Dr. Fenyvesi Tamás Az epehólyag és az epeutak betegségei Főleg: www.harrisonsonline.com images.md Lonovics, Tulassay, Varró: Klinikai gastroenterologia (Medicina, 2003) Gallbladder BMJ 2007 Sept 11 nyomán 2018 szept 1
O. Nagy Gábor. Magyar szólások és közmondások 2
Az epeelválasztás és kiválasztás. élettana: a májlobulusokban képződikductulusokinterlobularis ductusokjobb és bal ductus ductus hepaticus, ebbe csatlakozik a ductus cysticus- majd folytatódik: ductus choledochusampulla Vateriduodenum 3
Mirizzi sy E szerint okoz az epekő különféle kórképeket 4
Az epe pigmentált isotoniás. folyadék: víz 82%, epesavak 12%, lecithin és más phospholipid 4%, nem esterifikált koleszterin 0,7%, egyéb ( ionok, proteinek, mucus, metabolitok) 5
A primér epesavak: a cholsav és a chenodeoxicholsav a koleszterinből képződnek és glycinnel vagy taurinnal konjugálva ürülnek ki. Detergensek vízben oldva, 2mM kritikus koncentrációban aggregát képződik (micellum) 6
Lipid aggregatumok az epében 7
Az enterohepatikus cirkuláció alapvető jelenség az epesavak passzívan az egész bélből és aktív transzport útján a jejunumból szívódnak fel. Az epesav készlet 2-4 g, 5-10 körforgás naponta napi veszteség 0.3-0.6g a szintézist a visszaszívódó epesavak gátolják ( 7a-hydroxylase ) 8
Az epehólyag és az Oddi sphyncter működése epehólyag Az O.s. a duodenumba ürülést gátolja a duodenum tartalom refluxát akadályozza Az epehólyag ürülést a cholecystokinin szabályozza duodenum mucosa aminosav és zsír hatására epehólyag contractio choledochus peristaltica O.s. resistencia csökkentés az epeelválasztás növelése az epebeáramlás a duodenumba nő 9
Az epehólyag és az Oddi sphyncter működése Az interdigestiv periodusban 4-8/min fázikus anterograd peristalticus contractio: apró epeinjectiok a duodenumba ételrészecskék és apró kövek eltávolítása a sphyncterből 10
Epekőbetegség Első leírás 1341 Padua: Gentile de Foligno 40 év < nők 20%-a, férfiak 8%-a kristályos szerkezet az epe normális és kóros anyagaiból Koleszterin és vegyes kövek 80% 70% koleszt, Ca sók,epesavak és festék,stb Pigment kövek 20% Ca bilirubinát és csak 10% koleszt 11
Cholesterin kövek A leggyakoribb >90% cholesterin Minimális kalcium Nagyobbak mint a pigment kövek 12
A koleszterin kövek keletkezése 13
cholesterin kövek kialakulása az epehólyagban 14
Pigment kövek (calcium bilirubinate) 1. Demographiai-genetikus tényezők: Ázsia, 2. Krónikus haemolysis 3. Alcoholos cirrhosis 4. Krónikus epeúti fertőzések 5. Idős kor Emelkedett nem konjugált bilirubin az epében precipitációt okoz 15
a fekete pigmentkövek kialakulása 16
Az USA lakosságában 10-15 %-os előfordulás évi 1-4% válik tünetessé (Különösen gyakori az amerikai indiánokban) Évente 500.000 cholecystectomia a teljes költség< 6 Mld $ Angliában csak 50.000 17
a kőképződés feltételei 1. a lithogén epe kialakulása Obesitás, kalóriadús étkezés, clofibrát HMG-CoA reductase enzim aktivitás növekedése Csökkent epesav synthesis a koleszterinből Emelkedett koleszterin/epesav arány 18
a kőképződés feltételei 2. Instabil cholesterin gazdag vesiculumok, koleszterin monohidrát kristályok 3. Koleszterin magképződés 4. Epe sludge képződés (félhold jellegű réteg az epehólyag fala mentén) terhesség és nagyon kalóriaszegény étrend 19
5. Ileum betegség vagy resectio Az epesavak malabsorptioja csökken az epesav-raktár, 6. Az életkor növekedésével növekszik a cholesterin secretio, csökken az epesav raktár és az epesavas sók secretioja 20
7. Epehólyag hypomotilitás stasishoz és sludge/kő képződést okoz a. tartós parenteralis táplálás b. éhezés c. terhesség d. gyógyszerek: pl octreotide somatostatin analog 21
8. Clofibrate therapia a. fokozott koleszterin secretio 9. csökkent epesav secretio a.primer biliaris cirrhosis b.chronicus intrahepaticus cholestasis 10.Egyebek a. sok kalória- és zsírfogyasztás b. gerincsérülés (?) 22
Terhesség a. az epesavraktár és a cholesterin tartalom megváltozik, a harmadik trimeszterben a cholesterin saturáció megnő b. az epehólyag contractio normális étkezésre csökken Sludge keletkezik a terhes nők 20-30 %-ában epekő 5-12% 23
1.Demographia Észak-Európa és Amerika> Ázsia, családi, örökletes tényezők 2.Obesitás Normalis epesav-raktár és secretio, de megnövekedett cholesterin epeelválasztás 3.Fogyás A szöveti cholesterin mobilizáció növeli a biliaris cholesterin secretiót, viszont az epesavak enterohepatic secretiója csökkent 24
4. Női sexualis hormonok a. az estrogenek stimulálják a hepatikus lipoprotein receptorokat, fokozódik a koleszterin felszívódás, a biliaris koleszterin secretio, gátolják a chenodeoxycholsav synthesist b. A természetes és más ösztogének, anticoncipiensek csökkentik az epesav secretiot és a cholesterin esztefikácóját 25
Egyszerűbben 5 f fat fertile female forty family history 26
diagnosztika 1.Ultrahang 2.CT 3.MR cholangiopancreatographia 4.Isotop cholangio-cholecystographia 5.percutan transhepatikus cholangiographia 6.ERCP 27
Az epekőbetegség diagnosztikája Az ultrahangvizsgálat a legjobb módszer ( a kő és a hangárnyék ) 2 mm már kimutatható, a fals pozitív és fals negatív arány 2-4% 28
Kőmentes cholecystitis tágult és vastagfalú epehólyaggal 29
Az epekőbetegség ultrahang dg-a 30
31
Epekövek 32
Sok kicsi epekő 33
Cholesterin kövek 34
Cholangiography 35
Az epekőbetegség tünetei A legjellemzőbb az epegörcs, inkább folyamatos fokozódó fájdalom a kő elzárja a ductus cysticust vagy choledochust megnő az intraluminalis nyomás, az epehólyag kontrakció nem vezet ürüléshez epigastrium és jobb hypochondrium(ruq) kisugárzik interscapularisan, jobb scapula-váll hirtelen kezdet és órákig tarhat 36
ZETA: The diagnosis of acute abdomen in rhyme. London,1955 37
Mérsékelt serum bilirubin emelkedés ( >85µmol/l) glukuronsavval konjugált direkt bilirubin A láz szövődmény jele epigastrialis teltség, flatulencia, Kiválthatja zsíros étkezés, nagy zabálás vagy bármilyen étkezés 38
Az epekőbetegség kezelése 1. Sebészi kezelés a néma követ nem kell operálni!? -tünet kialakulása évi 1-4% indikációk a. gyakori tünet, életminőség b. szövődmények a kórtörténetben cholecistitis,pancreatitis stb c. szövődmények betegség veszélyét fokozó állapotok porcelán epehólyag, cholesterinosis, adenomyomatosis,nagy kő, acut cholecystitis 39
A legjobb technika ( gold standard ): laparoscopos cholecystectomia 4000 beteg adataiból 1. szövődmény 4% 2. átalakítás laparotomiába 5% 3. lethalitás < 0,1% 4. epeút sérülés 4% intraop cholangio 30 % postop ERCP 1,5% 40
A laparoscopos cholecystectomia története 41
indikációk 42
43
A legújabb lehetőség: N.O.T.E.S. 44
Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES): The Dawn of a New Era http://www.eats.fr/editorials/index.php Editorial by Prof. Jacques MARESCAUX, MD, FRCS, FACS IRCAD / EITS - Université Louis Pasteur, Strasbourg, France On April 2nd 2007, at the University Hospital of Strasbourg, Professor Jacques Marescaux and his team, B. Dallemagne, MD, S. Perretta, MD, D. Mutter, MD, PhD, FACS, A. Wattiez, MD, D. Coumaros, MD, successfully performed the first no scar surgery. This first human incisionless operation was carried out using a flexible endoscope for transvaginal cholecystectomy in a 30- year-old woman with symptomatic gallstones. 45
Belgyógyászati kezelés Az UDCA és a CDCA csökkenti a HMG-CoA reductase aktivitást a cholesterin szintézis a májban csökken UDCA csökkenti a chol. nucleációt (10mg/kg/nap) a rádiolucens kövek 50-60%-ban feloldódnak nagyon drága folyamatos kezelés, sok recidiva 50% 3-12 éves követés alatt extracorporalis lökéshullám lithotripsia (elektrohidraulikus, piezoceramikus, elektromagnetikus) visszaszorult az laparoscopos műtét elterjedésével 46
Az epekőfragmentumok ürülése lithotripsia után 47
Acut és chronikus cholecystitis Acut: a ductus cysticus köves elzáródása 1. mechanikus gyulladás a feszüléstől 2. kémiai gyulladás lysolecithin és egyéb szöveti anyagtól 3. bacteriális gyulladás, az esetek 50-85%-ában 48
Jellemző tünetek: epegörcsként indul, lokalizációja kiterjed a jobb felső hasfélre kisugárzik a jobb scapulába, vállba, interscapuláris területre hányás, exsiccosis láz általában nem magas, de lehet hidegrázás a RUQ fájdalom miatt a belégzést hirtelen abbahagyja a beteg (Murphy tünet) Jellegzetes triász: RUQ érzékenység láz leukocytosis 49
A cholecystitisek egyrésze kőmentes az akut esetek 5-10 %-a hétérben: súlyos trauma, égés szülés után bacteriális(esetleg emphysémás) anaerob, Clostridium adenocarcinoma vasculitisek diabetes epehólyag torzió 50
A cholecystitis szövődményei Empyema: cysticus elzáródása nyomán progresszió hydrops : tartós obstrukció, többnyire egy nagy kő az epehólyag fokozatosan tágul ki, transsudatum tölti ki, a mucosa termeli tapintható nem fájdalmas, RUQ-fossa iliaca Műtéti indikáció 51
Gangrena és perforáció a tágult epehólyag ischaemiája többnyire omentummal fedett, abscessus alakul ki műtéti indikáció:cholecystektomia nagyon súlyos állapotban drainage szabad perforáció ritka:lethalitása 30% fistulaképződés leginkább cholecystoduodenális.szabad levegő az epeutakban, contrast reflux gyomor RTG alatt epekőileus 2,5 cm<kövek a fistulán át jutnak a duodenumba porcelán epehólyag cc prevalencia: műtét 52
A cholecystitis kezelése Belgyógyászati: klinikai állapot stabilizálása éhezés,nasogastricus szívás, volumenpótlás, i.v. antibiotikum, fájdalomcsillapítás :! Oddi sphyncter spasmus a műtét előkészítése 53
Műtéti kezelés előtérbe került a korai műtét (24-72 óra) sürgősség 1.szövődményekben halasztás 2. súlyos állapotban (túl nagy kockázat) bizonytalan dg. Acut cholecystititisben a választandó eljárás a korai műtét 54
A cholecystectomia 75-90%-ban teljes tünetmentességet ér el Postcholecystectomiás szövődmények: 1. epeút-szűkületek 2. visszamaradt kövek 3. cysticus csonk syndroma 4. Oddi sphyncter stenosis, dyskinézis sphyncterotomia 5. Epesav gastritis vagy hasmenés Jelentős részük nem függ össze a Műtéttel a poscholecystectomiás sy megtévesztő elnevezés 55
Cholangitis Epeelfolyási akadályhoz ~kő, esetleg tu~ társuló infectio : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, enterococcusok; clostridium Klinikai jellemző a Charcot-triász fájdalom, sárgaság, láz nagy, érzékeny máj labor: bilirubin, leukocytosis, APT, gyosult süllyedés UH : tágult epeutak hemocultura 56
Cholangitis Therapia: Azonnali antibiotikum, többnyire kombinált ( gentamycin, ampicillin, metronidazol) Sürgős decompressio ERC, EST (sphyncterotomia!!) A chr cholangitis a kevésbé markáns tünetek miatt nehezebb diagnozis 57
Primer sclerotizáló cholangitis extra-, és intarhepatikus, ampulla, d.pancreat izolált vagy tünetegyüttes (HLA-B8, HLA-DR3) colitis ulcerosa retroperit., mediast., periureter fibrosis Riedel struma orbitalis pseudotumor Sárgaság, pruritus, RUQ fájdalom, bil cirrh, májelégtelenség, port hypertonia, varix vérzés therapia? Cholestyramin, antibiot, ERCP sphyncterotomia, 4-10 év halál a májtransplantáció indikációja, diagnózis után ~ 5,8 év 58
Hyperpláziás cholecystosisok Adenomyomatosis :az epehólyag nyálkahártya proliferációja (Rokitansky Aschoff sinusok) Cholesterinosis lipid depositumok hólyag lamina propriában, a falból cholesterin polypok nyúlnak be a lumenbe vagy diffuze az egész mucosa téglavörös és sárga foltokkal van bélelve strawberry gallbladder Többnyire cholesterin kövek kísérik 59
Daganatos betegségek. 60
Epehólyag adenocarcinoma Ritka tumor, gyakran kíséri(?) epekövesség, de nagy epeköveket kivéve nem bizonyított a kő etiologiai szerepe. A folyamatos hólyag irritatio fokozott kockázati tényező. Különösen chr cholecystitis késői következménye a zsugorepehólyag, vagy a porcelánepehólyag. Többnyire későn derül ki, 80% csak epeműtét közben. Nagyon rossz prognózis. 61
Epeúti carcinoma Ritkább mint az epehólyagrák Az epeköveség ritkábban fordul elő Talán van genetikai háttér: P53 mutáció Csak műtéti kezelés jön szóba. Pancreatoduodenectomia, biliodigestiv anastomosis képzése. Palliativ lehetőség inoperabilis tumorban az endoscopos endoprothesis behelyezés A prognózis rossz 62
Vater-papilla carcinoma A klinikai tünetek az obstructio következményei. Morfológiailag önálló entitás papilla adenomából alakul ki Klinikailag a duodenum, pancreas-fej, choledochus tumoraira emlékeztet pl. Courvoisier-tünet (görcs nélküli icterus, tapintható rugalmas epehólyag 63
Kevésbé gyorsan nö mint a többi epeút tumor. Az estek egy részében rezekálható vagy pancreatoduodenectomia a radikális megoldás. Az ötéves tólélés> 50% 64
Az epeutak betegségei Congenitális biliaris atresia és hypoplasia:súlyos elzáródásos icterus choledochus cysták : fokozatosan,10 éves korra biliaris ectasia: intrahepatikus epeutak(caroli) tágulata:cholangitis, abscessus cirrhosis,cholangiocarcinoma- 65
Choledocholithiasis A cholelithiasisos betegek 10-15% -ában. Az életkorral gyakoribbá válik többnyire cholesterin és vegyes kövek A primér kövek pigmentkövek, okok: haemolysis, recurrens cholangitis, congenitális anomáliák,dilatált sclerotizált szűkült epeutak 66
Szövődmények cholangitis : az epeutak gyulladása legalább részleges obstrukció, bacteriális 75%-ban fő tünetek: Charcot triász-epegörcs -sárgaság -septikus láz lehet suppurativ,100 % halálos, azonnali beavatkozás-endoscopos:ercp sphyncterotomia 67
Elzáródásos sárgaság lehet köves, vagy tumoros (pancreas fej cc) Courvoisier szabály!! A köves elzárt epehólyag nem tapintható, a tumoros: rugalmas tapintható rezisztencia cholecystitis és enyhe sárgaság gyanús kőre nagyon mély icterus (sebi<300) tumorra Pancreatitis Biliaris cirrhosis 68
Fontosabb laboratóriumi leletek Serum bilirubin megnő alkalikus phosphatase megnő prothrombin szint csökken NB anticoag kezelés Vizelet bilirubin megnő Urobilinogen hiányzik 69
Trauma, strictura Jóindulatú 95%-a sebészi trauma 1/500 cholecystectomia Tumor: pancreas fej carcinoma cholangiocarcinoma,(a bifurcatioban Klatskin) nonobstructiv paraneoplasticus cholestasis Stauffer sy haemobilia műtéti sérülés abscessus vérző tumor esetleg choledocholith, parazitás betegség szövődménye Dg.:epekőkólika,sárgaság,melaena 70
Májba jutó paraziták: trematodák Távolkeleten: Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini Viágszerte: Fasciola hepatica HIV cholangiopathia, kőmentes cholecystitis, focalis distalis biliaris stenosis a háttérben az immudeficientia miatti cryptosporidium, microsporidium colonizáció 71
Akinek nem tetszett,. O. Nagy Gábor. Magyar szólások és közmondások Gondolat-Talentum,1994 O. Nagy Gábor. Magyar szólások és közmondások Gondolat-Talentum,1994 72
73
Az epe raktározása és ürítése 74
Az epehólyag működés szabályozása 75
Az epehólyag izom szerkezete 76
az epe útja éhomra 77
Cholangiographia 78
epehólyag stasis, sludge és kőképződés 79