ARTÉRIÁK Infrarenalis aorta aneurysma kezelésérealkalmazott endovascularis és nyitottműtétek eredményeinek összehasonlítása Írta: DR. MENYHEI GÁBOR, DR. KOLLÁR LAJOS, DR. KASZA GÁBOR, DR. HARDI PÉTER, DR. VERZÁR ZSÓFIA, DR. GREXA ERZSÉBET Bevezetés Parodi 1991-ben elsőként végzett endovascularis műtéte új fejezetet nyitott az aorta aneurysmák kezelésében (1). Azóta a módszer alkalmazásában világszerte rendkívül nagy fejlődés következett be, amelyre egyrészt a technika gyors fejlődése, másrészt a tapasztalatok növekedésével együtt a klinikai eredmények folyamatos javulása, harmadrészt a módszer indikációs körének változása jellemző. Parodi eredetileg az új módszert azon hasi aorta aneurysmás betegek kezelésére ajánlotta, akiknél rossz általános állapotuk, illetve a magas műtéti kockázat miatt hagyományos, nyitott műtét nem végezhető. A tapasztalatok bővülésével nyilvánvalóvá váltak az endovascularis módszer előnyei a hagyományos műtéttel szemben, ezért az érsebészek és az invazív radiológusok jelentős része az indikáció kiterjesztése mellett tette le voksát, illetve ennek gyakorlatát folytatta (2, 3). Ugyanakkor mások a stentgraft beültetés korlátait, szövődmény-lehetőségeit megismerve a korrekt indikáció kidolgozásának szükségessége mellett érveltek (4, 5). Számos klinikai tanulmány született eközben, amelyek a hagyományos műtét és a stentgraft beültetés eredményeit hasonlították össze (6, 7). Intézetünkben 2000 júniusa óta végzünk stentgraft implantációt mellkasi és infrarenalis hasi aorta aneurysma kezelésére; mindezek első tapasztalatairól korábbi közleményekben már beszámoltunk (8, 9, 10, 11). Az elmúlt években az új műtéti technikát alkalmazó másik két magyarországi érsebészeti centrumból is értékes közlemények jelentek meg (12, 13, 14). Saját klinikai vizsgálatunk célja az volt, hogy elemezzük eddigi több mint 90 műtétünk rövid távú eredményeit, és összehasonlítsuk az ugyanezen időszak alatt végzett nyitott műtétekével, elsősorban a hatékonyságot, a biztonságot és a szövődmények arányát vizsgálva. Betegek és módszer Intézetünkben - mint említettük - 2000 júniusában történt az első aorta-stentgraft implantáció. A betegek adatait, a kockázati csoportokba történő besorolást a nyitott műtétekével összehasonlítva az I. táblázat mutatja. A beavatkozások nagy része (79) elektív műtétként, infrarenalis abdominalis aorta aneurysma kezelésére történt a nemzetközileg elfogadott indikációs irányelvek alapján (15). 7 esetben thoracalis aneurysma, 6 betegnél rupturált hasi aorta aneurysma sürgősségi megoldására végeztünk stentgraft beültetést (II. táblázat). 39 esetben implantáltunk Goretex Excluder, 38 betegnél Medtronic Talent típusú stentgraftot, míg 7 esetben Cook Zenith, 2 esetben Cordis Fortron, 1 esetben Endomed graftot használtunk. A műtét előtti kivizsgálás lényegét a hasi és kismedencei CT, valamint a metrikus angiographia képezte, amelyek radiológus kollégával közösen végzett elemzése alapján döntöttünk az endovascularis műtét morphologiai lehetőségéről, illetve annak típusáról (bifurkációs vagy unilateralis stentgraft). Ugyanekkor végeztük a méretezést, amelynek alapján a megfelelő méretű stentgraft megrendelése történik. Az anaesthesiologus teammel együtt végzett preoperatív kivizsgálás során különös figyelmet fordítottunk a betegek cardiopulmonalis állapotának felmérésére, illetve - szükség szerint - annak rendezésére. Műtéteink nagyobb részét (57%) epiduralis anaesthesiában végeztük, a betegek kisebb részénél altatásban zajlott a műtét.
A stentgraft műtéteken átesett betegek utánkövetése 1 és 6 hónappal a műtét után, majd évente végzett klinikai, valamint CT-vizsgálattal történt. Ennek eredményeiről egy külön tanulmány alapján, újabb publikációban fogunk beszámolni. Az első stentgraft beültetés óta eltelt időszakban összesen 35 hagyományos elektív műtétet végeztünk AAA kezelésére, valamennyit altatásban. Nyitott műtét történt azokban az esetekben, amikor a stentgraft használata anatómiai okok miatt nem lett volna lehetséges, illetve számos esetben akkor is, ha az úgynevezett "stentgraft-keret" pénzügyi korlátozásai nem tették lehetővé. Az elvégzett műtétek típusait a III. táblázat mutatja. A műtétek adatait retrospektív módon elemeztük, összehasonlítva a nyitott műtétek eredményeit az endovascularis módszer eredményeivel. Az összehasonlítást statisztikai módszerrel (t-próba) végeztük. Eredmények A stentgraft beültetés 76 esetben (96%) bizonyult sikeresnek, mindössze 3 betegnél kényszerültünk konverzióra. Ezek közül 1 esetben az a. iliaca externa stentgraft felvezetés közben létrejött perforációja miatt vált szükségessé a konverzió, kétszer a rövid stentgraft-szárba történő bevezetés volt sikertelen a hosszú idejű próbálkozás ellenére. Ezek közül egy betegnél aortobifemoralis bypass műtétet végeztünk, két esetben a már részlegesen behelyezett stentraftot az aneurysma feltárása után helyben hagytuk, azt az aortafalhoz öltésekkel rögzítettük, majd a rövid stentgraft-csonkhoz PTFE graftot szájaztattunk end to end anastomosissal. Az intraoperatív nehézségek között megemlítendő, hogy a stentgraft felvezetéséhez 3 esetben vált szükségessé az arteria iliaca intraoperatív ballonkatéteres tágítása. Intraoperatív kontroll angiographia 4 esetben proximalis, 3 esetben distalis endoleaket mutatott, amelynek megszüntetése extenderrel történt. Egy betegnél a stentgraft nem megfelelő helyen történt szétnyitása miatt alakult ki endoleak, amely extcnderrel sem volt megoldható, azonban a beteg súlyos állapota miatt nem végeztünk konverziót. A beteget szorosan követtük, s a műtét óta nem észleltünk aneurysma növekedést. A nyitott műtétek során egy esetben jelentkezett súlyosabb intraoperatív szövődmény: vena iliaca sérülés, amely jelentős vérvesztést okozott. A két betegcsoport perioperatív adatainak összehasonlítását mutatja a IV. táblázat: a műtét időtartama, a beadott transfusio mennyisége és a kórházi ápolás ideje szignifikánsan alacsonyabb volt a stentgraft beültetésen átesett betegeknél. Az intenzív ápolási idő átlaga ugyan rövidebbnek bizonyult az endovascularis műtétek után, azonban ez nem érte el a szignifikáns mértéket. A posztoperatív szövődmények megoszlását az V. táblázatban láthatjuk. A nyitott műtéttel összehasonlítva a Stentgraft csoportban lényegesen alacsonyabb volt a cardiovascularis, pulmonalis és renalis szövődmények aránya. Hasonlóképpen magasabb volt a hagyományos műtétek után a reoperációt igénylő vérzéses komplikációk száma. A perioperatív mortalitás a nyitott műtét esetén valamivel alacsonyabb volt a Stentgraft csoporténál, bár a különbség nem szignifikáns (5,7, illetve 6,3%). Külön elemeztük az első három év és az utóbbi két év körülbelül azonos műtéti számú (39, illetve 40) eseteit a stentgraft betegcsoportban. Azt találtuk, hogy az utóbbi időszak mortalitása lényegesen alacsonyabb volt (10% versus 2,5%). A stentgraft műtéten átesett betegek között a leggyakoribb halálok posztoperatív akut szívelégtelenség volt (3 esetben). Egy betegnél haemorrhagiás shock, egy másiknál sokszervi elégtelenség lett végzetes kimenetelű. A nyitott műtétek utáni haláleset oka egyik betegnél szívinfarktus, a másik betegnél pedig DIC miatti vérzéses shock volt. Megbeszélés A hasi aorta aneurysma műtéti kezelésére alkalmazott endovascularis módszer alapvető
változásokat indított el az érsebészetben. Sokan "endovascularis forradalomról" beszélnek, joggal, hiszen az új módszer jelentős fejlődést indított el számos egyéb érbetegség kezelésében is. A tapasztalatok növekedésével egyértelművé váltak a stentgraft technika előnyei, amelyek közül a legfontosabbak: magas rizikójú betegek is biztonságosan kezelhetők; kisebb a műtéti vérveszteség, kevesebb általános szövődmény várható; rövidebb az intenzív osztályos és a kórházi ápolási idő; gyorsabb a gyógyulás (16). Ugyanakkor ismertté és tartós viták forrásaivá váltak a stentgraft beültetés nehézségei és korlátai: a beültetés feltétele az anatómiai alkalmasság; endovascularis technikában jártas, gyakorlott team szükségessége; a tartós titánkövetés igénye; reintervenciók időnkénti szükségessége; a drága eszközök miatti magas költségigény; az endovascularis technikából adódó szövődmények (például endoleak) lehetősége (17). Több mint 90 Stentgraft-műtét tapasztalatait értékelve elmondhatjuk, hogy az biztonságosan végezhető magas kockázatú betegeken is. Konverziós arányunk más tanulmányokkal összehasonlítva is igen jónak mondható. Tapasztalataink szerint a stentgraftot nem feltétlenül szükséges eltávolítani és teljes konverziót végezni abban az esetben, ha a kontralaterális szár nem vezethető fel technikai okok miatt. Ilyenkor a retroperitoneum feltárása és a stentgraft bevezetett, szétnyitott fő egységének bennhagyása, rögzítése mellett biztonságos aneurysma kirekesztés végezhető a kontralateralis szár nyitott műtéttel végzett "megtoldásával". Megfigyeléseink szerint endovascularis aneurysma műtéten átesett betegeink lényegesen könnyebben viselték a posztoperatív időszakot, gyorsabban épültek fel. Ehhez nyilvánvalóan hozzájárult a jóval kisebb műtéti megterhelés a tanulmányunkban kimutatott szignifikánsan rövidebb műtéti idővel és a lényegesen kisebb vérigénnyel. Jelentősen rövidebb volt náluk a kórházi ápolási idő a hagyományos műtéti csoporttal szemben. Az intenzív ápolási idő összehasonlítása nem a valós helyzetet tükrözi: financiális okok miatt az első két posztoperatív napot betegeink zöme az intenzív osztályon töltötte, attól függetlenül, hogy erre valóban szüksége lett volna. Tapasztalataink szerint alacsony rizikójú betegek szövődménymentes műtéteinél nem feltétlenül szükséges a posztoperatív intenzív osztályos megfigyelés. A perioperatív mortalitás a stentgraft betegcsoportban viszonylag magasnak bizonyult. Ennél az adatnál figyelembe kell venni azt, hogy betegeink jelentős része magas kockázatú csoportba tartozott (ASA-III), nyitott műtétre általános állapota miatt nem lett volna alkalmas. További magyarázatként említhető még, hogy minden új műtéti típus elsajátítása, a kellő gyakorlat és tapasztalat megszerzése időt igényel, ezért a kezdeti eredmények szerényebbek lehetnek, később javulnak. Bizonyítja ezt saját tapasztalatunk is, amely szerint az utóbbi 40 elektív stentgraft-műtét perioperatív mortalitása lényegesen alacsonyabbnak bizonyult (2,5%). A mortalitást leszámítva, tanulmányunkban ugyan nem elemeztük részletesen az időbeli változásokat, de tapasztalataink és az endovascularis aneurysma-műtét perioperatív adatainak elemzése alapján elmondhatjuk, hogy gyakorlatunk növekedésével fokozatosan csökkent a műtéti idő, csökkentek az intraoperatív nehézségek, valamint a perioperatív szövődmények aránya, így a stentgraft beültetést ma már kevés szövődménnyel járó, rutin beavatkozásnak tekinthetjük intézetünkben. A két különböző műtéti típus utáni szövődményeket összehasonlítva érdemes hangsúlyozni tanulmányunk talán legfontosabb eredményét: szignifikánsan alacsonyabb szövődmény-arányt értünk el az endovascularis betegcsoportban, annak ellenére, hogy lényegesen több magas kockázatú beteg (ASA-111) volt ebben a csoportban. Tapasztalataink igazolják az endovascularis beavatkozás előnyeit Véleményünk szerint a fent említett nehézségek nagy része nem jelent valódi korlátot, talán egyedül a financiális háttér biztosítása. Ugyanakkor, ha meggondoljuk, hogy számos magas rizikójú betegnek ez az egyetlen esélye az életet fenyegető vérzés elkerülésére, valamint azt, hogy a stentgraft műtét eszközköltségen kívüli ráfordításai (rövidebb intenzív és kórházi ápolási
idő, alacsonyabb vérigény stb.) lényegesen alacsonyabbak, mindenképpen indokoltnak tartjuk a műtétek számának növelését és ehhez a financiális háttér biztosítását. Irodalom 1. Parodi, J. C.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann. Vasc. Surg., 25: 491-497. (1991.) 2. Boult, M., Bobidge, W., Naddern, G. et al.: Endoluminal repair of abdominal aortic aneurysm - Contemporary Australian experiences. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 28: 36-40. (2004.) 3. Dalainas, L, Nano, G., Casana, R.: Mid-term results of after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 27: 319-323. (2004.) 4. Hölzenbein, T J., Kretschmer, G., Thurher, S. et al.: Midterm durability of abdominal aortic aneurysm repair: A word of caution. J. Vasc. Surg., 33: S46-54. (2001.) 5. Dattilo, J. B., Brewster, D. C., Chien-Min Fan et al.: Clinical failures of endovascular abdonimal aneurysm repair: Incidence causes and management. J. Vasc. Surc,., 35: 113744. (2002.) 6. Matsumura, J. S., Brewster, D. C., Makaroun, M. S., Naftel, D. C.: A multicenter controlled clinical trial of open versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg., 37: 262-271. (2003.) 7. Sternberg, W. C., Money, S. R.: Hospital cost of endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysms: A multicenter study. J. Vasc. Surg., 31: 237-244. (2000.) 8. Kollár L., Kasza G., Menyhei G. és mtsai.: AAA új műtéti megoldása: stentgraft. Érbetegségek, VIII. 2: 49-54. (2001.) 9. Kollár L., Forgács S., Grexa E., Verzár Zs.: Infrarenalis hasi aorta aneurysma (AAA): stentgraft versus nyitott műtét. Érbetegségek, IX. 4: 107-111. (2002.) 10. Kollár L., Menyhei G., Grexa E., Gussmann A.: Bal arteria subclavia és carotis szájadékot involváló aneurysma megoldása stentgrafttal. Orv. Hetil., 145; 3: 119-123. (2004.) 11. Kollár L., Menyhei G., Grexa E., Gussmann A.: Stentgraft implantation for thoracic aortic aneurysm with involvement of the origin of left subclavian arteries. Perfusion, 16: 284-289. (2003.) 12. Juhász Gy,., Mátyás L., Simon G., Lázár I.: Alimentáris traktusba perforált aorta aneurysmák endovascularis kirekesztése. Érbetegségek, XI. 1: 3-7. (2004.) 13. Juhász Gy., Mátyás L., Lázár L: Fedett, retroperitoneumba rupturált hasi aorta aneurysma sikeres endovascularis kezelése. Érbetegségek, X. 3: 69-71. (2003.) 14. Nemes A., Dzsinich Cs., Hüttl K., Acsády Gy.: Az érsebészet új fejezete: az aorta aneurysmák endoluminalis "stentgraft" kezelése. Orv. Hetil., 41: 2075-2083. (2004.) 15. Brown, L. C., Epstein, D., Mance, A.: The UK Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)
Trials: Design, methodology and progress. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 27: 372-381. (2004.) 16. Albertini, S. J., Brancherau, A., Hopkinson, B.: Morbidity and mortality following endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Endovasc. Surg., 22: 257-264. (2001.) 17. Faries, P. L., Cadot, H., Agarwal, G., Kent, K. C.: Management of endoleak after endovascular aneurysm repair: Cuffs, coils and conversion. J. Vasc. Surg., 37: 1155-61. (2003.) Dr. Menyhei Gábor Baranya Megyei Kórház, PTE ÁOK Sebészeti Tanszék 7623 Pécs, Rákóczi u. 2.