Tartalomjegyzék FOCUS MEDICINAE

FOCUS MEDICINAE Felelõs szerkesztõ: Dr. Szolnoky Miklós Fõszerkesztõ: Dr. Karabélyos Csaba Szerkesztõbizottság: Dr. Bencsik Krisztina Prof. Czirják László Dr. Futó Judit Prof. Horváth Örs Péter Dr. Kalmár Ágnes Dr. Mátrai Zoltán Dr. Nemes László Dr. Paál Mária Dr. Pál Katalin Prof. Zeher Margit Szerkesztõbizottság tanácsadó testülete: Prof. Fekete György Prof. Kiss Attila Dr. Kiss István Prof. Komoly Sámuel Prof. Lipták József Prof. Mándi Yvette Prof. Maródi László Prof. Medgyesi György Dr. Mészner Zsófia Dr. M. Tóth Antal Dr. Nagy Kálmán Prof. Pálóczi Katalin Prof. Perner Ferenc Prof. Pénzes István Prof. Péter Ferenc Prof. Romics Imre Prof. Rozgonyi Ferenc Prof. Sas Géza Prof. Schuler Dezsõ Dr. Siklós Pál Prof. Szegedi Gyula Dr. Szita János Prof. Tekeres Miklós Prof. Tímár László Dr. Trestyánszky Zoltán Prof. Tulassay Tivadar Alapító: Biotest Hungaria Kft. Kiadja és a nyomdai munkáért felelõs: Dursusz Bt. Szerkesztõség és levelezési cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A ISSN: 1419-0478 Megjelenik: évente négyszer Elõfizetési díj: 2010. évre 2010,- Ft + 5% áfa Tartalomjegyzék Focus Medicinae Bevezetés 2 /Introduction/ Dr. Hoffer Izabella Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése 3 /Immune response given to the red cell antigen, characteristics of the appearing antibody/ Dr. Toldi József D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések) 10 /D-variants, serological and molecular genetic approaches/ Dr. Friss Ágnes Terhesség és autoantitestek 14 /Gravidity and autoantibodies/ Dr. Õrs Judit Differenciál-abszorpciós vizsgálatok meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás betegeknél 17 /Differential-absorptions analysis at patients with warm type autoimmune haemolytic anaemia/ Dr. Gróf Laura, Dr. Szabó Zsuzsanna, Dr. Gancsev Mária A thrombocyta szerológia klinikai jelentõsége. Thrombocyta transzfúzió: az alloimmunizáció kialakulása, refrakter hatása és diagnosztikája 25 /Clinical importance of thrombocyte serology. Thrombocyte transfusion: developing of autoimmunisation, it s refracter effect and diagnostics/ Dr. Csernus Zita, Dr. Siba Krisztina A korai diagnózis és terápia jelentõsége fötális / neonatális alloimmun thrombocytopeniában (F/NAITP) 33 /Importance of early diagnosis and therapy in fetal / neonatal alloimmune thrombocytopenia (F/NAITP)/ Dr. Sáfrány Beatrix, Dr. Faust Zsuzsanna Passanger lymphocyta szindróma, speciális immunhemolízisek transzplantáció után 40 /Passanger lymphocyte syndrome, special immunhaemolyses after transplantation/ Dr. Jakab Judit Allogén csontvelõ transzplantált gyermekek transzfuziológiai ellátása és követése a Miskolci Területi Vérellátóban 1997-2009 között 46 /Transfusiological care and monitoring of allogeneic bone marrow transplanted children in the Miskolc Territorial Blood Bank between 1997-2009/ Petró Ágnes, Dr. Egervári Erzsébet, Dr. Simon Réka, Lõrincz Adrienn, Dr. Sallai Imre 1 2009-2.p65 1

FOCUS MEDICINAE Interdiszciplináris tudományos folyóirat Focus Medicinae Tisztelt Olvasó! A FOCUS szerkesztõi ezt a dupla számot a klinikai transzfuziológiának szentelték. A szerzõk a klinikai transzfuziológia egy-egy területét mutatják be (közel sem mindet), a terhesgondozástól a szerv- és õssejt/csontvelõ átültetésen, a thrombocyta-szerológián át, az autoimmun-hemolitikus anémiákig. Az immunhematológiai (vércsoport-szerológiai) vizsgálatok során tapasztalt problémák megoldása sok esetben klinikai, transzfúziós és egyéb kezelési, követési konzekvenciákkal járnak. A cikkek témáit a szerzõk választották, felhasználva személyes tapasztalatukat és széleskörû irodalmi ismereteiket. A cikkekbõl láthatjuk, hogy csupán a laboratóriumi vércsoport vizsgálat (ABO, RhD, ellenanyagszûrés) vagy a thrombocyta szerológiai kivizsgálás során tapasztalt eltérések tisztázása a különbözõ betegcsoportokban mennyire más és más problémát vetnek fel a transzfúzió indikációját, a kompatibilitási elveket vagy az esetleges szövõdményeket illetõen. Ajánlom ezt a transzfuziológiai/immunhematológiai számot mindenki figyelmébe, aki kíváncsi arra, hogy a vértranszfúziós intézetek, osztályok milyen vizsgálatokat végeznek a biztonságos transzfúziók és az ép és egészséges újszülöttek érdekében, és hogyan segítik a klinikusok munkáját. dr. Hoffer Izabella transzfuziológus ÚTMUTATÓ SZERZÕINKNEK: A folyóiratban eredeti és áttekintõ jellegû közleményeket, valamint folyóiratreferátumokat jelentetünk meg. A kézirattal kapcsolatos formai követelmények (eredeti és áttekintõ /review/ jellegû közlemények) a következõk: A kézirat sorrendje: magyar nyelvû cím, szerzõvel, intézettel együtt magyar nyelvû absztrakt magyar kulcsszavak angol nyelvû absztrakt angol kulcsszavak szöveg (csak magyarul) irodalomjegyzék (max. 30) táblázat(ok) ábrá(k), ábrajegyzék Cím: a szerzõk a munkahelyük megjelölésével szerepeljenek a közlemény címét követõen. Absztrakt: maximálisan 1 oldal terjedelmû legyen, az absztraktok esetén bekezdéseket ne használjunk, folyamatosan történjen a gépelés. Kulcsszavak: 5-10 jellemzõ kulcsszót emeljünk ki a szöveg elé, mindkét nyelven. Szöveg: (az itt felsorolt követelmények természetesen az absztraktra is vonatkoznak) 1 oldal: 27-30 sor 1 sor: 70 leütés Betûtípus: H-Arial, normál 12-es méretû, (a szöveg, amennyiben lehetséges Windows 98 vagy Windows XP változatban készüljön) Maximális oldalszám: 10 (esetenként ettõl eltérés lehet a szerkesztõbizottság döntése alapján), kívánt oldalszám: 6-8 oldal (A/4) Helyesírás: ahol lehet, magyar kifejezéseket és magyaros írásmódot használjunk Irodalomjegyzék: A hivatkozások száma ne haladja meg a 30-at. A szövegben az adott bekezdés végén levõ, zárójelbe tett szám jelezze a citált publikációt. Az irodalomjegyzék elsõ szerzõ szerinti ABCrendben készüljön. Formai kérések: 1. Szerzõk megjelölése dõlt betûvel (elõl családnév, utána keresztnév elsõ betûje ponttal zárva. 3-nál több szerzõ esetén az elsõ három szerzõ után et al.: álljon. 2. A cikk teljes címe 3. A folyóirat hivatalos rövidítése (pl. N. Engl.J.Med.), kötetszáma és oldalszáma, majd legvégül az évszám (pl. 73(1), 278-281, 1986) Táblázat(ok): A táblázatok Windows 98 vagy Windows XP verzióval készüljenek, és legyenek címmel ellátva. Ábrá(k): Színes ábrákat és fotókat nem áll módunkban leközölni, az esetleges színes ábrák fekete-fehér kópiában jelennek meg. Folyóiratreferátumok: Ezek esetében csak a referáló nevét és a forrást kell feltüntetni, (felül magyarra fordított cím, alatta a forrás pontos adatai, alul a referáló neve). A folyóirat-referátum a két gépelt oldal terjedelmet ne haladja meg, az elõbbiekben valamint az eredeti közleményeknél említett követelmények megtartása mellett. Kérjük a szerzõket, hogy a cikkeket floppy-n vagy E-mail-en adják le szerkesztõségünknek, és amennyiben mód van rá, kinyomtatott formában is juttassák el azt a Biotest Hungaria Kft. irodájába. Cím: 2045 Törökbálint, Torbágy u. 15/A E-mail: biotest@biotest.hu vagy karabelyos.csaba@biotest.hu 2 2009-2.p65 2

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Dr. Toldi József Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Országos Vérellátó Szolgálat, Szegedi Regionális Vérellátó Központ, Szeged Összefoglalás: A szerzõ munkájában saját vizsgálatai és irodalmi adatok alapján a vörösvérsejt antigénre adott immunválasz olyan kérdéseire kereste a választ, mint a képzõdõ antitest gyakorisága, specificitása, antigén ingertõl számított idõbeli megjelenése, keringésbõl való eltûnése és várható élettani hatásainak szerológiai tulajdonságai alapján történõ megítélése. Kulcsszavak: antigén inger, vörösvérsejt antitest Bevezetés A transzfúzió gyógyító hatása különösen vörösvérsejt transzfúzió esetén nem választható el a recipiens és a donor eltérõ genetikai állománya következtében fellépõ immunológiai kölcsönhatásoktól, amelyek elsõsorban a recipiens immunizációjában nyilvánulnak meg a számára idegen antigénstruktúrákkal szemben. Az immunológiai összeférhetetlenség megsejtése vezetett elõbb a fajspecifikus (2) majd az ABO antigének felfedezéséhez és általában a vércsoport antigének, antitestek transzfúziós jelentõségének felismeréséhez (4,5). Az immunválaszban megjelenõ antitestek a kiváltásukért felelõs donor-vörösvérsejtek gyors, illetve elhúzódó szétesését okozzák, esetenként súlyos transzfúziós szövõdmény kíséretében. A transzfúzió akkor biztonságos, ha nem okoz szövõdményt és a donor-vörösvérsejtek túlélése a recipiensben hasonló, mint a donorban. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a beteg csak olyan tulajdonságú vért kaphat, amely vörösvérsejtjein nem hordozza azt a tulajdonságot, amelyre a beteg savója már antitestet tartalmaz. Az antitestek donor-vörösvérsejteket károsító hatását elsõként Ottenberg vizsgálta. Az általa cross teszt -nek nevezett próbával azt találta, hogy szövõdménymentes transzfúziók esetén a beteg savója nem agglutinálja a donor-vörösvérsejteket és az ABO vércsoport tekintetében kompatibilis a beteggel. A hemoglobinuriát kiváltó transzfúziók esetében a próba eredménye pozitív volt, a beteg és a donor vércsoportjai pedig egymással ABO inkompatibilisak. Vizsgálatai egyértelmûen igazolták a vércsoport antigének, az antigéninger hatására képzõdõ antitestek és a szövõdmény közötti etiológiai kapcsolatot (7). A cross teszt a késõbbi technikai fejlesztéseknek köszönhetõen alkalmassá vált a transzfúziók, terhesség hatására képzõdõ immunantitestek kimutatására is. Napjainkra az antitestszûrés mind a vércsoport, mind a kompatibilitási vizsgálatok szerves részévé vált. Tekintettel a humán populációban elõforduló, a vörösvérsejteken is kifejezõdõ nagyszámú polimorf tulajdonságra (29 vércsoport- Summary: In this work, based on the author s own investigations and literature data, the questions of immune response to red blood cells antigen were examined, such as the frequency of the formed antibody, its specificity, appearance from the antigen stimulus, disappearance from the circulation and assessment of the expected physiological effects on the basis of serological properties. Keywords: antigen exposure, RBC antibody rendszer, ~600 antigén tulajdonság) az antitest utáni vizsgálódás különösen pozitív transzfúziós anamnézis esetén fontos (terhesség, transzfúziók), vagyis az olyan betegeknél, akik immunrendszerét már antigéninger érte. Azt, hogy az immunválasz a savóban is kimutatható antitestet eredményez-e, három tényezõ, az antigéninger, a recipiens immunrendszere és a környezeti tényezõk együttese határozza meg. Munkánkban e három tényezõnek a vörösvérsejt antitest megjelenésének gyakoriságára, gyorsaságára, specificitására, keringésbõl való eltûnésére, valamint szerológiai, biológiai tulajdonságaira gyakorolt hatását vizsgáltuk irodalmi adatok és saját vizsgálatainkkal alátámasztott tapasztalataink alapján. Transzfúziót követõ vörösvérsejt antitestek gyakorisága A transzfúziók hatására a recipiens immunrendszerében beállt változásról a gyakorlatban, a savóban megjelenõ antitestek alapján szerzünk tudomást. Arra nézve, hogy az idegen vörösvérsejt antigének milyen gyakorisággal vezetnek a recipiens immunrendszerének aktiválásához és az immunválasz minden esetben szerológiai módszerekkel kimutatható antitestet eredményez-e, legalább két okból is csak hozzávetõleges adatokkal rendelkezünk. Egyrészt, mert a kimutatott antitest nem minden esetben vörösvérsejt antigéninger következménye. Negatív transzfúziós anamnézis mellett is elõfordulhat, hogy a savó agglutinálja a szûrõsejteket és az azt követõ antitest azonosítás specificitást igazol. Az ún. természetes antitestek közül legismertebbek az anti-a, -B antitestek, amelyek az ABO vércsoporttól függõen kötelezõen megjelennek a savóban. Az egyéb vércsoport rendszerek esetében a természetes antitestek elõfordulása ritka. Specificitásukra nézve leggyakrabban az anti-p1, -Lewis, -E (~0,1%), -Cw, -Wra (~1%) antitestekkel találkozunk. Nagyon ritkán természetes antitestként elõfordulhat még az anti-m, -S, -N, vagy esetleg az anti-k an- 3 2009-2.p65 3

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése titest. Szerológiai jellemzõiket vizsgálva megállapítható, hogy általában IgM immunglobulin osztályba tartozó szobahõmérsékleten reagáló antitestekrõl van szó, de esetenként IgG komponenst is tartalmaznak és 37ºC-on is reagálnak. Eredetükre nézve többségük specificitása a környezetben gyakran elõforduló és a vörösvérsejtek falában is megtalálható struktúrák ellen irányul. Keresztreagáló természetüket az is igazolja, hogy savóban való megjelenésüket esetenként súlyos, általában bakteriális fertõzés elõzi meg. Fertõzésen átesett újszülötteknél pl. az anti-m antitest halmozott elõfordulását tapasztalták. Más esetekben eredetük bizonytalan, egyes vélemények szerint a savóban megjelenõ autoantitestekrõl van szó. Másrészt vélhetõ, hogy a transzfúziók az immunrendszer számára gyakrabban jelentenek antigéningert, mint az a megjelenõ antitestek alapján megállapítható. Irodalmi adatok (8) és saját vizsgálataink szerint is (15) a transzfúziókat gyakrabban követi a vörösvérsejt antitesttel való fedettség jelének tekinthetõ átmeneti direkt Coombs pozitivitás, mint ahogy az a késõbbiekben megjelenõ antitestekkel igazolható. Az általunk vizsgált 9070 beteg közül a transzfúziót követõen 28-nál tapasztaltunk átmeneti más okkal nem magyarázható direkt Coombs pozitivitást, ez 1:324 gyakoriságot jelent. A 28 beteg közül 3 savója már azt az antitestet is tartalmazta, amelyet adataink szerint bizonyítottan az elõzõ transzfúzió eredményezett. Ez 1:3000 arányt jelent. A betegek transzfúziós eseményeinek függvényében azonban ez az arány tapasztalataink szerint politranszfundált betegek esetében jelentõs emelkedést mutat. 2006. decemberében végzett felmérésünk szerint a laboratóriumunkba vérválasztásra érkezett 299 minta közül 195 olyan beteghez tartozott, aki 6 hónapon belül, illetve azt meghaladóan folyamatosan transzfúziókra szorult. Közülük három betegnél fordult elõ mással nem magyarázható autokontroll pozitív eredmény, ami már 1,5% értéket jelent (3/195). Eltekintve a politranszfundált betegektõl feltételezhetõ, hogy a transzfúziók többsége nem, vagy csak ritkán vált ki immunválaszt, esetleg az immunválasz nem vezet szerológiai módszerekkel is érzékelhetõ és biológiai tulajdonságaira nézve hemolizáló antitest megjelenéséhez. A transzfúziók hatására képzõdõ és szerológiai módszerekkel kimutatható antitestekkel kapcsolatosan elsõsorban azok gyakoriságáról és specificitásáról rendelkezünk kimerítõ ismeretekkel (6,11,12). Irodalmi adatok szerint a transzfúziókat általánosságban 0,4-2,6%-ban követi antitest megjelenése. A gyakoriság elsõsorban a vizsgált betegcsoport transzfúziós eseményeinek függvényében változhat, de némileg az alkalmazott vizsgálati módszer is befolyásolja. Politranszfundált betegeknél magasabb, hematológiai betegeknél akár a 20%-ot is meghaladhatja. Saját, 1997-ben végzett vizsgálatainkban a vércsoport meghatározásra küldött minták 1,04%-a, míg a vérválasztásra küldöttek 3,38%-a antitestet tartalmazott. 2006-ban megismételt felmérésünk eredményei szerint ez az arány 0,91%, illetve 3,8% volt (1. táblázat). Az általunk talált antitest gyakoriság némileg magasabb az irodalomban található értékeknél, ami a vizsgálatban esetenként többször is elõfordult betegekkel magyarázható. A betegekben kimutatott érték az általunk vizsgált donorok, illetve terhesek antitest gyakoriságához viszonyítva is jelentõsen magasabb volt. Ez fokozottan érvényes volt a vérválasztásra küldött minták betegeire. Esetükben a magas százalékot a csoportban elõforduló politranszfundált betegek halmozott megjelenése okozta. A már említett 2006. decemberi felmérésünkben a transzfúziók megoszlását a transzfúziós események alapján csoportosított beteg-kategóriák szerint vizsgáltuk meg. Azt tapasztaltuk, hogy a vérválasztást az esetek jelentõs hányadában politranszfundált beteg számára kérték (195/299). A kis esetszám (N=299) ellenére is úgy véljük, hogy ez az arány (~35%) Intézetünk teljes vérválasztási gyakorlatára nézve is helytálló lehet. E két csoportra (3 és 3a) az antitestek halmozott megjelenése mellett a pozitív autokontroll, valamint az enzimtesztben elõforduló fals pozitív reakció gyakori elõfordulása is jellemzõ volt (1. ábra). Ezért az e csoportokba tartozó betegek szerológiai vizsgálata, valamint transzfúziója fokozott figyelmet igényel. 30 25 20 15 10 5 0 1 1a 2 3 3a 4 5 sp+ pl+ ak+ Neg 1. ábra: Transzfúziók megoszlása az elõzetes transzfúziós események alapján kialakított betegcsoportokban (N=299) Jelmagyarázat: 1 = az aktuális transzfúziót megelõzõen nem volt transzfúzió, 1a = 1 hónapon belül több transzfúzió, azt megelõzõen nem volt transzfúzió, 2 = az aktuális transzfúziót több évvel évtizeddel megelõzõ egy transzfúziós esemény, 3 = politranszfundált (6 hónapot meghaladó idõszakban), 3a = politranszfundált (6 hónapon belüli idõszakban), 4 = masszív transzfúzió, 5=újszülött transzfúzió (vércsere), sp+ = antitest specifitást mutató minta, pl+ = enzimtesztben pozitív minta, ak+ = autokontroll pozitív minta, neg = negatív minta donorok terhesek betegek vércsoport vizsgálat betegek vérválasztás vizsgálat éve 1997 2006 1997 1997 2006 1997 2006 minták száma 21259 85675 10436 17183 24604 5915 9421 vizsgálati technika MT enzimteszt MT enzimteszt ACT MT MT ACT oszlopaggl antitest gyakoriság (%) 0,12 0,29 0,27 1,04 0,91 3,38 3,8 MT= mikroplate technika enzimteszt; ACT= IDAT (indirekt Coombs) és enzimteszt (direkt, indirekt leolvasás); oszlopaggl. = oszlopagglutinációs technika (IDAT, enzimteszt) 1. táblázat: Antitestek gyakorisága a SZRVK anyagában 4 2009-2.p65 4

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Figyelembe véve az egyes vércsoport antigének immunogenitását, a különbözõ specificitást mutató antitestek gyakorisága is eltérõ. RhD tévesztést követõ transzfúzió esetén a leginkább immungénnek számító RhD antigénre képzõdõ anti-d elõfordulását 1974-ben 0,52%-nak találták (Giblett, 60000 beteg), míg 1982-87 között már csak 0,27%-nak, ami nagy valószínûséggel a ritkábban elõforduló tévesztésekkel magyarázható és nem az antigén immunogenitásával (Walker, 100000 beteg). Az egyéb nem anti-d specificitású antitestek gyakoriságát Giblett 1977-ben 1,12%-nak, míg Walker 1989-ben 0,6%-nak határozta meg. Saját, 1997-ben végzett vizsgálatainkban az anti-d gyakoriságát a betegcsoportban 0,23%-nak, míg a donoroknál 0,04%-nak, terheseknél 0,17%-nak találtuk. Ugyanakkor a nem anti- D antitestek betegekben 0,75%, donoroknál 0,08% és terheseknél 0,1% gyakorisággal fordultak elõ. Vörösvérsejt antitestek specificitása ISBT speci- specificitások megoszlása összesen ficitás antitestkategóriák szerint izolált vércsoporton antitest N % belül több keverékl specificitás 04 C 21 16 15 52 4,2 E 369 10 32 411 33,0 c 95 18 19 132 10,6 e 4 3 0 7 0,6 Cw 95 4 7 106 8,5 02 M 35 0 1 36 2,9 S 12 0 1 13 1,0 03 P1 7 0 0 7 0,6 05 Lua 2 0 0 2 0,2 06 K 287 3 9 299 24,0 k2 1 0 0 1 0,1 Kpa 4 0 0 4 0,3 07 Lea 82 1 4 87 7,0 Leb 23 0 0 23 1,8 08 Fya 44 0 4 48 3,9 Fyb 2 0 0 2 0,2 09 Jka 11 0 0 11 0,9 Jkb 3 0 0 3 0,2 10 Dia 1 0 0 1 0,1 összesen 1098 55 92 1245 100,0 2. táblázat: Specificitások megoszlása 1245 antitest vizsgálata alapján részletes táblázat (anti-d nélkül) ISBT speci- specificitások megoszlása összesen ficitás antitestkategóriák szerint izolált vércsoporton antitest N % belül több keverék specificitás 04 RhC,E,c, 584 51 73 708 56,9 e,cw 06 Kell 292 3 9 304 24,4 08 Duffy 46 0 4 50 4,0 09 Kidd 14 0 0 14 1,1 02 MNSs 47 0 2 49 3,9 07 Lewis 105 1 4 110 8,8 összesen (N/%) egyéb 10 0 0 10 0,8 1098 55 92 88,2 4,4 7,4 1245 100,0 3. táblázat: Specificitások megoszlása 1245 antitest vizsgálata alapján vércsoport rendszerek szerint (anti-d nélkül) Amíg az antitestek megjelenése bizonyítottan a transzfúziók gyakoriságával mutat szoros összefüggést és tág határok között változhat, addig az antitest specificitását elsõsorban az egyes antigének immunogenitása határozza meg. Irodalmi adatok szerint, nem számolva az anti-d antitestekkel, az immunválaszban képzõdõ antitestek 50%-a a tisztán polipeptid struktúrából felépülõ Rh rendszer antigénjei ellen irányul. Az Rh antitesteket további immunogén vércsoport rendszerek, mint a Kell (~30%), majd a Duffy (~10%), és a Kidd (~5%) antitestjei követik. Az egyéb vércsoport rendszerek antigénjei ellen irányuló antitestek a gyakorlatban kimutatott antitestek kevesebb mint 5%-át adják (6). Winters 1975 és 1995 között 1345 antitest megoszlását vizsgálva 33 különbözõ vörösvérsejt antigén ellen irányuló specificitást mutatott ki. Vizsgálataiban leggyakrabban az anti-e (20,8%), anti-lea (18,6%), anti-k (14,7%), anti-d (12,9%) antitest fordult elõ. Ugyanakkor tapasztalatai szerint immunogenitás tekintetében a Wra, Cw, Lea, E antigén vált ki leggyakrabban immunválaszt (17). Saját vizsgálatainkban, az adatbázisunkban nyilvántartott, 1993-2006 között azonosított 1245 antitest specificitásának megoszlását elemeztük. Az azonosítás alkalmával a savó antitest tartalmát ACT-24 szemi-mikro módszer és/vagy oszlopagglutinációs technika segítségével minden esetben IDAT és enzimtesztben is megvizsgáltuk. Eredményeinket az 2. és 3. táblázatban mutatjuk be. Anyagunkban az anti-d-t is beszámítva összesen 20 különbözõ specificitású antitest fordult elõ. Gyakoriságukat tekintve leggyakrabban az anti-e (33,0%), anti-k (24,0%), anti-c (10,6%), anti-cw (8,5%), anti-lea (7,0%) specificitás fordult elõ. A vércsoport rendszerek szerinti antitest specificitás megoszlás gyakorlatilag megegyezik az irodalmi adatokkal. A betegek több mint felében az Rh rendszer, további ¼-ében a Kell rendszer antigénjei ellen képzõdtek antitestek. Az irodalmi adatoknál alacsonyabb százalékban a Duffy és Kidd antitestek következtek, míg az egyéb vércsoport rendszerek antitestjei közül a Lewis és az MNS rendszer fordult elõ számottevõen. Antitest kategóriák szerint vizsgálva döntõen az egyedi specificitást mutató antitestek jelentek meg a keringésben (88,2%). Kevesebb, mint 4,4%-ban találtunk vércsoporton belül több antigén ellen irányuló specificitást. Feltételezhetõen az ilyen antitestek specificitása a két antigén struktúra valamely közös epitópja ellen 5 2009-2.p65 5

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése irányul, ritkábban különbözõ epitóp specificitásról van szó. A két kategória adszorpciós vizsgálattal különíthetõ el egymástól. Amíg a közös epitóp ellen irányuló specificitás esetén az antitest bármelyik antigén tulajdonságot hordozó vörösvérsejttel kimeríthetõ a savóból, addig külön epitóp ellen irányuló antitest esetén az egyik specificitás visszamarad a savóban. Az esetek 7,4%-ában a savóból kimutatott antitest specificitása eltérõ vércsoportrendszerek antigénjei ellen irányult (antitestek keveréke). Az antitestek keveréke döntõen politranszfundált betegekre volt jellemzõ. Esetükben az egyes antitest specificitások általában nem azonos idõben jelentek meg. Antitestek antigéningertõl számított megjelenése Az antitestek gyakorisága és specificitása mellett különösen folyamatosan transzfúzióra szoruló betegek esetében fontos, hogy az antigéningertõl számítva mikor várható az antitestnek a keringésben való megjelenése. Irodalmi adatok szerint gyors immunválasz esetén az antitest megjelenése legkorábban az antigéningertõl számított 5-10 napra várható. De Palma (3) és Albiero (1) esetleírásaiban az antitest (anti-e, illetve anti-jka) a transzfúziót követõ 11. napon jelent meg. Albiero általánosságban az antitestek keringésben való megjelenését a transzfúziót követõ 18. és 78. nap között várja. Schonewille szerint is az új antitestek kevesebb, mint 20%-a jelenik meg az antigéningertõl számított 14 napon belül, míg többségük csak ezt követõen (11). Saját vizsgálatainkban 24 elõzetesen negatív transzfúziós anamnézissel és negatív antitestszûréssel rendelkezõ betegben az aktuális transzfúzió hatására megjelenõ Rh és Kell rendszerbeli egyedi specificitást mutató antitest vizsgálatával azt tapasztaltuk, hogy az antitestek közel azonos arányban (33,3%, 33,3%, 25%) nemtõl és kortól függetlenül a transzfúziót követõ 1, 2, illetve 3. hónapon belül jelennek meg a keringésben. A leggyorsabban megjelenõ antitestet az antigéningertõl számított 5 napra észleltük, míg a 90 napot meghaladó megjelenés az esetek már csak kevesebb, mint 10%-ában fordult elõ. Az antigéninger gyakorisága és mennyisége egyaránt pozitívan befolyásolta az antitest megjelenésének gyorsaságát. Az Rh, de a Kell antitestek többségének megjelenéséhez is már egy antigéninger is elegendõ volt. Vizsgálatainkban az antitest megjelenésének gyorsasága nemcsak az antitest specificitásával, de annak reakciókészségével is szoros összefüggést mutatott. A korai antitestek (1-30 nap) 75%-a Rh rendszerbeli, enzimtechnikában is reagáló, míg a késõi antitestek (60-120 nap) döntõen (87,5%) indirekt Coombs technikában reagáló anti-k antitesteknek bizonyultak. Eredményeink alapján feltételezzük, hogy a transzfúziót követõ 3 hónapon túl a negatív antitestszûrés eredmény az elmaradt immunválaszra utal, míg 3 hónapon belül csak arra, hogy az antitestszûrés pillanatában a savó még nem tartalmaz szerológiai módszerekkel is kimutatható antitestet (16)(2. ábra). Antitestek eltûnése változás a savó antitest tartalmában Az immunválaszban képzõdõ antitestek az antigéningertõl számított bizonyos idõ elteltével újabb antigéninger hiányában eltûnhetnek a keringésbõl, a memóriasejtekben azonban egy életre megõrzõdik az immunológiai esemény. Akár évtizedekkel késõbb be- 150 120 90 60 30 0 04C1594 04c1761 04D747 04D1294 04E1360 04E1382 04E1403 04E1523 04E1660 04E1693 04E1730 04E1731 04E1781 06K1271 06K1298 06K1310 06K1347 06K1367 06K1486 06K1520 06K1637 06K1658 06K1720 06K1728 2. ábra: Antitestek antigéningertõl számított megjelenése (nap) N=24 Megjegyzés: A grafikonban szereplõ antitestek jelölésében az elsõ két szám az ISBT vércsoportrendszer számát, a betû az antitest specificitását, a betût követõ szám egyedi azonosítót jelent. Az egyes oszlopok az antitest megjelenéséig eltelt napokat, ezen belül az oszlop szürke színezése az antigéninger és az utolsó negatív antitestszûrés közötti eltelt idõt jelöli. 6 2009-2.p65 6

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése következõ transzfúzió hatására a memóriasejteknek köszönhetõen gyors és hathatós szekunder jellegû immunválasz jön létre, ami a bevitt célvörösvérsejtek pusztulását okozhatja. Ezért az egyszer kimutatott antitestekre akkor is figyelemmel kell lenni, ha azok az aktuális savóból nem mutathatók ki. Az eltûnt antitestekrõl általában csak a transzfúziós anamnézis, illetve a laboratóriumokban vezetett adatbázisok segítségével nyerhetünk információt. Ezért a transzfúziós események pontos ismerete kulcsfontosságú a szövõdmény megelõzésében. Több retrospektív tanulmány is vizsgálta az antitestek túlélését a keringésben. Ezek eredményei szerint a keringésbõl eltûnõ antitestek aránya akár a 25%-ot is meghaladhatja. Ramsay 1988-ban végzett vizsgálataiban az idõ folyamán a keringésbõl eltûnõ antitestek arányát 37%-nak találta. Ezen belül a klinikailag fontos antitestekét 29%-nak, míg a klinikailag kevésbé jelentõsekét 72%-nak (9). Schonewille 2000-ben megjelent tanulmányában csak a klinikailag jelentõs antitestek eltûnését vizsgálta és azt 26%-nak találta (13). Reverberi 2008-ban közölt munkájában a 37ºC-on reagáló antitesteket vizsgálva (nem számolva az ABO és D antitestekkel) az eltûnt antitestek arányát 37%-nak találta (10). Mindhárom szerzõ megállapítja, hogy az antitestek eltûnésére nem volt hatással a beteg neme, életkora, a keringésben megjelenõ antitestek száma. Ramsay szerint ugyan 20 éves kor alatt a megjelenõ antitestek gyorsabban eltûnhetnek a keringésbõl, de ezt a kis esetszám miatt nem tartja szignifikánsnak. Mindhárman hangsúlyozzák, hogy az idõs kor nem vezetett az antitestek fokozottabb eltûnéséhez, azaz az idõskori immunrendszer megõrzi képességét az immunválaszra. Az eltûnt és túlélõ antitestek specificitását vizsgálva Ramsay azt találta, hogy a 21 Kidd antitestbõl 11 (52,4%), ugyanakkor az 58 Rh antitestbõl mindössze 27 (27,5%) tûnt el a keringésbõl. Schonewille szerint az antitestek specificitása nincs hatással az antitestek túlélésére. A Kidd antitestek rövid túlélését az antitest kimutatásának ismert nehézségeivel magyarázza. Reverberi szerint a keringésben leghosszabb ideig az anti-d, legrövidebb ideig a Kidd antitest mutatható ki. Mindhárom szerzõ szerint a kimutatott antitestek arányát pozitívan befolyásolja az antitest reakciójának erõssége és az antitestszûrésben alkalmazott technika. Ramsay vizsgálataiban a gyengén reagáló antitestek 48,8%-a, míg az erõs reakciót mutatók mindössze 5,6%-a tûnt el a keringésbõl. A technika hatását Schonewille az 1978-1990 és az 1991-1997 között elvégzett antitestszûrések eredményeinek összehasonlításával szemléltette. Amíg az elsõ peridusban az antitestek 23%-a tûnt el a keringésbõl, addig a második periódusban már 35%-a. Véleménye szerint az érzékenyebb technika, mint pl. az oszlopagglutináció, ugyan több antitest kimutatására képes, de ezek jelentõs hányada szemben az IDAT technikában kimutatott antitestekkel csak rövid ideig észlelhetõ a keringésben. Vizsgálataik alapján mindhárom szerzõ egyetért abban is, hogy az egy alkalommal ki nem mutatott antitest nem jelenti az antitest végleges eltûnését a keringésbõl. Saját vizsgálatainkban, az adatbázisunkban nyilvántartott 148 olyan beteg eseményeit elemeztük, akik részletes transzfúziós anamnézissel rendelkeztek, 1993 és 2006 között legalább két alkalommal antitestszûrés és azonosítás történt náluk és az elsõ vizsgálat jól azonosítható antitestet tartalmazott. Az elsõ és utolsó vizsgálat közt eltelt idõ alapján a betegeket 5 csoportba soroltuk. Eredményeinket a 4. és 5. táblázatban foglaltuk össze. A 148 beteg savója az elsõ vizsgálat alkalmával 172 antitestet tartalmazott. Eredményeink szerint az utolsó antitestszûrés azonosítás alkalmával a betegek 25,0%-ában (37/148) nem sikerült az elõzetesen észlelt antitestet kimutatni. A 172 antitestbõl 39 eltûnt a keringésbõl (22,6%), ugyanakkor idõközben az újabb transzfúziók hatására a kimutatottak mellett 14 betegben (9,5%) 16 újabb antitest jelent meg. Betegcsoportokra lebontva az 1 éves követési periódusban az átlagot jóval meghaladó (60,0%), a 3 és 5 éves túlélési csoportban az átlag szintjén (22,4%; 20,8%), míg a 10 és 15 éves csoportban az átlag alatti arányban (11,8%; 7,1%) tûntek el az antitestek a keringésbõl. Feltételezéseink szerint a frissen kimutatott antitestek egy jelentõs hányada ismeretlen okokból csak nagyon rövid ideig észlelhetõ a ke- Antitest kategóriák az utolsó vizsgálat alkalmával Változás az elsõ lelethez viszonyítva* Betegkategóriák az antitestek átlag túlélés egyedi vér antitestek össz eset az elsõ az antitest a kimutatott túlélése szerint (években) specificitás csoporton keveréke (antitest) vizsgálattal eltûnt mellett belüli azonos új antitest specificitás eredmény jelent meg 15 évet meghaladó túlélés 20,2 5 3 1 9 (14) 7(13) 1(1) 1(1) 10 évet meghaladó túlélés 11,9 13 2 0 15 (17) 11(15) 2(2) 2(2) 5 évet meghaladó túlélés 6,7 61 4 3 68 (71) 43(61) 15(16) 10(10) 3 évet meghaladó túlélés 3,9 41 3 5 41 (41) 28(38) 10(11) 3(3) 0 évet meghaladó túlélés 1,6 15 0 0 15 (6) 6(6) 9(9) 0 Összesen 4. táblázat: Antitestek túlélése csoportok és antitest kategóriák szerint (N=148) N 135 12 9 148 (149) 95(133) 37(39) 16(16) % 91,2 8,1 6,1 64,2(77,3) 25,0 (22,6) 9,5(9,5) Megjegyzés: N = betegek száma, zárójelben az antitestek száma; % = betegekre vonatkozó arány, zárójelben az antitestre vonatkozó arány 7 2009-2.p65 7

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Csoport Túlélõ antitestek Eltûnt antitestek Betegek (antitestek) 111 (133) 37 (39) száma Antitest specificitások D C,c,E,e,Cw K Fy Jk MNS, P1 Lewis D C,c,E,e,Cw K Fy Jk MNS, P1 Lewis N 52 46 27 6 0 2 3 19 7 1 1 8 % 39,1 34,6 20,3 4,5 0,0 1,5 7,7 48,7 17,9 2,6 2,6 20,5 Reakcióközeg IDAT* pl* IDAT+pl* IDAT** pl** IDAT+pl** N (%) 17 (12,8) 18 (13,5) 98 (73,7) 9 (23,1) 26 (66,7) 4 (10,2) Megjegyzés: N = betegek száma, % = százalékos arány, IDAT = indirekt Coombs technika, pl = enzimteszt, * = reakcióközeg az utolsó vizsgálat alkalmával, ** = reakcióközeg a kimutatás alkalmával 5. táblázat: Túlélõ és eltûnt antitestek specificitás és reakciókészség szerinti megoszlása (N=148) ringésben és amennyiben az antitest nem stabilizálódik, ezt a rövid periódust kivéve a vörösvérsejt antigéningerre adott immunválasz észrevétlen marad. Azon antitestek, amelyek túlélik ezt a fázist, várhatóan több éven át biztonságosan kimutathatók azzal, hogy ekkor már számítani lehet az antitestek bizonyos hányadának eltûnésére. A 10, de különösen a 15 évet túlélõ antitestek esetén várható, hogy többségük tartósan visszamarad a keringésben és akár az antigéningertõl számított több évtizedre is kimutatható. Vizsgálataink szerint különösen érvényes ez a terhességgel kiváltott alloimmunizáció eseteire. A túlélõ és eltûnt antitestek specificitását vizsgálva a fent idézett szerzõkhöz hasonlóan azt találtuk, hogy az anti-d antitestek túlélése a keringésben a leghosszabb, míg az MNS, P, Lewis antitesteké a legrövidebb. Reakciókészség tekintetében az IDAT technikában kimutatott antitestek túlélése jelentõsebben hosszabb volt a csak enzimtesztben reagáló antitestekhez képest. Az antitestek élettani hatásainak megítélése Az immunválaszban megjelenõ antitest biológiai funkciója az immunológiai homeosztázis helyreállítása, azaz a recipiens immunrendszere számára idegen struktúra szervezetbõl való eltávolítása. A transzfúziók többségében azonban az antigéninger ellenére sem képzõdik potenciálisan veszélyes antitest, sõt maga az immunválasz is gyakran elmarad. Amíg az immunreakciót az immunrendszer és a beteg általános állapota, az antigén tulajdonságai, addig az antitestek hemolizáló képességét az antitest reakciókészsége, specificitása, az antitest-molekulák immunglobulin osztálya, alosztálya határozza meg. A primer immunválaszban a gyorsan megjelenõ rövid ideig perzisztáló, jellemzõen IgM típusú antitest-molekulák a kiváltó antigénnel csak gyenge reakcióra képesek, ezért esetükben a vörösvérsejtek pusztulása is gyakran elmarad. Szekunder immunválaszban az immunológiai érésnek köszönhetõen már a hemolízis szempontjából potenciálisan veszélyes IgG antitestek képzõdnek. A vörösvérsejtek túlélésére különösen az IgG1 alosztályba tartozók veszélyesek. Az antitest hemolizáló képessége szempontjából az egyik meghatározó tényezõ az antitest hõoptimuma. Míg a múltban a savó kivizsgálása a teljesség igényével történt és magában foglalta a hideg és szobahõmérsékleten reagáló antitestek kimutatását is, addig napjainkban az antitestszûrés célja már csak a hemolízist okozó, 37ºC-on reagáló antitestek kimutatása. Azonban még az így kimutatott antitestek mindegyike sem képes szövõdményt okozni. További hemolízist befolyásoló tulajdonság az antitest specificitása. A fehérjeszerkezetû antigének nemcsak gyakrabban vezetnek immunválaszhoz, de az ellenük képzõdõ antitestek szinte kivétel nélkül 37ºCon IDAT technikában is reagáló IgG molekulák, szemben a cukormolekula típusú antigének ellen képzõdõ, jellemzõen szobahõmérsékleten reagáló IgM típusú antitestekkel. Ezért a gyakorlatban a transzfúziók, terhesség hatására az immunogén vércsoportrendszerek antigénjei ellen képzõdõ antitesteket soroljuk a potenciálisan késõi immunológiai szövõdményt okozó kategóriába. Az egyéb vércsoportrendszerek antitestjei az immunológiai szövõdmények kevesebb, mint 5%-áért felelõsek. A BBTS súlyos transzfúziós szövõdmények 2007- es jelentése (SHOT) 20 késõi hemolitikus transzfúziós szövõdményrõl számolt be (3,6%). A kiváltó antitestek minden esetben immunogén vércsoportrendszerek antigénjei ellen irányultak (14). Az antitest specificitása a kompatibilis készítmény megválasztásánál is fontos szempont. Az óvatosabb szemlélet szerint az egyszer kimutatott 37ºC-on reagáló antitestet, függetlenül a specificitásától, minden esetben figyelembe kell venni a vérválasztásnál (antigén negatív vérválasztás). Más vélemények szerint a specificitást csak immunogén vércsoport rendszerek ellen irányuló antitestek esetén (Rh, Kell, Duffy, Kidd ) kell figyelembe venni. Az egyéb vércsoport antitestek tekintetében, mint pl. az anti-a 1, -N, -P 1, -C w,-lu a, -Kp a, -Le a, b, -Wr a, - Xg a, -Do a, b, -Co b csak akkor, ha a keresztpróba vizsgálat eredménye pozitív. Negatív keresztpróba esetén a specificitás figyelmen kívül hagyható és elengedhetõ a választott készítmény antigén-tulajdonságának meghatározása (keresztpróba negatív vérválasztás). Végezetül az antitest biológiai tulajdonságainak megítélése mellett gondolni kell a transzfúziót megelõzõ immunizációs események lehetõségére és a keringésbõl idõközben eltûnt antitestekre is. A beteg biztonsága a késõi immunológiai szövõdmény kivédésének sikere a laboratóriumi vizsgálatok figyelmes elvégzése mellett nem kis mértékben a transzfúziós anamnézis ismeretén múlik. 8 2009-2.p65 8

Vörösvérsejt antigénre adott immunválasz és a megjelenõ antitest jellemzése Irodalomjegyzék 1. Albiero A.L., Novarett M.C.Z., Llacer P.E.D et al.: Early primary immune response against erythrocytes: a case report. Transf. Med., 13, 93-98, 2003 2. Blundell J.: A successful case of transfusion. Lancet, 1, 431, 1829 3. DePalma L., Criss V.R., Roseff S.D. et al.: Presence of the red cell alloantibody anti-e in an 11-week old infant. Transfusion, 32(2), 177-179, 1992 4. Landsteiner K.: Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der Lymphe. Zbl. Bakt., 27, 357, 1900 5. Levine P., Katzin E.M., Burnham L.: Isoimmunization in pregnancy, its possible bearing on the ethiology of erythroblastosis fetalis. J. Am. Me. Ass., 116, 825-827, 1941 6. Mollison P.L., Engelfriet C.P., Contreras M.: Blood Transfusion in Clinical Medicine. 9 th ed. Oxford: Blackwell, 1992 7. Ottenberg R.: Transfusion and arterial anastomosis. Some experimentes in arterial anastomosis and study of transfusion with presentation of two clinical cases. Ann. Surg., 47. 486, 1908 8. Perkins J.T., Arruza M., Fong K. et al.: The relative utility of the autologous control and the antiglobulin test phase of crossmatch. Transfusion, 30(6), 503-507, 1990 9. Ramsay G., Larson P.: Loss of red cell alloantibodies over time. Transfusion, 2, 162-165, 1988 10. Reverberi R.: The persistence of red cell alloantibodies. Blood Transfusion, 6(4), 225-234, 2008 11. Schonewille H., van de Watering L.M., Loomans D.S. et al.: Red blood cell alloantibodies after transfusion: factors influencing incidence and specificity. Transfusion, 2, 250-256, 2006 12. Schonewille H., Haak H.L., van Zijl A.M.: Alloimmunization after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion, 7, 763-771, 1999 13. Schonewille H., Haak H.L., van Zijl A.M.: RBC antibody persistence. Transfusion, 40, 1127-1131, 2000 14. SHOT Annual report, 2007 15. Toldi J.: Transzfúziót követõ autokontroll-pozitivitás gyakorisága kompatibilitási vizsgálatokban. Hemat. Transzf., 39, 110-115, 2006 16. Toldi J.: Transzfúziót követõ vörösvérsejt alloantitestek megjelenése a recipiens keringésében Hemat. Transzf., 42, 35-41, 2009 17. Winters J.L., Pineda A.A., Gorden L.D. et al.: RBC alloantibody specificity and antigen potency in Olmsted County, Minesota. Transfusion, 11, 1413-1420, 2001 Megrendelõlap (Focus Medicinae) Alulírott, postai úton megrendelem a Focus Medicinae címû kiadványt 2010. évre,... példányban. A folyóirat éves elõfizetési díja: 2010,- Ft + 5% áfa. Megrendelõ neve: Címe: Megrendelését az alábbi címre kérjük elküldeni: Dursusz Bt. 1106 Budapest, Juhász u. 47/A. Telefon/Fax: (1) 262-8688 Mobil: (06-30) 223-0629 E-mail: dursusz@mail.datanet.hu 9 2009-2.p65 9

D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések Dr. Friss Ágnes Budapest D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések Összefoglalás: A szerzõ röviden felvázolja a D antigén és a rendellenesen reagáló D antigének felismerésének történetét. Bemutatja, hogy a monoklonális antitestek megjelenése és a molekuláris genetika hogyan járultak hozzá a huszadik század nagyobbik részében vércsoport-szerológiai módszerekkel kapott kép kiteljesedéséhez. Bemutatja, hogy az RHD gén, valamint a D antigén szerkezetének megismerése hogyan adott új értelmet a D u jelenségnek. Kulcsszavak: RHD gén, RhD antigén, D variáns, gyenge D, epitóphiányos D, monoklonális anti-d, molekuláris genetika, PCR, microchip Bevezetés Az Rh rendszer elsõ antigénjét, a D-t, illetve ennek antitestjét, az anti-d-t 1939-41-ben fedezték fel. Az anti- D két csoportra osztja a népességet: akiknek a vörösvérsejtjei reagálnak vele, azok az RhD pozitívak, akiknek a vörösvérsejtjei nem reagálnak vele, azok az RhD negatívak. A kaukazoid népességben az RhD pozitívak aránya 83-85%, az RhD negatívaké 15-17% (4,10,). Az anti-d antitest súlyos transzfúziós szövõdményt valamint magzati és újszülöttkori hemolítikus betegséget képes okozni. Az Rh rendszert transzfúziós jelentõségben csak az ABO rendszer elõzi meg. 1946-ban írták le az elsõ D u -t, így jelölték azokat az RhD pozitív személyeket, akiknek a vörösvérsejtjei reagálnak az anti-d reagenssel, de a reakció erõssége gyengébb, mint a normális RhD pozitív vörösvérsejtek által adott reakció. A D u -sok gyakoriságát 1% körülire teszik a mienkéhez hasonló népességekben (14). A D u -ról hamarosan kiderült, hogy több különbözõ jelenség búvik meg a közös név alatt. A D u -sok egy részénél, mint kiderült, ún. pozíciós hatás érvényesül, az egyik kromoszómán lévõ normális D kifejezõdését gátolja a másik kromoszómán elhelyezkedõ (transzhelyzetû) C gén (7). A rendellenes viselkedésû D antigének nagyobb része nem magyarázható ilyen egyszerûen. Egyes D u - sok terhesként és recipiensként immunizálódhatnak az RhD pozitív magzat, illetve donor által, viszont magzatként és donorként immunizálhatják RhD negatív anyjukat, illetve recipiensüket. Ezért alakult ki a gyakorlat, amely szerint a D u -s személyeket recipiensként és anyaként RhD negatívként, donorként, továbbá apaként és újszülöttként az anyához viszonyítva RhD pozitívként kezeltük. 1962-ben Tippett olyan RhD pozitív személyek vérmintáit vizsgálta, akiknek a savójában anti-d volt Summary: A short history of discovery of D antigen and abnormal D antigens is given. The paper deals with the contribution of the appearance of monoclonal antibodies and of molecular genetics to the twentieth century blood group serology. It shows how the recognition of the structure of gene RHD and antigen D elucidated the D u phenomenon. Keywords: RHD gene, RhD antigen, D variant, weak D, missing epitope, monoclonal anti-d, molecular genetics, PCR, microchip kimutatható. Az antitestek nem autoantitestek voltak. Minden személy vörösvérsejtjeit reagáltatta a többiek anti-d-jével. Tippett 6 csoportot (római számokkal jelzett ún. kategóriát ) tudott elkülöníteni; egy csoportba kerültek azok, akiknek az anti-d-je reagált bizonyos többi csoportbeliek sejtjeivel, ellenben a saját vörösvérsejtekkel, illetve a csoport tagjaiéival nem. A késõbbiekben további minták segítségével az egyes kategóriákat alkategóriákra osztották, de a tudományos közvélemény megtartotta a kategóriák elnevezést. A dolgok jelenlegi állása (6,7,10) Az RHD gén az 1. kromoszóma rövid karján helyezkedik el. RhD pozitív minden személy, akinek két kromoszómája legalább egyikén jelen van a gén. Az RHD gén az õsi RHCE gén megduplázódásával jött létre, a két gén alig különbözik egymástól. Az RHD gén a vércsoport-gének közül a legmutabilisebb gén. A mutációk többségének eredményeképpen a vörösvérsejt felszínén megváltozott D antigénfehérje jön létre. A gén úgy mutálódhat, hogy egy nukleotid kicserélõdik egy másikra vagy kiesik, esetleg beiktatódik, ezek következtében egy-egy aminosav kicserélõdhet, ez pedig megváltoztatja a fehérjét, annak primer, szekunder és/vagy tercier szerkezetét. Megváltozhat a gén és ennek következtében az antigén akkor is, ha a szomszédos RHCE gén egyes exonjai kicserélõdnek az RHD gén megfelelõ exonjaival; végül a legnagyobb változás, ami az RHD génnel történhet, a gén teljes kiesése. Akinél ez a génkiesés homozigóta formában fordul elõ, annak a vörösvérsejtjein nem jön létre D antigén, ez a személy RhD negatív. A 417 aminosavból álló RhD antigén egy olyan fehérje, amelynek mind az N-, mind a C-terminálisa a citoplazmában van. A fehérjelánc 12-szer hatol át a sejtmembránon, a sejt külsõ felületén 6, a belsõn 5 hurkot képezve. 10 2009-2.p65 10

Az RhD antigén a legösszetettebb vércsoport-antigén: több, mint 30 rész-antigénbõl (epitópból) áll. Ezek az epitópok mind a sejtfelszíni 6 hurkon helyezkednek el. Ha a változás a sejtfelszíni hurkok valamelyikében következik be, ez epitópkieséssel jár. Ezek a részleges (epitóphiányos, parciális, kategóriás) D variánsok. Akinek epitópja hiányzik, az elvileg, és gyakran valóságosan is termelhet a hiányzó epitóppal szemben antitestet, amely reagál az epitópot hordozó RhD pozitív vörösvérsejtekkel, anti-d-ként viselkedik. Azok a mutációk, amelyek a membránban lévõ szakaszokat, vagy a citoplazmatikus részeket érintik, szintén megváltoztatják a fehérje térbeli szerkezetét. Ezeknek gyakran megvan az összes epitópjuk, általában nem képesek anti-d-t termelni. Ezeket hívjuk gyenge D variánsoknak. 2008. végén az ulmi egyetem által mûködtetett RhesusBase 226 mutációt ismert. Külön tüntetik fel az eredeti Tippett-féle kategóriába tartozó, illetve ezek további finomítása révén kapott típusokat és külön a többi részleges (epitóphiányos, parciális) D antigént. 72 olyan epitóphiányos variánst írtak le, amelyeknél ismert, milyen változások történtek a génben és ezek az antigénnek milyen változásait idézték elõ. További 11-rõl még nem teljesek az információk, feltehetõleg ezek is a részleges RhD-k csoportjába tartoznak. 70-rõl ismert, hogy a fehérje-módosulás nem a külsõ hurkokon történt, tehát 70-féle gyenge D-t azonosítottak eddig. Mai ismereteink szerint az ún. gyenge D- sek egy kis része is képes anti-d-t termelni (1. táblázat). Szám Antigén a vörösvérsejten 7 RhD pozitív szerológiailag 50 RhD negatív szerológiailag 36 Kategória 46 Egyéb részleges D 70 Gyenge D 11 Gyengén kifejezõdõ D antigén, valószínûleg részleges 6 Még nem besorolt 226 Összesen 1. táblázat: A 2008 végéig ismert D variánsok Monoklonális és poliklonális reagensek Ha valaki az RHD gén valamilyen mutációját örökölte, amely változott fehérje-sorrendû D polipeptidet kódol, annak a D antigénjét, az RhD-vércsoport-meghatározáskor az esetek többségében a normálistól eltérõnek találjuk. Antitest-termeléskor az immunizálódó személy több B-lymphocytája vesz részt az immunválaszban, minden lymphocyta egyetlen epitóppal szemben termel ellenanyagot, a lymphocyták utódai (klónjai) az anyasejtre jellemzõ antitestet termelik, a savó ezek keverékét tartalmazza. Ezekbõl a poliklonális antitestekbõl készítik a poliklonális reagenseket. D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések A D antigének vizsgálatát nagyban elõsegítette a monoklonális antitestek megjelenése. A monoklonális anti- D-t úgy állítják elõ, hogy immunizált emberek B- lymphocytáit korlátlanul tenyészthetõ myeloma tumorsejtekkel fuzionáltatják. A fuzionált (hybridoma) sejtek gyorsan szaporodnak és nagy mennyiségben termelik az eredeti B- sejt antitestjét. A megfelelõ hybridomát kiválasztják és tovább tenyésztik klónozzák. A monoklonális anti-d reagensek a több, mint 30 epitópból álló összetett D fehérjének csak egy-egy epitópjával reagálnak. Így a monoklonális antitestekkel tipizálni lehet a mutáns D antigéneket (12,15). Egy-egy epitóphiányos D antigén jellemzõ reakciósémát ad a különbözõ monoklonális anti-d reagensekkel. Ezek a sémák roppant hasznosak lehetnek a vizsgálandó személy RhD variáns típusának meghatározására. Több cég hoz forgalomba monoklonális kiteket, amelyek segítségével a gyakorlatban talált rendellenes D-ket osztályozni lehet. A jó kittel azonosítani lehet a leggyakoribb gyenge, illetve epitóphiányos D-ket. A cél az, hogy elkülönítsék azokat a recipienseket, akik kaphatnak RhD pozitív transzfúziót, azoktól, akik csak RhD negatív vért kaphatnak, illetve elkülönítsék azokat a terheseket, akik immunizálódhatnak a D antigénnel szemben és így magzatukat hemolítikus betegség fenyegetheti azoktól, akik nem termelnek anti-d-t. A nálunk forgalomban lévõ kitek mindegyike kimutatja a D VI -ot, azt az epitóphiányos D antigént, amelynek a hordozói leginkább hajlamosak a náluk hiányzó rész-antigénekkel szemben immunizálódni, akiket transzfúziós szempontból RhD negatívként kell kezelni. Ami a részleges D-ket illeti, kérdés, mekkora segítség egy olyan séma, amelyben, mint pl. a D III -nál, minden monoklonális antitest pozitív reakciót ad. Kit segítségével azt tudjuk megállapítani, hogy a vizsgálandó minta antigénfehérjéje megegyezik-e valamelyik ismert D variáns fehérjéjével. A molekuláris genetika hozzájárulása A vércsoport-antigének öröklõdõ tulajdonságok, túlnyomó többségük génjeit lokalizálták, azonosították. A huszadik században a szerológiai módszerekkel jelentõs genetikai felismeréseket tettek. A huszonegyedikben a molekuláris genetika sokban járul hozzá a szerológiai módszerekkel szerzett ismeretek jobb megértéséhez, ezáltal pedig a transzfuziológia biztonságához (9). A vércsoport-szerológia a vizsgálandó személyek vörösvérsejtjeit és savóját/plazmáját vizsgálja. Alapvetõ módszerei a direkt és indirekt agglutináció (antiglobulin teszt), abszorpció és elúció. A molekuláris genetika magvas sejtek sejtmagjából kivont DNS-t vizsgál, ennek módszereit itt nem tárgyaljuk, csak utalunk a legfontosabbakra (11). A molekuláris eljárások segítségével lehetõvé válik a személyek genotípusának meghatározása, eldönthetõ például, hogy egy anti-d-t termelõ anya magzatának apja homo- vagy heterozigóta a D génre, lehet-e RhD negatív gyermeke. Megállapítható, hogy a magzat RhD pozitív vagy RhD negatív (9). 11 2009-2.p65 11

Politranszfundáltak esetében kideríthetõ, mely antigének a recipiens sajátjai és melyek származnak a beadott donorvérekbõl. Autoimmun betegek vércsoportgénjeinek vizsgálatával megállapítható, mely antigénekkel rendelkezik a páciens, elkülöníthetõk az auto-, illetve alloantitestek (9). Újabban az anyai plazmából tudnak magzati DNS-t izolálni és felsokszorozni, így feleslegessé válnak a magzatra nézve nem teljesen veszélytelen köldökzsinórból vagy chorionboholyból való mintavételek is (1,2,3,13). Lehetõvé válik a donorok szûrése különbözõ, klinikai szempontból jelentõs vércsoport-antigénekre, amelyek szerológiai módszerekkel nem, vagy csak nagyon drágán, és/vagy nagy munkaigényû módon történhetnének. A legfontosabb, többféle vizsgálatban többféle variációban alkalmazott molekuláris genetikai módszer a polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction = PCR). Újabb módszer a microchip eljárás (9). PCR A legalapvetõbb molekuláris genetikai módszer a gének szerkezetének megismerésére a PCR, amelynek több, különbözõ eljárását alkalmazzák. A PCR a DNS egy szakaszának megsokszorozása, amelynek során egy vagy néhány magvas sejtekbõl izolált DNS szakaszt (cél vagy target) többmilliószoros példányban reprodukálnak, ezt a mennyiséget már könnyebb elemezni. Az eljáráshoz ún. primereket használnak, ezek rövid DNS szakaszok, amelyek a kiszemelt gén egy darabkájának kiegészítõ szakaszai, ezek találják meg egy-egy hosszabb génrészletben azt a szakaszt, amelynek komplementerei, vele kialakítják a kettõs spirált. A megsokszorozás során többször fölmelegítik a DNS-szakaszt, ekkor a kettõs spirál felbomlik, majd lehûtésre mindkét láncról újabb másolatok készülnek, ezt a ciklust többször ismétlik. A sokszorozás akkor mûködik, ha a folyamat során jelen van egy DNS polimeráz enzim és a DNS építõelemei, a nukleotidok (11). A PCR is alkalmazható kit rendszerben, amikor ismert mutációkat kimutató primereket használnak; és úgy is, hogy a DNS-t szekvenálják, azaz megállapítják a nukleotid-sorrendet. A kitekkel ugyanazt a problémát látom, mint a monoklonális antitest-kitekkel: csak ismert alakokhoz hasonlítva lehet besorolni az ismeretlent. Ha a vizsgálandó minta nem tartozik az egyik ismert mutáns típushoz sem, hanem egy eddig nem besorolt típusba tartozik, az azonosítás nem vezet értékelhetõ eredményhez. Microarray, chip D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések A microarray (microchip) szilárd felszínhez (üveg, mûanyag, szilikon) kovalens kötésekkel kötött, térbelileg elosztott mikroszkópikus DNS szakaszokból áll. Minden DNS-t jellegzetes festékkel jelölnek, hogy a leolvasáskor azonosítani lehessen, hol, melyik szakaszhoz történt kötõdés. A chipre rácsöppentik a vizsgálandó minta egy cseppjét. Ha a minta tartalmazza a chipen rögzített jellegzetes DNS szakasznak megfelelõ kiegészítõ láncot, az hozzákötõdik komplementeréhez. A megtörtént kötés elõhívás után a megfelelõ ponton, az elvárt színreakcióként jelentkezik, ezt fotométerrel rögzítik (12). A vizsgálat alkalmas arra, hogy egy személy több tulajdonságát mutassa ki egy menetben, a vércsoportokon kívül örökletes betegségek, egyéb öröklött tulajdonságok kimutatására is szolgálhat, illetve arra is, hogy több személyt leszûrhessenek egy bizonyos tulajdonságra. Megbeszélés A D antigén klinikai jelentõségét különleges immunogenitása adja. Az RhD negatív személyek és az epitóphiányos D-vel rendelkezõk egy része igen nagy valószínûséggel immunizálódik RhD pozitív stimulus (transzfúzió, terhesség) hatására. A reagensek helyes megválasztásával a D VI -osokat és azokat a részleges D-t hordozó személyeket, akiknél komoly az esély az immunizálódásra, RhD negatívakként tudjuk kezelni. De például az egyik részleges D variánssal, a DNBvel rendelkezõ recipienseknek <1%-a immunizálódik D pozitív transzfúzió hatására. Ez kevesebb, mint a K-lel és c-vel szembeni immunizálódás; nagyjából a Fy a -val és Jk a -val egyezik. A D variánsokra nézve még sehol nincsenek megbízható elõfordulási és gyakorisági adatok. A DNB immunizálódóképessége valószínûleg hasonlít sok más részleges D ilyen tulajdonságához, szemben pl. a D VI -osok közismert érzékenységével (17,18). A D-vel szembeni immunizálódás kockázatát az egyéb, klinikai szempontból fontos antigénekével, pl. a K és c antigénekével kell perspektívába helyezni. A mi népességünkben a K-negatív recipiensek kb. 10%-a van kitéve a K antigénnek, a c-negatívaknak pedig kb. 80%-a. Ennek ellenére nem egyeztetünk minden esetben K-re és/vagy c-re, holott a K-negatívak 5, a c-negatívak 2,5%-a immunizálódik, ez több, mint ahány részleges D anti-d-t fog termelni (17). A terhes nõkre vonatkoztatva: a hazai évi nagyjából 100.000 szülésbõl itt nem részletezendõ számítások szerint legalább 2, legfeljebb 20 súlyos anti-k okozta úhbben (újszülöttkori hemolitikus betegség) szenvedõ gyermek jön világra, anti-k profilaxis pedig nincs. Amit mi tehetünk, az a terhesek antitest-szûrése, az antitestek megtalálása, azonosítása, és felkészülés a szülésre és a gyermek kezelésére, ha az szükségessé válik. Ez így igaz a gyenge D tulajdonságú anyák esetében is (16). Végül egy javaslatot szeretnék tenni Anstee és munkatársai nyomán: mivel a gyenge D tulajdonságú személyek D antigénje is aberráns fehérje, és az, hogy a rendellenes D-vel rendelkezõ személyek közül ki képes anti-d termelésére és ki nem, az általában a gyakorlatban derül ki, ne ragaszkodjunk a «gyenge» és «részleges» D elkülönítéséhez. Használjuk a semleges «D variáns» kifejezést és, ha lehet, molekuláris genetikai módszerekkel próbáljuk meg a valószínûleg immunizálódható és a minden valószínûség szerint nem immunizálódó «D u -sokat» megkülönböztetni (5). 12 2009-2.p65 12

Valószínûleg belátható távolságban van annak/ azoknak a módszereknek a kifejlesztése, amely az immunizálódó-képességet fogja vizsgálni, és nem a vörösvérsejt antigénjébõl, vagy az azt kódoló génszakaszból próbál majd arra következtetni, hogy a vizsgálandó személy a nála hiányzó antigénnel szemben képes-e antitestet termelni (8). Irodalomjegyzék 1. Allen R. W., Ward S., Harris R.: Prenatal Genotyping for the RhD Blood Group Antigen: Considerations in Developing an Accurate Test. Gen. Test., 4, 377-381, 2000 2. Bischoff F. Z., Nguyen D.D., Marquéz-Do D. et al.: Noninvasive Determination of Fetal RhD Status Using Fetal DNA in Maternal Serum. J. Soc. Gynecol. Invest., 6, 64-69, 1999 3. Brossard Y., Sender A., Cartron J.P. et al.: Value of RHD fetal genotyping in the prevention of anti-d immunization. Bull. Acad. Natl. Med., 185, 329-336, 2001 4. Daniels G.: Human blood groups. Blackwell, Oxford, 1995 5. Daniels G., Poole G., Poole J.: Partial D and weak D: can they be distinguished? Transf. Med. 17, 145-146, 2007 6. Flegel W.A., Wagner F.F.: Molecular biology of partial and weak D: implications for blood bank practice. Clin. Lab., 48, 53-59, 2002 7. Flegel W.A.: The genetics of the Rhesus blood group system. Dtsch. Arztebl., 104, 651-657, 2007 8. Garratty G.: Do we need to be more concerned about weak D antigens? Transfusion, 45, 1547-1551, 2005 9. Hillyer C.D., Shaz B.H., Winkler A.M. et al.: Integrating molecular technologies for red blood cell typing and D variánsok, szerológiai és molekuláris genetikai megközelítések compatibility testing into blood centers and transfusion services. Transfus. Med. Rev., 22, 117-132, 2008 10. Issitt P.D., Anstee J.: Applied blood group serology. Montgomery, Durham, North Carolina, 1999 11. Petri I.: Molekuláris biológiai vizsgálatok a vércsoport-szerológiában, hazai lehetõségek. Hemat. Transzf., 42, 42-47, 2009 12. Reid M. E., G.R. Halverson, F. Roubinet et al.: Use of LOR-15C9 monoclonal anti-d to differentiate erythrocytes with the partial D VI antigen from those with other partial D antigens or weak D antigens. Immunohematol., 14, 89-93, 1998 13. Shields J.A.: Prenatal typing of fetal DNA in cases of potential alloimmune haemolytic disease of the newborn: clinical benefit outweighs disadvantage. Br. J. Biomed. Sci., 56, 49-55, 1999 14. Stratton F.: A new Rh allelomorph. Nature, 158, 25, 1946 15. Thorpe S. J., Fox B., Heath A.B. et al.: An International Standard for specifying the minimum potency of anti-d blood-grouping reagents: evaluation of a candidate preparation in an international collaborative study. Vox Sang., 90, 131-140, 2006 16. Vaughan J.I., Manning M., Warwick R.M. et al.: Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N. Engl. J. Med., 338, 798-803, 1998 17. Westhoff C.M.: Molecular genotyping for RHD: What (not) to do? Transfusion, 47, 1337-1339, 2007 18. Wagner F. F., Kasulke D., Kerowganb M. Et al.: Frequencies of the Blood Groups ABO, Rhesus, D Category VI, Kell, and of Clinically Relevant High- Frequency Antigens in South-Western Germany. Infusionsther. Transfusionsmed., 22, 285-290, 1995 13 2009-2.p65 13

Terhesség és autoantitestek Dr. Õrs Judit Országos Vérellátó Szolgálat, Soproni Területi Vérellátó, Sopron Terhesség és autoantitestek Összefoglalás: Az autoimmun kórképek leggyakrabban fiatal nõkben jelentkeznek, a betegséget sok esetben fellobbanthatja a terhesség, vagy az indíthatja el. Terheseknél autoimmun betegség nélkül is gyakoribb az antitestek elõfordulása, mint az azonos korú, nem terhes nõknél. Az észlelt autoantitestek veszélyesek lehetnek az anyára és a magzatra egyaránt, ilyen esetben a terhesgondozás interdiszciplináris feladat. Az autoantitestek elfedhetnek alloantitesteket, melyek kimutatásáért mindent el kell követnünk az anya és a magzat egészsége érdekében. Kulcsszavak: autoantitest, terhesség, alloantitest, autoimmun hemolitikus anémia (AIHA), magzat, újszülöttkori hemolitikus betegség (ÚHB) Summary: Autoimmun diseases frequently occur in young women, the disease is often recrudesced or initiated by pregnancy. The occurence of antibodies even without autoimmun disease is more frequent in a pregnant than in a nonpregnant women of the same age. Detected antibodies can be equally dangerous for mother and fetus, prenatal care is an interdisciplinar task in such cases. Autoantibodies can mask alloantibodies, so we have to make our best to identify them on behalf of the health of the mother and child. Keywords: autoantibody, pregnancy, alloantibody, autoimmune hemolytic anemia (AIHA), fetus, hemolytic disease of the newborn (HDN) Bevezetés A terhesség különleges kihívást jelent az immunrendszer számára. A spermiumok inváziójától kezdve a gyermek megszületéséig az anyai immunrendszer nagy mennyiségû apai eredetû, így számára idegen antigénnel találkozik. Más körülmények között a védekezõ rendszer azonnali akut kilökõdési reakcióval válaszol az idegen antigének bekerülésére. Ezzel ellentétben az egészséges lefolyású terhesség, két genetikailag különálló szervezet toleranciájának és együttmûködésének különös és bonyolult rendszere. Jelentõsen megváltozik a helyzet, ha az anya immunrendszere nem mûködik hibátlanul. A szisztémás autoimmun betegségek leggyakrabban fertilis korú nõkben kezdõdnek. Ismert, remisszióban lévõ folyamat a terhesség illetve a szülés kapcsán sok esetben kiújul. A magzati és az anyai komplikációk gyakoriak, nehézkesebb a diagnosztika, a kezelés során figyelembe kell venni a fötotoxikus mellékhatásokat. Az immunhematológiai terhesgondozás során rutinszerûen elvégzett ellenanyagszûrés vörösvérsejt-antigének elleni antitestek kimutatását szolgálja. Ezek lehetnek alloantitestek, keletkezésükért az anyának adott transzfúzió(k), egy korábbi, vagy a jelenlegi terhesség tehetõk felelõssé. Jelen cikkben az ellenanyagok másik fajtájával, az autoantitestekkel foglalkozom. Egyik csoportjuk az autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) kórjele. Jelenlétükben az anyánál és a magzatnál is elõfordulhatnak súlyos szövõdmények, melyek elkerülésében az interdiszciplináris (transzfuziológus, szülész-nõgyógyász, belgyógyász, hematológus) együttmûködésnek komoly szerepe van. Máskor a kimutatott autoantitest mellé nem társulnak autoimmun betegségre utaló tünetek, vagy laboratóriumi eltérések, ilyenkor a legfõbb problémát az okozza, hogy az autoantitest a magzat sorsát befolyáso- ló alloantitestet fedhet el, melynek azonosítása összetett, de elengedhetetlen feladat. Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Autoimmun hemolitikus anémia esetén, a saját vörösvérsejteken lévõ antigénekkel reagáló ellenanyagok állnak a kórfolyamatok középpontjában. Elõfordulhat primer formában, önálló betegségként, vagy szekunder módon, más betegséghez (egyes rosszindulatú daganatok, hematológiai kórképek, virális, illetve bakteriális fertõzések, stb.) társulva, illetve bizonyos gyógyszerek mellékhatásaként. Az autoantitestek egy része valamely jól definiálható vörösvérsejt antigén ellen irányul, legtöbbjük azonban a vörösvérsejt membránnak olyan általánosan elõforduló alkotórészével kapcsolódik össze, melyet a rendelkezésünkre álló módszerekkel nem tudunk azonosítani. A kórfolyamatban részt vevõ ellenanyag reakciómódja alapján a hideg és a meleg típusú AIHA-t különböztetjük meg, illetve a kettõ sajátos kombinációjaként megjelenõ kevert típusú AIHA-t. Egy ritka kórforma a paroxizmális hemoglobinuria, ahol az antitest hideg hatására kötõdik a vörösvérsejtekre, majd 37 C-ra melegedve okoz hemolízist. Hideg típusú AIHA-ban a tipikusan IgM osztálybeli ellenanyag +4 C-on adja a legerõsebb reakciót, de erõteljesen reagál szobahõmérsékleten is. 37 C-on, illetve Coombs tesztben (indirekt antiglobulinteszt: IAT) reakciója igen gyenge, vagy hiányzik. Meleg típusú AIHA-ban az ellenanyag rendszerint IgG osztályú, 37 C-on, Coombs tesztben reagál legerõsebben, a direkt Coombs teszt (direkt antiglobulinteszt: DAT) jellemzõen pozitív. Autoimmun hemolitikus anémiával szövõdött terhesség során gyakran tapasztaljuk, hogy a direkt antiglobulinteszt negatív, illetve csak utolsó hetekben válik pozitívvá. AIHA-ban szenvedõ terhes esetén nem szabad elfeledkeznünk arról, hogy a kimutatott autoantitest el- 14 2009-2.p65 14

fedhet alloantitesteket, melyek az anyára (transzfúzió esetén), valamint a magzatra további veszélyt jelenthetnek. Kimutatásukról a késõbbiekben lesz szó. Az esetek egy részében az AIHA már a terhességet megelõzõen is ismert. Más autoimmun kórképekhez hasonlóan, a terhesség rendszerint fellobbantja a remisszióban lévõ folyamatot, mely a magzat korának elõrehaladtával egyre kifejezettebb tüneteket okozhat. Az anyánál a fiziológiásnál nagyobb mértékû anemizálódás és esetleg a hemolízis klinikai és laboratóriumi jelei észlelhetõk. Amennyiben az anya anémiája súlyossá válik, az a magzat egészséges fejlõdését veszélyezteti akkor is, ha a maternális ellenanyagok nem jutnak át a placentán. Ennek kialakulását minden eszközzel (kortikoszteroidok adása, intravénás immunglobulin, szükség esetén plazmaferezis, végsõ esetben transzfúzió és további immunszuppresszív szerek) gátolni kell. Az anyai vérszegénység önmagában is magzati hipoxiát okozhat, emellett az IgG osztályú antitestek átjutva a placentán a magzati vörösvérsejtekre kötõdhetnek, azok élettartamát lerövidíthetik. A tapasztalatok szerint az anyai autoantitestek magzatba jutása azonban igazán súlyos következményekkel (hydrops foetus universalis) nem jár. Fontos meghatározni az ellenanyag immunglobulin osztályát, ugyanis a placentán csak a kis molekulájú IgG antitestek jutnak át, az IgM osztályba tartozó óriásmolekulák nem. Az IgG osztályon belül további jelentõsége van az alosztálynak is: a magzatra való ártalmasság az IgG1 és az IgG3 típushoz kötõdik. A prognózisban jelentõs szerepe lehet az anyai antitest osztálya, alosztálya mellett a keringésben lévõ mennyiségének is, bár a tapasztalatok szerint az antitest mennyisége és a magzatra való ártalmasság között nem mutatható ki egyértelmû összefüggés. Az anya kezelése mellett a magzat állapotának monitorozása elengedhetetlen: ultrahang vizsgálat, szükség esetén amniocentézis révén a magzatvíz, illetve a magzati vérminta vizsgálata ad útbaigazítást az anémia fokáról. Kritikus értékek esetén intrauterin vörösvérsejt transzfúzió adása válhat szükségessé, mellyel a magzati fejlõdést veszélyeztetõ anémia rendezhetõ. Az anya és a magzat állapota, valamint a magzat érettségi foka alapján mérlegelni kell a terhesség 40. hete elõtti szülésindítás lehetõségét. Az anya szempontjából sok esetben a születéssel szinte azonnal visszatér minden a korábbi kerékvágásba, máskor néhány hónap elteltével kerül csak újra remisszióba a beteg. Az újszülött veszélyeztetettségének megítélésére vérmintáját elemezzük. Savójában szabad anyai antitesteket keresünk, direkt antiglobulintesztet végzünk a lekötött antitestek kimutatására, vércsoport-specifikus antitest esetén a gyermek vörösvérsejtjein a célantigént próbáljuk kimutatni, emellett szérumbilirubin, vérkép, vérgáz, és egyéb laboratóriumi vizsgálatok történnek. Irodalmi adatok szerint az anyánál súlyos formában zajló AIHA esetén is legfeljebb mérsékelt anemizálódás, illetve enyhe lefolyású újszülöttkori hemolitikus betegség (ÚHB) fordul elõ az újszülöttnél, vércserére nem, transzfúzióra ritkán kerül sor (1,2,6,9,10). Autoantitestek AIHA nélkül Terhesség és autoantitestek A kimutatott autoantitest ellenére nem minden esetben találunk az anyai vörösvérsejtek fokozott pusztulására utaló leleteket. Tapasztalati tény, melyet irodalmi adatok is alátámasztanak, hogy a terhesek vörösvérsejt antitest termelésének gyakorisága többszöröse a hasonló korú, nem terhes nõkének. Hoppe és munkatársai szerint ez az arány legalább négyszeres. Igaz ez az autoantitestek jelenlétére is (4,5). Az autoantitesteknek csupán a kisebb hányada mutat specificitást valamely jól meghatározható antigénnel szemben, ezek leggyakrabban Rh-rendszerbeli autoantitestek. Az esetek többségében az ellenanyag valamely, a vörösvérsejteken általánosan jelenlévõ struktúra, vagy egy nagy gyakoriságú antigén ellen irányul, ennek megfelelõen az ellenanyagszûrésre és az irreguláris ellenanyagok azonosítására szolgáló panel minden tagjával, valamint a saját vörösvérsejtekkel (autokontroll) azonos erõsségû, pozitív reakciót kapunk, ami további problémákat vet fel. Viszonylag könnyebb helyzetben vagyunk, ha az ellenanyag csak az enzimkezelt szûrõ- és panelsejtekkel, valamint a szintén enzimkezelt saját sejtekkel reagál. Az enzimkezelt sejtekkel az immunizációs folyamat korai szakaszában észlelhetnénk Rh-rendszerbeli és anti- Kell alloantitesteket, de ezt megakadályozza a jelen lévõ, minden sejttel reagáló autoantitest. Szerencsére, az ilyen csak enzimes esetekben az alloantitest nagy valószínûséggel IgM osztályú, így a placentán nem tud átjutni, a magzatra nem veszélyes. Csak enzimkezelt sejtekkel reagáló autoantitest jelenlétében jó eséllyel tudjuk azonosítani a beteg/terhes transzfúzió szempontjából legfontosabb vörösvérsejt antigénjeit. Az anyai antigének ismerete komoly segítséget nyújthat, amikor egy váratlan szülészeti esemény vagy egy császármetszés, vagy akár a szüléssel olykor együtt járó kivérzés kapcsán transzfúzióra lesz szükség. Klinikai tapasztalatok feldolgozásán alapuló irodalmi adatok szerint az ilyen csak enzimes autoantitestek nemcsak a magzatra nem veszélyesek, hanem az anyára sem, transzfúziós szempontból is kétséges a jelentõségük. Az indirekt antiglobulin teszt negativitása azonban nem jelenti azt, hogy a terhesnek nem lehet transzfúziós szövõdménye, vagy, hogy a magzat védett lenne vörösvérsejtjei fokozott pusztulásának lehetõségétõl. Az esetleges veszélyt az autoantitest mögött megbúvó alloantitest adja. Ezért gyakorta (általában kéthetente) ismételt ellenanyagszûréssel kell a folyamatot nyomon követni, hogy mielõbb felfedezzük, ha az alloantitesttermelés IgM-rõl a magzatra is veszélyes IgG-re vált. Az immár Coombsban reagáló ellenanyag azonosítását követõen megtehetjük a szükséges lépéseket (3,7). Tovább bonyolódik a helyzet, ha az autoantitest antiglobulintesztben (is) reagál. Az ilyen ellenanyagok ugyanis általában IgG osztályúak, így a magzatra veszélyesek lehetnek. Azonban ha az anyánál klinikailag, illetve laboratóriumi leletek alapján semmi nem utal 15 2009-2.p65 15

aktív hemolízisre, jó okunk van feltételezni, hogy az újszülött vörösvérsejtjei sem fognak károsodni. Az igazi problémát az jelenti, hogy ez a leggyakrabban minden panelsejttel erõsen reagáló autoantitest teljességgel elfedhet olyan alloantitesteket, melyek komoly veszélyt jelenthetnek a magzatra, illetve komplikációt okozhatnak az anya transzfúziója alkalmával. Maley és munkatársainak vizsgálata szerint a meleg autoantitestek által elfedett alloantitestek elõfordulási gyakorisága 30-40%. Ráadásul ezek az ellenanyagok nem csak Rh- vagy Kellrendszerbeliek voltak, hanem 11%-uk más vércsoport rendszerbeli antigén ellen irányult, így az anya transzfúziója esetén a csupán Rh- és Kell-antigénekre egyeztetett vörösvérsejtek beadása nem nyújthat kellõ biztonságot a hemolitikus transzfúziós szövõdmény kivédésében (8). A rejtett antitestek felfedéséhez adszorpciós módszerek segítségére van szükség. Két lehetõség kínálkozik: az autoadszorpció és az alloadszorpció (más néven differenciál adszorpció). Autoadszorpció esetén a beteg/terhes saját vörösvérsejtjeit inkubáljuk saját plazmájával az autoantitestek eltávolítása céljából, hogy az így kezelt plazmában csak az elfedett alloantitestek maradjanak. A módszerrel biztosan nem távolítunk el alloantitestet, ami így az adszorbeált plazmából azonosíthatóvá válik. Ha a terhes három hónapon belül transzfúziót kapott, az eljárás nem alkalmazható. A módszer korlátja, hogy a terhes sejtjeibõl csak korlátozott mennyiség áll rendelkezésre, ráadásul, ha ezek eleve erõsen fedettek az autoantitesttel (direkt antiglobulinteszt 3-4 kereszt pozitív), nehezen vesznek fel további ellenanyagot. Valójában csak hideg antitest esetén érdemes ezt a módszert alkalmazni. Az alloadszorpciót legalább kétféle, a klinikailag legfontosabb antigénekre egymással ellentétes pozitivitással illetve negativitással bíró donorsejttel kell végezni. Így remélhetjük, hogy a két különbözõ adszorbeált plazma egyikében megtaláljuk az elfedett alloantitest(ek)et. Persze egyes nagy gyakoriságú antigének elleni antitestek észrevétlenek maradhatnak ezzel a módszerrel, de ezzel együtt is jelentõsen növekedik a biztonság ahhoz képest, mintha nem adszorbeálnánk egyáltalán. Az adszorbeált plazmában maradt ellenanyagok azonosítása a szokásos módon történik, és a további teendõk is azonosak az autoantitest nélküli esetekkel. Összefoglalás Terhesség során észlelt autoantitestek esetén mielõbb tisztázni kell a klinikai illetve laboratóriumi leleteket, hogy eldöntsük, autoimmun hemolitikus anémiával állunk szemben, vagy sem. Minden esetben keresni kell az autoantitest által elfedett alloantitesteket, és mérlegelni kell azok jelentõségét mind transzfúziós, mind magzati ártalom szempontjából. AIHA esetén a placentán átjutó antitesteken túl az anyai szervezet hipoxiájával is számolni kell, mint a magzati ártalom lehetséges forrásával, gondos nyomon követése és kezelése elengedhetetlen. A csak enzimkezelt sejtekkel reagáló autoantitestek klinikai jelentõsége mind az anyára mind a magzatra nézve csekély. Irodalomjegyzék Terhesség és autoantitestek 1. Baumann R., Rubin H.: Autoimmune hemolytic anemia during pregnancy with hemolytic disease in the newborn. Blood, 41, 293-297, 1973 2. Chaplin H., Cohen R., Bloomberg G., et al.: Pregnancy and idiopathic autoimmune haemolytic anaemia: a prospective study during 6 months gestation and 3 months postpartum. Br. J. Haematol., 24, 219-229, 1973 3. Clark D., Greiss MA., Urbaniak S.J.: A prospective study of routine antenatal enzyme antibody screening demonstrates lack of clinical value in predicting haemolytic disease of the newborn. Br. J. Haematol., 106, 824-826, 1999 4. Heddle N.M., Klama L., Frassetto R., et al.: A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and transfusion during pregnancy. Transfusion, 33, 217-220, 1993 5. Hoppe B., Stibbe W., Bielefeld A., et al.: Increased RBC autoantibody production in pregnancy. Transfusion, 41, 1559-1561, 2001 6. Issaragrisil S., Kruatrachue M.: An association of pregnancy and autoimmune haemolytic anaemia. Scand. J. Haematol., 31, 63-68, 1983 7. Issitt P.D., Combs M.R., Bredehoeft S.J. et al.: Lack of clinical significance of enzyme-only red cell alloantibodies. Transfusion, 33, 284-293, 1993 8. Maley M., Bruce D.G., Babb R.G., et al.: The incidence of red cell alloantibodies underlying panreactive warm autoantibodies. Immunohematol., 21(3), 122-125, 2005 9. Sokol R.J., Hewitt S., Stamps B.K.: Erythrocyte autoantibodies, autoimmune haemolysis and pregnancy. Vox Sang., 43, 169-176, 1983 10. Teng C., Hwang G., Lee B., et al.: Pregnancy-induced Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Combined with Autoimmune Hemolytic Anemia. J. Clin. Med. Assoc., 72(3), 156-159, 2009 16 2009-2.p65 16

Differenciál-abszorpciós vizsgálatok meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás betegeknél Dr. Gróf Laura, Dr. Szabó Zsuzsanna, Dr. Gancsev Mária Országos Vérellátó Szolgálat, Veszprémi Regionális Vérellátó Központ, Veszprém Differenciál-abszorpciós vizsgálatok... Összefoglalás: Az autoimmun hemolitikus anémiában (AIHA) szenvedõ betegek immunhematológiai kivizsgálása nagy kihívást jelenthet a transzfuziológus számára. Ezek a betegek autoantitesteket termelnek a saját vörösvérsejt felszíni antigének ellen. Az AIHA legáltalánosabb formája a melegen (37 C) reagáló antitestekkel kapcsolatos. A meleg autoantitestek jellemzõen IgG típusúak és általában nem mutatnak vércsoport specificitást. Minden vizsgált vörösvérsejttel reagálnak a rutin antitest kimutatási vizsgálatokban és a laboratóriumi keresztpróba során. Az autoantitest elfedhet hemolitikus transzfúziós reakció létrehozására képes alloantitesteket. Az AIHA-s betegeknél ezért magas a transzfúziós reakciók kialakulásának kockázata. Alapvetõ a megfelelõ donorvérek kiválasztása. A cél, hogy azonosítsuk a klinikailag szignifikáns alloantitesteket, hogy antigén negatív, kompatibilis vörösvérsejt készítményeket biztosíthassunk. Ezeknél a betegeknél a vércsoport szerológiai vizsgálatok összetettek, miközben klinikailag sürgõs vérigény állhat fenn. Ahhoz, hogy meghatározzuk, hogy alloantitest jelen van-e, elõször el kell távolítani az autoantitestet a savóból. A differenciál-abszorpciós technikát általában három különbözõ allogén vörösvérsejt minta felhasználásával végezzük. Miután a beteg savóját az allogén vörösvérsejtekkel inkubáltuk, az abszorbeált savót újra megvizsgáljuk a panelsejtekkel (antitest azonosítás), hogy meghatározzuk, vannak-e jelen elfedett alloantitestek. Három meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás beteget mutatunk be. Mindhárom beteg vérmintája vércsoport specificitással nem rendelkezõ autoantitestet tartalmazott. Differenciál-abszorpciós technikát alkalmaztunk és alloantitesteket, valamint vércsoport specifikus autoantitesteket mutattunk ki. Kulcsszavak: autoimmun hemolitikus anémia (AIHA), meleg autoantitest, differenciál-abszorpció, alloantitest, antitest azonosítás, transzfúzió Bevezetés Az autoimmun hemolitikus anémiák (AIHA) lényege a saját vörösvérsejt antigének ellen irányuló autoantitestek jelenléte, amelyek immunhemolízis létrehozásával a vörösvérsejtek túlélését megrövidíthetik (10). A hemolitikus anémia diagnózisának felállításában a klinikai kép és a laboratóriumi leletek (hemoglobin, hematokrit, vörösvérsejt morfológia, reticulocyta szám, bilirubin, LDH, haptoglobin szint) játszanak döntõ szerepet. A vércsoport szerológiai vizsgálatok eredményei arról tájékoztatnak, hogy a hemolízisnek van-e immunológiai oka, és ha igen, milyen típusú autoimmun hemolitikus anémiáról van szó (2,5). Az autoimmun hemolitikus anémiák felosztását az 1. táblázat tartalmazza. Summary: Immunhematological investigation of patients with autoimmune hemolytic anemia (AIHA) can provide a great challenge for the transfusiologist. These patients have developed autoantibodies against their own red cell surface antigens. The most common type of AIHA is associated with warm-reactive (37 C) antibodies. Warm autoantibodies are typically IgG and usually do not have blood group specificity. They react against all red blood cells tested in routin antibody detection tests and crossmatching. The autoantibody may mask the presence of a red cell alloantibody capable of causing a hemolytic transfusion reaction. Patients with AIHA are at high risk for transfusion reactions. Selection of appropriate donor blood is essential. The goal is to identify clinically significant alloantibodies in order to provide antigen negative, compatible red blood cell products. In case of these patients serologic tests are complex while clinical needs for blood may be acute. To determine if an alloantibody is present, the autoantibody must first be removed from the serum. Differential adsorption procedure is usually carried out using three different allogenic red cell samples. After incubation of the patient s serum with the allogenic red cells, the adsorbed serum is retested against panel cells (antibody identification test) to determine whether underlying alloantibodies exist. We describe three patients with warm autoimmune hemolytic anemia. The blood sample of all three patients contained an autoantibody without blood group specificity. We performed differential adsorption technique and detected alloantibodies and blood group specific autoantibodies. Key words: autoimmune hemolytic anemia (AIHA), warm autoantibody, differential adsorption, alloantibody, antibody identification, transfusion Meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiák A leggyakrabban elõforduló AIHA a meleg típusú (37 C-on reagáló) antitestekkel kapcsolatos (5). A kórkép bármely életkorban jelentkezhet, de jellemzõen inkább a középkorúak és idõskorúak betegsége. Gyermekeknél az elsõ 4 életévben jelenik meg legtöbbször (5,10). Elõfordulásában nõi dominancia figyelhetõ meg. Megjelenhet önmagában vagy más betegségek kísérõjeként, illetve különbözõ gyógyszerek szedésével kapcsolatban (2. táblázat) (2,8). Gyermekkorban leggyakrabban bakteriális vagy virális infekciót követõen alakul ki (10). A meleg autoantitestek fõként IgG típusúak, melyek önmagukban vagy a komplement kaszkád aktivációja révén általában extravasalis hemolízist okoznak (10). 17 2009-2.p65 17

Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) Előfordulási gyakoriság Anti- IgG Anti- C3 Meleg AIHA 48-70% 67% + 0 20% + + 13% 0 + Hideg agglutinin szindróma 16-32% 0 + Kevert típusú AIHA 7-8% + + Paroxizmális hideg hemoglobinuria 2-5% 0 + Gyógyszer indukálta AIHA 12-18% Gyógyszer abszorpció + 0/+ Immunkomplex abszorpció 0/+ + Membrán modifikáció + + Valódi autoimmunitás + 0 1. táblázat: Az autoimmun hemolitikus anémiák felosztása és a monospecifikus DAT vizsgálat eredményei (2) A legtöbb esetben a direkt antiglobulin teszt (DAT) pozitív, a vörösvérsejteket 67%-ban IgG, 20%-ban IgG és C3 komplement komponens, 13%-ban csak C3 fedi (1. táblázat) (8). Primer (idiopátiás) Szekunder Lymphoproliferativ betegségek (lymhomák, CLL) Myelodysplasiás syndroma SLE, egyéb autoimmun betegségek Tumorok Gyógyszerek Infekciók 2. táblázat: A meleg típusú autoimmun hemolitikus anémia elõfordulása Amikor a vörösvérsejtek antigén determinánsai foglaltak és több antitest már nem tud hozzájuk kötõdni, az autoantitestek a beteg savójában is megjelennek és az antitestszûrési, illetve azonosítási vizsgálatokban indirekt antiglobulin teszttel vagy enzim technikával kimutathatók (5). Különbözõ elúciós eljárásokkal az antitesteket le lehet választani a vörösvérsejtekrõl, és az így nyert eluátum vizsgálatával is bizonyíthatjuk az IgG autoantitestek jelenlétét. Ha csak komplement fedi a vörösvérsejteket, az eluátumnak nincs szerológiai aktivitása (2,5). Az autoantitestek legtöbbször nem mutatnak vércsoport specificitást, ún. pánantitestek, azaz minden antitest azonosításhoz használt panel vörösvérsejttel, illetve minden donorvérrel reagálnak (5,6,7). A meleg AIHA-s betegek 32%-ának savójában jelen lehetnek vörösvérsejt ellenes alloantitestek is, amelyeket a pánantitestek elfednek (3,4,7). Az autoantitestek ritkábban vércsoport specificitást is mutathatnak, leginkább az Rh rendszer antigénjei ellen irányulnak (pl. SLE, limfoproliferativ kórképek, metildopa kezelés kísérõjeként), de találkozhatunk a Kidd, Kell, MNSs stb. rendszer antigénjei ellen irányuló autoantitestekkel is (6). Az egészséges csontvelõ a fokozott vörösvérsejt pusztulást kompenzálhatja, így anémia nem minden esetben alakul ki. Az alapbetegség kezelése, a kiváltó ok megszüntetése (pl. gyógyszer elhagyása) nagymértékben csökkentheti a transzfúziós igényt (5,6). Súlyos hemolízis, vagy csontvelõi aplasia, infiltratio, myelodysplasia esetén viszont az ineffectiv erythropoesis miatt súlyos anémia is keletkezhet és a transzfúzió elkerülhetetlenné válhat. Mivel gyakorlatilag szerológiailag kompatibilis donorvér nem áll rendelkezésre (a laboratóriumi keresztpróbák pozitívak), a transzfundált vörösvérsejteket a pánantitestek in vivo is lefedhetik és élettartamukat megrövidítik. Ugyanakkor fokozottan fennáll a hemolitikus transzfúziós szövõdmény kialakulásának kockázata, mivel a pánantitest elfedheti az egyidejûleg jelenlévõ alloantitesteket (7). A transzfúzió csak vitális indikáció esetén javasolt, azonban indokolt esetben a transzfúziót nem szabad az inkompatibilitás miatt megtagadni. A döntés a beteg klinikai állapotának ismeretében mindig a klinikus kezében van (3,7). Ha a transzfúzió szükséges, nagyon fontos a megfelelõ donorvérek kiválasztása. Az alloimmunizáció, illetve a szövõdmény kialakulásának csökkentése érdekében a beteg Rh fenotípusával és Kell antigénjével kompatibilis, választott vér adása javasolt (3). Azonosítani kell a klinikailag szignifikáns alloantitesteket és ezekre nézve is antigén negatív vért kell választani (3). A vércsoport specifikus autoantitesteket csak akkor tudjuk a transzfúziónál figyelembe venni, ha célantigénjük szempontjából a beteg heterozigóta (6). Abszorpció Differenciál-abszorpciós vizsgálatok... A pánantitest által elfedett alloantitestek kimutatása abszorpciós eljárással lehetséges, melynek során autológ vagy allogén vörösvérsejtekkel az autoantitestet eltávolítjuk a beteg savójából, majd az abszorbeált savókat antitest azonosítási módszerrel vizsgáljuk irreguláris antitestek jelenlétére (4,7). Ha a beteget nem transzfundálták 3 hónapon belül és megfelelõ mennyiségû saját vörösvérsejt áll rendelkezésre, az abszorpció az autológ sejtekkel elvégezhetõ (autológ abszorpció) (3,5,7). Ahhoz hogy az in vitro antitest abszorpció megtörténhessék, elõször szabaddá kell tenni az antigén helyeket, eluálni kell az autoantitestet a vörösvérsejtekrõl (2,8). Ha a beteget a közelmúltban transzfundálták, vagy súlyos anémia miatt nincs az abszorpcióhoz elegendõ autológ sejt, differenciál-abszorpciós technikát kell alkalmazni. Az eljárás során különbözõ, ismert antigén tulajdonságú allogén vörösvérsejtekkel távolítjuk el a pánantitestet a beteg savójából. Általában három különbözõ Rh fenotípusú, O vércsoportú sejtet használunk (R 1 R 1, R 2 R 2 és rr fenotípusúakat), amelyek között az egyéb antigénpárok (Kidd, Duffy, MNSs rendszer) tekintetében is vannak ellentétesen homozigóták (3,7). A vörösvérsejtek enzimes elõkezelése növelheti az antitest felvételt, viszont bizonyos antigéneket denaturálhat (pl. Duffy, MNS antigének), így a nekik megfelelõ antitestek nem 18 2009-2.p65 18

abszorbeálhatók. A beteg savóját a kiválasztott allogén vörösvérsejtekkel több lépésben inkubáljuk, hogy az autoantitestet teljesen eltávolítsuk a savóból. Ezután az abszorbeált savókat antitest azonosítási eljárással vizsgáljuk a bennük maradt alloantitestek jelenlétére (1). Az Országos Vérellátó Szolgálat Veszprémi Regionális Vérellátó Központjában (OVSZ VRVK) az elmúlt két és fél évben 9 alkalommal végeztünk differenciál-abszorpciós vizsgálatot meleg típusú autoantitestek jelenléte miatt. 7 esetben mutattunk ki a pánantitest fedésében egyéb ellenanyagokat. A vizsgálatok eredményeit, és az antitestek megoszlását a 3. és 4. táblázat tartalmazza. Év Beteg Kimutatott antitest 71 éves nő Auto-anti-e 2007. 2008. 2009. első félév 72 éves férfi 15 éves fiú 60 éves férfi Auto-anti-D Auto-anti-C Auto-anti-e Anti-N Auto-anti-C Auto-anti-C Auto-anti-e 54 éves férfi - 69 éves nő - 81 éves férfi 63 éves nő Anti-E Auto-anti-c Anti-Cw Anti-E Anti-c 49 éves nő Auto-anti-E 3. táblázat: Differenciál-abszorpciós vizsgálatok eredményei az OVSZ Veszprémi RVK-ban Alloantitestek Vércsoport specifikus autoantitestek Kimutatott antitest Esetszám Anti-c 1 Anti-Cw 1 Anti-E 2 Anti-N 1 Auto-anti-c 1 Auto-anti-C 3 Auto-anti-D 1 Auto-anti-e 3 Auto-anti-E 1 4. táblázat: Pánantitestek által elfedett antitestek elõfordulása az OVSZ Veszprémi RVK-ban (2007-2009 elsõ félév) Az alábbiakban három meleg típusú autoimmun hemolitikus anémiás beteg esetét, vércsoport szerológiai kivizsgálását mutatjuk be. Esetismertetések 1. BETEG 15 éves fiú A 15 éves fiú hospitalizációjára fokozódó icterus, sötét vizelet, gyengeség, bágyadtság miatt került sor. Megelõzõen infekciója, láza, hasmenése nem volt, védõoltást nem kapott (9,10). Hasi ultrahang vizsgálat során hepatosplenomegaliát találtak (5). Laboratóriumi Laboratóriumi paraméterek Eredmény Vérsejtsüllyedés 37 mm/h Fehérvérsejt 9,81 G/l Hemoglobin 103 g/l, másnap: 92 g/l Thrombocyta 359 G/l Reticulocyta 0,041 Totál bilirubin 142,1 μmol/l Direkt bilirubin 11,7 μmol/l LDH 957 U/l Haptoglobin < 0,13 GOT 36 U/l GPT 12 U/l GGT 16 U/l SALP 989 U/l Serum vas 55,8 μmol/l TVKK 57,4 μmol/l Vizelet UBG Erősen fokozott 5. táblázat: 1. beteg Laboratóriumi eredmények vizsgálatai hemolízisre utaltak (5. táblázat). Fokozódó anémiája miatt választott vörösvérsejt koncentrátumot igényeltek. A vércsoport meghatározás során eltérést tapasztaltunk a Landsteiner-szabálytól: a savóban levõ ABO antitestek vizsgálatakor (jobb oldal) nem várt pozitív reakciókat kaptunk (6. táblázat). anti-a anti-b anti- anti- anti- auto- A B AB D(1.) D(2.) kontr. Differenciál-abszorpciós vizsgálatok... A1 A2 B O ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ 6. táblázat: 1. beteg ABO, Rh(D) meghatározás (mikroplate) Rh fenotípusa: CcEe Kell antigénje: negatív Ellenanyagszûrése papainos közegben és alacsony ionerõsségû oldatban (low ionic strenght solution, LISS) antiglobulin teszttel (AGT) is mindhárom szûrõsejttel pozitív volt. Direkt antiglobulin tesztje (DAT) is pozitív (2+) eredményt adott, hátterében a vörösvérsejtek IgG fedettsége állt. Az antitest azonosítás eredménye a 7. táblázatban látható. A savóból egy vércsoport specificitást nem adó autoantitest (pánantitest) mutatható ki. A fenti eredmények megfelelnek meleg típusú hemolitikus anémia szerológiai képének. LISS és LISS-AGT közegben az erõsebb reakciók mintázata alapján a pánantitest mellett anti-n jelenléte is valószínû. AGT közegben elvégeztük az ellenanyag azonosítást másik panelsejt sorral is, valamint csöves technikával hideg antitest azonosítást is végeztünk (8. táblázat). Megvizsgáltuk az ABO antitestek kimutatásához alkalmazott tesztsejteket (vércsoport meghatározás jobb oldal), illetve a beteg vörösvérsejtjeit N antigénre (9. táblázat). A fenti vizsgálatok megerõsítették az anti-n alloantitest jelenlétét, továbbá megmagyarázták a vércsoport meghatározásnál észlelt nem várt reakciókat, a Landsteiner-szabálytól való eltérést. 19 2009-2.p65 19

Differenciál-abszorpciós vizsgálatok... Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Xg Eredmény D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 M N S s Lu a Lu b Xg a papain LISS LISS- AGT 1 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 1 4+ 4+ 4+ 2 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + 0 + + 0 + + 2 4+ 2+ ± 3 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 + + 3 4+ 4+ 3+ 4 0 + 0 + + 0 0 + + + 0 + + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 4 4+ 4+ 4+ 5 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 5 4+ 4+ 4+ 6 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 6 4+ 4+ 4+ 7 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 7 4+ 2+ ± 8 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 8 4+ 4+ 4+ 9 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + + + + + + 9 4+ 4+ 4+ 10 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 + + 10 4+ 2+ 1+ 11 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 11 4+ 4+ 4+ 7. táblázat: 1. beteg Ellenanyag azonosítás (oszlopagglutináció) AK 4+ 1+ 2+ Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di Eredmény gél cső, fiz. só D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 M N S s Lu a Lu b Di a AGT 4 C 20 C 37 C 30 30 1 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + + + + + 0 + 0 1 4+ 3+ 3+ 3+ 2 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 2 2+ 2+ 1+ 0 3 0 + 0 + + + 0 + + + 0 + + + + + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 3 4+ 2+ 3+ 3+ 4 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 4 4+ 2+ 2+ 2+ 5 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + 0 + 0 + 0 5 4+ 2+ 2+ 2+ 6 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 6 2+ 2+ 2+ 0 7 + + + + + + 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 7 4+ 3+ 3+ 4+ 8 0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 8 4+ 2+ 3+ 4+ 9 + + + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + 0 + 0 0 + 0 9 2+ 2+ 1+ 0 10 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + + + + 0 + + + + + + 0 + + 10 4+ 3+ 3+ 3+ 11 0 + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + + 0 + 0 11 4+ 2+ 3+ 4+ AK 2+ 1+ ± 0 i 2+ 1+ ± A1 2+ 0 0 A2 3+ 2+ 1+ 8. táblázat: 1. beteg Ellenanyag azonosítás másik panelsorral (oszlopagglutináció) és hideg antitest azonosítás (csöves módszer) Vörösvérsejt A1-es tesztsejt 9. táblázat: 1. beteg N antigén meghatározás N antigén Negatív A2-es tesztsejt Pozitív (++) O-s tesztsejt Pozitív (++++) Beteg vörösvérsejt Negatív Differenciál-abszorpciós vizsgálatot végeztünk annak eldöntésére, hogy a pánantitest nem fed-e el egyéb antitesteket (10. és 11. táblázat). Az abszorpciós vizsgálat segítségével az allo-anti-n ellenanyag mellett auto-anti- C antitestet is sikerült kimutatnunk. Transzfúziós javaslatban elõírtuk, hogy a beteg csak vitális indikáció esetén, C, Kell és N antigénekre nézve negatív, választott vörösvérsejt készítménnyel, fokozott odafigyelés mellett transzfundálható. Transzfúzióra nem került sor, a beteg 2g/tskg iv. immunglobulin kezelésben részesült, vérképe tovább nem romlott, icterusa mérséklõdött, jó általános állapotban otthonába bocsátották, intézetünk hematológiai szakrendelésére gondozásba adták. 3 hét múlva: Vérképe nem javult (Hgb: 93 g/l, Htk: 0,17), icterusa, hemolízise fennállt (bilirubin: 79,1 μmol/l, LDH: 2292 U/l). Direkt antiglobulin teszt: pozitív (2+), a pánantitest kimutatható. Szteroid terápiát kezdtünk (5). 6 hét múlva: Vérképe rendezõdött (Hgb: 128 g/l, Htk: 0,35), hemolízis paraméterei már csak kis emelkedést mutattak (bilirubin: 37,3 μmol/l, LDH: 550 U/l). Direkt antiglobulin teszt: pozitív (+), antitest azonosításkor már csak az anti-n volt kimutatható (12. táblázat). Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Luth. Di D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 M N S s Lu a Lu b Di a 1 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 1 4 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 4 5 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + + 0 + + 0 5 11 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0 + + + 0 + 0 + 0 11 10. táblázat: 1. beteg Az abszorbeáló vörösvérsejtek antigénszerkezete 20 2009-2.p65 20