TOVÁBBKÉPZÉS Hemi-hamatum osteochondralis autograft átültetése a PIP ízületi töréses ficamok helyreállítására Nemzetközi irodalmi áttekintés DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: 2013. szeptember 18. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző irodalmi értékelés formájában tárgyal egy új műtéti eljárást, amelyet a súlyos PIP ízületi sérülések helyreállítására dolgoztak ki: az os hamatum dorsalis feléből nyert ostechondralis autograft átültetését a károsodott ízfelszínek helyreállítására. A dolgozat bevezetésében tárgyalja a sérülés jelentőségét, a kezelés lehetőségeit, amelyet elsősorban az ízületi felszín károsodásának nagysága határozhat meg. Az ízfelszín 50%-át meghaladó darabos törések esetében az irodalmi adatok szerint jó eredménnyel használható a hemi-hamatum autograft transzplantációja, amely hosszú távon is jó funkcionális eredményekkel kecsegtet. A tanulmány további részében tárgyalja az os hamatum anatómiáját, majd a műtéti technika fontosabb kérdéseire tér ki. Ezután ismerteti a műtétek utáni ellenőrző vizsgálati módszereket és a műtét utáni szövődményeket. Befejezésül megállapítja, hogy a módszer hatékony kezelési lehetőség lehet a súlyos PIP ízületi töréses ficamok ellátásában. Az eljárásról a hazai kézsebészeti szakirodalomban ismertetést nem talált. A kérdés iránt érdeklődő szakemberek részére a dolgozat végéhez bőséges irodalmi listát mellékelt. Kulcsszavak: Csonttörés Műtéti kezelés; Ficam Műtéti kezelés; Hamatum csont Transzplantácó; Ízületi törések Műtéti kezelés; Rekonstruktív műtéti eljárások; Transzplantáció, autológ; Ujjsérülés Műtéti kezelés; Ujjízület Műtéti kezelés; V. Bíró: Transplantation of hemi-hamatum osteochondral autografts for the reconstruction of PIP joint dislocations combined with fractures. Review of the international literature The author gives an overview of the literature and presents a new surgical procedure developed for the reconstruction of severe injuries to the PIP joint: an osteochondral autograft harvested from the dorsal part of the hamatum is implanted in order to reconstruct the damaged joint surfaces. The introduction describes the importance of that injury, and also the treatment options, which are predominantly determined by the extent of the injury to the joint surface. According to the literature, transplantation of a hemi-hamatum autograft provides good results in case of comminuted fractures involving more than 50% of the joint surface and also the long term functional outcomes are promising. Furthermore, it describes the anatomy of the hamatum and delineates the most important steps of the surgical technique, methods of the follow-up and postoperative complications. Finally concludes that this method is an effective way of treatment in severe PIP joint dislocations combined with fractures. The author did not find any reference about this procedure in the Hungarian literature on surgery of the hand. There is a comprehensive list of references attached to the paper for the inquiring professionals. Key words: Dislocations Surgery; Finger injuries Surgery; Finger joint Surgery; Fractures, bone Surgery; Hamate bone Transplantation; Intra-articular fractures Surgery; Reconstructive surgical procedures; Transplantation, autologous; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4. 331
BEVEZETÉS A proximalis interphalangealis (PIP) ízület töréses ficamai gyakori sérülések, amelyek tartósan fennálló ízületi contracturát, fájdalmat és az ízületben szögleteltérés kialakulását eredményezhetik (4, 16). Az esetek többségében a PIP ízületben dorsalis dislocatio következik be, a középperc palmaris ízfelszínének törése következtében (4). Ezt a sérülésformát az ízfelszíni érintettség nagysága, továbbá a PIP ízületi flexió fokokban mért azon értéke szerint osztályozzák, amely szükséges a repositio eléréséhez (13, 16) (1. ábra). A legtöbb sérülés, ahol a törési felszín a középső ujjperc ízületi felszínének kevesebb, mint 30%-át teszi ki, stabilnak tekinthető és konzervatív úton kezelhető: az ujj extenziós helyzetében történő sínezéssel. Abban az esetben, amikor 30 50% között van az ízületi felszín törésének kiterjedése és erőltetett flexió szükséges a helyes repositiós helyzet megtartásához, műtéti stabilizálás szükséges. Az ilyen, egy fragmentumból álló, instabil töréses ficam kezelhető mini fixateur externe-el (9, 22), illetve műtéti feltárással: repositióval és belső rögzítéssel (6, 11). E töréstípusnál a szerzők egy része javasolja még a volar plate arthroplasticát: a volaris lemezből kialakított nyeles lebenyt transossealisan rögzítik a középperchez (7, 8). A sérülés sikeres kezelése akkor válik nehézzé, amikor a középperc PIP ízületét alkotó ízfelszínének több mint 50%-a törik le és dislocalódik. Ilyenkor elégtelenné válik az a volaris ízületi támaszték, amely ép esetben meggátolja a dorsalis PIP subluxatiót. Ha a törés nem darabos jellegű, nyílt helyretétel után a fent említett osteosynthesis is végezhető (általában 1,5 mm-es mini csavarokkal), bár a szövődmények száma magasabb lesz, mint amikor 30 50% között sérül az ízületi felszín. Comminutiv törés gyakran nem teszi lehetővé a belső rögzítést, ilyenkor javasolják az előbb röviden ismertetett volar plate arthroplasticát (16), azonban ilyenkor számolni kell az ízület subluxatiójával, csökkent PIP ízületi mozgással és a distalis interphalangealis (DIP) ízületi contracturával. A külső rögzítő alkalmazása mint kevésbé invazív kezelési lehetőség megfontolásra érdemes, azonban hatékonysága kérdéses, mivel az ízületi felszínek korrekt repositiója és a törött csont fragmentumok elfogadhatóan jó helyzete fedett helyretétel során nem mindig érhető el (15). Inveterált, darabos törés esetén végezhető PIP ízületi arthroplastica Swanson-féle szilikon gumi, esetleg fém műanyag kombinációjából felépített Nicole Calnan, St. Georg, vagy Mathys-féle, illetve egyéb gyártmányú endoprotézisekkel is (14, 21, 30). Ezek hátránya lehet magas beszerzési áruk mellett a protézis késői lazulása, illetve törése és/vagy a beültetett anyagok kopástermékei által kiváltott gyulladásos reakciók (például Swanson protézisnél a késői szilikon synovitis). Az ízület fúziója (arthrodesis) stabilitást és fájdalommentességet hoz létre a mozgás elvesztésének árán (14), azonban meggátolhatja a későbbi mozgás-helyreállító beavatkozásokat. 1999-ben Hastings és munkatársai ismertették elsőként a hemi-hamatum arthroplastica műtétet, amelyet az instabil PIP ízületi törések ellátására végeztek, jó eredménnyel (13). A sérült középperc bázisának pótlása az os hamatum distalis ízfelszínével lehetővé teszi a darabos törések kezelését és helyreállítja a középperc bázisának kehely formájú alakját. Ennek az osteoarticularis fragmentumnak a műtéti (általában csavaros) rögzítése elégséges stabilitást ad a korai mozgatáshoz (4). E műtétről az első közlés (12, 13) óta több tanulmány jelent meg és a szerzők jó eredményekről számoltak be (4, 14, 18, 28). Az idézett szerzők közül elsősorban Calfee és munkatársai (4), illetve újabban Lindenblatt és szerzőtársai (18) közöltek értékes adatokat a sérülés újszerű kezeléséről, így munkáikat vezérfonalnak tekintettük dolgozatunk megírásához. Ellentétben a számos külföldi publikációval, a hazai kézsebészeti szakirodalomban azonban nem találtunk e témakörrel részletesen foglalkozó közlést (27). Ezért úgy véltük, hogy a fiatal kézsebész, ortopéd traumatológus szakemberek, illetve szakvizsgájukra készülő rezidensek, vagy szakorvos jelöltek számára nem lesz haszontalan, ha széleskörű irodalmi áttekintés formájában összefoglaljuk e sérülés jelenlegi kezelésének állását. A kérdéssel alaposabban foglalkozni kívánók számára pedig dolgozatunk végéhez bőséges irodalomjegyzéket mellékeltünk. 332 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4.
Hemi-hamatum osteochondralis autograft átültetése a PIP ízületi töréses ficamok helyreállítására 1. ábra A PIP ízületi felszín töréseinek osztályozása a középperc bázison. Bővebb magyarázat a szövegben (Calfee és munkatársai [4] ábrája nyomán) ANATÓMIAI ALAPISMERETEK Az os hamatum (horgas csont) a kéztőcsontok (2 4. ábrák) distalis sorában elhelyezkedő kis csont (5. ábra). Nevét a palmaris oldalából kiemelkedő horogszerű nyúlványtól kapta (29). Az os hamatum a distalis kéztő csontsor lateralis (ulnaris) csontja. Az os capitatum tőle radialisan helyezkedik el. Proximalisan az os triquetrum és az os lunatum distalis ízfelszínével ízesül és ilyen formában az articulatio mediocarpalis részét képezi. Distal felől a IV. és az V. metacarpusok bázisai határolják, és részét képezik az articulatio carpometacarpalisnak; az ízfelszín konkáv, lecsiszolt felszínű, amely kis kiemelkedéssel van kettéválasztva. A medialis felszínen az os triquetrummal, a lateralis felszínen pedig felső és hátsó részén az os capitatummal ízesül. A többi felület durva felszínű és a szalagoknak biztosít tapadási pontot. Csontkiemelkedésnek számit a hamulus ossis hamati a csont volaris felszínén és az eminentia carpi ulnarist képezi (24). 2. ábra A jobb kéz csontjai: a palmaris felszín (Schmidt és Lanz [24] ábrája után) 3. ábra A jobb kéz csontjai: a dorsalis felszín (Schmidt és Lanz [24] sémás rajza nyomán) Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4. 333
4. ábra A jobb csukló hosszmetszete, a szalagos összeköttetésekkel A rövidítések: 1, 2, 3, 4, 5= metacarpusok. Tz= os trapezium; Td= os trapezoideum; C= os capitatum; H= os hamatum; S= os scaphoideum; L= os lunatum; Tq= os triquetrum; P= os pisiforme. (Schnidt és Lanz [24] vázlata után) 5. a ábra Az os hamatum anatómiai preparátuma: vázlatos rajz (29). Palmaris felszín 5. b ábra Az os hamatum anatómiai preparátuma: vázlatos rajz (29). Dorsalis felszín 334 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4.
Hemi-hamatum osteochondralis autograft átültetése a PIP ízületi töréses ficamok helyreállítására MŰTÉTI TECHNIKA A PIP ízület feltárását palmaris, rövid, Bruner-féle (3) vagy V alakú bőrmetszésből végzik (18). Mindkét neurovascularis köteget kipreparálják és gondosan óvják. A hajlító ínhüvelyt az A2 és az A4 gyűrűszalagok között nyitják meg. Ez után a flexor inakat az egyik oldal felé eltartják, hogy megtekinthessék a volaris lemezt, majd a volar plate-t leválasztják a ligamentum collaterale accessoriumról és oldják annak distalis tapadását a középperc bázisáról. A collateralis szalagokat óvatosan leválasztják és a PIP ízületet feltárják. Az ízületet ekkor dorsalisan 150º-ra felnyitják (az angolszász szakirodalomban úgynevezett csőletörős vadászpuska [shotgun] feltárás) és az ízületi felszínt, a töréssel együtt megtekintik. Ezután a középső phalanx palmaris ízületi felszínen látható legtöbbször comminutiv törés nagyságát felbecsülik, a törési felszíneket megtisztítják. A kisebb-nagyobb, letört csontfragmentumokat eltávolítják és kialakítják a területet mini elektromos fűrészszel, hogy befogadni tudja az os hamatumból nyert osteochondralis csont-graftot. A kialakított csontdefektus méreteit pontosan lemérik és egy megfelelő nagyságú hamatum graftot használnak fel. Ennek kivétele a IV V. carpometacarpalis ízülettől kissé proximalisan vezetett, dorsalis bőrmetszésből történik. Az os hamatum dorsalis, úgynevezett sirály-szárny (gull-wing) alakú felszínét feltárják és kézsebészeti oszcillációs fűrésszel, vagy vésővel ostechondralis graftot vesznek ki (6. ábra). A graftnak kissé nagyobbnak kell lennie, mint a kimért csontdefektusnak, hogy lehetőség legyen a pontos nagyság és a forma további alakítására. Ezt követően a hamatum autograftot a középperc bázisán létrejött csonthiány helyére illesztik és további, szükséges kontúr kialakítást végeznek a kongruencia érdekében. A csont nagyságától függően két, kivételesen három 1,0 1,5 mm átmérőjű volar felől dorsalisan vezetett (mini) csavarral rögzítik a graftot, amelyeket a középperc ép dorsalis felszínéig csavaroznak be (7. ábra). Ezután az ízületet helyére illesztik és a csavarok hosszát, valamint a graft helyzetét röntgenvizsgálattal ellenőrzik. Tudni kell, hogy az ízületi porc a hamatumon vastagabb, mint a középpercen és emiatt a radiológiailag látható ízületi kongruencia gyakran nem egyezik meg az ízület aktuális állapotával. Végül klinikai és képalkotó vizsgáló módszerekkel kontrollálhatják a mozgásterjedelem nagyságát (18). 6. ábra 1: A középperc csontdefektusa (A) és 2: az os hamatum donor területe (A, B, C). 3: a középperc palmaris felszínén kialakított vájat az autograft számára (A, B, C). A: az autograft proximalis distalis hosszúsága, amely azonos a középperc PIP ízülete törésének kiterjedésével. B és C: Az autograft radialis ulnaris szélessége, amely egybeillik a középső perc defektusával. MC= metacarpus; CMC= carpometacarpalis; PIP= proximalis interphalangealis. Vázlatos rajz. További magyarázat a szövegben (Calfee és munkatársai [4] sémás rajza után). 7. ábra A megfelelően kialakított és a csonthiány helyére beültetett hamatum autograft, amely az ízfelszínt anatómiailag helyreállítja és a megfelelő palmaris támasztékot biztosítja. A csont-transzplantátumot itt 3 db, 1,5 mm-es mini csavarral rögzítették. Vázlatos rajz 1: A PIP ízület palmar felől; 2: a PIP ízület lateral felől. Részletesebb magyarázat a szövegben (Calfee és munkatársai [4] vázlata nyomán) Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4. 335
ELLENŐRZŐ VIZSGÁLATOK Calfee és munkatársai (4), illetve Lindenblatt és szerzőtársai (18) szerint a klinikai posztoperatív vizsgálatok a metacarpophalangealis (MP), a PIP és a distalis interphalangealis (DIP) ízületi mozgásterjedelem mértékének regisztrálását jelentik. Szerintük a műtét után vizsgálni szükséges a PIP és a DIP ízületi extenziós elmaradását is. A fogóerő mérését a sérült és az ép kéz összehasonlítása révén kontrollálják. AP és lateralis röntgenfelvételek elkészítése szükséges a műtét után 2 és 4 hét múlva, hogy a csontgyógyulást és az ízületi kongruenciát ellenőrizni lehessen. A beteget ki kell kérdezni a fájdalom, vagy más diszkomfort érzéséről nem csak az operált ízület, hanem donor hely vonatkozásában is. A műtét utáni szövődményeket, illetve a reoperáció(ka)t a vizsgálati lapon, illetve elektronikusan rögzítik. A beteg állapotáról szóló további adatokat, a munkába, illetve az eredeti foglalkozásába történő visszatérés idejét hasonlóképpen regisztrálni szükséges (18). MEGBESZÉLÉS A PIP ízület töréses ficama komplex sérülésformát jelent és gyakran eredményez hosszú ideig tartó táppénzes időszakot és munkaképtelenséget. E töréses ficamok többsége dorsalis dislocatiót mutat és a középperc volaris ízfelszínének törésével szövődik. A PIP ízület igen sérülékeny a traumára és csak minimális lazasággal rendelkezik az anguláris, axiális, vagy rotációs erőbehatások kivédésére (19). Stabil törések sikeresen kezelhetők konzervatív módon is (20). Az instabil töréseknél különböző kezelési módszereket javasoltak a szerzők: az extenziós helyzetben történő sínezést, vagy a dróttűzést (10, 26), a transarticularis rögzítést (1), a trakciós módszereket (23), a statikus és a dinamikus külső rögzítőket (2, 25), a műtéti feltárást és az osteosynthesist (17). A kezelési módszerekhez tartozik még a korábban említett palmar plate arthroplastica (7) és dolgozatunk tárgyát képező hemi-hamatum osteochondralis autograft átültetés (18, 28). Az a tény, hogy oly sok kezelési módszer létezik a sérülés gyógyítására, azt mutatja, hogy igazán, tökéletesen ideális megoldást e sérülésfajta gyógykezelésére máig sem találtak (18), bár a közleményünkben ismertetett műtéti módszer az irodalmi adatok szerint a legkedvezőbb műtéti végeredményekkel kecsegtet. Hastings és munkatársai a sérült PIP ízület helyreállítására elsőként alkalmazták szabad transzplantátumként az os hamatum dorsalis részét és így pótolták a középperc bázisának törött, palmaris szegélyét (12, 13). A kérdéssel foglalkozó szerzők felismerték e technika fő előnyeit: az ízületi felszín kongruenciájának és a PIP ízület volaris támasztékának helyreállítását (5). E szerzők vizsgálatai szerint műtét után a betegek a donor területen nem jeleztek panaszokat és az érintett carpo-metacarpalis ízületben nem volt instabilitásra utaló jel (5). Williams és munkatársai (28) tanulmányukban kimutatták, hogy e technikával jól helyre lehet állítani a középperc bázisának sérült ízfelszínét, az ízület stabilitását és korai mozgásgyakorlatok elkezdésére nyílik lehetőség. Lindenblatt és munkatársai (18) 2013-ban megjelent közleményükben hasonlóképpen jó eredményekről számoltak be. Ami a műtét utáni szövődményeket illeti, esetenként előfordult PIP ízületi (flexiós) contractura, amely arthrolysis után jelentősen javult. Panaszokkal járhat a csavarok nem kellő hossza (túlérnek): a bőr alatt tapinthatók és irritációt okoznak. Súlyosabb szövődménynek tekinthető és nehezen kezelhető a műtét után újból kialakult PIP ízületi subluxatio; ilyen komplikációról eddig egy szerző számolt be (28). A korábbi közlemények nem számoltak be a donor terület szövődményeiről. Lindenblatt és munkatársai egyik betegénél alakult ki a műtét után, az autograft kivételi helyén az ujj mozgatásakor jelentős fájdalom. Műtéti feltárást végeztek és a ramus dorsalis nervus ulnarist leszorító hegszövetet eltávolítva a beteg tartósan panaszmentessé vált (18). KÖVETKEZTETÉS Az ismertetett hemi-hamatum arthroplastica hatékony műtéti eljárást jelenthet a súlyos PIP ízületi töréses ficamok kezelésében. A műtéttel helyreállítható az ízületi felszín többszörös törése krónikus esetekben és az akut sérüléseknél is értékes választás 336 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4.
Hemi-hamatum osteochondralis autograft átültetése a PIP ízületi töréses ficamok helyreállítására lehet az extenziós helyzetben végzett sínezéssel szemben. Az adó helyen kialakult szövődmények, illetve a szükségessé váló revíziós műtétek száma elenyésző. Mindent összevetve a műtétek utáni jó gyógyeredményekkel a betegek többsége elégedett volt, mivel a fájdalmak megszűntek és a sérültek nagy része visszatérhetett eredeti munkájához (18). Calfee és munkatársainak (4) összefoglaló véleménye szerint a súlyos, dorsalis PIP ízületi töréses ficamok hemi-hamatum rekonstrukcióinak végeredményei igen bíztatóak. A betegeik ugyan nem nyerték vissza a teljes ízületi mozgásfunkciójukat, azonban a PIP mozgásív átlagosan 70º-os, a hajlításnak pedig 89º-os értéke csupán kisfokú beszűkülést jelzett. A szerzők gyakorlatában ez az arthroplastica az akut és a krónikus PIP töréses ficamok kezelésében jó választás, amennyiben a volaris ízületi felszín károsodása legalább 50%-os nagyságrendű és nem alkalmas belső rögzítésre. Köszönetnyilvánítás Köszönöm menyemnek, Schanzl Ágnesnek (Pécs) a dolgozat 5. a. és 5. b. ábrái elkészítésében nyújtott segítségét. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4. 337
IRODALOM 1. Aladin A., Davis T. R.: Dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joints: a comparative study of percutaneous Kirschner wire fixation versus open reduction and internal fixation. J. Hand Surg. 2005. 30-B: 120-128. 2. Bain C. I., Mehra J. A., Heptinstall K. J. et al.: Dynamic external fixation for injuries of the proximal interphalangeal joint. J. Bone Joint Surg. 1998. 80: 1014-1019. 3. Bruner J. M.: The zigzag volar digital incision for flexor tendon surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1967. 40: 571-574. 4. Calfee R. P., Kiefhaber T. R., Sommerkamp T. G. et al.: Hemi-hamate arthroplasty provides functional reconstruction of acute and chronic proximal interphalangeal fracture-dislocation. J. Hand Surg. 2009. 34A: 1232-1241. 5. Capo J. T., Hastings H., Chaung E. et al.: Hemicondylar hamate replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joint fracture dislocations: an assessment of graft stability. J. Hand Surg. 2008. 33A: 733-739. 6. Deitch M. A., Kiefhaber T. R., Comisar B. R. et al.: Dorsal fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint: surgical complications and long-term results. J. Hand Surg. 1999. 24A: 914-923. 7. Dionysian E., Eaton R. G.: The long term outcome of volar plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg. 2000. 25A: 429-437. 8. Eaton R. G., Malerich M. M.: Volar plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. A review of ten years experience. J. Hand Surg. 1980. 5: 260-268. 9. Ellis S. J., Cheng R., Prokopis P. et al.: Treatment of proximal interphalangeal dorsal fracture-dislocation injuries with dynamic external fixation: a pins and rubber band system. J. Hand Surg. 2007. 32A: 1242-1250. 10. Hamer D. W., Quinton D. N.: Dorsal fracture subluxation of the proximal interphalangeal joints treated by extension block splintage. J. Hand Surg. 1992. 17B: 586-590. 11. Hamilton S. C., Stern P. J., Fassler P. R. et al.: Mini-screw fixation for the treatment of proximal interphalangeal joint dorsal fracturedislocations. J. Hand Surg. 2006. 31A: 1349-1354. 12. Hastings H., Carroll C.: Treatment of closed articular fractures of the matacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. Hand Clinics. 1988. 4: 503-527. 13. Hastings H., Capo J., Steinberg B. et al.: Hemicondylar hamate replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joint fracture/ dislocations. 5th Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand. Boston. MA. 1999. (Abstract). 14. Kalliainen, L. K.: Current trends in hand surgery. Minnesota Medicine, 2012. 95 (6): 36-40. http://www.minnesotamedicine.com/ Pastissues/June2012 15. Keramidas E., Solomos M., Page R. E. et al.: The Suzuki frame for complex intra-articular fractures of the proximal interphalangeal joint of the fingers. Ann. Plast. Surg. 2007. 58: 484-488. 16. Kiefhaber T. R., Stern P. J.: Fracture dislocation of the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg. 1998. 23A: 368-380. 17. Lee J. Y., Teah L. C.: Dorsal fracture dislocations of the proximal interphalangeal joint treated by open reduction and interfragmentary screw fixation: indications, approaches and results. J. Hand Surg. 2006. 31B: 138-146. 18. Lindenblatt N., Biraima A., Tami I., Giovanoli P., Calcagni M.: Hemi-hamate autograft arthroplasty for acute and chronic PIP joint fracture dislocations. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2013. 45. (1): 13-19. 19. McElfresh E. C., Dubyns J. H., O Brien E. T.: Management of fracture dislocations of the proximal interphalangeal joints by extension block splinting. J. Bone Joint Surg. 1972. 54-A: 1785-1711. 20. Phair J. C., Quinton D. N., Allen M. J.: The conservative management of volar avulsion fractures of the P.I.P. joint. J. Hand Surg. 1989. 14-B: 168-173. 21. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. Budapest. Medicina. 1987. 117-118. p. 22. Ruland R. T., Hogan C. J., Cannon D. L., Slade J. F.: Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg. 2008. 33-A. (1): 19-25. 23. Schenck R. R.: Dynamic traction and early movement for fractures of the proximal interphalangeal joint. J. Hand Surg. 1986. 11-A: 850-858. 24. Schmidt H. M., Lanz U.: Chirurgische Anatomie der Hand. 2. Aufgabe. Stuttgart, New York. Thieme. 2003. 25. Stark R. H.: Treatment of difficult PIP joint fractures with a mini external fixation device. Orthop. Rev. 1993. 22: 609-615. 26. Viegas S. F.: Extension block pinning for proximal interphalangeal joint fracture dislocations: preliminary report of a new technique. J. Hand Surg. 1992. 17-A: 895-901. 27. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar Ortopédia Traumatológia és határterületei bibliográfiája, a kezdetektől napjainkig. Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság s a Magyar Plasztikai Sebész Társaság kiadványa. 2007. 28. Williams R. M., Kiefhaber T. R., Sommerkamp T. G., Stern P. J.: Treatment of unstable dorsal proximal interphalangeal fracture/dislocation using a hemi-hamate autograft. J. Hand Surg. 2003. 28-A. (5): 856-865. 29. www.encyclo.voila.fr/wiki/hamatum 30. Zimmermann I.: Ízületi sérülések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 630. p. Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) 254-283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu 338 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 4.