GYERMEKRADIOLÓGIA Klinikai tanulmány A röntgenvizsgálatok értéke és káros hatása a csecsemô- és gyermekbetegek vizsgálatában Weisenbach János, Tóth Áron, Khezri Seddiq The value and the risk of X-ray studies in case of infants and children CÉLKITÛZÉS A gyermekek röntgenvizsgálatának száma és indikációja a sugárterhelés kockázata miatt aktuális kérdés. A magyar szakirodalomban az utóbbi években nem találtunk olyan közleményt, amely a betegeknek a vizsgálatok alatt elszenvedett sugárterhelésével foglalkozott, illetve azt összevetette a vizsgálat diagnosztikai értékével. MÓDSZER A szerzôk a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának Gyermekklinikáján az 1999-ben végzett mellkas-, koponya-, végtagvizsgálatok, mictiós cisztouretrográfiás és iv. urográfiás vizsgálatok, valamint a CT-vizsgálatok számát és eredményét vizsgálták. Összehasonlították a sugárdózist mint rizikófaktort és a vizsgálatokkal elért eredményeket. Következtetéseiket 6094 vizsgálat alapján vonták le. EREDMÉNYEK Megállapították, hogy a gyulladásos betegségek miatt történt mellkasvizsgálatok közül (1591) sok a felesleges (345 negatív, 862 bronchitis). A koponyatrauma miatt vizsgáltak között is sok a felesleges (343 vizsgálatból 225 negatív volt). A mictiós cisztográfiás vizsgálatok egyharmada is negatív eredményt adott. Az iv. urográfiás vizsgálatok száma alacsony (30). Ezeket, az eredmények alapján, az értékes vizsgálatok közé sorolták. KÖVETKEZTETÉSEK Mind a pneumonia miatt indikált mellkas-röntgenvizsgálatok, mind a koponyatrauma miatt kért röntgenvizsgálatok, mind pedig a végtagtraumák esetében elrendelt röntgenvizsgálatok szorosabb klinikai indikációt igényelnének a szervek felesleges sugárterhelése miatt. INTRODUCTION Nowadays the question of roentgenological examination's quantity and indications are getting more and more relevant and debated because of their riskbenefit factors. The authors did not find any publication in the Hungarian literature that carefully studied and measured the amount of radiation doses that are involved in patient's examinations concerning their diagnostic values. PATIENTS AND METHODS 6094 roentgenological examination's indications and the radiation doses used were studied by the authors at the Department of Paediatrics of Pécs University. The data were analyzed from the examinations of chest, skull and limbs as conventional techniques, urological examinations e.g cystourethrography and intravenous urography, and the CT examinations done during 1999. The results were analysed concerning their effective diagnostic values. Conclusions were based on the results of 6094 examinations. RESULTS 1591 chest X-ray examinations were performed due to the suspicion of infection. A high proportion of these examinations was negative (345) and 862 showed bronchitis. Similarly in traumatological skull X-ray examinations 225 of 343 were negative. One third of cystourethrographic examinations were also negative. In the case of intravenous urography the number of examinations done was low (30) and the results of those were of great value. CONCLUSION Based on our results, the chest X-ray examinations with the indication of pneumonia and the traumatological cases of skull and limbs, the patients should be examined more carefully clinically before considering roentgenogical examinations in order to reduce the abundant examples of radiation induction. sugárterhelés gyermekkorban, a röntgenvizsgálatok értéke és káros hatása dose of X-ray paediatric examinations, cost and benefit of X-ray examination DR. WEISENBACH JÁNOS (levelezô szerzô/correspondent), DR. TÓTH ÁRON, DR. KHEZRI SEDDIQ: Pécsi Tudományegyetem, ÁOK, Gyermekklinika/Pécs University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics; H-7623 Pécs, József A. u. 7. E-mail: weisenbachjanos@hotmail.com 278 Érkezett: 2002. október 8. Elfogadva: 2002. december 10.
Az orvosi diagnosztikában jelentôs szerepe van a sugárterheléssel járó vizsgálatoknak, a sugárterhelés pedig potenciális veszélyt jelent az élô szervezetre, az egészségre. Egyre több radiológus int óvatosságra a sugárterheléssel járó vizsgálatok indikációit illetôen, a gyermek- és serdülôkorban végzett diagnosztikai vizsgálatokkal keltett rákos megbetegedések miatt 1. Brenner és munkatársai 2, valamint Donelli és munkatársai 3 az AJR-ben egy-egy cikkben számoltak be a gyermekkorban végzett CT-vizsgálatok rákkeltô hatásáról. Állításukat ellenérvek követték 4, 5. Az elmúlt évben konferencia foglalkozott ezzel a kérdéssel a szakma legkiválóbb képviselôinek aktív részvételével 6. A hazai irodalomban inkább a sugárterhelésnek a beteg takarásával megvalósított csökkentésével foglalkoztak vagy a vizsgálószemélyzetet ért sugárhatással. Viszonylag kevés munka foglalkozott a betegeket a diagnosztikai vizsgálatok során ért sugárzás káros hatásával. Hazánkban az utóbbi években Weisenbach és Tóth 7 9 foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy mennyi felesleges sugárhatásnak vannak kitéve a gyermekbetegek a diagnosztikai vizsgálatok alatt. Jelen dolgozatunkkal arra szeretnénk fényt deríteni néhány szubjektíven kiragadott és elemzett betegcsoport vizsgálatainak tapasztalata alapján, hogy melyek azok a vizsgálatok, amelyeknek káros hatása nincs arányban a kapott eredménnyel, és melyek azok, amelyeket nem lehet kiküszöbölni a diagnózis érdekében, és nagyobb a hasznuk, mint a káros hatásuk. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekklinikája röntgenosztályának anyagából 1999-ben röntgenvizsgálatra került betegek közül azokat válogattuk ki, akiknél a vizsgálatkérés okaként az alábbiakat jelölték meg: elsôsorban pneumonia vagy más, mellkasi szerveket érintô betegségek; elsôsorban koponyatrauma vagy más indikáció; feltételezett csonttörés és egyéb, a végtagok csontjait érintô elváltozások; urogenitalis fejlôdési rendellenességek kivizsgálása. Összesen 6094 vizsgálat eredményét tekintettük át. A fentieket úgy elemeztük, hogy mérlegre tettük a várt eredmény diagnosztikai értékét, valamint a vizsgálat káros hatását, az elszenvedett sugárterhelést. (A vizsgálatok hasznosságát nem lehet konkrét számadatokkal meghatározni, de a sugárterhelés abszolút számokban is kifejezhetô az elnyelt dózis mértékével.) Két csoportba soroltuk a vizsgálatokat: kevésbé értékes vagy értéktelen vizsgálatokra; hasznos vizsgálatokra. Kevésbé értékes vizsgálatoknak minôsítettük azokat, amelyeknek diagnosztikai értéke nem jelentôs, és sugárterhelés nélkül is felállítható lenne a diagnózis. A megállapított diagnózis jelentôsége nem áll arányban a sugárterheléssel. Hasznosnak minôsítettük mindazokat a vizsgálatokat, amelyek lényeges információt nyújtottak, és más diagnosztikai módszerrel ezekhez nem juthattunk volna hozzá. A kapott információ értéke jelentôsebb, mint az elszenvedett sugárterhelés következménye. A pneumonia gyanújával indikált röntgenvizsgálatok közül mérlegre tettük, hogy mennyi volt a pozitív esetek száma, ezek közül hányszor találtunk csak bronchitisre utaló leletet, és hányszor volt negatív a mellkasi lelet, tehát hány százalékban volt felesleges a vizsgálat, milyen mértékû volt a felesleges sugárterhelés. Egy külön csoportban vizsgáltuk a fennmaradt eseteket: a mellkasban a jó- és rosszindulatú daganatok, a metasztázisok kimutatására, a mûtétre került betegek posztoperatív állapotának felmérésére, atelectasiák kimutatására, a keringési zavarokat jelzô pulmonalis kép feltérképezésére, a mediastinum és a pleuraüreg elváltozásainak ábrázolására végzett mellkas-röntgenvizsgálatokat. Ebben a csoportban is figyeltük a negatív és a kontrollvizsgálatok számarányát, a felesleges sugárterhelés mértékét, valamint a pajzsmirigyet ért sugárdózist. Elemeztük, hogy az újszülöttek mellkas-röntgenvizsgálatai közül a cardiorespiratoricus adaptációs zavarok kimutatására és egyéb cardiopulmonalis kórképek, tüdô- és szívfejlôdési anomáliák kórismézésére végzett vizsgálatok alkalmával hányszor jutottunk értékes adatokhoz, s hányszor történt felesleges vizsgálat. A koponya-röntgenvizsgálatok közül a koponyatrauma miatt végzett röntgenvizsgálatok eredményét analizáltuk. A felsorolt röntgenvizsgálatok alatt közvetlen méréseket nem végeztünk, hanem az irodalomban ezekre megállapított dózisértékekre hivatkozunk. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(6):278 285. 279
EREDMÉNYEK Az 1. táblázatban tüntettük fel azokat a kategóriákat, amelyek szerint 6094 beteg vizsgálatának eredményét elemeztük Elôször tárgyaljuk a feleslegesnek ítélt vizsgálatokat a fôbb csoportokban, és ezt követôen a hasznosnak tartottakat. 1. táblázat. A vizsgált csoportok szám szerinti megoszlása Vizsgálati csoportok és vizsgálati mód Esetszám; n=6094 Mellkas-röntgenvizsgálatok 2804 Koponya-röntgenvizsgálatok 343 Végtagok csontjainak röntgenvizsgálata 2261 Urogenitalis fejlôdési rendellenességek 181 Onkológiai betegcsoport 505 2. táblázat. Mellkasvizsgálati eredmények a tüdô gyulladásos betegségeiben Gyulladásos betegségek; n=1591 Broncho- és lobaris pneumonia 626 Interstitialis pneumonia 1 Tüdôabscessus 2 Bronchiectasia 2 Tuberculosis 1 Mucoviscidosis 2 Mediastinitis 2 Nyirokcsomó-meszesedés 3 Lymphadenitis 3 Bronchitis 862 Obstruktív bronchitis 87 3. táblázat. A mellkasvizsgálatok eredményei daganatos betegségekben Jóindulatú daganatok; n=2 Carcinoid 1 Hamartoma 1 Rosszindulatú daganatok; n=2 Mediastinalis neuroblastoma 1 Más mediastinalis daganat 1 Másodlagos rosszindulatú daganatok; n=19 Pulmonalis metasztázis 3 Lymphadenopathia 16 A 2804 mellkas-röntgenvizsgálat (2 6. táblázat) nagy részét, szám szerint 2213-at gyulladásos megbetegedés tüneteit mutató betegekben végeztük, akiket pneumonia diagnózissal küldtek osztályunkra. Ezeknek a vizsgálatoknak jelentôs része (1207) felesleges volt. Az esetek egy részében a pneumonia nem igazolódott: 345 negatív leletet adtunk ki, továbbá bronchitisre utaló fokozott vascularisatiót állapítottunk meg 862 alkalommal. A fentiek alapján 345 vizsgálat értéktelennek ítélhetô, hacsak azt nem tekintjük értéknek, hogy a negatív eredmény is eredmény. A gonadokat ért sugárzás egy vizsgálat alkalmával nem nagy: 0,05 msv, a pajzsmirigyet ért sugárzás viszont 0,61 mgy. Ugyanebbe a kategóriába sorolható a bronchitis röntgenvizsgálati eredménye is, mert ezt a betegséget nem röntgenvizsgálattal, hanem klinikai vizsgálattal kell megállapítani. Ezek a vizsgálatok nem érték meg az elszenvedett sugárterhelést. Kétes értékûnek ítéljük az úgynevezett kontroll mellkas-röntgenvizsgálatokat a gyulladásos betegségek esetében, amikor a kezelôorvos tapasztalja a betegség klinikai gyógyulását, mégis elküldi kontroll-röntgenvizsgálatra a gyermeket. Anyagunkban 363 ilyen vizsgálat szerepel. Ezek tovább növelik az értéktelen vizsgálatok számát (2., 6. táblázat). Obstruktív bronchitist észleltünk 87 esetben. Ennek a vizsgálatnak az indikációja is vitatható, mert a kórforma fizikális vizsgálattal nagyon jól diagnosztizálható (2. táblázat). A negatív mellkas-röntgenvizsgálatok másik részét az onkológiai betegek vizsgálatai képezik. 140 4. táblázat. Diagnózisok újszülöttkori mellkasvizsgálatokban Újszülöttkori cardiorespiratoricus adaptációs és egyéb zavarok; n=44 Nedves tüdô 15 NRDS 18 Amnionaspiráció 2 Cardiomegalia 4 Congenitalis pneumonia 1 Bronchopulmonalis dysplasia 4 Veleszületett tüdôfejlôdési anomáliák; n=13 Pulmonalis agenesia 1 Congenitalis lobaris emphysema 1 Azygoslebeny 9 Tracheooesophagealis fistula 1 Interstitialis pulmonalis emphysema 1 280 Weisenbach János: A röntgenvizsgálatok értéke és káros hatása
5. táblázat. Mellkasvizsgálatok egyéb elváltozások kimutatására Posztoperatív kép; n=2 Lobectomia 1 Retractio thoracis 1 Fokozott légtartalmú tüdô; n=21 Ismeretlen okból kialakult fokozott légtartalmú tüdô 19 Obstruktív emphysema 2 Tüdôfibrosis; n=5 Citosztatikus kezelés után 3 Egyéb fibrosis 1 Ismeretlen eredetû 1 Pneumomediastinum, ptx, hydrothorax; n=13 Tenziós ptx 5 Gyulladásos ptx 1 Letokolt ptx 4 Posztoperatív ptx 1 Haemothorax 1 Pyothorax 1 Atelectasia és dystelectasia; n=13 Bronchiectasia miatt 1 Idegen test miatt 1 Nyirokcsomó okozta 3 Nyákdugó okozta 5 Pneumonia miatt 3 Pangásos tüdôkép, pulmonalis oedema; n=21 Pangásos tüdôkép 14 Pulmonalis oedema 7 Idegentest-aspiráció; n=4 Táplálék 2 Idegen test 2 Normális variáns és egyebek; n=43 Nagy thymus 43 6. táblázat. Negatív eredményû mellkasvizsgálatok Negatív vizsgálati lelet; n=485 Gyulladásos betegségekben 345 Daganatos betegségekben 140 Kontrollvizsgálatok; n=525 Gyulladásos betegségekben 363 Daganatos betegségekben 98 Egyebeknél 64 ilyen vizsgálat történt. A daganatos betegségekben szenvedôk esetében 98 kontrollvizsgálatot végeztünk (6. táblázat). Ez azonban egy másik kategóriába tartozó betegcsoport; a gondozott betegek ellenôrzése kötelezô protokoll szerint történik, amelynek részét képezi a mellkas-röntgenvizsgálat. A gyulladásos betegségek miatt végzett röntgenvizsgálatokat abban az esetben, ha pozitív eredménnyel járnak, értékes vizsgálatnak tekintjük, mert viszonylag kis sugárterheléssel értékes információhoz juthatunk. Összesen 1591 vizsgálat történt, amelyek közül 626 esetben mutatott ki a röntgenvizsgálat gócos és lobaris tüdôgyulladást, egy interstitialis pneumoniát. Két esetben alakult ki tüdôtályog, két bronchiectasiára derült fény. Összesen 642 esetben találtunk olyan patológiás képet, amelynek kiderítése, véleményünk szerint, megérte a sugárterheléssel járó vizsgálat kockázatát (2. táblázat). Az onkológiai megbetegedések miatt végzett mellkasvizsgálatok száma nem nagy, összesen 23. Ezek célzott vizsgálatok voltak. Két esetben derült ki jóindulatú mellkasi daganat, két esetben rosszindulatú, három pulmonalis metasztázis és 16 jóindulatú nyirokcsomó-megnagyobbodás. Mindezeket az értékes vizsgálatok körébe soroljuk (3. táblázat). Újszülöttekben a cardiorespiratoricus adaptációs zavarok és fejlôdési rendellenességek miatt végzett mellkas-röntgenvizsgálatok is egy külön kategóriát képeznek. Ilyen esetünk 44 volt. Annak ellenére, hogy az újszülöttet sugárterhelés éri, a röntgenvizsgálat hasznos, mert más vizsgálómódszerrel teljesen nem helyettesíthetô. Az egész világon változatlanul alkalmazzák az újszülöttek mellkasröntgenvizsgálatát. Ebben a csoportban egyszer sem kaptunk negatív eredményt. Mind a 44 esetben cardiorespiratoricus adaptációs zavart, egy esetben congenitalis pneumoniát és négy esetben az oxigénkezelés következtében kialakult bronchopulmonalis dysplasiát diagnosztizáltunk. Mindezeken kívül 12 esetben pulmonalis fejlôdési rendellenességet, valamint egy esetben tracheooesophagealis fistulára utaló pulmonalis elváltozást találtuk (4. táblázat). Az egyéb kórképek kiderítése során 21 esetben fordult elô izolált bronchusobstructio, ezek asthma bronchiale részjelenségei voltak, öt esetben találtunk tüdôfibrosisra utaló képet. Két alkalommal volt mûtét utáni kontrollvizsgálat. Pneumomediastinumot, pneumothoraxot 14 esetben derítettünk ki, különbözô okból kialakult M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(6):278 285. 281
dys- és atelectasia 13 betegben fordult elô, és viszonylag sok pangásos tüdôképet és oedemát észleltünk. 21 ilyen esetünk volt, valamint négy idegentest-aspirációt láttunk. Mindezeket a vizsgálatokat az általunk értékesnek ítélt csoportba soroljuk (5. táblázat). Koponya-röntgenvizsgálatot 343 betegen végeztünk. Ezek közül 225-ben kóros eltérést nem észleltünk. Vizsgálataink ¾ része szigorú értelemben véve felesleges vizsgálatnak bizonyult. Mindössze 118 esetben észleltünk valamilyen elváltozást, amelyek közül a pozitív esetek egy része csupán mellékleletként zárult pozitív eredménnyel. CT-vizsgálatra 11 beteg került, ezek közül kettônél nem mutatott ki a vizsgálat semmilyen eltérést. A CT-vizsgálat magasabb sugárdózissal jár, ezért az indikációit is sugárterhelés szempontjából alaposabban kell mérlegelni. A 7. táblázatban tüntettük fel a pozitív eseteinket a diagnózis megoszlásának arányában. A végtagok röntgenvizsgálatát a legnagyobb számban törés gyanúja miatt, illetve annak kizárására végeztetik a klinikusok. A vizsgált idôszak alatt 2261 végtag-röntgenvizsgálat közül 1729 ezzel a céllal történt. 856 esetben azonban nem észleltünk semmilyen eltérést. Ez viszonylag nagy szám, a trauma miatt vizsgáltaknak egyharmadát képezi. Úgy tûnik, a fizikális vizsgálat értéke csökkent, a klinikusok inkább a biztosnak látszó röntgenvizsgálatot választják. Ezekben a vizsgálatokban a sugárterhelés nem nagy, kivéve a combcsontfelvételeket, amikor a petefészket 4 mgy sugárzás éri. A mi anyagunkban 108 medence-, illetve femurvizsgálat történt. A kontrollvizsgálatok indikációjában, azok egy részében érvényesül az úgynevezett laza indikáció, mert válogatás nélkül végeztetnek el kontroll-röntgenvizsgálatokat, például corticalis gyûrôdések esetében, hajszálrepedéseknél. Itt kell megemlíteni a röntgensugárzás hatásának summálódását is. Ennek azért van jelentôsége, mert viszonylag nagy 7. táblázat. Koponya-CT-vizsgálatok eredménye Diagnózis Esetszám; n=11 Hydrocephalus 3 Agyoedema 3 Subduralis effusio 2 Astrocytoma 1 Negatív 2 számban végzünk kontrollvizsgálatokat. Anyagunkban ezek száma 563 volt. Az aszeptikus csontnekrózis gyermekkorban gyakori. 40 esetben végeztünk ennek az elváltozásnak gyanúja esetén végtag-röntgenvizsgálatot. Csak két esetben kaptunk negatív eredményt. A röntgenvizsgálat értéke vitatható ebben a kórformában, mert a klinikai kép annyira jellegzetes, hogy aligha van szükség ennek megerôsítésére radiológiai vizsgálattal. Tekintetbe kell még azt is venni, hogy nincs párhuzamosság a csonton észlelhetô radiológiai elváltozás súlyossága és a fájdalom mértéke között. A 8. táblázatban foglaltuk össze a végtag-röntgenvizsgálatok számát és a megállapított diagnózisokat. Nem sok olyan onkológiai beteget vizsgáltunk, akinél végtag-röntgenvizsgálatot is kellett végezni. Ilyen esetünk 35 volt, közülük 10 negatív eredménnyel zárult. Ezeket a vizsgálatokat hasznos vizsgálatoknak tekintjük, mert viszonylag kis sugárterheléssel értékes információkat nyújtanak (9. táblázat). A vesék és húgyutak fejlôdési rendellenességeinek feltérképezésében az izotóp- és ultrahangvizsgálatok mellett még mindig jelentôs szerepe van a mictiós cisztouretrográfiának. A vizsgált évben 151-et végeztünk. A vizsgálat eredményeit a 10. táblázatban foglaltuk össze. A vizsgáltak egyharmadában normális viszonyokat észleltünk, tehát viszonylag sok esetben végeztünk nagyobb sugárter- 8. táblázat. A végtag-röntgenvizsgálattal megállapított diagnózisok és esetszám Diagnózis Esetszám; n=2261 Negatív 856 Kontroll 563 Különbözô törések 458 Epiphyseolysis és ficam 63 Osteoporosis 103 Aszeptikus nekrózis 40 Normális variánsok 16 Különbözô csontdysplasiák szindrómákban 48 Gyulladásos elváltozás a csontban és a lágy részekben 14 Rachitis 18 Jóindulatú daganatok 17 Rosszindulatú daganatok 2 Egyebek 63 282 Weisenbach János: A röntgenvizsgálatok értéke és káros hatása
9. táblázat. Onkológiai betegek végtag-röntgenvizsgálatai Diagnózis Esetszám; n=35 Negatív 10 Kontroll 10 Osteoporosis 6 Bursitis 2 Normális variáns 1 Valgus deformitás 1 Csontdysplasia 1 Chondroma 2 Osteogen sarcoma 1 Neuroblastoma-metasztázis 1 10. táblázat. Mictiós cisztouretrográfiával megállapított diagnózisok Diagnózis Vizsgálatok száma; n=151 Negatív 57 Kontroll 36 Vesicoureteralis reflux 22 Megacystis 7 Neurogén hólyag 6 Tág hólyagnyak 3 Kettôs vese, kettôs ureter 2 Artériás leszorítás a vese üregrendszerén 2 Hólyagmegnagyobbítás 2 Kis kapacitású hólyag 2 Hydronephrosis 2 Hátsó urethrabillentyû 1 Hólyagdiverticulum 1 Deformált húgyhólyag 1 Cystitis 1 Urethrastrictura 1 Veseembolia 1 Uretercsonk-tágulat 1 A. iliaca benyomat az ureteren 1 Hólyagnyakstenosis 1 Kanyargós ureter 1 heléssel járó és a gonadokat is érintô vizsgálatokat feleslegesen. 57 betegnél történt a heréket 3,3 mgy vagy a petefészkeket 8,8 mgy sugármenynyiséggel károsító röntgenvizsgálat. Értékesnek tartunk 36 kontrollvizsgálatot, mert 29 esetben az antirefluxmûtét vagy a tefloninjektálás eredményességét mutattuk ki ezekkel. Cisztográfiával elsô vizsgálatként 22 alkalommal mutattunk ki vesicoureteralis refluxot. A 10. táblázatban szemléltetjük a cisztográfiás vizsgálattal megállapított elváltozásokat. Ultrahanggal történô kontrasztanyagos refluxkimutatást az eljárás költségessége miatt nem végeztünk. Intravénás urográfiát viszonylag kis számban végeztünk, mert az ultrahang- és izotópvizsgálatok elterjedése óta csökkent ennek a vizsgálatnak az indikációs területe. Elsôsorban a kettôs vese kimutatásában ítéljük hasznosnak, mert az izotóp- és ultrahangvizsgálattal sem mutathatók ki 100%-os biztonsággal a kettôs vesék. Az urográfia pedig mindig biztos választ ad erre a kérdésre. A 11. táblázatban foglaltuk össze az iv. urográfiával kimutatott fejlôdési rendellenességeket és egyéb elváltozásokat. M EGBESZÉLÉS A 2804 mellkasvizsgálat közül 345 negatív volt, és 862 esetben bronchitist állapítottunk meg. A mellkasvizsgálatkor a gonadok tekintetében nem túl nagy a besugárzás mértéke. Az UNSCEAR közlése alapján kevesebb mint 0,05 mgy a közölt sugármennyiség. A gerincet ért sugárzás jóval nagyobb, mintegy tízszerese az elôbbi értéknek, azaz 11. táblázat. Iv. urográfiával megállapított diagnózisok Fejlôdési rendellenességek és betegségek Esetszám; n=30 Kettôs vese, kettôs ureter, osztott pyelon 6 Hydronephrosis 6 Negatív lelet 5 Vesehypoplasia és -agenesia 4 Kontroll 1 Ectopiás vese 1 Egyoldali rosszul kiválasztó vese 1 Ureterkô 1 Pyeloureteralis szûkület 1 Ureterovesicalis szûkület 1 Hátsó urethrabillentyû 1 Veseparenchyma-laesio 1 Kis pyelectasia 1 M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(6):278 285. 283
0,54 mgy, s ennél még több a pajzsmirigyet ért sugárzás: 0,65 mgy 10. Diederichs és Lenzen 11 szerint sem nagy a sugárterhelés, mert a leadott dózis 0,06 0,25 msv. A sugármennyiség elenyészô voltát érzékelteti az az adat, amely szerint Németországban az évi természetes háttérsugárzás 2,4 msv. Arroe 12 szerint növekszik a rizikó azoknál a betegeknél, akiknél több mint 25 mellkas-röntgenvizsgálatot végeztek. Diederichs és Lenzen 11 véleménye szerint a konvencionális mellkas-ct 3 27 msv effektív dózist eredményez. De ha alacsony dózisú CT-vel vizsgálnak, akkor 0,3 0,55 msv-re csökkenthetô ez a dózis. A csökkentés azért fontos, mert minden 1 msv sugármennyiség 5-tel növeli a 100 000 lakosra jutó malignitások számát. A mellkas-ct-vizsgálatkor sugárzás éri a pajzsmirigyet, valamint a gerincben a vörös csontvelôt. Ohta és munkatársai 1 szerint annak az esélye, hogy iskoláskorúakban sugárzás okozta daganat alakul ki az élet folyamán, a következô formula alapján becsülhetô meg: 0,3 10(-5) 0,9 10(-5). A 343 koponyavizsgálat közül 225 negatív eredményû volt, ezeknek a vizsgálatoknak mintegy kétharmadában semmi lényeges információt nem kaptunk. A koponyavizsgálat sugárdózisa nem túl nagy, 3,1 mgy 13. Ez a sugármennyiség az egy évben megengedhetô sugárdózisnak háromszorosa, ezért az indikációkor nagyobb körültekintésre volna szükség. Tizenegy koponya-ct-vizsgálat közül kettô eredménye volt negatív. Ez szoros indikációra utal. Fontos azért is, mert egy koponya-ct-vizsgálat alatt a szemlencsét ért sugárzás meghaladja az egy évben leadható sugármennyiséget, 3,1-3,4 mgy. Hagyományos CT-vizsgálatkor az agyat ért sugárzás mértéke nagyon nagy, átlagban 45,8 mgy 14. Sokkal kisebb a sugárzás spirál-ct alkalmazásakor, nem több mint 3 mgy 11. A végtag-röntgenvizsgálatok száma rendkívül magas az anyagunkban: 2261 ilyen vizsgálat történt. Ezek közül 856 röntgenvizsgálat normális viszonyokat mutatott. A pozitív esetek legnagyobb részét a traumás elváltozások kimutatására végzett vizsgálatok alkotják, 525 ilyen esetünk volt. A traumák miatt végzett kontrollvizsgálatok száma 563 volt, mert ezeket egy protokoll alapján indikálják. Nem volna szabad azonban megfeledkezni a röntgensugárzás summálódásáról. 103 esetben találtunk diffúz mészszegénységet, legtöbbször következményként vagy hormonális zavarok esetében. Különbözô végtagfejlôdési rendellenességet 48 esetben mutattunk ki. Vizsgálataink száma nagy, de a gonadokat és a vérképzô szerveket ért sugárzás kicsi. A kritikus szerveket takarni lehet a vizsgálat alatt, ezért az irodalom nem nagyon foglalkozik az ilyen vizsgálat miatt létrejött sugárterheléssel. A végtagok CT-vizsgálata során nagyobb a sugárdózis, ebben az esetben szerepet játszik a megválasztott rétegvastagság, a szeletek száma, valamint a sugárzási paraméterek 15. A vizsgált idôszakban 151 mictiós cisztouretrográfiás vizsgálat történt, ebben a vizsgálati csoportban elég nagy a negatív eredménnyel végzôdô vizsgálatok száma, 57 ilyen eset volt. A negatív vizsgálatok nagy részét kontrollvizsgálatok képezték, ezek azonban elkerülhetetlenek, ily módon igazoltuk például az antirefluxmûtétek eredményességét. A hagyományos cisztouretrográfia alkalmával mind a fantomon, mind a pácienseken végzett mérések tanúsága szerint a leadott sugárdózis 13 mgy vizsgálatonként 16. Alacsony dózisú fluoroszkópiával a sugárterhelés tovább csökkenthetô: ilyenkor az ovariumot ért sugárzás 0,029 mgyre redukálható 17. Cleveland és munkatársai 18 is hasonló dózismennyiségrôl számoltak be. Az intravénás urográfiás vizsgálatokat az utóbbi idôben kevésbé alkalmazzák, intézetünkben is csak 30 ilyen vizsgálat történt egy év alatt. Az öt negatív eredménnyel végzôdô vizsgálaton kívül mindegyiket hasznosnak minôsítjük. Segal és munkatársai 19 számítása alapján hagyományos vizsgálattal az ovariumokat ért dózis 15,8 mgy, ezt modern technikai eszközök bevezetésével 1,09 mgy-re tudták csökkenteni. K ÖVETKEZTETÉS A téma aktualitását és fontosságát igazolja az, hogy a Pediatric Radiology 2002. áprilisi számában az összes cikk az itt, általunk tárgyalt kérdéssel foglalkozik. A dózisredukciót gyermekek vizsgálatára 2001 augusztusában multidiszciplináris konferencián vitatták meg, amelyet a Nemzetközi Gyermekradiológus Társaság szervezett. Hét pontban foglalták össze az alapelveket. CT-vizsgálaton átesett gyermekeknél gyakrabban fordul elô rákbetegség 6. Genetikailag nagyobb rizikójú betegnél viszonylag alacsony dózis is betegséget válthat ki és az egyes szervek érzékenysége más és más. Anyagunkban a mellkas-röntgenvizsgálatok közül a negatív vizsgálatok száma magas. Szükség van 284 Weisenbach János: A röntgenvizsgálatok értéke és káros hatása
a szorosabb indikációra. A bronchitist nem radiológiai vizsgálattal kell megállapítani. A fejtraumák után végeztetett koponya-röntgenvizsgálatok nagy része felesleges, mert koponyatörést feltételezve kérték a vizsgálatokat, de nem volt törés; továbbá a traumás esetekben nem a koponyatörés jelenti a veszélyt, hanem a vérzések, azt pedig úgysem lehet röntgenvizsgálattal megállapítani. A végtagtörések gyanúja miatt elvégzett röntgenvizsgálataink nagy része is felesleges, mert sok volt a negatív vizsgálati eredmény. Gondosabb fizikális vizsgálattal ezeknek nagy részét mellôzni lehetett volna. Az urogenitalis fejlôdési rendellenességek kivizsgálása, a mûtéti eredmények lemérése, a mûtét utáni kontrollvizsgálatok sugárterheléssel járnak, de ezeknek a vizsgálatoknak a száma nem volt magas, ezért nem soroljuk a kiküszöbölhetô vizsgálatok körébe. A viszonylag nagyszámú, általunk feleslegesnek véleményezett vizsgálatot klinikusaink azért rendelik el, hogy az esetleges jogi bonyodalmakat elkerüljék. Az indikációkor azonban mérlegelni kellene a kért vizsgálat hasznát és a sugárterhelés káros hatása miatt felmerülô jogi következményeket is. Irodalom 1. Ohta K, Takamoto M, Kai M, Kusama T, Aoki Y. Estimations of organ dose and health risk of mass chest X-ray examination in children. Nippon-Koshu-Eisei-Zasshi 1993;40:475-81. 2. Brenner DJ, Ellisto CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR 2001;176:289. 3. Donelli LF, Emery KH, Brody AS. Perspective. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of a singledetector hellical CT: Strategies at a large children s hospital. AJR 2001;176:303. 4. Slovis TL. Risks and benefits in pediatric CT. Pediatr Radiol 2001;31:386. 5. Strife JL. Risks and benefits in pediatric CT. Pediatr Radiol 2001;31:386. 6. The ALARA concept in pediatric CT intelligent dose reduction. Pediatr Radiol 2002;32:219-20. 7. Weisenbach J. Képalkotó vizsgálatok célszerû kiválasztásának jelentôsége. Magyar Gyermekorvosok Társasága 2001. évi Nagygyûlése, Pécs. 8. Weisenbach J. A képalkotó vizsgálatok célszerû kiválasztásának jelentôsége. Gyermekgyógyászat 2001;52:605. 9. Tóth Á, Weisenbach J. A képalkotó vizsgálatok haszna és mellékhatása a gyermekkori betegségek diagnosztikájában XII. Nemzetközi Gyermekradiológus Szimpózium, Siófok, 2001. 10. Bengston. UNSCEAR jelentés, 2000. 11. Diederichs S, Lenzen H. Radiation exposure associated with imaging of the chest: comparison of different radiographic and computed tomography techniques. Cancer 2000;89:2457-60. 12. Arroe M. The risks of X-ray examinations of the lung in neonates. Acta Paediatrica Scandinavica 1991;80:489-93. 13. Havukainen R, Pirinen M. Patient dose and image quality in five standard X-rax examinations. Med Phys 1993;20:813-7. 14. Smith A, Shah GA, Kron T. Variation of patient dose in head CT. Br J Radiol 1998;71:1296-301. 15. Fearon T. CT dose parameters and their limitations. Pediatr Radiol 2002;32:246-9. 16. Vogel H. Anderung der Strahlenexposition in der Rontgendiagnostik heute. Aktuelle Radiol 1993;3:246-9. 17. Kleinman PK, Diamond DA, Karellas A, Spevak MR, Nimkin K, Belanger P. Tailored low dose fluoroscopic voiding cystourethrography for the reevaluation of vesicoureteral reflux in girls. AJR 1994;162:1151-4. 18. Cleveland RH, Constantinou C, Blickman JG, Jaramillo D, Webster E. Voiding cystourethrography in children: value of digital fluoroscopy in reducing radiation dose. AJR 1992;158:137-42. 19. Segal AJ, Maillie HD, Lemkin JA. Uroradiographic dosimetry using a rare-earth screen-film system. AJR 1982; 139:923-6. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(6):278 285. 285