A kardiovaszkuláris ris betegségek gek prevenciójának nak és s rehabilitáci ciójának aktualitásai Prof. Dr. Czuriga István Ph.D. Egészségügyi Járóbeteg Központ, Debrecen DE OEC, Kardiológiai Intézet Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ
Kardiovaszkuláris ris betegségek gek (KVB) Ischaemiás s szívbetegs vbetegség Stroke Periféri riás s obstruktív érbetegség
Kardiovaszkuláris ris betegség = atherosclerotikus (atherothrombotikus) érbetegség Cerebrovaszkuláris betegség TIA, Ischaemiás stroke Koszorúér betegség Stabil angina, Instabil angina, STEMI, NSTEMI Perifériás érbetegeség Claudicatio intermittens, Nyugalmi fájdalom, Gangrena, Necrosis Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 1 6.
Néhány epidemiológiai adat
A kardiovaszkuláris betegségek ma ugyanazt jelentik az orvostudomány számára, mint az előző évszázadok járványai az akkori medicinának: a fejlett országok népességének 50%-a hal meg szív-és érbetegségekben (Kertai Pál)
Világ adatok
Új j esetek/év v (Incidencia) 2,102,000 6,044,000 3,564,000 436,000 1,538,000 1,116,000 AHA 2002 Heart and Stroke Statistical Update
Prevalencia 1990 Tüdőgyulladás Hasmenéssel ssel járój bet. Újszülött betegségek gek Major depressio CVB Stroke Tuberculosis Fertőző betegségek gek Balesetek Veleszületett letett bet. Malaria Krónikus tüdőbet. t 2020 CVB Major depressio Balesetek Stroke Chronicus tüdőbet. t Tüdőgyulladás Tuberculosis Háború Hasmenéssel ssel járój bet. HIV Újszülött betegségek gek Erőszak WHO
Halálozás Millió 20000000 18000000 16000000 14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 2002 2020 Lower Income 2002 2020 Higher Income WHO World Health Report 2003.
USA adatok
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 NCHS and NHLBI. 1900 10 20 30 40 50 60 70 80 90 00 04 Mortalitás (1900-2004) Years Deaths in Thousands
Mortalitási trend 1979-2005 550 Deaths in Thousands 500 450 400 79 80 85 90 95 00 05 Years Males Females Source: NCHS and NHLBI. 12
A prevalencia a következő 50 évben megduplázódik az USA-ban 30 25 24.6 Number of Patients (Millions) 20 15 10 12.4 5 0 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 ACC/AMA Guidelines 2001, NHLBI Chartbook 2000, Foot et al (JACC 2000)
A kardiovaszkuláris betegségek direkt és indirekt költségei USA (2007) Billions of Dollars 160 140 120 100 80 60 40 151.6 62.7 66.4 Direkt költségek: - Kórházi kezelés - Orvosi vizitek - Gyógyszerek - Otthoni ellátás Indirekt költségek: -Rokkantság 33.2 20 0 Coronary Heart Disease Stroke Hypertensive Disease Heart Failure NHLBI 2007
Európai adatok
Kardiovaszkuláris ris betegségek gek halálozása Európában ESC-Euro Heart Survey Mo. 0,6-0,7%/ 0,7%/év 40% MI 35% Stroke 25% Perif. ESC 2004
Halálozási trend Európában ESC 2004
A Szív-és érrendszeri betegségek okozta halálozások 100 000 lakosra jutó száma 1970-2006 700 692 650 600 550 Csehország -33% Százezrelék 500 450 400 460 350 300 250 200 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Magyarország EU 15 a) Az ENSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizált halálozási arányok. b) Azon országok tartoznak ide, amelyek már 2004. májusa óta tagjai voltak az EU-nak: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Irország, Luxemburg, Nagy Britannia, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország.
A Szív-és érrendszeri betegségek okozta halálozások 100 000 lakosra jutó száma 1970-2006 700 692 650 600 550 Csehország -33% Százezrelék 500 450 400 460 Magyarország 350 300 250 200 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 EU 15 230% a) Az ENSz "európai népességé"-nek kormegoszlására standardizált halálozási arányok. b) Azon országok tartoznak ide, amelyek már 2004. májusa óta tagjai voltak az EU-nak: Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Görögország, Hollandia, Irország, Luxemburg, Nagy Britannia, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország, Svédország.
Halálokok lokok nemek szerint Európában (<75 év) men women Maas A H et al. Eur Heart J 2011;32:1362-1368 WHO
EUROASPIRE nemek közötti k különbsk nbség g a rizikófaktorok megoszlásában (n= n=5558) % 70 60 50 40 30 20 10 0 21 14 23 33 51 60 42 52 17 22 50 60 Ffi Nő Dohányzás Elhízás Hypertonia HLP Diabetes ISZB familiárisan From Wood, Policy Conference on CVD in Women, 2005
Hazai adatok
A haláloz lozások száma és s a haláloz lozási arány 1993-2004 %o Halálozások száma 155000 150000 145000 140000 135000 130000 125000 120000 15,0 14,5 14,0 13,5 13,0 12,5 12,0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Halálozási arány Halálozások száma Halálozási arány KSH
AMI haláloz lozása (1993-2003) 17000 140,0 15000 120,0 Halálozások száma 13000 11000 9000 100,0 80,0 60,0 40,0 Halálozási arány 7000 20,0 5000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0,0 Halálozások száma Halálozási arány KSH
Koszorúé úér r intervenciók k száma az 1999 és s a 2006 közötti k időszakban 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 9423 19977 20371 23890 Koronarográfiák száma 29927 33213 40092 36991 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1969 3036 5289 7239 10591 12408 PTCA-k száma 14957 15070 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1134 2135 4342 6068 9606 11510 STENT-ek száma 13710 13516 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 Dr. Ofner Péter, a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet által rendelkezésre bocsátott adatok.
A lipidszintcsökkentő kezelésben részesülő betegek számának alakulása 2000 és 2009 között 800,000 700,000 600,000 2005 2006 2007 582,318 572,126 2008 655,724 490,210 500,000 2004 423,342 400,000 300,000 2001 192,919 200,000 2002 254,476 2003 330,526 100,000 165,925 2000 0 1Q2000 2Q2000 3Q2000 4Q2000 1Q2001 2Q2001 3Q2001 4Q2001 1Q2002 2Q2002 3Q2002 4Q2002 1Q2003 2Q2003 3Q2003 4Q2003 1Q2004 2Q2004 3Q2004 4Q2004 1Q2005 2Q2005 3Q2005 4Q2005 1Q2006 2Q2006 3Q2006 4Q2006 1Q2007 2Q2007 3Q2007 4Q2007 1Q2008 2Q2008 3Q2008 4Q2008 1Q2009 Az adatok ay IMS adatbázisából származnak
A CVB halálozás területi megoszlása
Az okok
A kardiovaszkuláris ris betegségek gek főbb kockázati tényezt nyezői Magas vérnyomás Kor Megváltoztatható Nem befolyásolható Diabetes mellitus Kardiovaszkuláris betegségek Családi halmozódás Dohányzás Dyslipidaemia NCEP. Circulation 1994;89:1329 1445. Eur Heart J 1994;15:1300 1331.Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:1434 1503.
A kardiovaszkuláris ris betegségek gek összefüggése a rizikófaktorok faktorokkalkal 50 44 10 éves valószínűség (%) 40 30 20 10 6 13 19 0 Hypertonia Hypertonia + hypercholesterinaemia Hypertonia + hypercholesterinaemia Hypertonia + hypercholesterinaemia + dohányzás + dohányzás+ diabetes + LVH Kannel, Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G):34-42.
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris mortalitásra (Framingham) Becsült csökkenés (%) 25 20 15 10 5 0 Chol. 2% BP 2 Hgmm Dohányzás 20% Össz
INTERHEART Study 52 ország; 15,152 MI, 14,820 kontroll Kilenc kockázati tényező erősen befolyásolja az AMI-t gyakoriságát Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.
INTERHEART Study Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.
Az atherosclerosis kórfolyamatak Infarktus, stroke, halál Dialízis, transzplantáció, halál Rekurrens stroke, halál Reinfarktus, halál Stroke Szívizominfarktus TIA Angina pectoris Agyérbetegség Koszorúérbetegség Amputáció Veseelégtelenség Necrosis Proteinuria Cludicatio Nephropathia Perifériás érszűkület Atherosclerosis Endothel diszfunkció Rizikófaktorok halmozódása
Szív-és érrendszeri betegség : progresszív Normál Zsíros deg. Fibrosus Plakk betegség Az érelmeszesedés s folyamata Occlusiv Atheroscler. Plakk Plakk Ruptura/ Fissura & Thrombosis Instabil Angina AMI Hirtelen Halál Néma Terheléses panaszok Stroke Súlyos végtag ischemia
A kardiovaszkuláris prevenció szintjei Preventív v kezelés ASA ACE-i BB Statin Rehab. + Primer pr. + Kuratív v kezelés Hypertonia th. Hyperlipidaemia th. Dohányzás elhagyás Diabetes kontroll + Primordialis pr. + Életmód - Fizikai aktivitás - Egészséges étrend - Ideális testsúly - Dohányzás mellőzése Szekunder Prevenció Célcsop: CV betegek Célkit: az ismételt CV esemény kivédése Célcsoport: A major RF-el rendelkező egyének, akiknek még nincs CV betegségük v. diabetesük Célkitűzés: az első CV esemény kivédése Célcsoport: Egész populáció Primer Prevenció Célkitűzés: A rizikófaktorok kifejlődésének a megelőzése Egészség megőrzés (Primordialis prev.) European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007:4.Suppl.2
A kardiovaszkuláris ris prevenció célja (ESC, KSZK irányelvek) A koszorúé úérbetegség, g, az ischaemiás s agyérbetegs rbetegség és s a periferiás érbetegség miatti első vagy ismételt klinikai események incidenciájának a csökkentése. A A prevenciós s erőfesz feszítések sek középpontjk ppontjában a korai halál és s a maradandó károsodások sok megelőzésének kell állnia. llnia. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice ESC-2007 Czuriga I, Kancz S, Karlócai K, Zámolyi K: KSZK irányelv 2008.
Kiknél l kell a prevenciót mindenképpen alkalmazni? A nagy kockázatú egyéneknél! ESC 2007. KSZK 2008
Mit jelent a fokozott rizikószint? A kardivaszk. haláloz lozás esélye 10 éven belül 5%
SCORE 1. Alacsony rizikójú populáció Eur. Heart J. SCORE project, 2003.
SCORE 2. Magas rizikójú populáció Eur. Heart J. SCORE project, 2003.
A kardiovaszkuláris rizikó kezelése a klinikai gyakorlatban
A kardiovaszkuláris ris prevenció lehetőségei ÉLETMÓD diéta dohányzás fiz. tréning GYÓGYSZERES KEZELÉS Rizikófaktorok kezelése (célérték!) vérzsírcsökkentés vérnyomáscsökkentés vércukorcsökkentés Preventív gyógyszerek (evidenciák!) Aszpirin Béta-blokkolók ACE-i/ARB Statinok
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris ris rizikóra Mediterrán diéta Dohányzás elhagyása Fiz. tréning TS csökkentés 29% MI 13 % stroke 50-70 % CAD 33-35 % CAD 35-55 % CAD C. Hennekens ESC 1999. Fung TT. et al. Circulation 2009.
A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris ris halálozásra Kb. 57,000 halál előzhető meg évente az USA-ban megfelelő prevenciós stratégia esetén Vérnyomás kontroll Vércukor kontroll Lipidcsökkentő kezelés Dohányzás elhagyása Emlőrák szűrés β-blockoló kezelés Prenatalis ellátás Cervixrák szűrés 700 1700 1500 2700 2500 13,600 6500 28,300 National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.
Szekunder prevenciós gyógyszeres stratégia ( szekunder prevenciós koktél ) RRR 2-éves esemény ráta ---- ----- 8.0% Aspirin 25% 6.0% BB 25% 4.5% Statin 30% 3.0% ACEi 25% 2.3% Yusuf S. 2004.
A kardiovaszkuláris prevenció Evidenciák és a valóság Szekunder Prevenció Primer Prevenció Jól-definiált cél-populc populáció Jól-definiált célkitc lkitűtések Erős s klinikai bizonyítékok Világosan megfogalmazott guideline-ok Hiányos gyakorlat Primordialis prevenció
A rizikófaktorok prevalenciája (%) Nagy rizikójú koszorúé úérbetegek szekunder prevenci ciója 100 80 60 40 20 0 Dohányzás Obezitás EUROASPIRE I, II & III BP 140/90 TC 5mmol/l Diabetes 1995-6 (n=3180) 1999-2000 (n=2975) 2006 (n=2392) European Society of Cardiology 2007
Kardiovaszkuláris rehabilitáció + prevenció = két összetartozó szubspecialitás Negyedévente megjelenő tudományos folyóirat. 1. évfolyam 1. szám 2008.november Szerkesztőbizottság: Dr. Alföldi Sándor, Dr. Czuriga István, Dr. Császár Albert
Kardiológiai rehabilitáció A nemzetközi és hazai helyzet
30,333 coronary artery disease patients
A kardiológiai rehabilitáció hazai helyzete 90 napon belül l a rehabilitáci ciós s osztályra felvett poszt-mi betegek aránya (2005) 35.0 30.0 25.0 százalék 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 0-34 35-49 50-59 60-69 70-79 80-X együtt férfi nő Belicza É. és s mtsai.
A CV. szekunder prevenció/ rehabilitáció jelenlegi hiányosságainak főbb okai Az akut ellátásban dolgozó szakemberek egy része nem gondol a prevenció/rehabilitáció szükségességére Nem küldi a betegeit a komplex rehabilitációs/szekunder prevenciós programokra Nem alkalmazza a guideline-okban megfogalmazott, bizonyítottan kedvező hatású szekunder prevenciós stratégiákat A szekunder prevenciós/rehabilitációs tevékenység nincs megfelelően ösztönözve és finanszírozva
A helyzet javítása érdekében: Összefoglalás Pontos kórházi távozási protokollt kell készíteni! Az akut szak ideális időpont a szekunder prevenciós stratégia megkezdésére! Erősíteni kell az együttműködést az akut ellátást végző fekvő- és a gondozást végző ambuláns egység, valamint a kardiológus és s a családorvos között! Ösztönözni kell a guideline-ok betartását (egészségpolitika, biztosítók, finanszírozás, orvostovábbképzés, betegoktatás)! Lehetővé kell tenni, hogy a jövőben minden koszorúér/poszt-mi beteg számára elérhetőnek legyenek a multidisciplináris intézeti és/vagy ambuláns preventív/rehabilitációs kardiológiai programok ( Prevenciós Centrumok ) Az akut ellátás s hosszútávú sikerének titka a megfelelően en alkalmazott szekunder prevenció és s rehabilitáci ció!
Köszönöm a figyelmet!