versengı több-biztosítós modell várható elınyei 1. Hatékonyabb mőködés, jobb menedzsment 2. Kemény költségvetési korlát 3. Az elszámolások és teljesítmény hatékonyabb ellenırzése 4. Minıségjavítás (?) 5. Tisztább viszonyok: kinek mi jár a rendszerben, milyen gyakorisággal, milyen módon? 6. Választás szabadsága a biztosítók között (de korlátozottan a szolgáltatók között) 7. Hatékonyabb alku a forrásokért 11 A versengı több-biztosítós modell várható hátrányai, kockázatai 1. Magasabb adminisztratív költségek 2. Profitkivonás 3. Nehezebb a rendszer költségeit féken tartani makroszinten (de akkor mi lesz a konvergencia kritériumokkal?) 4. Bonyolult szabályozás, kiegyenlítési mechanizmusok, kockázati szelekció kiküszöbölése 5. Szegmentált ellátói struktúra kialakulásának veszélye 12 6

7 A kötelezı egészségbiztosítás javasolt modelljei a hazai egészségbiztosítás megreformálására 2007-ben 13 Az egy-biztosítós rendszer megerısítésének elınyei 1. Az egységes centralizált egészségbiztosítási rendszer hatékony eszköz a konvergencia kritériumok betartásában 2. Nem kell gyökeresen új rendszert építeni: kisebb az átállás, fejlesztés költsége és kisebb az új rendszer gazdasági és társadalmi kockázata 3. Tartható az alacsonyabb mőködési költségarány (2-2,5 %: nem kell új irodaházakat építeni, de az ügyfélszolgálati végpontokat meg kell erısíteni és fejleszteni kell) 4. Elkerülhetı a kockázati szelekció, lefölözés, a többbiztosítós rendszer mőködésének és szabályozásának magas adminisztratív és tranzakciós költsége 5. A differenciált igények kielégítésére kialakítható a kiegészítı egészségbiztosítási pénztárak rendszere 14 7

8 Az OEP fıbb jellemzıi 1993-ban alapították, az Egbizt Alap kezelésére Országos hatáskörő költségvetési szerv, 3500 dolgozó 44 vidéki iroda Finanszíroz: 11 ezer szolgáltatót 2051 patikát 1,2 millió táppénzes esetet 380 ezer korhatár alatti rokkantnyugdí jast Mőködési kiadások, Az OEP küldetése A biztosítottak számára maximális egészségnyereség elérése és az egészségi kockázatok kezelése olyan szolgáltatások nyújtásával és vásárlásával, amelyek lehetıvé teszik az egészség megırzését, helyreállítását, javítását; valamint az átmenetileg vagy tartósan kiesı keresetek pótlását (kompenzációját), a munkába való visszatérés elısegítését. Mint egészségbiztosító A rendelkezésre álló források hatékony felhasználásával azonos a lehetı legmagasabb színvonalú, hatásos egészségügyi ellátás biztosítása a szolidaritás és esélyegyenlıség figyelembe vételével. Mint szolgáltatásvásárló Az OEP mint az Egészségbiztosítási Alap kezelıje az alapkezelési feladatok ellátásán keresztül egységes, pénzügyileg stabil egészségbiztosítási rendszert mőködtet, és aktívan közremőködik a járulékrendszer, a jogosultsági szabályok és az egészségügyi rendszer fejlesztésében a megvalósíthatóság és átláthatóság szem elıtt tartásával. Mint alapkezelı Feladatai megfelelı ellátása érdekében felkészült szakembergárdára és korszerő informatikai rendszerre épülı hatékony szervezetet mőködtet, és partneri viszonyra törekszik a szolgáltatókkal, ellátottakkal és járulékfizetıkkel, valamint az egészségügyi finanszírozás és ellátás egyéb érintettjeivel. Mint szervezet 16 8

9 Az OEP stratégiai célszerkezete 17 Egészségfinanszírozási pillérek Ellátások a szociális államban: Rászorultság: a szociális segélyek Kötelezı nyugdíj- és egészségbiztosítás Önkéntes biztosítási formák (öngondoskodás) üzleti betegségbiztosítások önkéntes egészségpénztárak 60/1991. (X.29.) országgyőlési határozat: Az állampolgárok nyugdíjának, egészségi és baleseti ellátásának, valamint szociális ellátásának optimális esetben öt forrással kell rendelkeznie: 1. a kötelezı és általános társadalombiztosítás, 2. az állami-önkormányzati szociális ellátás, 3. a privát (magán és non-profit) biztosítók által kínált magánbiztosítások, 4. az önszervezıdı, önsegítı intézmények - alapítványok, egyesületek, klubok, 5. az önkéntes kölcsönös kiegészítı egészségbiztosító pénztár. Forrás: Lukács M,

10 A három pillér: Mi mire való? Társadalombiztosítás (OEP): tv-ben meghatározott, minden állampolgárra kiterjedı fizetési és ellátási kötelezettséggel rendelkezı, a résztvevık szolidaritáson alapuló egészségbizt. Üzleti betegségbiztosítás: a évi LX. tv alapján mővelhetı, biztosító társaságoknál vagy biztosítási egyesületeknél megvásárolható betegségbizt. /egészségbizt. termékek Önkéntes egészségpénztár: az évi XCVI. tv alapján mőködı önkéntes kölcsönös egészségpénztárak. Az egészségpénztár célja a mindenkori társadalombizt. Szolgáltatások kiegészítése, helyettesítése, pótlása a pénztártagok és családtagjaik egészségének megırzése céljából Forrás: Lukács M, Mi mire való? /folyt Forrás: Lukács M,

11 A természetbeni szolgáltatás elve A költségkiegyenlítés elve Forrás: Lukács M, Az állami (kötelezı) egészségbiztosítás ágai (EU) 1. Gyógyító (fekvı és járóbeteg) szolgáltatások 2. Táppénz 3. Gyógyszer 4. Baleset 5. Megelızés (prevenció) 6. Idıskori ápolás Ebbıl Magyarországon: az elsı négy kassza OEP: folyamatos hiány 2006-ig, majd 2007-tıl szufficit 10 millió igénybe vevı 2007: milliárd bevétel, 1649 milliárd kiadás Hiány: milliárd, milliárd 2007: elsı ízben szufficites az Alap gyógyszerkiadások radikális visszafogása Forrás: Lukács M,

12 Az OEP mőködési problémái Szociális feladatok ellátása (rokkantság, gyermekneveléshez kapcsolódó támogatások) Táppénz: az OEP teljes kiadásainak 6,4%-a - valószínőleg részben szociális feladatokat lát el Közalkalmazotti státusz: nincs mód a feladat és teljesítmény szerinti differenciálásra Az OEP helyszíni ellenırzésének hiánya Az egészségügyi intézmények önkormányzati tulajdonosi ellenırzése A modern állam hiánya: a szolgáltatások között nem jelenik meg az ápolás és a prevenció A évi sikertelen egészségbiztosítási reform A reform lényege: magántulajdonban is levı egymással versengı területi pénztárak létrehozása A kudarc oka: Életképtelen konstrukció (tulajdonrészek, a vállalat irányításának joga) EU-jogharmonizáció: hiány esetén nincs lehetıség állami támogatásra Idıkényszer: 6 hónap felkészülési idı +1: vizitdíj és kórházi napi térítés népszavazással való eltörlése Forrás: Lukács M, Az önkéntes egészségpénztár bevezetésének célja (1993) Felkészülve az elsı pillér szolgáltatásainak elégtelenségére az egyéni és munkaadói öngondoskodás intézményének megteremtése Szolgáltatásai: Adómentesen (kiegészítı egészségbiztosítási szolgáltatás) Gyógyszertár: gyógyszer, csecsemıápolási termékek, illetve minden OGYI, ORKI, MEEI engedélyszámmal ellátott termék Optika Gyógyászati segédeszköz Orvosi ellátás, fogászat Gyógyfürdı, gyógyüdülés, fitness Nem kártyával keresıképtelenség idejére táppénz Adókötelesen (életmódjavító szolgáltatás) Rekreációs üdülés, sporteszközök Életmódjavító kúrák (léböjt, fogyókúra), természetgyógyászat OGYI engedélyszámmal nem rendelkezı gyógyhatású termékek, gyógyteák Forrás: Lukács M,

13 Jövıbeni szerep: félpillér Forrás: Lukács M, Jövıbeni szerep: elsı pillér kiszámíthatóság és egyensúly 1. Racionális egyensúly: bevételek és kiadások Járulékfizetési szigor Szolgáltatási kör megtisztítása a szociális elemektıl Kiadások állami, önkormányzati és finanszírozói (OEP) ellenırzése 2. Igénybe vehetı szolgáltatások körének meghatározása (önkéntesegészségpénztárnál sikerült) 3. A Konvergencia-program és az EU irányelvei között ellentmondás feloldása: Az OEP kiadásai 2006 és 2009 között a GDP arányában 0,9 százalékponttal csökkenjenek A politikai döntéshozóknak mérlegelniük kell az egészségbe való beruházást is, mint az egyik olyan eszközt, amivel a gazdaságteljesítménye javítható Forrás: Lukács M,

14 Jövıbeni szerep: második pillérek prevenció és az OEP stabil kiegészítése 1. Üzleti betegségbiztosítás: az OEP szolgáltatásait kiegészítı termékek 2. Önkéntes egészségpénztár Az OEP mindenkori szolgáltatásainak kiegészítése (copayment) a lakosságra nehezedı társadalmi és pénzügyi terhek enyhítésével üzleti betegségbiztosítás Hangsúly a prevención (szőrıvizsgálatok, testmozgás, egészséges táplálkozás, megfelelı tájékoztatás) szorosan együttmőködve az állami programokkal (pl. Népegészségügyi Program) 3. Hiányzó pillér az OEP szolgáltatatásaiban: ápolás amíg nincs hozzá állami forrás, az önkéntes ápolási pénztárral (long term care) a negyedik öngondoskodási ág létrehozása Forrás: Lukács M, Az egészségügyi paradigmaváltás összetevıi Forrás: Orosz, 2001, o 28 14

15 Az egészségügyi paradigmaváltás összetevıi/folyt Forrás: Orosz, 2001, o 29 Egészségpolitikai alternatívák Forrás: Orosz, 2001, o 30 15

16 A magyar egészségpolitika lehetséges stratégiái Forrás: Orosz, 2001, o 31 16