K AZUISZTIK ÁK A Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika¹ a Bács Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kecskemét, Ortopédiai Osztály,² és Baleseti Sebészeti Osztály³ közleménye Revíziós protézisek alkalmazása elsődleges térdízületi implantációk során DR. TÓTH KÁLMÁN¹, ², DR. KELECSÉNYI MIKLÓS², ³, DR. GREKSA FERENC¹, DR. FRÖHLICH PÉTER³ Érkezett: 2005. január 19. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők három esetet mutatnak be, amelyeknél már az első térdízületi totál protézis implantáció során revíziós protézis alkalmazását tartották szükségesnek. Felhívják a figyelmet arra, hogy az elsődlegesen alkalmazott térdízületi protézisekkel szemben a revíziós rendszerek olyan kiegészítő lehetőségeket nyújtanak, amelyek miatt sikerrel alkalmazhatóak olyan kiterjedt csontvesztés esetén is, amikor a hagyományos rendszerű protézis nem képes biztosítani a szükséges stabilitást. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Protézisek és implantátumok; Térdízület Műtéti kezelés; Térdprotézis; K. Tóth, M. Kelecsényi, F. Greksa, P. Fröhlich: Revision knee implants in primary cases The authors introduce 3 cases, where the use of revision implants was indicated for primary total knee replacement. They point out the possibilities of using the knee revision implants for primary cases with great bone loss using different augmentations, which are not present in the cases of primary implants to reach reliable stability. Key words: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Knee Joint Surgery; Knee Prosthesis; Prostheses and implants; BEVEZETÉS Hazánkban a totál térdízületi protézisek beültetésének széles körű elterjedése, illetve a nagyszámú protézis implantáció közel egy évtizedes múltra tekint vissza. A nagyobb gyakorlat eredményeként bővült a műtétek indikációs köre. Megjelentek olyan igények is, amelyeknél a kiindulási állapot anatómiai, illetve patológiai viszonyai miatt a rutin eljárások során alkalmazott totál térdprotézisek nem biztosítják a megfelelő funkciót és stabilitást. A primer protézisekkel szemben, a revíziós rendszerek több olyan kiegészítő lehetőséget nyújtanak, amelyek miatt kiterjedt csonthiány esetén képesek biztosítani a protézis stabilitását akkor is, amikor a primer protézis egyáltalán nem alkalmazható. A következőkben néhány olyan esetet mutatunk be, amelyeknél már az első protézis beültetés során revíziós típusú protézis alkalmazását tartottuk szükségesnek. ESETBEMUTATÁS 1. eset Jelenleg 68 éves diabeteszes nőbetegünknél 1994-ben jobb térdízületi arthrosis miatt totál térdprotézis beültetés történt. Négyévi panaszmentesség után egy erysipelast követő térdízü- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 275
leti szeptikus gyulladás miatt 1998-ban antibiotikus spacer beültetéssel kétlépéses szeptikus revíziót végeztünk. A beteg jobb térde azóta lényegében panaszmentes, a bal térde viszont fokozatosan valgus helyzetbe került (1. a, 2. a ábrák). Az évente rendszeresen végzett ellenőrző vizsgálatokon a beteg az újabb műtéttől tartózkodott. 2002-ben, mikor a bal térdízületi valgus deformitása körülbelül 50 fokos volt, terhelésképtelenség miatt kérte a protézisműtét elvégzését. A beteg részletes és alapos felvilágosítása után a lateralis tibia plató csonthiánya miatt revíziós totál térdprotézis beültetése mellett döntöttunk. A műtét során a tibia medialis reszekciós síkját 10 mm-rel meghaladó lateralis reszekciót kellett végezni, ezért a lateralis oldalon 10 mm-es augmentációt alkalmaztunk és a tibialis komponenst szármegerősítéssel láttunk el. A lágyrész egyensúly helyreállításához gyakorlatilag minden lateralis képletet fel kellett szabadítani egész addig, míg végül a peroneus ideg volt az egyetlen olyan képlet, ami érintetlen maradt. A műtét során a medialis collateralis szalag tapadásának áthelyezésére is szükség volt a balance létrehozásához. A műtétet követően a tengelyállás és a terhelhetőség helyreállt. A közvetlen posztoperatív időszakban körülbelül egy hétig tartó részleges peroneus paresise volt a betegnek, amelyet a műtét előtti extrém valgus deformitás korrekciója során jelentkező lateralis oldali lágyrészek így a peroneus ideg vongálódásával magyarázunk. A posztoperatív 60. napig a beteg brace-t viselt. Jelenleg mindkét térdízületét jól tudja terhelni, kielégítő tengelyállás mellett segédeszköz nélkül jár, térdízületi flexiója mindkét oldalon 0/85 fok (1. b, 2. b ábrák). 2. eset A jelenleg 79 éves nőbetegnél 2000-ben, más intézetben varus irányú tengelydeformitása, kezdődő arthrosisa miatt femur és tibia valgizáló osteotomiát végeztek. A femur osteotomia elégtelen átépülése miatt 2001. januárban a korábbi osteotomiát rögzítő lemezes fixációt 1. a ábra: AP térdízületi radiológiai felvétel állva: A bal térden a lateralis tibia plató jelentős kimélyülésével járó arthrosis látható (lásd nyíl). 1. b ábra: AP posztoperatív röntgenfelvételek. Jó tengelyállás, a tibia lateralis 10 mm-es augmentációja, és a medialis oldalszalag refixálását biztosító fém látható (bal). Műtét utáni oldalirányú radiológiai felvétel (jobb). A tengelyállás korrekciója előtti extrém valgitás miatt megnyúlt medialis oldalszalag rövidítése vált szükségessé. 276 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
2. a ábra: Közvetlen műtét előtti kép, körülbelül 50 fokos valgus deformitás. 2. b ábra: Klinikai kontroll a műtét után 14 nappal. genocephalicus rögzítésre cserélték. Tekintettel arra, hogy tíz hónap alatt sem épült át teljesen az osteotomia, valamint arra, hogy az előrehaladott arthrosis miatt (3. a ábra) a beteg végtagját terhelni nem tudta, revíziós totál térdprotézis beültetése mellett döntöttünk, azzal a céllal, hogy az ízületi felszínek pótlása mellett a femur distalis harmadában elhelyezkedő álízületet is stabilizáljuk (3. b ábra). Jelenleg két évvel a műtét után 0/90 fokos térdízületi mozgástartomány és kielégítő tengelyállás mellett teljes terheléssel jár, panaszmentes. 3. eset 69 éves nőbeteg, jobb térdízületi fájdalmak miatt jelentkezett járóbeteg-szakrendelésünkön. A jobb térdízületben fekve 15, állva 20 fokos varus irányú deformitást észleltünk, 15 3. a ábra AP és oldalirányú radiológiai felvétel a jobb térdről. A korábbi osteotomiákat rögzítő fémek, a nyíllal jelölt helyen az álízület, valamint körülbelül 20 fokos genu valgum látható. 3. b ábra Műtét utáni AP és oldalirányú radiológiai felvétel a jobb térdről. A revíziós protézis helyzete és jó tengelyállás látható. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 277
4. a b ábra AP és oldalirányú radiológiai felvétel a jobb térdről: előrehaladott arthrosis, hypertrophiás álízület a tibián a nyíllal jelölt helyen. 4. c d ábra Műtét utáni AP- és oldalirányú radiológiai felvétel: a protézis helyzete jó tengelyállású, csaknem teljes átépülés az álízületben. fokos flexiós contractura mellett a mozgásterjedelem 60 fokig terjedt, és a mozgás jelentős fájdalommal járt. A radiológiai felvételén súlyos fokú medialis túlsúlyú arthrosis képe volt látható, amely miatt teljes térdízületi protézis beültetését terveztük. Felvételekor 2,5 hónap múlva kifejezettebbé váló térdízületi fájdalommal jelentkezett, varus deformitása fokozódott, a tibia felső harmadában nyomásérzékenység volt észlelhető. A radiológiai felvételen a korábban észlelt arthrosis mellett a tibia proximalis metaphysisén hypertrophiás álízület volt látható (4. a b ábra). A kettős feladatot, egyrészt a térdízület protetizálását, másrészt az álízület ellátását revíziós tibia komponens alkalmazásával oldottuk meg. A lábszár tengelykorrekciója céljából a műtét során ragasztás előtt az álízületet felfrissítettük, majd cement nélküli szártoldalék alkalmazása mellett az álízületi rést autológ spongiosa őrleménnyel töltöttük ki. A műtét után 1,5 évvel készült radiológiai felvételen az álízület csaknem teljes mértékben átépült (4. c d ábra), de az álízületi rés a radiológiai felvételen még kivehető, lazulásra utaló jel a nem látszik. A beteg térde panaszmentes, tengelydeformitás nem észlelhető, flexiója 5 100 fok, a mozgás fájdalmatlan. MEGBESZÉLÉS Ma már elmondható, hogy hazánkban nagyszámban, rutinszerűen történik a primer totál térdprotézisek beültetése (1-9). Ennek a folyamatnak a következményeként a növekvő számú szeptikus (4, 7, 8) és aszeptikus (3, 5, 6) revíziók kikényszerítették az úgynevezett revíziós rendszerek megismerését és alkalmazását. Minden típusú protézis beültetésénél alapelv, hogy a primer beültetés során a lehető legkisebb csontvesztéssel kell megoldani a protézis behelyezést. Minden olyan esetben, amikor csontpótlás szükséges, elsődlegesen a saját csontpótlásra törekszünk. Olyan esetekben, amikor a csontpótlás valamely okból saját csonttal nem oldható meg, konzerv csontpótlást alkalmazunk. Fémpótlásokat (augmentációkat) csak akkor alkalmazunk, ha más lehetőségünk nincs, vagy valamilyen okból nagyobb kockázatúnak ítéljük a csontpótlást, mint a fém augmentációt. Első bemutatott betegünknél azért döntöttünk a primer műtét esetében csontpótlás helyett fém augmentátum alkalmazása mellett, mert a csontbeültetés szeptikus szövődmény lehetőségét magas kockázatúnak ítéltük. Egyrészt a diabétesz miatti csökkent sebgyógyulási képesség miatt (korábban másik oldali szeptikus szövődmény), másrészt az ellenoldali revizionált térd túlterhelését a jelenleg operált térd esetleges szövőd- 278 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3.
ménye (elhúzódó átépülés, illetve esetleges ismételt szeptikus történés) esetén nem tartottuk kívánatosnak. Revíziós rendszer hiányában a másik lehetőségünk a tibia reszekciós síkjának túl mélyre helyezése lett volna, ez azonban ellenkezik azzal az alapelvünkkel, hogy amennyi saját csontot csak lehet a primer protetizáció során meg kell tartani, gondolva az esetleges későbbi revízió(k)ra. A második esetünknél a femur, a harmadik bemutatott betegnél a tibia álízület indokolta a szártoldalékok alkalmazását. A revíziós rendszerek által nyújtott plusz lehetőség a szártoldalékok alkalmazása, melyek hiányában az álízület gyógyulásához szükséges stabilitás korszerű módon nem biztosítható. Összefoglalva megállapítható, hogy ritka esetekben az első protézis implantáció idején is felmerülhetnek olyan körülmények, amelyek elsődlegesen alkalmazott protézisek beültetését nem teszik lehetővé, vagy alkalmazásuk nem biztosítja a kellő protézis stabilitást. Ezekben az esetekben a revíziós rendszerek által nyújtott kiegészítő lehetőségek miatt, már az első protézis beültetés során is indokolt a revíziós rendszerek alkalmazása, amely biztosítja a megfelelő komponens stabilitást. A műtétek elvégezhetőségének feltétele a gondos műtéti terv felállítása, a műtét megtervezése, a minden lehetőség megoldására alkalmas revíziós protézisrendszer rendelkezésre állása, kellő felkészültségű sebész közreműködésével. IRODALOM 1. Bellyei Á., Than P., Halmai V.: A térdízületi teljes felszínpótló protézis eredményei klinikánkon. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 319-326. 2. Hangody L., Sükösd L., Gábor A., Kárpáti Z.: Az AGC-2000 típusú bicondylaris felszínpótló térdprotézissel szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1992. 35: 137-140. 3. Sólyom L., Vajda A., Kovács Gy.: Teljes felszínpótló térdprotézis után kialakult nagyfokú instabilitás megoldása PFC Modular térdprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1995. 38: 387-399. 4. Than P., Kránicz J., Halmai V.: Térdízületi totál endoprotézis beültetést követő infekciókezelés antibiotikum tartalmú cement spacer után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41: 273-277. 5. Than P., Fonay V., Bellyei Á.: Totál condylaris protézis beültetés utáni aszeptikus femurcondylus nekrózis megoldása revíziós implantátummal. Esetismertetés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2001. 44: 141-145. 6. Than P., Kránicz J., Bellyei Á.: A teljes condylaris térdprotetika sebészi komplikációi és azok megoldási lehetőségei. Orvosi Hetilap, 2002. 143: 771-777. 7. Tóth K., Janositz G., Czakó J.: Mennyibe kerül a csípő és térdízületi totál endoprotézis infekció kezelése antibiotikum tartalmú cement spacer beültetése után végzett reimplantációval. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 124-129. 8. Tóth K., Fabula J., Nemes J.: Antibiotikus spacer alkalmazási technikája totál térdprotézis szeptikus lazulása esetén. Magyar Traumatológia Kézsebészet Plasztika Sebészet, 2001. 44: 120-129. 9. Váczi G., Udvarhelyi I., Böröcz I., Lakatos T.: Térdízületi arthroplastica totál condylaris endoprotézissel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1993. 36: 233-240. Dr. Tóth Kálmán Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2006. 49. 3. 279