A hazai hyponatraemia irányelv Pató Éva NEFROLÓGIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN 2017. október 7.
A hyponatraemia jelentősége Mai orvostudományunkat a bizonyítékon alapuló orvoslás uralja. A gyakorló orvos azonban általában nem egy kritérium halmazzal találkozik, hanem egy olykor sokféle betegségben szenvedő beteggel, ahol a kezelési szabályok megállapítása nem könnyű Korunk egyik legnagyobb terápiás dilemmája a hyponatraemia kezelése. Radó János: A víz- és elektrolit háztartás zavarai Kommentár, Orvostovábbképző szemle, XIX. Évf. 10. szám 2012.október
Szöveg
A hyponatraemia jelentősége Severity of hyponatraemia in different age groups
SeNa mérések eredményei 2017. május Uzsoki Kórház 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 A SeNa értékek megoszlása 125 mmol/l alatti tartományban Uzsoki Kórház 2017. május n=72 3 5 13 51 105-109 110-114 115-119 120-125 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 A SeNa értékek megoszlása 125-135 mmol/l tartományon belül Uzsoki Kórház 2017. május n=698 16 24 25 32 37 62 74 100 135 500 450 400 350 300 250 193 200 150 100 50 0 A SeNa értékek megoszlása normál tartományon belül Uzsoki Kórház 2017. május n=2396 309 367 462 423 343 218 127 74 45 28 SeNa 125 mmol/l alatt SeNa 125-135 mmol/l SeNa 135 mmol/l fölött 2396 72 698
Van-e még teendőnk? SeNa értékek Uzsoki Kórház 2012. SeNa értékek Uzsoki Kórház 2017. 77% 23% 76% 24% 135 mml/l alatt 135 mml/l fölött 135 mml/l alatt 135 mml/l fölött
A korábbi algoritmus a hyponatraemiáról
Egészségügyi Közlöny 2017. 2. száma 455. oldal Az első hazai egészségügyi szakmai irányelv ebben a témakörben
Az osmotikus egyensúly A vízmérleget elsősorban a szomjazási reflex és az antidiureticus hormon (vasopressin) vesehatása közötti kölcsönhatás határozza meg. A nátrium mérleget viszont elsősorban a vese működése, amely visszatartja vagy eltávolítja a nátriumot. Az osmotikus egyensúlyt a víz hozza létre, mert szabadon közlekedik az extracelluláris és intracelluláris tér között, a nátrium viszont az extracelluláris térre korlátozott. Az extracelluláris tér nagyságát a nátrium effektív osmolként határozza meg. Az intracelluláris tér nagysága a plasma nátrium-tartalmától függ.
A hyponatraemia döntően a vízegyensúly zavara Relatív víztöbblet a szervezet Na és K tartalmához képest H 2 O > Na A hyponatraemia gyakran jár együtt az ADH nem megfelelő mennyiségével vagy működésével
Magasabbrendű állatok vérének normális sajátságaihoz tehát egy bizonyos meghatározott osmosisos nyomás tartozik a szívósság amellyel homoiosmosisos állatok belső nedveik meghatározott osmosisos nyomását igyekeznek megtartani hathatósan szól amellett, hogy ez egyike azon élettanilag jelentős tényezőknek, melyek a szervezetben a víz megkötését és elosztását határozzák meg. (Klinikai előadások 1930)
Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat 1980-1997 Dr. Radó János Nephroendokrinológia, só-vízháztartás, hypertonia témában több mint 100 publikáció, 1 kandidatúra, az osztályvezető egyetemi habilitációja, 1 PhD fokozat és az osztályvezető akadémiai nagydoktori fokozata. A nephrológiai laboratóriumban serum és vizelet osmolalitás mérés, vér és vizeletgáz-analízis, ionizált caclium mérés. ETT által támogatott kutatás.
Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat 1997-2011 Dr. Szalay László Hyponatraemia, polyuria-polydipsia syndromák differential diagnosisa, hypertonia, prospektív study antihypertensiv szerrel, megnyert hypertonia pályázat 1 PhD fokozat 4 új ABPM, új vérgáz-analizátor, új osmométer Immunológiai vesebetegségek Uzsoki Kórház III. Belgyógyászat 2011- Dr. Deák György Immunológiai vesebetegségek, só-vízháztartás zavarai 2017 az első magyar Egészségügyi szakmai irányelv a hyponatraemia diagnosztikájáról és kezeléséről A Nephrológia és Dialízis Tanács tagja, az irányelv fejlesztő csoportjának koordinátora
Csak a magyar irányelvben szereplő ajánlások
Hyponatraemia: SeNa < 135 mmol/l Hypotoniás hyponatraemia: serum osmolalitás <275 mosm/kg A biokémiai súlyosság alapján: Enyhe: SeNa 130-135 mmol/l Közepes: SeNa 125-129 mmol/l Jelentős: SeNa < 125 mmol/l A hyponatraemia kialakulásának időtartama alapján: Akut: < 48 órája áll fenn Krónikus: > 48 órája áll fenn A tünetek szerinti felosztása: Közepesen súlyos: a hyponatraemia mértékétől függetlenül Súlyos: a hyponatraemia mértékétől függetlenül Volumen státusz: (hypovolaemia, euvolaemia, hypervolaemia) Effektív keringő volumen Extracelluláris folyadéktartalom
A nem hypotoniás hyponatraemia okai A teljes vér Na koncentrációjának mérése vérgáz analizátorral kiküszöböli a pseudohyponatraemia kérdését, mivel a valós Na értéket méri.
Hyperglycaemia Mannitol Hypertoniás infusio
Nem hypotoniás hyponatraemia kizárása
A hyponatraemia tüneteinek klasszifikációja
Akut hyponatraemiával kapcsolatos hatóanyagok és állapotok (< 48 óra)
A hypotoniás hyponatraemia kezelése Célértékek, határértékek
A kezelés általános szabályai súlyos és középsúlyos tünetek esetén 3%-os NaCl infusio 150 ml/ 20 perc - 5 mmol/l SeNa emelkedésig Maximális korrekciós határérték 10 mmol/l az első 24 órában 8 mmol/l minden következő 24 órában Elérte a 130 mmol / litert A tünetek megszűnése
A kezelés általános szabályai súlyos és középsúlyos esetekben Súlyos tünetek esetén azonnal megkezdett terápia részletes vizsgálatok nélkül Középsúlyos esetben a kezelés megkezdésével egyidőben vizsgálatok indítása, kiváltó betegség keresése, szedett gyógyszerek egyeztetése Volumenterhelés esetén, szívelégtelenségben a 3%-os NaCl-hoz furosemidet adunk A hypokalaemia korrekciója is emeli a SeNa szintet SeNa kontroll: súlyos esetben 20 percenként, majd 6. és 12. óra, középsúlyos esetben 1., 6. és 12. óra
A kezelés általános szabályai acut hypotoniás hyponatraemia esetében Acut Súlyos tünetek, rövid idő alatt SeNa csökkenés > 10 mmol/l -> 150 ml 3%- os NaCl infusio 20 perc alatt Nem súlyos tünetek > folyadékbevitel csökkentése, gyógyszerek tisztázása Az Adrogué-Madias képlet a fent leírt formában az 1 liternyi infúzió adásának hatására bekövetkező szérum nátrium ( [Na]se ) szint változást adja meg.
A kezelés általános szabályai krónikus hypotoniás hyponatraemia esetében Folyadékbevitel csökkentése, gyógyszerek tisztázása, oki terápia Közepes és jelentős mértékű hyponatraemia estén a SeNa emelkedés mértéke maximum 10 mmol/24 óra, majd 8 mmol/24 óra lehet, Na kontroll 6 óránként Enyhe mértékű hyponatraemiában a Na koncentráció öncélú emelése ellenjavallt
Extracellularis folyadék túlterheléssel járó krónikus hyponatraemia (alacsony keringő volumennel) Szívelégtelenség Cirrhosis Nephrosis syndroma A szervezet víz és nátrium tartalma emelkedett, de a víztartalom növekedése nagyobb arányú. Teendő: A nátrium és víz bevitel csökkentése Aldosteron receptor antagonista <125 mmol/l sena, súlyos klinikai tünetek esetén 3% NaCl infuzióban Furosemid
SIADH (az ECV fiziológiás ) A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) diagnosztikus kritériumai
A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai
A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai - folytatás
A túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindróma (SIADH) lehetséges okai - folytatás
Vaptánok: a vasopressin-2 ( V2 ) receptorokat blokkolják a vesetubulusokban - a SeNa emelkedik A magyar irányelv a tolvaptannal történő kezelést SIADH-ban szoros kontroll mellett hatékonynak, megfelelőnek, biztonságosnak tartja. Magyarországon egyedi importként beszerehető.
Csökkent volumennel járó krónikus hyponatraemia Hányás, hasmenés, Addison kór renalis, cerebralis sóvesztés, diuretikum Alacsony keringő volumen és hemodinamikai instabilitás esetén a gyors volumenpótlás szükségessége felülírja a túl gyors SeNa emelés veszélyét. A volumenhiány rendezését követően itt is fennáll a veszély, hogy amikor az ADH szekció megszűnésével vízdiurézis indul meg, a SeNa gyorsan emelkedni fog. Túl gyors SeNa emelkedés észlelése esetén azonnali korrekció indokolt (desmopressin). 0,9%-os sóinfusio 0,5-1 ml/kg/h Instabil haemodinamika -> gyors pótlás, a beteg SeNa értékéhez képest isotoniás oldattal
A hyponatraemia túl gyors korrekciója esetében javasolt terápia Az osmotikus demyelinizációs syndroma elkerülése a legfontosabb 10 ml/tskg elektrolit-mentes infusio (pl. glukóz), mennyisége a vizelet mennyiségétől és a folyadékháztartás alakulásától függ Dezmopresszin preventív adása iv. vagy orrspray formájában
Súlyos tünetekkel járó akut hypotoniás hyponatraemia Esetismertetés
D. H. sz. 1980 nőbeteg Anamnézis 2016: Borellia fertőzés gyanúja miatt antibiotikus kezelés Felső gasztrointesztinális panaszok miatti kivizsgálás negatív eredménnyel Jelen panaszok: 2017.08.08: otthonában ismételt hányás, majd kb. 6 liter csapvíz fogyasztása után eszméletlenné vált OMSZ helyszínen intubálta, majd kórházunk sűrgősségi osztályára szállította SBO-laboratóriumban 104 mmol/l hyponatraemia, tág fénymerev pupillák, bradycardia. Koponya CT-n diffúz agyödéma 3%-os NaCl + Mannitol infúzió intenzív osztály
Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 Aug 8 23:00 Aug 8 23:30 Aug 9 00:00 Aug 9 00:30 Aug 9 01:40 Aug 9 02:30 Aug 9 06:00 Aug 9 08:00 Aug 9 12:00 Aug 9 14:00 Aug 9 16:00 Aug 9 18:00 Aug 10 02:00 Aug 10 08:00 Aug 10 10:00 Aug 10 12:00 Aug 10 14:00 Aug 10 18:00 Aug 10 21:00 Aug 11 01:00 Aug 11 08:00 Aug 11 12:00 Aug 11 15:00 Aug 11 20:00 Aug 12 09:00 Aug 12 14:00 Aug 12 20:00 Aug 13 08:00 140 135 130 125 120 115 110 105 100 SeNa 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 SeK mmol/l 295 285 275 265 255 245 235 225 215 205 seosm mmol/l 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 SeCl mmol/l
140 SeNa 135 130 125 120 115 110 105 100 Aug 8 Aug 23:00 8 23:30Aug 9 Aug 00:00 9 Aug 00:30 9 Aug 01:40 9 Aug 02:30 9 Aug 06:00 9 Aug 08:00 9 Aug 12:00 9 Aug 14:00 9 Aug 16:00 9 18:00 Aug 10 Aug 02:00 10 Aug 08:00 10 Aug 10:00 Aug 12:00 10 Aug 14:00 10 Aug 18:00 10 21:00 Aug 11 Aug 01:00 11 Aug 08:00 11 Aug 12:00 11 Aug 15:00 11 20:00 Aug 12 Aug 09:00 12 Aug 14:00 12 20:00 Aug 13 08:00
D. H. sz. 1980 nőbeteg Therapia: 2017.08.08: 400 ml Mannisol B, 1000 ml Salsol, 1000 ml 3%-os NaCl infúzió, 10g KCl, lélegeztetés, Clexane, Pantoprazol 2017.08.09: 100 ml Mannisol B, 1000 ml Isolyte, 200 ml Rindex-5, 1500 ml Isodex, 20 mg Furosemid, 5g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol 2017.08.10: 2500 ml Isodex, 1000 ml Salsol, 1000 ml 3%-os NaCl, 5g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol 2017.08.11: 6g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 3x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol 2017.08.11: 4g KCl, 2g MgSO 4, 2g Calcimusc, 2x10 microgramm desmopressin orrspray, Clexane, Pantoprazol 2017.08.11: 10 microgramm desmopressin, áthelyezés a III. Belosztályra
D. H. sz. 1980 nőbeteg 2017.08.13-17: III. Belgyógyászat Clexane, Pantoprazol Kórházi elbocsátáskor SeNa 142, K 4,2 mmol/l Javasolt therapia: maximum napi 1,5 liter folyadék fogyasztása
A hyponatraemia tüneteit és azok súlyosságát a hyponatraemia MÉRTÉKE és kialakulásának IDŐBELI GYORSASÁGA együttesen határozza meg 3%-os NaCl infusio adása KÖTELEZŐ: - súlyos és középsúlyos tünetek esetén - akutan kialakult hyponatraemia-ban A hyponatraemia gyors korrekciója TILOS.
NaCl H 2 O Köszönöm a figyelmet!