A KÉZK tóth ferenc Semmelweis Egyetem Budapest
Nehéz z a kezdő orvosok élete
kulcsfogás csúcsfogás A kéz alap fogásfunkciói marokfogás gömbfogás
Témák A kéz k z alapvető funkciói Kézsérültek fogadása, vizsgálata Kézsérültek anaesthesiája Körömsérülések, sek, bőrsb rsérülések, sek, sebkezelés Törések (Scaphoid!, Bennett), ficamok, szalagsérülések sek Ínsérüléseksek Idegsérülések sek Fertőzések Amputáci ció Replantáci ció Compartment sy.
Azonnali teendők Gyűrűket eltávol volítani Minden pangást okozó ruhát, kötést levenni Kezet magasba tartani, vagy felpolcolni Nagy vérzv rzés s esetén n nyomókötés
Azonnali teendők!!!!
Mit TILOS csinálni? Eschmarch-leszor leszorítástst feltenni Artéri riás s lüktetl ktető vérzés s esetén n a sebben vaktában érlefogást végezni
Betegvizsgálat
Vizsgálat 1. Meg kell nyerni a beteg kooperáci cióját 2. Pontos tájékoztatt koztatás s (mi fog törtt rténni) 3. VIGYÁZAT! AZ ORVOS NYUGALMA FERTŐZŐ!
Vizsgálat 1. Nyugodt körülmk lmények közöttk 2. Szisztematikus vizsgálat 3. Ülve, vagy fekve 4. Ismerni a korlátokat! (érz( rzéskiesés biztos idegátmetsz tmetszés, s, teljes ínfunkcio ép ín) 5. Korlátozottan kooperáló beteg (gyermek-,, vagy ittas) megítélése 6. Aggódó hozzátartoz tartozók k kezelése 7. Tájékozódás s a baleset körülmk lményeiről 8. A bőrseb b mérete m semmit sem jelent!!! (fogsérülés, s, magas nyomású szórópisztoly sérülés ) s 9. Apró jeleket észrevenni. 10
Vizsgálat 1. Duzzanat, deformitás észlelésese 2. Hosszú ujjak felületes letes és s mélyhajlm lyhajlító inai (egyenként!) nt!) 3. Hosszú ujjak feszítőinai (egyenként!) nt!) /n.radialis/ 4. Hüvelykujj hajlító és s feszítő ina 5. Oppozíci ció /n.medianus/ 6. Ujjak terpesztése se és s zárása z /n.ulnaris/ 7. Érzésvizsgálat ujjanként nt /n.medianus ulnaris radialis/
Vizsgálat Mélyhajlító ín Felületes hajlító ín
Vizsgálat deformitás oppozíci ció érzésvizsgálat
Vizsgálat 1. Törés, ficam, vagy idegentest gyanúja esetén rtg. 2. Mindig legalább kétirk tirányú felvétel 3. (Másodlagosan csontsérülésn snél l CT, vagy MRI) 4. (Fedett ínsérülés s gyanúja esetén n UH)
RTG elemzés
Érzéstelenítés
Érzéstelenítés s módjaim Helyi (kézh zháti sebek, sebfeltárás, s, DIAGNÓZIS!!!) Oberst (közép- és s végperc v bőr b r sérülések, s sek, végperctörés) IVRA (min. 45 perc!) Plexus (axillaris) narkózis
Oberst érzéstelenítés TONOGÉNMENTES NMENTES Lidokain!!! 0,5-1 1 ml érzéstelenítő idegenként nt Leszorítás s az ujj tövébent - Összesen 4 ml 1 %-os% Lidocain (tonogénmentes!!!) - 25G tűvelt - Leszorítás s gumiszalaggal (kesztyű)
Kirekesztés s a keringésb sből Leszorítás: s: syst.. RR+70 Hgmm Ideje: max.. 2 óra Utána 15 perc keringés, majd újabb 1 óra
Körömsérülések sek 20
Végperc- és körömsérüléseksek Nyílt törés: t sebkimetszés, s, bőrvarratb KÖRÖM M MEGTARTÁSA! Subungualis haematoma lebocsátása sa Körömágy gondos rekonstrukciója! (6-8/0!)
Traumás ablatio Subungualis haematoma Végperc nyílt törést
Bőrsérüléseksek
Bőrsérüléseksek Anatómiai sajátoss tosságok!!! (kézh zhát tenyér) TILOS: in toto sebkimetszés! s! További feltárás: szigorú szabály a tenyéren Max. 12 óráig varrható össze! Feszülésmentes smentes,, csomós bőrvarratok+ rvarratok+drain Nemes képletek k fedése
Műtéti feltárás (palmaris)
Műtéti feltárás (dorsalis)
Sebkezelés Tetanusz profilaxis Másnap draineltávol volítás Varratszedés s 7-10. 7 nap
Ha nem sikerül l zárni? z Szabad bőrátültetb ltetés (fél-,, ill. teljes vastag) Z-plasztikák Rotáci ciós, vagy elcsúsztatott sztatott lebenyek Közeli nyeles lebenyek (keresztezett, filé, alkari érnyeles lebeny) Távoli nyeles lebenyek (has, felkar, lágyl gyék) Szabad érnyeles lebenyek
Ha nem sikerül zárni? 30
Törések, ficamok és szalagsérülések sek
Törések
Törések
Törések (Bennett)
Törések (Bennett) (10)
Törések (Rolando)
Sajkacsont törés
Törések (Sajkacsont ajkacsont)
Törések (gipsztechnika)
Scaphoid törés gyanúja Sajkacsont törés negatív pozitív 10-14 nap Bennett sín, majd kontroll rtg negatív gyanú positív Disloc.. nélkn lküli li törés: konzervatív, v, vagy műtétiti kezelés Elmozdult törés: t műtéti ti kezelés -CT -MRI -Scintigrafia negatív positív 40
Törések (Sajkacsont ajkacsont) - CT? - MRI? - Bone scan?
Hát t ez mi???
Sajkacsont álízületlet
Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa
Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa mindig összehasonlító felvétel!
Szalagsérülések sek I.MP ízület ulnaris collateralis- szalag szakadása sa 1. 3. 2.
Szalagsérülések sek Orsócsont és s III. metac: : egy tengelyben! III. Metacarpus dorsalisan III. Metacarpus palmarisan
Szalagsérülések sek Speciális beáll llítás: Moneim felvétel!
Hajlítóí óín sérülés
Hány anatómiai képlet k halad át t a carpalis csatornán? n? - 7-10 - 12
Ínsérüléseksek (Flexorok) 50
Ínsérüléseksek (Flexorok) Flexor-sérülések sek FDS a canalis carpiban
Ínsérüléseksek (Flexorok)
Ínsérüléseksek (Flexorok) 1. Húzóerők a kollagénszerkezettel párhuzamosak 2. hosszanti+ferde+haránt kompressziós erők 3. Kompressziós erők ín-az ínra merőlegesek
Ínsérülések sek (Flexorok)
Bóvden jel!!! Ínsérülések sek (Flexorok)
Ínsérüléseksek (Flexorok) A2 és s A4 pulley pótlása
Feszítőín sérülés
Ínsérüléseksek (Extensorok) Hány extensor-rekesz rekesz van?? 5 db - - 6 db - 7 db
Ínsérüléseksek (Extensorok) Hány extensor-rekesz rekesz van?? 5 db - - 6 db - 7 db
Ínsérüléseksek (Extensorok) Sajátoss tosságok: -66 csuklótáji rekesz -Inak között k összeköttetések (ettől proximalisan tehermentesíteni teni kell!) -Saját extensor (II. et V.) ulnarisan -Bonyolult struktúra ra 60
Ínsérüléseksek (Extensorok) (20)
Ínsérülések sek (Extensorok) 6 hét!
Ínsérüléseksek (Extensorok) Gomblyuk deformitás Hattyúnyak deformitás
Idegsérülések sek
Medianus ideg Ulnaris ideg Radialis ideg
Idegsérülések sek MUNKAFELSZÍNEK : 1,3,5,7,10. digitális ideg MEDIANUS: fő érző (3,5 ujj) /80% sensoros rost/ ULNARIS: fő mozgató (4,5 ujj) /60% motoros rost/
Idegsérülések sek Epi-perineuralis varrat Perineuralis varrat
Idegsérülések sek Idegvég rezekciója Friss varrat Neuroma rezekciója Secunder idegvarrat
Idegsérülések sek Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? a. részleges b. teljes
Idegsérülések sek Melyik idegsérülést kell primeren megvarrni? Omega képzk pződés (Ω) 71
Idegsérülések sek
Kötés és s rögzr gzítés
nyugalmi helyzet
Fertőzések
Fertőzések
Fertőzések
Ökölbe szorított kéz Fertőzések Teljes nyújtás
Fertőzések Harapott sebek: a.) emberi: b.) állati: St. species, Eikenella corrodens and anaerobes Pasteurella species Első választandó antibiotikum: Unasyn,, vagy Augmentin (empirikus!) /Clindamycine/ Clindamycine/ A veszettség g 100 %-os% mortalitású!!! Az összes állati harapást az ÁNTSZ-nek jelenteni kell!!!
Utókezel kezelés GYÓGYTORN GYTORNÁSZ!!! Aktív v mozgásgyakorlatok Passzív redresszió Segédeszk deszközök Szelektív v ingeráram ram kezelés
Utókezel kezelés Szakszerű gyógytorna Aktív és passzív torna Fájdalmas, durva redresszió TILOS!!! 81
Amputáci ció
Amputáció SZEMPONTOK BŐR IDEG ÍN CSONT - ÍZÜLET Mérlegelendő: - Foglalkozás - Életkor - Esztétikum? PRIMER SECUNDER - Népszokás
Nem megfelelő csonk Amputáció
Amputáció 1. 2. 3. 4. 5.
Replantáci ció
Replantáció 1965: Komatsu és Tamai ujj replantáci ció Replantáci ció: végtagok ill. végtagrv gtagrészek túlélésének biztosítása sa éranasztomózisokkalzisokkal (Revascularizáció:: nem teljesen amputált végtagrészek állapotának javítása éranasztomózisokkal) 70-87 % Siker aránya: 70 meleg ischemia: 6 óra, hideg : 12 óra (proximalis,, nagy amputátum tum) meleg ischemia: 12 óra, hideg : 24 óra (ujjak) HIDEG: + 4 fok (és( s nem fagyasztva!!!)
Replantáció Indikáció Hüvelykujj Többszörös ujj Ujjamputáció, ha több ujj is sérült Kétoldali amputáció Kéz-, vagy ettől proximalis, éles amputáció Gyermeksérült
Replantáció Kontraindikáció Összepréselt/roncsolt amputátum Többszintű amputáció Elhúzódó ischaemiás periódus Súlyos kísérőbetegségek Életveszélyes társsérülések ( limb for life ) Kooperáció hiánya
Replantáció Relatív indikáció Izolált hosszúujj-amputáció (foglalkozás!) Egyetlen végperc amputáció Egyetlen hosszúujj, ha PIP és DIP is károsodott
Replantáció Relatív kontraindikáci ció Egy hosszúujj felnőtt esetén Súlyos kontamináci ció Önkezűség Kiszakadás 91
Replantáció
SORREND Replantáció distalis 1. CSONT 2. FLEXOR 3. ARTÉRIA 4. IDEG 5. EXTENSOR 6. VÉNA proximalis 1. CSONT 2. ÍN 3. ARTÉRIA 4. VÉNA 5. IDEG 6. FASCIOTOMIA
Replantáció SZEMPONTOK MINDIG A FUNKCIÓT T KELL REKONSTRUÁLNI!!! (Σ:: TÖKÉLETES T ÉR- és s IDEGVARRATOT kell végezni) v A replantáci ció végezhetősége a műtét m t SORÁN N dől d l el A proximalis replantáci cióknál l a végeredmény az idegvarraton múlik!!! m
Replantáció Tennivalók első ellátáskor Amputáci ciós s csonk: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne kössk ssünk le ereket! 3. Steril nyomókötést helyezzünk fel! Amputátum tum: 1. Nem szabad letisztogatni, lemosni! 2. Ne tegyük k semmiféle folyadékba! 3. Száraz steril törlt rlő,, majd müa.. zacskó,, majd jégkockák k közé! k
Compartment syndroma
Compartment syndroma Patofiziológiai alap: intersticiális nyomás magasabb,, mint a szöveti perfúzi ziós s nyomás IZOM és s IDEG ischaemiához hoz vezet!!! DIAGNOSIS: KLINIKAI!!! OKOZHATJA: szoros gipsz, zúzódásos z sérülés, s s, vénaelzázódás,, vérzv rzés, kígyk gyómarás, reperfúzi ziós károsodás, s, anticoagulation,, túlert lerőltetési syndroma stb.
Compartement syndroma 40-45 45 Hgmm- diagnosztikus érték MŰTÉT: T: SÜRGS RGŐS!!! MINDEN REKESZT FEL KELL TÁRNI!!!
SZI MB ÓL UM OK
TALÁLÓS KÉRDÉS MIT IS JELENT. NYUGALMI HELYZET? és miért? 101
segítség! mi a magyrázata annak, hogy nyújtott helyzetben terpeszteni tudjuk az ujjainkat, és miért nem tudjuk ezt megtenni hajlított ujjak mellett????...
...a válasz
Mi is a kézsebész álma???
5x5=25, 2x25=50!!!