Agyi keringészavar időskorban Bereczki Dániel SE Neurológiai Klinika BUDAPEST
Az agy vérellátása 50 ml/100 g/min vérátáramlás 2 a. cartotis interna 2 a. vertebralis
Jobb ACA Bal ACA MCA MCA Bal PCA Jobb PCA Basilar Bal ICA Jobb ICA Jobb VA Bal VA
A véráramlás csökkenés Globális Pl. szívmegállás Súlyos hypotensio Focalis Territorialis Thromboticus Emboliás Határterületi
ANOXIÁS ENEPHALOPATHIA Öt percnél hosszabb anoxiás vagy anaemiás anoxia következménye Dementia Visualis agnosia Parkinson-syndroma Choreo-athetosis Cerebellaris ataxia Korsakow-syndroma Zsugorodó neuronok Pseudolaminaris necrosis
KÉSŐI POSTANOXIÁS ENCEPHALOPATHIA Leggyakoribb ok a szívmegállás 1-4 hét javulás után Apathia, intellektuális hanyatlás Pszichomotoros nyugtalanság Generalizált epilepsziás rohamok Súlyos agyi atrophia Szövettani vizsgálattal kiterjedt demyelinisatio Pseudolaminaris necrosis
Az agyinfarktus kialakulása 10 perce nincs vérellátás: tünetek vannak, de még visszafordíthatók
Az agyinfarktus kialakulása 1 órája kezdődtek a tünetek: a károsodott terület egy része még megmenthető
Az agyinfarktus kialakulása 8 órája kezdődtek a tünetek: a károsodott terület már elpusztult
Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása Tünetmentes vérkeringési zavar Góctünetekkel és/vagy általános neurológiai tünetekkel járó agyi működészavar (= stroke, gutaütés, szélütés, agyérkatasztrófa) Vascularis dementia Hypertensiv encephalopathia Stroke 1990;21:637-676
A STROKE WHO DEFINICIÓJA Az agy akut vérkeringési zavara következtében alakul ki. Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár. A tünetek 24 órán túl is fennállnak, vagy pedig 24 órán belül meghal a beteg. Klinikailag elkülöníthető kórkép az átmeneti agyi ischaemiás vérkeringési zavar (TIA) - a tünetek 24 órán belül megszűnnek.
A STROKE TÍPUSAI Ischaemiás stroke thromboticus emboliás haemodynamikai ok Vérzéses stroke állományvérzés subarachnoidealis vérzés
Stroke típusok Ischemiás stroke Subarachnoidealis vérzés Állományvérzés Vénás sinusthrombosis
A stroke tünetei
Az agyi vérkeringési zavar tünetei (bal agyfélteke károsodása) Megbénul jobb keze, jobb lába, szája félrehúzódik Elakad a beszéde Nem érti meg a hozzá intézett beszédet és saját beszédjét sem: beszéde folyamatos, de értelmetlen ( szósaláta ) Elzsibbad, érzéketlenné válik jobb arcfele, jobb keze, jobb lába Nem lát jobbra Szeme ugrál ( ketyeg ), járása bizonytalan, mozgását irányítani nem tudja
Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtpa thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) hemicraniectomia nem specifikus kezelés (láz, vércukor, stb) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott Recombinans VII. alvadási faktor vizsgálatok folyamatban Subarachnoidealis vérzés Idegsebészeti döntés Van-e éretelme invaziv beavatkozásnak? Acut v. késleltetett (48 órán belül vagy 2 héten túl) Mütét vagy endovascularis beavatkozás? Gyógyszers kezelés: 4 óránként 60 mg nimodipin a vasospasmus megelőzésésre. Statinok szerepe
Az időskor szempontjai Kockázati tényezők elsődleges prevenció Stroke típusok Akut stroke kezelése indikációk és szövődmények Akut stroke kimenetele Rehabilitáció és másodlagos prevenció
CHADS2: Kockázatbecslés pitvarfibrillatióban
Életkori megoszlás acut stroke-ban debreceni stroke adatbázis (n = 8088) 80 év és fölötte: 18% 85 év és fölötte: 8% 90 év és fölötte: 2,5%
Gyermekek, serdülők és idősek kezelése Az Actilyse nem javallt az akut stroke kezelésére gyerekeknél és 18 év alatti fiataloknál, illetve 80 év feletti felnőtteknél.
Ungvár, 2000 30 napos halálozás: 0-44: 45-54: 55-64: 65-74: 75-84: 85 fölött: 8% 17% 19% 24% 34% 80%
Förster et al, 2011
2011. november 10 85 éves férfi Enyhe hypertonia (160/100 Hgmm) 8 éve coronaria stent Évek óta panaszmentes, aktív, kertészkedik Egy hete terheléses EKG:norm 16:30-kor még tünetmentes 16:45-kor nem beszél, jobb oldalát nem mozgatja 17:25-kor a mentő a klinikára behozza RR: 160/90 Hgmm Beszédképtelen J.o. látótérzavar J.o. hemiplegia Acut stroke, igen jó általános állapotú 85 éves beteg A tünetek jelentkezése után 40 perccel már stroke osztályon 120 percnél már minden lelet megvan Mi legyen a döntés: thrombolysis vagy ápolás?
ABCD2 - kis kockázat TIA után
ABCD2 - nagy kockázat TIA után
Idős korban Kevesebb klinikai vizsgálat beválasztási kritérium általában <80 év.. Kevesbb evidencia Korlátozó gyógyszeralkalmazási előíratok Polymorbiditás Megváltozott metabolizmus Polypragmázia
Idős korban Más kockázati profil pl. gyakoribb pitvarfibrillatio Gyakoribb cardiomyopathia Gyakoribb carotis stenosis Kevésbé stabil általános állapot Az idős kor önmagában is kockázati tényező az elsődleges és m,ásodlagos prevenció vonatkozásában is (CHADS és ABCD rendszerek!)
Idős korúak stroke-jában Kisebb a férfiak aránya Gyakoribb a premorbid rokkantság Ritkább a hypelipidaemia Gyakoribb a pirvarfibrillatio Gyakoribb a cardioemboliás mechanizmus A stroke súlyosabb tünetekkel jár Gyakoribb a nagyobb infarktus A stroke gyakrabban jár szövődményekkel Rosszabb a stroke kimenetele (halál és rokkantság) Talán gyakoribb a thrombolysis utáni agyvérzés
KÖVETKEZTETÉS Idősebb betegeknél nagyobb kockázat fokozott figyelem Kronológiai életkor vs. Biológiai életkor!!! Klinikai irányelvek korlátozott alkalmazhatósága Nagyobb szükség a személyre szabott döntésekre Indikáción kívüli alkalmazás problémája
A stroke gyógyulhat? Igen de a prevenció sokkal hatékonyabb.