Az ergospirometriás vizsgálatok helye a szervtranszplantációt követő rehabilitációban Tóth Szabolcs SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika
?
Bevezetés Terhelhetőeke a végstádiumú vese illetve májbetegek? Vane Prognosztikai értéke a beteg terhelhetőségének? Fejleszthetőe betegeink kardiorespiratórikus terhelhetősége?
A vesebetegek cardiovasculáris mortalitás Progrediáló veseelégtelenség Dialízis rizikója Csökkenő graftfunkció, kisérőbetegségek Dialízis Csökkent vesefunkció Uraemiás toxinok Cukorbetegség Hyper/dyslipidaemia Magasvérnyomás Életkor Elhízás Dohányzás Kálcium anyagcsere változása Anaemia Kardiológiai rizikó Gyógyszerek Immunszupresszió L.Liefeldt, K. Budde, Transplant International 23 (2010) 1191 1204
Külső légzés DO 2 = (SV x HR) x C a O 2 VO 2 = (SV x HR) x (C a O 2 C v O 2 ) nyugalomban: 3,5 ml/kg/min = 1 MET Belső légzés
Külső légzés DO 2 max= (SVmax x HRmax)xC a O 2 max VO 2 max= (SVmax x HRmax) x (C a O 2 max C v O 2 max) terhelés:? x 3,5 ml/kg/min =? MET Belső légzés
Külső légzés V E, VCO 2, V E /VCO 2, 1V E max/vvol HRmax, RRmax VO 2 max, VO 2 AT, VO 2 csúcs terhelés: 1013 x 3,5 ml/kg/min = 1013 MET Belső légzés + + + + Eredmények: ml, ml/kg, ml/kg/min, %
Volumen és nyomás terhelés: HPS, PPS HE + + Retrográd áramlás + Splanchnikus hipervolémia hipertonia + PH + + + Anterográd áramlás + hipovolémia hipotonia HRS neuroendokrin válasz
Cirrhotikus kardiomiopátia Kardiomiopátia stresszre abnormális systolés/diasztolés válasz elektrofiziológiai és strukturális membrán elváltozások β Receptor kevesebb és a funkció is csökken Muscarin Receptor: tompult negatív inotrop válasz Zsírmembrán folyékonyság csökken CO szénmonoxid, endocanabinoidok neg. inotrop (L típusú Ca csatorna) Szisztolés diszfunkció: nem nő CO terhelésre, nem nő CO volumenre, nem nő CO gyógyszerekre (DOB, NA); EF<55% 1. LT: jobb kamra 2. PVR= JKNy x 0,6+2 Hgmm Diasztolés díszfunkció: isovolumterikus relax>80 msec, E/A 1 QTC megnyúlt, Troponin I, BNP magas, elektromechanikus kapcsolódás
Preoperatív felmérés Portopulmonális hipertenzió: >16 év!!! Hepatopulmonális szindróma Portális hipertonia 100% Pulmonális vasodilatatio (46%) kontraszt szívecho jobbbal > 4 ciklus KIR felvétel > 6% 9 9 TcmMAA Hipoxaemia: AaDo 2 > 15Hgmm (33%) p a O 2 < 80Hgmm Shunt, V/Q + diffúzió >20µm vs. <8 µm kapilláris tágulatok: 100%O 2 P a O 2 >500Hgmm Art.Ven. shunt >2 mm: 100%O 2 P a O 2 <500Hgmm KALB, hidrothorax, Portopulmonális szindróma Portális hipertonia 100% Pulmonális volumenterhelés 20% : CO Pulmonális vasoconstrictio: 56% : fixált? mpap>25hgmm, PAOP<15 Hgmm PVR>240 dyn/s/cm 5, mpappaop> 12 Hgmm volumenterhelés Kezelés nélkül: + nyiróerők 15% + trombózis endotél proliferáció, Kezeléssel: simaizom 40% hipertrophia MTX: 67% endotél diszfunkció, trombózis KALB, hidrothorax 5 éves túlélés: ETB receptor +ET 1 (bél)+no = vasodilatatio ETA receptor + ET 1 (bél) + Angiotensin 1 4 gén:angiopoetin, endostatin, TIE1, endoglin Tromboxán A 2 +B 2, Prosztaglandin F 2 Art.Ven. shunt > 5 mm: 100%O 2 P a O 2 <300Hgmm Pulm. Angiográfia: embolizáció!!! Béta blocker TIPS,nitrát,Normix, metilén kék Prosztaciklin inhaláció, PD5 gátlók: Viagra ET A+B antag.:bosentan,atiii/lmwh kezelés
Hepatopulmonális szindróma Hepatikus hidrothorax, KALB, intersticiális tüdőbetegség Májbeteg: fáradékonyság + spider naevus + portális hipertenzió ülve SaO 2 < 92% ortodeoxia vérgáz p a O 2?? Hgmm HPSre utal? Kontrasztos echokardiográfia, 99m TcMAA shunt index 100% O 2 belégzés, p a O 2 > 500 Hgmm p a O 2 300 Hgmm, pulm. angiográfia Stádiumok: 1. enyhe: p a O 2 7080 Hgmm 2. közepes: p a O 2 6070 Hgmm 3. súlyos: p a O 2 5060 Hgmm N Engl J Med 2008; 358: 237887 Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141159
Perioperatív felmérés jobbbal shunt, diffuziós zavar, V/Q eltérések ascites hátsó rekesz szárak: restriktív légzés zavar légzésfunkció: műtét okozta FRC csökkenés 10 30 50 % Kontraszt szívultrahang Tüdő perfuziós scintigráfia: Agyi felvétel >6% Elhomályosodás mikrobuborékok: 4 szív ciklus 99Tc makroaggregált albumin kapilláris 8µm vs. albumin 20 µm
Preoperatív felmérés Portopulmonális hipertenzió: >16 év!!! 14% felnőttekben, 0,2% rossz prognózis, RBBB az EKGn, trikuszpid. regurgitáció Echokardiográfia: jobb kamra megnagyobbodás PAC és epoproszterenol, prosztaciklin teszt, MPAP spider naevus + dyspnoe, palpitatio (csökkenő terhelésre) makrofágjelölt szcintigráfia magas CI + közel normális PVR = enyhe PPS by pass the liver magas CI + hipervolém tüdő erek = nyírási stressz Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141159
Portopulmonális hipertenzió szűrése májbetegeken mpap >25 Hgmm PVR >240 dyn*s*cm 5 PAOP <15 Hgmm mpappaop> 12Hgmm Cirrhosis, (MELD> 22) + jobb szívfél érintettség jelei Doppler echokardiográfia: JK méret, RVP POPHra utal? Nem Igen: RVP > 50 Hgmm mpap= 0.6 x RVP + 2 Hgmm PAC: mpap, PVR, PAOP, 3 havonta kontroll Periódikus követés félévente < 35 Hgmm 3545 Hgmm > 45 Hgmm < 240 dyn*s*cm 5 PGI 2, epoproszterenol, sildenafil teszt Műtét < 35 Hgmm <240 dyn*s*cm 5 Terhelési válasz: 1. Volumen adása 2. Dobutamin adása Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141159
Funkcionális tesztek statikus tesztek funkcionális tesztek Lund / Int J Card 125 (2008) 166171
A kardiopulmonalis funkcionális kapacitás normál értékei VO 2 max/kg
Spiroergometria: kor hatása Lund / Int J Card 125 (2008) 166171
Dyspnoe és az alacsony terhelhetőség differenciál diagnosztikai folyamatábra edzés kardiológiai intervenció Pulmonólógiai gondozás Kombinált szupportív kezelés??? Milani, R. V. et al. Circulation 2004;110:e27e31
Anaerob küszöb és oxigén csúcsfogyasztás szívbetegek körében (VO 2 <14ml/kg/min) > 6 MET 4,56 MET 34,5 MET 1,83 MET < 1,8 MET B csoport SVT, arrythmia C csoport ischaemia + arrythmia peakvo 2 elérése előtt * Anselm / Circulation 106 (2002) 30793084
Anaerob küszöb és ventilációs hatékonyság szívbetegek körében (HTX: VO 2 max <10ml/kg/min) prospektív tanulmány kimenetel: 6 hónapos mortalitás 223 beteg: 119 CAD, 92 DCM, 17 egyéb spiroergometriai adatok: VO 2 max, VO 2 AT, V E /VCO 2 többváltozós analízis vizsgálat (EF, kor, nem.) szerint legjobb előrejelző paraméterek VO 2 max < 14ml/kg/min (4 MET); VO 2 AT <11ml/kg/min; V E /VCO 2 >34 Anselm / Circulation 106 (2002) 30793084
Végstádiumú vesebetegek terhelése n= 8 egészséges n=8 regulárisan dializált beteg Paraméter Dializált Egészséges Max szív fr (1/perc) 169±21 159±25 Max terhelés (W) 135±40 161±45 VO 2 max (L/perc) 1,8±0,6 2,1±0,6 VO 2 AT % 69±5 65±5 Clark / JASN 7 (1996) 12231227
A kardiopulmonális funkcionális kapacitás és a halálozás a HD betegek körében Kt/V >1,2 > 3HD/hét Életkor:46±13 n= 175 spiroergometria EKGST, RR, EKGarrythmia 39 hónap VO 2 max< 17,5 ml/kg/min Sietsma / Kidney Int. 65 (2004) 719 724
A kardiopulmonális funkcionális kapacitás vesebeteg gyermekek körében azonos korú CKD 2 4 KTx egészséges rec n= 46 n= 22 n= 33 + + + 3xHD/hét Kt/V 1,2 n= 12 spiroergometria CKD 24 Tx rec HD Weaver / JASN 19 (2008) 624 630
A kardiopulmonalis funkcionális kapacitás vesebeteg gyermekek körében azonos korú CKD 2 4 KTx egészséges Ioversol rec n= 22 n= 33 n= 46 + + + 3xHD/hét Kt/V 1,2 n= 12 spiroergometria A VO2maxot meghatározó paraméterek egyváltozós analízise krónikus vesebeteg gyerekeknél Változó Regressziós Coeficiens P BMI, kg/m 2 0,43 <0,01 Nyugalmi Szív frekvencia (ütés/perc) 0,37 <0,01 E /A 0,48 <0,0001 E/E 0,32 0,03 CRP, mg/dl 0,33 0,005 Triglycerid, mg/dl 0,32 0,03 többváltozós analízis: diasztolés díszfunkció Weaver / JASN 19 (2008) 624 630
A mozgás szegény életmód és a krónikus vesebetegség nem kívánatos hatásai Johansen, K. L. J Am Soc Nephrol 2007;18:18451854
Dialízis alatti állóképességi edzés krónikus vesebetegek körében Uraemia hatása Az edzés kedvező hatásai Élettani adaptáció VO 2max csökkenés VO 2max emelkedés VO 2AT csökkenés VO 2AT emelkedés HR submax csökken HR submax emelkedik BP kontroll csökken BP kontroll nő Fokozott antihipertenzív igény Csökkent antihipertenzív igény Fokozott zsírlerakódás Testösszetétel optimális változása Csökkent oxidatív metabolizmus Fokozott ATP termelés CRP emelkedik CRP Csökkent Urémia és emelkedett folyadék retenció Dialízis antitoxikus hatékonysága javul Funkcionális adaptáció Izomerő csökken Izomerő növekszik Csökkent max munka kapacitás Emelkedett munkabíró képesség Mozdulat gyorsaság csökken Mozdulat gyorsaság javul Pszichés adaptáció Fokozott szubjektív fáradtság Csökkent szubjektív fáradtság Betegség tudat fokozódik Betegség tudat csökken Fiz. képesség csökkent megítélése Fiz. képesség jobb megítélése Fokozott szorongás Csökkent szorongás Csökkent mentális egészség Jobb mentális egészség Testi fájdalom fokozott megélése Testi fájdalom alacsonyabb megélése Vitalitás csökkent Vitalitás javul Cheema / Am J Kid Dis 45 (2005) 912916
A rendszeres aerob testmozgás hatása vesebetegeknél A maximális Oxigénfelvétel változása (VO 2 max) 17 % + EPO Az ülő foglalkozásúak és a fizikailag aktív vesebetegek egyéves túlélése Johansen, K. L. J Am Soc Nephrol 2007;18:18061845
HD vesebetegek, Vesetranszplantáltak és az edzés azonos korú KTx egészséges rec n= 12 n= 21 + + 3xHD/hét Kt/V 1,2 n= 9 Spiro ergometria edzés Spiro ergometria spiroergometriai adatok: VO 2 max, V E, AT, HR, RR, RER eredmények edzés előtt: VO 2 max KTx: 28 ± 7 versus HD: 25 ± 5 ml/kg/min edzés után: VO 2 max KTx: 20% versus HD: 7% (p<0,04) edzés után: HR KTx: 10% edzés után: V E KTx: 10% Violan / Transpl Proceedings. 34 (2004) 417 418
Állóképességi edzés krónikus vesebetegek körében dialízis közben egészséges 44±12 éves HD + edzés HD + edzés 45 ±11éves 41±11éves n= 12 n= 12 n= 12 + + + 10 hét Kontroll spiroergometria
Cirrhotikus beteg kardiorespiratorikus válaszkészsége 12 egészséges, 18 cirrhosis, 12 cirrhosis+ascites + + + + + + + +
A csökkent Aerob Kapacitás hatása a májtranszplantáció recipiensjelöltjeinél paraméter Aerob Kapacitás az elvárt %ában 12 hónapos túlélés % ± SD VO 2 max 60% 96,4±7,8% VO 2 max < 60% 64,7±3,5% Állapot súlyosság MELD 15,2 66,6±8,4% MELD < 15,2 95±3,5% P 0,0003 0,005 n: 135 krónikus májelégtelen MELD: 15,19 ± 0,71 S. Dharancy, et Al.,Transplantation 2008;86: 1077 1083
Aerob kapacitás és 100 napos túlélés MájTxet követően Σn= 59 n=53 n=6 (10,2%) K.Epstein, et alliver Transplantation, Vol 10, No 3 (March), 2004: pp 418 424
korábban alkalmatlannak minősített beteg (n=31)
Eset II.: 55 éves ffi, 4 éve HD, DM, DCM, EF:32%
1. 2. +! Eset III.: 50 éves Nő HCV cirrh MELD 14 protein malnutrició + +
Eset III.: Diuretikus terápia előtt után
A dohányzás hatása az epeúti szövődmények kialakulására máj transzplantáltaknál n: 409 májtranszplantált 154 epeúti szövődmény Amit K. et al. Transplant International 24 (2011) 58 66
Fizikai aktivitás magaslati körülmények között (Climbing Kili. for liver transplant ) 6 hónapos heti 3x aerob edzést követően n: 6 májtranszplantált n: 6 kontroll Beteg életkor: 39 ± 5 BMI: 21,7 ± 2,7 VO 2 max: 37,6 ± 4,5 ml/kg/perc Transzplantációt követően 3,8 (25) évvel J. Pirenne,American Journal of Transplantation 2004; 4: 554 560
The cardiorespiratory capacity of the Hungarian National Transplant Team related to their sport performances on the 2011 Göteborg World Transplant Games
Összefoglalás Mind a máj, mind a vesebetegséghez az aerob kapacitás csökkenése társul Betegeink életkilátása a funkcionális teljesítőképességgel jól jellemezhető A betegek terhelhetősége, ezáltal életkilátása rendszeres fizikai aktivitással fejleszthetőek
Köszönöm megtisztelő figyelmüket
Ajánlás vese transzplantációra váró recipiensek alkalmasságának megállapítására
Igen Szelectiv Coronarográfia Recipiens kivizsgálási protokoll májtranszplantációt megelőzően Cirrhoticus beteg Tünetek: EKG, echocardiográfia Leletek utalbnak CADra? Nem Alacsony Rizikó faktor hiánya Diabétesz kivételével egy rizikó faktor Rizikótól függő további kivizsgálás Magas Diabétesz Diabétesz mellett több rizikó faktor Alacsony terhelheztőség DM I vagy DM II magas rizikó áll fenn ha 3nál több tényező: > 50 év dohányzás sok HD idő hypertonia CAD a családban dyslipidemia HDL < 0,9 mmol/l cholesterol > 5,2 mmol/l BMI > 30 kg/m 2 Ne vizsgáld tovább Cardiális stressz teszt UH + non invazív dinamikus vizsgálatok: dobutamin stress ECHO terheléses thallium scintigráfia dipiridamol terheléses vizsgálat Am J Transpl 2009; 9:11511157 Negatív Ne vizsgáld tovább Positív Selectív coronarográfia
hepatektómia anhepatikus neohepatikus PERFÚZIÓS NYOMÁS MAP AFTERLOAD SVR PRELOAD + FLOW CVP, PCWP, ITBI, GEDVI, CI SPLANCHNIKUS PERFÚZIÓ p r CO 2, ph i MEMBRÁN PERMEABILITÁS EVLWI
ESET I. 52 éves, Hypertonia, BMI:27, ALDHCV cirrhosis (MELD 15) 5 MET max terhelhetőség, EF:62%, PAP syst :36 Hgmm, negatív coronarográfia
ESET I. POP 1 hematoma evaquatio POP 4th. Alacsony CO szindr. Pozitív inotróp terápia mko. prox coronária dissectio, LAD PTCA