CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK OTONEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI

CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK OTONEUROLÓGIAI VONATKOZÁSAI Dr. Szirmai Ágnes Neuropszichiátriai betegségek neurobiológiai alapjai Témavezető: Prof. Nagy Zoltán Budapest, 2002, Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Szigorlati Bizottság: Prof. Sziklai István Dr. Tóth Ágnes Dr. Fekete István Hivatalos bírálók: Dr. Tóth Ágnes Dr. Horváth Sándor

Tartalomjegyzék: Tartalomjegyzék: Formai megjegyzések, rövidítések: 1. Bevezetés 1.1.A cochleovestibularis rendszer ischaemiás károsodásának tünetei 1.2 Az ischaemiás károsodásra hajlamosító rizikófaktorok 1.3 A vascularis eredetű cochleovestibularis laesio igazolása képalkotó technikákkal 1.4. Állatkísérletes stroke modellek 1.5. A hypercapnia hatása a vestibularis rendszerre 1.6. Az elektronystagmográfia technikai vonatkozásai 2. Az értekezés célkitűzései : 3. Módszerek 3.1. Az otoneurológiai vizsgálat 3.2. Cochlearis implantáció előtti és utáni vestibularis vizsgálatok 3.3. Migrénes betegek vizsgálata 3.4. Szédülő betegek kérdőíves vizsgálata rizikófaktorok, panaszok szempontjából 3.5. A cochleovestibularis rendszer vascularis károsodásának kimutatása 3.6. Hypercapnia kiváltása a spontán nystagmusra gyakorolt hatásának vizsgálata céljából 4. Eredmények 4.1. A vestibularis vizsgálat értékelhetősége a vestibularis rendszer változásainak kimutatásában (cochlearis implantált betegek vizsgálatának eredményei) 4.2. Migrénes betegek vestibularis vizsgálatának eredményei 4.3. A szédülő betegek rizikófaktorainak elemzése 4.4. Cerebrovascularis betegek cochleovestibularis leleteinek értékelése 4.4.1. A betegek kivizsgálási leleteinek értékelése 4.4.2. Betegeink elektronystagmográfiás leleteinek értékelése 4.5. A hypercapnia hatása a vestibularis rendszerre 5. Megbeszélés 6. Köszönetnyilvánítás 7. Irodalomjegyzék 8. Publikációk 8.1. Saját közlemények 8.2. Saját megjelent absztraktok jegyzéke 2

8.3 Recenziók, egyéb : 8.4. Könyv, könyvrészlet : 9. Az értekezés témájában megjelent saját publikációk 9.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények 9.2. Az értekezés témájában megjelent absztraktok 9.3. Az értekezés témájában elhangzott előadások 10. Összefoglalás 3

Formai megjegyzések, rövidítések Az értekezést decimális beosztásban készítettem el. Az irodalomjegyzéket alfabetikus sorrendben állítottam össze. Az értekezés ortográfiája az Akadémiai Kiadó által 1983-ban megjelentetett Új Orvosi Szótár ajánlásai szerint készült. Az ábrákat és táblázatokat a dolgozat szöveges része után helyeztem el. Az ábrákat arab, a táblázatokat római számmal jelöltem. Az alábbiakban a gyakrabban előforduló rövidítések olvashatók. ABR: auditory brainstem response AICA: arteria cerebelli inferior anterior ASPV: average slow phase velocity, átlagos lassú fázis szögsebesség BAEP: brainstem auditory evoked potential BE: base excess BERA: brainstem evoked response audiometry CP: canal paresis, ívjáratparesis DP: directional preponderance, iránytúlsúly DSA : digitalis subtractiós angiographia ENG : elektronystagmográfia Hz : Herz IPL : interpeak latency MRI : magnetic resonance imaging MRA: magnetic resonance angiography PICA: arteria cerebelli inferior posterior PRIND: prolongáltan reverzibilis ischaemiás deficit RIND : reverzibilis ischaemiás neurológiai deficit TIA: transiens ischaemiás attack VBI vertebrobasilaris insufficiencia VBTIA : vertebrobasilaris területi transiens ischaemiás attack 1. Bevezetés A szédülés a különböző lokalizációjú fájdalmak mellett az egyik leggyakoribb, sokszor ijesztő tünet, amely a beteget orvoshoz viszi. A szédülő beteg kivizsgálásában nagy szerepe van az otoneurológusnak, illetve az otoneurológiai vizsgálatnak. Az otoneurológia szűkebb értelemben az egyensúlyrendszer vizsgálatát jelenti, 4

tágabb értelemben azonban az otoneurológus foglalkozik a cochleovestibularis rendszer betegségeinek kivizsgálásával, kezelésével, a betegek gondozásával. Hazánkban az otoneurológia és a belső-fül kutatás fejlődése nagy múltra tekint vissza. 1881-ben Hőgyes Endre tisztázta a nystagmus létrejöttét, embereken is vizsgálta a forgatásos nystagmust. Az ő követője volt Bárány Róbert, ő a kalorikus reakciók kidolgozásáért 1915-ben Nobel díjat kapott. Békésy György hallásélettani eredményei a belsőfül-kutatásban hoztak áttörést. Békésy ezért 1961-ben vehette át a Nobel díjat. Az otoneurológia a fülészet és a neurológia közötti határterületnek tekinthető. A összetett latin szó jelzi azt, hogy az egyensúlyrendszer betegségei fül- és idegrendszeri eredetűek egyaránt lehetnek. Bár a beteg nagyon gyakran szédülésként jellemzi a panaszát, a szédülés definíciója mégis nehéz. Brandt (7,8) leírása szerint a vertigo egy multisensoros és sensorimotoros szindróma, percepciós, autonóm, posturalis, és oculomotoros manifesztációval. Az ő megfogalmazásában a vertigo a statikus gravitációs tájékozódási képesség torzulása, illetve a beteg vagy a környezete mozgásának hibás érzékelése. Az otoneurológia tudománya a vestibularis eredetű szédüléssel foglalkozik. Az otoneurológus a beteg vizsgálata után választ adhat arra a kérdésre, hogy van-e a betegnek vestibularis eltérése? Az egyensúlyrendszeri történések során a vestibularis rendszer állapota változik, javul-, rosszabbodik, fluktuál. Ennek a folyamatnak egyik pontján vizsgálja az orvos az egyensúlyrendszert. Előfordulhat, hogy a vizsgálat időpontjában ép vestibularis rendszert találunk, de az anamnézis és a kiegészítő vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy a betegnek egyensúlyi betegsége van. Ha a vizsgálat időpontjában észlelünk eltérést, akkor az is megmondható, hogy a károsodás centrális vagy perifériás-e. Ez az egyszerűnek látszó feladat sokszor nem is könnyű. Otoneurológiai szempontból a vestibularis rendszer két részre osztható, perifériás és centrális struktúrákra. Perifériás rész a labyrinthus, és a VIII. agyideg, centrális rész az agytörzsi magvakból induló pályák. Az agytörzsi vestibularis magok izolált sérülése perifériás tüneteket okoz, azonban ez igen ritka, az innen induló pályák sérülése miatt otoneurológiai vizsgálatkor centrális tüneteket észlelünk. 1987 óta foglalkozom otoneurológiával, 1997 óta végzek számítógépes elektronystagmográfiás vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinikáján. A kezdeti időszak a computeres vizsgálati metodika kialakításával telt, jelenleg már standardizált vizsgálati protokoll szerint folyik a betegek ellátása. Értekezésem témájául az utóbbi 3 évben klinikánkon megvizsgált, 45-és 64 év közötti cerebrovascularis betegek otoneurológiai vizsgálati eredményeinek a feldolgozását választottam. A cochleovestibularis rendszer vascularis eltéréseinek vizsgálata nem könnyű feladat. A rendszert több érterület látja el, ezen erek lefutásában sok a szöglettörés, és az anatómiai variáció. Nincs specifikus vascularis otoneurológiai tünet, és a vestibularis rendszer állapota nagyon sokszor változik a beteg állapotának változása során. Mindezen nehézségek és kétségek ellenére rendkívül fontos ezen szédülő betegek állapotának a felmérése, hiszen a kisebb vascularis eltérések is munkaképtelenséghez, az életminőség nagyfokú romlásához vezethetnek. A kicsi vascularis eltérések megfelelő kezelése mellett megelőzhetők a nagyobb, életet 5

veszélyeztető cerebrovascularis történések. Azon betegek esetében, akikben már kialakult a súlyos agytörzsi keringészavar, a neurológiai góctünetek és a képalkotó eljárások alapján a diagnózis már könnyű. Munkám célja az volt, hogy azokon a betegeken keressek objektiválható tüneteket, akiken még a neurológiai góctünetek nem jelentkeznek. A cochleovestibularis rendszer erei semmilyen metodikával nem hozhatók látótérbe, így a funkció vizsgálatából és az egyéb leletekből következtethetünk a vascularis eredetre. 6

1.1. A cochleovestibularis rendszer ischaemiás károsodásának tünetei A szédüléses betegségek prevalenciáját nem könnyű meghatározni. A labyrinthus diszfunkcióra utaló egyértelmű tünetek miatt a betegek 0, 73 %-a keresi fel háziorvosát, további 0, 93 % a rosszul meghatározott szédülékenység miatt fordul orvoshoz, ezeknek egy részét okozza csak vestibularis működészavar. Gyakori a fóbia, anxietas, kb. 5%-a nem pszichotikus mentális betegségek aránya (20). A szédülést panaszoló betegek egy jelentős részének betegségét ischaemiás eredet magyarázza. A vertebrobasilaris érrendszer területén kialakult kisebb-nagyobb ischaemia gyakran tehető felelőssé különböző centrális és perifériás vestibularis károsodásokért. Az ischaemia sokszor a centrális és perifériás vestibularis tünetek kombinációját hozza létre, pl. AICA(arteria cerebelli inferior anterior) és PICA (arteria cerebelli inferior posterior) infarktus. A két ér egymást átfedő területeket lát el az agytörzsben és a cerebellumban, lefutásuk nagyon variábilis. Az AICA az art labyrinthin keresztül a belsőfület is ellátja. A medián pontin ágak is szerepet játszanak a vestibularis rendszer ellátásában (7,8,25, 57, 58). Az art. labyrinthi elülső vestibularis ága, mely a labyrinthus felső részét látja el, különösen sérülékeny és érzékeny az ischaemiára. A Willis kör megjeleníthető MR angiographiás képeken, de az arteria labyrinthi (vagy arteria auditiva interna ) dimenziói túl kicsik, így ez nem hozható látótérbe. A tünetek alapján különböző tünetegyüttes különböztethetők meg: labyrinthus- infarctus, AICA infarctus laterális nyúltvelői infarctus, laterális pontomedullaris infarctus, és cerebellaris infarctus. A labyrinthus- infarctusban és a laterális pontomedullaris infarctusban szenvedő betegnek van hallásromlása, és mindegyik tünetcsoportban szédülést panaszol a beteg(3, 8). Brandt (5) a centrális vestibularis laesiókat a vestibulo-ocularis reflex, azaz a nystagmus síkja szerint csoportosítja. A horizontális síkú centrális vestibularis laesio a szédülés mellett horizontális nystagmust eredményez. Sagittalis síkban jelentkező károsodáskor felfelé vagy lefelé csapó nystagmus észlelhető. A frontális síkú centrális vestibularis károsodás a fej jellegzetes félrehajtott voltát (ocular tilt reakció), és oldalra dőlést, lateropulsiót okoz. Több szerző tesz említést hallásromlásról, és változatos nystagmusokról, mint az agyi keringészavarok tünetéről. (1,6,13,24,38, 59,60). Nem szükséges azonban nagyobb érterület elzáródása ahhoz, hogy a cochleovestibularis tünetek kialakuljanak. Passero (41) adatai szerint sok esetben okozhatja a panaszokat vertebrobasilaris dolichoectasia. Passero a betegek csaknem felében perifériás vestibularis elváltozást talált. Ennek oka feltételezése szerint a nervus cochleovestibularis kompressziója, illetve a labyrinthus csökkent vérellátása egyaránt lehet. A cerebrovascularis betegségekben a szédülés általában más tünetekkel együtt jelentkezik. A szerzők és a tankönyvek többsége az izoláltan jelentkező szédülést nem tartja cerebrovascularis eredetűnek (49). Gomez (19) több betegről számolt be, akikben a panaszok izolált szédüléssel kezdődtek, és később alakult ki a nagyfokú keringészavar. Előfordul, hogy a kifejezett hátsó scalai infarctus perifériás vestibularis laesio képében jelentkezik. Hirtelen jelentkező heves szédülés megjelenése egyéb tünet nélkül általában neuronitis 7

vestibularis mellett szól. Magnusson (31) a neuronitis vestibularisnak tartott eseteik egy negyedében az izolált szédülés hátterében koponya MRI-vel igazolt cerebellaris infarctust irt le. A csökkent vérellátás azonban nem mindig mutatható ki képalkotó eljárással. Sokszor a típusos klinikum, fejfájás, látászavar, szédülés igen kifejezett, mégsem jelennek meg a lacunák az agytörzsben. (27,31). Ezekben az esetekben kiemelt jelentőségűek azok a funkcióvizsgálatok, melyek az organikus eltérést igazolják (14,42,48,59) Az elektronystagmographia mutathat olyan eltéréseket, mely szerepet játszhat a korai diagnosztikában. Nagyszámú beteg feldolgozása során a termikus ingerlésre kiváltódó nystagmus többféle rendellenességet mutat, úgymint fokozott reakció, szimmetrikus csökkenés, iránytúlsúly, ívjáratparesis. A szerteágazó tünetek alapján nagyon nehéz megmondani, milyen is a cerebrovascularis betegek otoneurológiai vizsgálatának a lelete. Pedig bármilyen nehéz is, tudnunk kell a választ, mivel a kisebb vascularis eseményeket követően nagyobb, esetleg fatális érkatasztrófák is következhetnek. Izolált szédülés sokszor hetekkel megelőzi a kifejlődött stroke-ot (15,60). Az egyéb tünet nélkül jelentkező vertigo a kezdeti tünet a VBI-s betegek 48%- ában. Később jelentkezik a fejfájás, a látászavar, a felső végtagi érzészavarok, és az átmeneti tudatvesztés.nagy a variabilitás az ischaemiás laesio lefolyásában is. Sokszor csak 24 órán belül múló tünetek jelentkeznek, melyek maradvány nélkül megszűnnek,súlyosabb formában a tünetek rövidebbhosszabb idő alatt szűnnek meg, (RIND, PRIND), és csak nagyon súlyos esetben alakult ki fokozatosan vagy hirtelen a súlyos maradványtünetekkel járó gutaütés. A szemészek által jól ismert amaurosis fugax, vagy transiens monocularis vakság, az art. centralis retinae ellátási területén jelentkező átmeneti keringészavar elbírálása azonos a TIA- val. 8

1.2. A ischaemiás károsodásra hajlamosító rizikófaktorok Az ischaemiás elváltozások vagy hemodinamikailag szignifikáns szűkületet létrehozó atherosclerosis talaján, vagy kisér-elváltozások talaján jönnek létre. Mindezen kisér-elváltozásokra hajlamosítanak a rizikófaktorok, a hosszan tartó hypertonia, a diabetes mellitus, és a hypercholesterinaemia. (36) Koponya MRI-n gyakran láthatók lacunaris infarctusok. A súlyos, hosszan tartó hypertonia fibrinoid necrosist, és érfali occlusiót hoz létre. Mivel a cochleovestibularis leletek nagy variabilitása miatt egyértelmű diagnózist mondani nem lehet, nagy jelentősége van a rizikófaktorok felderítésének. Az irodalmi adatok általában a rizikófaktorokat befolyásolható és nem befolyásolható faktorokra osztják fel. Az életkor vonatkozásában nyugat-európai adatok szerint a 45 év alatti stroke az összes eset 5%-át nem haladja meg (36). A 45 év alatti stroke tekinthető fiatalkori stroke-nak (16), ezekben az esetekben a thrombofilia okának keresése (aktivált protein C rezisztencia, protein C, protein S hiánya, antifoszfolipid szindróma, antithrombin III. hiány, MELAS, CADASIL ) fontos a további kezelés szempontjából. Befolyásolható faktorok közé tartozik például a beteg életstílusa, egészséges, vagy egészségtelen életmódja (obesitas, testmozgás hiánya), étkezési szokásai, dohányzás, alkoholfogyasztás, kábítószerek. A vascularis cochleovestibularis eltérések földrajzi jellegű megoszlásáról irodalmi adatot nem találtam. Az obesitas a BMI index alapján számítható ki (testtömegindex: testtömeg (kg)/testmagasság 2 (m 2 ), átlagos normál értéke férfiakban 22, nőkben 21, általában 27-ig még elfogadhatónak tekinthető (50). Bizonyos anamnesztikus adatok is fokozott kockázatot jelentenek, mint például a családban halmozódó érbetegségek vagy a beteg kórelőzményében előfordult érbetegség. Általánosan ismert kockázati tényezők a hypertonia, a diabetes, thrombocytosis, polycithaemia, emelkedett fibrinogén, emelkedett vérlipidek, szívbetegségek, migrén. Rizikófaktorok halmozódott előfordulása fokozott kockázati tényezőt jelent. (36). Hypertonia fennállása mutatható ki az összes stroke 40-65 %- ában. Yamasoba adatai szerint (60) a vascularis cochleovestibularis betegek 60%-a volt hypertoniás, 20%-a diabeteses, 26,7 %-a hyperlipidaemiás. A nagymennyiségű alkoholfogyasztás biztosan rizikótényező, de egyes adatok szerint már a kismennyiségű alkohol nem inzulindependens diabetes mellitus okozása okán is hajlamosít vascularis szédülésre(28). A véralvadási zavarokra, thrombosisra hajlamosító tényezők is rizikófaktorként szerepelnek. Grotemeyer(21) adatai szerint a vestibularis eltérések, fejfájás, és hemoreológiai eltérések cerebrovascularis betegséghez vezethetnek. Az ismert migrénes fejfájás, főként a komplikált migrén gyakran tekinthető rizikófaktornak. Az art. vertebralisban és basilarisban súlyos vasoconstrikció alakulhat ki migrénes betegekben. Sok esetben komoly diagnosztikai feladat a basilaris migrén és az agytörzsi keringészavar elkülönítése (9, 11, 43). 9

1.3. A vascularis eredetű cochleovestibularis laesio igazolása képalkotó technikákkal A mindennapi klinikai neurológiai gyakorlatban a cerebrovascularis betegségre utaló tünetekkel jelentkező beteg carotis-vertebralis Doppler vizsgálatra, illetve valamilyen képalkotó vizsgálatra kerül, ez utóbbi többnyire koponya MRI vagy MRA. Az általános irodalmi adatok szerint a cochleovestibularis tünetek létrejöttéhez nem szükséges nagyerek elzáródása, vagy nagy érterületi ischaemia. Carotis-vertebralis Doppler vizsgálattal többnyire atherosclerosis, esetleg áramlási aszimmetria igazolható(17,18). A transcranialis Doppler vizsgálat alkalmas a cerebrális hemodinamikai változások monitorozására (22), illetve az arteria basilaris monitorozására. A betegek többsége képalkotó vizsgálatra kerül, ma már egyre inkább elérhető mindenki számára az MRI és az MRA. Több szerző nagyon hasznosnak tartja az MR angiographiát. Fény derülhet érelzáródásra, segmentalis stenosisra, dolichoectasiára (17,18,41,60), vagy akár csak a két vertebralis közötti oldaldifferenciára is. A hagyományos DSA vizsgálatkor a kapilláris fázis vizsgálata szenzitívebb a keringészavar kimutatása szempontjából, mindezek ellenére az invazivitása miatt VBI-ben nem feltétlenül szükséges a DSA végzése(23). Bizonyos esetekben, főként amikor a koponya MRI és MRA nem mutat kóros eltérést, szükség lehet az agyi áramlás vizsgálatára (43,47), mely esetleges perfúziózavarok kimutatásával igazolja a vascularis eredetet. 10

1.4. Állatkísérletes stroke- modellek A számtalan vestibularis tünetegyüttes arra ösztönözte a kutatókat, hogy állatkísérletes stroke-modellen vizsgálják az egyes erek elzáródásának tüneteit. A cochlearis működés vizsgálata az agytörzsi kiváltott válaszok révén valamelyest megoldott, azonban a vestibularis működés vizsgálata nehézségeket vet fel. Az állatot az érelzáródás létrehozásához el kell altatni, és az altatószerek az agy működését befolyásolják, valamint az állatot rögzíteni kell. Emiatt a mozgása, a fej- és testtartása is csak korlátozottan figyelhető meg. Emellett a vestibularis provokációs vizsgálatok kivitelezése nehézkes, pontatlan, és az elektronystagmographiás regisztrálás sem könnyen kivitelezhető. Ennek ellenére történtek próbálkozások kísérletes ér-occlusio után az agyi áramlás vizsgálatára. Patkányokon végzett állatkísérletben (53) az art. vertebralis occlusiója károsította az agytörzsi autoregulációt. A vascularis károsodás a cochleában és az agytörzsben együtt jött létre, de kifejezettebb volt az agytörzsben, mint a cochleában. Kísérletes AICA elzáródásban a nucleus cochlearis és vestibularis véráramlása 50%-kal csökken a normál kontrollhoz képest. Az ellenoldalhoz képest (nem elzárt AICA) a nucleus. cochlearis vérátáramlása 47%-kal, a nucleus vestibularisé 31%-kal csökken, ez valamilyen collateralis keringési mechanizmusra utal. Az AICA occlusiójakor a vestibularis magok vérellátásuk harmadát vesztik el, míg a cochlearis magok a felét(25). Az agytörzs funckcionális vizsgálatában nagy jelentőségű az akusztikus kiváltott válasz vizsgálat, ez állatban is jól vizsgálható. Kísérletes AICA occlusio után az ABR változások 3 típusa volt felismerhető. Az állatok egy csoportjában minden hullám végleg eltűnt. A másik csoportban minden hullám átmenetileg eltűnt, utána újra megjelent, a harmadik csoportban az I- IV. IPL növekedett meg. A hullámok visszatérését a jó collateralis keringésnek tulajdonítják, a látencianövekedést viszont a cochlea relatív érzékenységével magyarázzák (26). Kísérletesen létrehozott arteria vertebralis occlusio (37) után a BERA válasz nem változott, a kalorikus reakció mindkét oldalon rövidült. AICA occlusio után többféle véráramlási eredményt regisztráltak, a BERA válasz kórossága az átáramló vér mennyiségétől függött. Az azonos oldali kalorikus reakció időtartama csökkent. Eme ischaemiás modell alapján a szerzők véleménye az, hogy a félkörös ívjáratok lényegesen érzékenyebbek az ischaemiára, mint a hallószerv. A vestibularis rendszer chemoarchitecturájának feltérképezése még ennél is bonyolultabb, és nehezebb folyamat, és egyelőre nem minden részletében tisztázott, azonban a vestibularis magvakban öt különböző neuroaktív aminosav mutatható ki, a GABA, a glicin, glutamát, az aszpartát és a taurin (56). 11

1.5. A hypercapnia hatása a vestibularis rendszerre Az agyi keringést nagymértékben befolyásolja a CO 2 parciális nyomása; a hypercapnia tágítja az ereket. Ischaemiás károsodásban az autoreguláció károsodik. Atherosclerosisban a csökkent agyi véráramlás miatt az agyszövet sérülékenyebbé, és a fiziológiás funkcióváltozásokra érzékenyebbé válik. A hypercapnia fokozza az agyszövet vérátáramlását, de a szisztémás vérnyomást érdemben nem emeli meg. A vérátáramlást a normocapniás hyperventilláció nem emelte meg, ellenben a hypercapnia igen. Úgy tűnik, hogy az agyi érátáramlást maga a CO 2 parciális nyomása regulálja, és nem maga a ventilláció.(22) A csökkent art. basilaris áramlás esetén a CO 2 indukálta vasoreaktivitás csökkenése volt megfigyelhető. A CO 2 vasoreaktivitás a cerebrovascularis betegek 70%-ában károsodik(40). A szisztémás vérnyomás változásaira a cochlea autoregulációja is működésbe lép. 20-70 Hgmm szisztémás vérnyomás-értékek között (tengerimalacban) a cochleában mért lézer-doppler áramlásmérés változatlan értékeket mutatott. (10). Állatkísérletes adatok szerint (46) a cochlea vérátáramlásának autoregulációja szimpatikus, peptiderg, és hemodinamikai mechanizmusokon alapul. Lézer Doppler áramlásméréssel igazoltan az adaptáció is részt vesz a folyamatban. Hypercapnia hatására a cochlearis keringésben is van vasodilatáció, de a cochleában az érrendszer nem áll ellent a gyors nyomásváltozásoknak, mivel a gyors autoregulációs mechanizmusok hiányoznak. Ezek a gyors nyomásváltozások ráterjednek a cochlea basalmembránjára, és endotheliumára, és ott gyulladásos mediátorokat szabadítanak fel. A cochlea és az agyi keringés autoregulációjában jelentkező különbségek oka a két érrendszer különböző beidegzése, és különböző basalis tónusa. Az agyi keringés magas basalis tónusa a jelentős paraszimpatikus és elhanyagolható szimpatikus beidegzés miatt jön létre. A cochlea érrendszeréről eddig csak a szimpatikus beidegzés igazolt, emiatt magas vasoconstriktor tónussal rendelkezik.(55). Bár az agyi autoreguláció szempontjából elsősorban a hypercapnia jelenti a reguláló tényezőt, és kevéssé a hyperventilláció, mégis jelentősek Modugno és munkatársainak (34) kísérletei, melynek során hyperventilláció körülményei között végeztek vestibularis vizsgálatot. A hyperventilláció alatt a kontrollcsoportban spontán nystagmus nem provokálódott. A patológiás csoportban a spontán nystagmus többnyire fokozódott, ill. egy esetben eltűnt, (ez a beteg cerebellaris károsodásban szenvedett). Két betegnek spontán nystagmusa megjelent. A hyperventilláció normál kontrollokon a kalorikus ingerlés hatására létrejött nystagmus intenzitását, és lassú fázis sebességét fokozta. Betegeken változó eredmények születtek. Hyperventilláció önmagában nem okoz spontán nystagmust egészséges embereken. 12

1.6. Az elektronystagmográfia technikai vonatkozásai A cerebrovascularis betegségekben a vestibularis vizsgálatokat nemcsak a vestibularis tünetek nagyfokú változékonysága teszi nehézzé, de a különböző otoneurológiai laboratóriumokban különböző vizsgálati metodikákat, és értékelő rendszereket alkalmaznak. A diagnosztikus vizsgálatsor nem mindig a vizsgálatot végző orvos döntésétől függ, hanem a rendelkezésre álló berendezések határozzák meg, hogy az orvosnak milyen vizsgáló berendezéssel van tapasztalata. Az otoneurológia hőskorában a részletes vizsgálathoz elegendő volt egy +20 dioptriás szemüveg (Bartels szemüveg) esetleg elektromos megvilágítással, (Frenzel szemüveg), egy vízhőmérő, és egy 20 cm 3 -es fecskendő. A Frenzel szemüveggel jobban lehetett látni a beteg szemmozgását, hosszan lehetett figyelni a nystagmusát, azonban ennek regisztrálására, részletes analizálására nem volt lehetőség. Bizonyos vizsgálatok elvégzése regisztrálás nélkül nem volt igazán jól elvégezhető. Bár a Frenzel szemüveg mind a mai napig mindennapos használati eszköz az otoneurológus kezében, de a bizonyítékokon alapuló orvoslás jegyében egyre nagyobb lett az igény arra, hogy a nystagmust regisztrálhatóvá tegyük, matematikailag leírható paramétereket adjunk meg. Így válik nyomon követhetővé a beteg állapotának változása, és ilyen módon hasonlíthatók össze, illetve reprodukálhatók a tudományos eredmények. Ma már otoneurológiai tárgyú tudományos közlemény megjelenésének szinte előfeltétele, hogy nystagmográfiás adatokat tartalmazzon. Napjainkban számos ingerlő, regisztráló berendezés, és számítógépes analizáló szoftver van forgalomban, így a vizsgálati metodikák szinte áttekinthetetlenek. Mivel egy-egy ilyen vizsgáló berendezés ára több millió forint is lehet, általában nincs arra lehetőség, hogy összehasonlítsuk egymással ezeket a metodikákat (4). Abban azért megegyezik mindegyik otoneurológiai laboratórium, hogy a vizsgálat során a vestibulo-spinalis reflexeket vizsgálják, esetleg regisztrálják (12,52,). Kiemelt jelentőségű a vestibulo-ocularis reflex (nystagmus) regisztrálása. A spontán nystagmus regisztrálásán túlmenően minden otoneurológiai laboratórium alkalmaz provokációs vizsgálatokat. Ezek a provokációs vizsgálatok részben az oculo-motoros rendszert vizsgálják valamilyen formában (smooth pursuit szemmozgások, saccadikus szemmozgások, optokinetikus szemmozgások). A smooth pursuit rendszer- magyarul talán lassú követő szemmozgató rendszernek fordítható - stabilizálja a mozgó fénypontot a foveán. A vizsgálatkor a célstimulus egy fénypont a falon, melyet egy computer program irányit, sinusos frekvenciával, vagy randomizált formában. A szemmozgást számítógép analizálja, és összeveti a cél mozgásával. (39). A provokációs vizsgálatok másik nagy csoportja a labyrinthus működőképességét vizsgálja, endolymphaáramlás provokálásával ( kalorikus, vagy forgatásos ingerléses vizsgálatok). 13

Kezdetben, amíg a nystagmust csak szemmel illetve Frenzel szemüveg alatt figyeltük meg, addig a vizsgálatok során kiváltott vestibularis ingerek erőssége többnyire lényegesen meghaladták a fiziológiás szintet. Emiatt meglehetősen kellemetlenek voltak, és a vizsgálati eredmény pontos értékelését nagyon megzavarták a vegetatív tünetek. A forgatásos nystagmus mindkét labyrinthusban ingereli egyidejűleg a horizontális ívjáratot, így diagnosztikus értéke erősen korlátozott. Az elektromos forgatószék előtti időben a Bárány által ajánlott forgatási metodika volt általánosan elterjedt. Mivel ez a fiziológiásnál lényegesen jelentősebb inger volt, a mindennapi gyakorlatunkban, 1991-ben egy lassúbb forgatási metodikát vezettünk be, mely a vizsgálat diagnosztikai értékék nem csökkentette, ám a beteg számára lényegesen elviselhetőbb volt. Természetesen azok az otoneurológiai laboratóriumok, ahol elektromos forgatószékkel rendelkeznek, ott a forgatás más paraméterekkel történik. A kalorikus ingerlés az egyik leghasznosabb vizsgálómódszer az otoneurológus kezében. Ha a külső hallójáratot a testhőmérséklettől 7 fokkal eltérő vízzel vagy levegővel melegítjük, vagy hűtjük, un. kalorikus nystagmus jön létre. Az Ewald és Flourens törvények értelmében meleg inger hatására a nystagmus az ingerelt fül felé irányul, hideg inger hatására ellentétes irányban. A kalorikus ingerlés Bárány féle teóriája (hőhatás okozta fajsúlykülönbség okozná az endolympha áramlást) széles körben elfogadott. Az utóbbi idők űrkísérletei súlytalanság körülményei között igazolták, hogy ez a teória nem állja meg a helyét. Angelborg (2) szerint a kalorikus ingerlésre létrejött nystagmus oka a cochleában létrejött véráramlás fokozódás lehetne, de ezt a kísérleti állatoknak csak egy részében sikerült igazolni, és a statisztikai analízis nem mutatott korrelációt a kalorikus ingerelés és a vérátáramlás fokozása között. Így tehát, bár a hőingerlésre létrejövő nystagmus kialakulásának mechanizmusa ma sem tisztázott minden részletében, mégis ez az egyik leghasznosabb, és legszélesebb körben ismert otoneurológiai vizsgálati eljárás. A kalorikus ingerlésnek többféle technikája ismeretes. A választható metodika az otoneurológiai labor berendezésétől függ. Kalorizálhatjuk a beteget ülve, ilyenkor a beteg 60 fokkal hátrahajtja a fejét, fülébe 10 ml 30şC ill. 44şC vizet juttatunk. Ez a technika (Veits-Germán metodika) ma már kevéssé korszerű. Ha a beteg fekszik a kalorikus ingerlés alatt, úgy a fejét 30 fokkal meg kell emelnünk. A leginkább elterjedt Dix-Hallpike-Fitzgerald metodika szerint 400 ml, 30şC ill. 44 şc víz folyik a beteg fülébe, kb. 40 sec alatt. Ehhez a vizsgálathoz falra szerelt, vízmelegítős termosztát szükséges. A metodika előnye, hogy a víz adagolása pontosabb, és a beteg fekszik, így kevéssé érzi kellemetlennek a szédülést. A külső hallójárat vizes ingerlésének vannak hátrányai: a beteg vizes lehet, az alkalmazott inger a fiziológiásnál lényegesen nagyobb, bizonyos esetekben kontraindikált, mint például perforált dobhártya, külső hallójárati betegség. Mindez kiküszöbölhető a levegővel történő ingerléssel. A Dix-Hallpike-Fitzgerald féle vizes ingereléssel analóg ingert váltható ki 8 liter 24şC és 50şC fokos levegő 60 sec-ig történő alkalmazásával (4). A nystagmus-reakciókat értékelhetjük Frenzel szemüveg alatti megfigyeléssel, de pontosabb a nystagmográfiás regisztrálás. Kiszámíthatjuk a nystagmus amplitúdóját, frekvenciáját, időtartamát, 14

legintenzívebb, ún. kumulációs fázisát, és a nystagmus legjellemzőbbnek tartott adatát, a nystagmus lassú fázisának szögsebességét. A legtöbb számítógépes értékelőprogram ezt automatikusan ki is számolja. A normális lassú fázis sebesség munkacsoportonként és vizsgálati metodikától függően változó, 10 és 50 fok/sec közötti érték. A bitermális kalorikus ingerléskor két oldalon elvégzett 4 kalorikus reakcióból 2-2 vonatkozik egy-egy fülre. Normálisan a két hideg és két meleg ingerre létrejött nystagmus amplitúdója, frekvenciája, időtartama nagyjából egyenlő. A megengedett oldaldifferencia általában 25 % körül. Ívjáratparesisről beszélünk, ha az egyik oldal vagy mindkét oldali labyrinthus ingerelhetősége hideggel és meleggel is csökkent. Általában perifériás károsodásokra jellemző. Az iránytúlsúly jelensége látható centrális károsodásokban. Ekkor az egyik irányba a nystagmus -reakciók sokkal kifejezettebbek (az egyik oldali hideg és a másik oldali meleg ingert követő nystagmus élénkebb) A Jongkees- féle képlettel kiszámítható az ívjáratparesis és az iránytúlsúly mértéke. Ívjáratparesis (caloric weakness, canalparesis): [(JM+JH)-(BM+BH)/(JM+JH+BM+BH)]X 100= CP Iránytúlsúly, (directional preponderance): [(JM+BH)-(BM+JH)/(JM+BH+BM+JH)]X 100=DP Klinikánkon 1989 óta végzünk rutinszerűen elektronystagmográfiás vizsgálatokat. Kezdetben egy módosított EEG géppel végeztük a vizsgálatainkat, 1997. óta az ICS Chartr ENG system számítógépes nystagmográfiás rendszert alkalmazzuk. Az otoneurológiai vizsgálatok ezzel a rendszerrel kíméletesek, biztonságosak a rossz általános állapotú, esetleg számos alapbetegséggel rendelkező betegek számára is. A rendszer tökéletesen alkalmas akár a belsőfül-műtétek utáni vestibularis változások megítélésére is (44,45). A számítógépes vizsgáló rendszer általában egy konzultációs rendszert is tartalmaz, mely szisztematikus kérdéssorozata alkalmas arra, hogy az anamnézis felvétel célzott, minden részletre kiterjedő legyen. A kérdésekre adott válaszok segítségével a szédüléses panaszok rendszerbe sorolhatók, (32), aszerint, hogy a forgó szédülés visszatérő rohamokban jelentkezik-e, vagy egy nagy roham, és azt követően folyamatos javulás, vagy állandó szédüléses állapot okozza a beteg panaszait. 15

2. Az értekezés célkitűzései Vizsgálni kívántam, hogy az otoneurológiai vizsgálat milyen segítséget adhat a neurológusnak a cerebrovascularis betegség diagnosztikájában. Ennek során a következő kérdésekre kerestem a választ: 1. Alkalmas-e az elektronystagmográfiás metodika és az otoneurológiai vizsgálat a vestibularis rendszeri változások monitorozására? A vestibularis rendszer változásait a kétoldali süketség miatt cochlearis implantációra került betegeken tanulmányoztam. A cochlearis implantáció kétoldali süketségben szenvedő betegek rehabilitációjára alkalmas eljárás. A cochlearis implantátum olyan elektronikus eszköz, mely a külső hangforrásból érkező hangok bizonyos, egy, vagy több előre meghatározott frekvenciájának akusztikai energiáját elektromos stimulussá alakítja, és közvetlenül a hallóidegre, ill. a ganglion spirale sejtjeire továbbítja. Tisztázni kívántam, hogy hogyan hat a cochlearis implantáció a vestibularis ingerelhetőségre az operált és a contralateralis oldalon? 2. Figyelembe véve a szédüléses migrén rizikófaktor jellegét a cerebrovascularis betegségekre, vizsgálni kívántam a migrénes rohamban észlelhető vestibularis rendszeri elváltozások jellegét és reverzibilis voltát. 3. Melyek azok a tényezők, rizikófaktorok, melyek szédüléses betegségre hajlamosítanak? Megegyeznek -e ezek a cerebrovascularis betegség általános rizikófaktoraival, vagy van-e valamilyen egyéb tünet, panasz vagy betegség, amely szóbajöhet rizikófaktorként? Mennyire befolyásolják a szédülést az éghajlati, táplálkozási, és életviteli tényezők? 4. Megvizsgáltam, hogy milyen otoneurológiai eltérések, elektronystagmographiás abnormalitások ismerhetők fel a cerebrovascularis betegek esetében. Tisztázni kívántam, hogy ezek az eltérések mennyire felelnek meg az egyéb diagnosztikus értékű vizsgálatok eredményeinek. A betegek cerebrovascularis betegségük igazolása céljából természetesen részletes kivizsgáláson estek át. 5. Hogyan változik cerebrovascularis betegségekben a kórlefolyás során a vestibularis rendszer állapota? A betegek egy részének után követésével választ kerestem arra, hogy a vestibularis rendszer változásának megállapíthatók-e törvényszerűségei? 6. Ismert tény, hogy a hypercapnia vasodilatációt okoz, ezért hatására az agyi vérátáramlás fokozódik. Célul tűztem ki, hogy megvizsgáljam, hogy a hypercapnia hogyan befolyásolja a vestibularis rendszer működését. Ki kívántam dolgozni a hypercapnia vestibularis hatásainak vizsgálati metodikáját, és vizsgáltam, hogyan lehet ezt a klinikumban esetleg alkalmazni. 16

3. Módszerek Az értekezésben ismertetett vizsgálatok megtervezése során elsőként előtérbe került az a kérdés, hogy a számítógépes elektronystagmográfiás metodika mennyire alkalmas a vestibularis rendszer állapotának felmérésére, illetve monitorozására. Érdekes megfigyelésünk volt, hogy bizonyos betegségek egyes állapotváltozásaiban, illetve műtéti beavatkozások során a vestibularis rendszer állapota változik. Ennek a változásnak a paramétereit vizsgáltuk a számítógépes nystagmográfia alkalmazásával. Ez a fejezet tehát több részből áll. 1. Elsőként a részletes otoneurológiai vizsgálati metodikát ismertetném. 2. Későbbiekben megvizsgáltam a hallásrehabilitációban nagy jelentőségű cochlearis implantáció, mint belsőfül-megnyitó műtét hatását a vestibularis rendszerre. A vizsgálatok célja az volt, hogy megállapítsam, mennyire alkalmas a computeres elektronystagmographia a vestibularis állapotváltozások monitorozására. 3. Migrénes betegeken vizsgáltam a vestibularis rendszer változásait rohamban, illetve rohammentes állapotban. 4. Vizsgálataim tengelyében azonban a cerebrovascularis betegek vestibularis rendszerének vizsgálatai állnak. Ez a vizsgálatsorozat több részből állt. Adott életkorú beteganyagon vizsgáltam a betegek rizikófaktorait, kórelőzményét, és részletes panaszait. A vizsgálatok során felállított diagnosisok alapján vizsgáltam a betegségek megoszlását egy adott korcsoportban. Klinikák közötti együttműködés keretei között vizsgáltuk, hogy az éghajlati viszonyoknak, és a táplálkozási szokásoknak van-e jelentősége a szédüléses betegségek szempontjából. Majd részletesen vizsgáltuk annak a 65 betegnek a dokumentációját, akik klinikánkon álltak részletes kivizsgálás alatt. Ebből a 65 betegből választottunk ki 20 alkalmas beteget, akiken a hypercapnia vestibularis rendszerre gyakorolt hatását vizsgáltuk. 17

3.1. Az otoneurológiai vizsgálat A beteg részletes anamnézis-felvételt követően általános fül- orr- gégészeti vizsgálaton esik át. Ellenőrizzük fülészeti állapotát, nincsen-e a hallójáratban cerumen, ép-e a hallójárat és a dobhártya. Amennyiben a dobhártya nem ép, a szédülés hátterében felmerül fülbetegség gyanúja, és további ilyen irányú vizsgálatoknak vetjük alá (fülészeti rtg-felvétel [Shüller], audiometria), majd megfelelő kezelést kap. A teljes körű otoneurológiai vizsgálattól ilyen esetekben többnyire eltekintünk. Amennyiben a beteg dobhártyája ép, a vizsgálatot részletes audiometriával folytatjuk. A vizsgálathoz használatos klinikai audiométerek 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, és 8000 Hz-en mérnek, lehetőség van maszkolásra,a lég és csontvezetéses hallásküszöb külön-külön mérhető. A légvezetést fejhallgatón keresztül adott hanggal, a csontvezetést a processus mastoideusra helyezett vibrátor segítségével mérjük. Minden betegen tisztahang küszöbaudiometriát végzünk. Amennyiben a két fül között nagyfokú oldaldifferencia van, úgy a jobban halló fülét fehérzajjal maszkoljuk. Minden betegen dobüregi nyomásmérést és stapedius reflex vizsgálatot végzünk, ipsi és contralateralis ingerléssel. A vizsgálatnak két feltétele van: 1, az ép dobhártya, ezt előzetesen a fülészeti vizsgálat során ellenőriztük. 2, stapedius reflex csak ép dobüregi nyomás esetén mérhető. Negatív dobüregi nyomás a középfül hurutos állapotára utal, az un. ellapult tympanogram pedig dobüregi folyadékgyülemre. Ebben az esetben ezeket a betegeket megfelelően ellátjuk, az otoneurológiai vizsgálatot a középfülfolyamat gyógyulása utánra halasztjuk. A stapedius reflex vizsgálat, mint agytörzsben átkapcsolódó és kereszteződő acustico-facialis reflexív műszeres vizsgálata sok hasznos információt adhat az otoneurológus számára. Például nagyfokú halláscsökkenés mellett normál szinten kiváltható reflex recruitment jele lehet, így cochlearis károsodásra utal. Közel ép hallás esetén hiányzó reflex vagy a reflex fáradása retrocochlearis károsodást jelez, esetleg kis vestibularis schwannoma gyanúját veti fel, melyet képalkotó eljárással feltétlenül igazolni kell, vagy ki kell zárni. Ép hallás esetén ipsilateralis ingerléssel kiváltható, de contralateralis ingerléskor hiányzó reflex agytörzsi működészavar mellett szólhat. A nervus facialis bénulás magassági diagnosztikájában és az otosclerosis diagnózisában betöltött szerepe nem tárgya az értekezésnek, de a teljesség kedvéért megemlítendő, hogy otosclerosisban a stapes fixáltsága miatt nincs reflex. A n. facialis perifériás bénulásában, ha a laesio a n. stapedius kilépése felett van, akkor a reflex nem váltható ki. A hallásvizsgálatot követően kerülhet sor a tulajdonképpeni vestibularis vizsgálatra. A vizsgálatot a spontán nystagmus vizsgálatával kezdjük. Szabad szemmel, Frenzel szemüveggel is vizsgáljuk a beteg nystagmusát. A +20 D, elektromos megvilágítású szemüveg a fixációs nystagmust kikapcsolja, és a szemet nagyítja, megvilágítja. 18

Ezt követően vizsgáljuk a vestibulo-spinalis reflexeken alapuló un, statokinetikus próbákat,a Romberg próbát, a Bárány félre félremutatást, és a vakjárást (természetesen mindegyik vizsgálat alatt vigyázva a beteg testi épségére) A vizsgálat további lépése a pozícionális nystagmus vizsgálata. Ezt technikai okokból Frenzel szemüveg alatt vizsgáljuk, mivel a betegre ragasztott elektródák nem tűrik a beteg intenzív mozgatását. A mindennapi gyakorlatban az un Causse nystagmust, a helyezési nystagmust vizsgáljuk, ill. a Hallpike manővert végezzük el. A helyzeti nystagmus vizsgálata (ebben a vizsgálatban a fej és a test egymáshoz viszonyított helyzete nem változik) technikailag nem oldható meg, mivel az ehhez szükséges dönthető asztal nem áll rendelkezésünkre. A szemmozgató rendszert már elektronystagmográfiás regisztrálás mellett vizsgáljuk, mivel szabad szemmel csak nagyon durva eltérések láthatók. A vizsgálatot az ICS Chartr számítógépes elektronystagmográfját használjuk. A szemmozgató rendszer vizsgálata előtt azonban a spontán nystagmust regisztráljuk. A bőr alkoholos előkészítése és az elektródák felrakása után (két halántéktáj, bal szem fölött és alatt a pupillával egy vonalban, föld elektróda a homlok közepén ) kalibrálni kell a nystagmográfot. A beteget megkérjük, hogy az ernyőn 10 fokban saccadikusan jobbra-balra, illetve fel-le mozgó fénypontot csak a szemével kövesse. A kalibrálás után tetszőleges ideig, rutinszerűen egy percig csukott szemmel fekszik a beteg, a gép a spontán nystagmusát regisztrálja. Az analízis szoftver megadja a spontán nystagmus átlagos lassú fázis sebességét, illetve az egyes nystagmus csapások lassú fázis sebessége is egyenként lemérhető. A követő szemmozgások vizsgálatára a rendelkezésre álló programok közül a horizontal tracking névre hallgató programot választottuk, mely a smooth pursuit szemmozgató rendszert vizsgálja. Van lehetőség a szoftverben a saccadikus szemmozgások, és az optokinetikus nystagmus kiváltására, de az analízis szoftver (amerikai licence, nincs módom befolyásolni) a numerikus analízist csak horizontális nystagmus esetében tette lehetővé. A centrális vestibularis laesio esetén a verticalis nystagmus analízise alapvető fontosságú lehet. A fenti hiányosságok miatt választottuk a horisontal tracking programot. A nystagmust kiváltó inger egy fénypont az ernyőn, melyet a számítógép sinusos mozgás szerint vezérel. A fénypont egy 34 fokos íven sinusosan mozog egyre gyorsulva 0,2 és 0,7 Hz közötti sebességgel. Az értékeléskor az analízis szoftver egybeveti a célpont mozgását a beteg szemmozgásával. A szoftver akkor tekinti értékelhetőnek a vizsgálatot, ha a beteg pontosan követi a célpontot. Amennyiben a beteg nem követ jól, a gép nem értékel, de a monitoron megjelenő analízis görbén a vestibularis károsodásra jellemző eltérések jól láthatók. A labyrinthus hőingerléses vizsgálatok közül a levegővel történő kalorikus ingerlést választottuk. Az ingerlést fekvő testhelyzetben, 30 fokkal megemelt fejtartás mellett, rutinszerűen 5 liter levegővel, 25 C és 50 C levegővel, 40 másodpercen keresztül végezzük. A betegek a vizsgálatot jól tűrik, élénk reakció esetén enyhe hányinger előfordulhat. Hányás több ezer beteg vizsgálata után sem fordult elő. Az ingerléssel egyidejűleg indul a regisztrálás is, és későbbi nystagmus analízis során kijelölhető az analizálni kívánt szakasz eleje. Sajnos a szakasz vége nem jelölhető ki, az automatikusan a regisztrátum végével azonos- 19

ez az amerikai szoftver jellegzetessége, általam nem befolyásolható tényező. A számítógép meg tudja adni minden egyes kalorikus ingerlésre kialakult nystagmus átlagos lassú fázis sebességét, azonban a fenti szoftver jellegzetesség miatt a kumulációs fázisét nem. (Ez csak úgy volna lehetséges, ha csak a kumulációs fázist regisztrálnánk.). Az egyes kiváltott kalorikus nystagmusok átlagos lassú fázis sebességén kívül a program a Jongkees formula alapján numerikusan megadja az ívjáratparesis és iránytúlsúly mértékét és irányát. Amennyiben súlyos akut vestibularis kiesés esetén a betegnek spontán nystagmusa van, mely a kalorikus ingerléskor nem fordul meg (pl. neuronitis vestibularis) az értékelő program matematikailag igaz, de orvosilag bizarr értékeket ad meg (pl. 100% feletti ívjáratparesis). Ilyen esetekben az egyes nystagmus válaszok átlagos lassú fázis sebessége alapján a leletező orvosnak kell értékelni a vestibularis statust. A vizsgálat teljes időtartama a beteg tájékoztatásával, anamnézis felvétellel, audiometriával együtt átlagosan kb. 1,5-2 óra, a nystagmographia időtartama átlagosan 45-55 perc. 20

3.2. Cochlearis implantáció előtti és utáni vestibularis vizsgálatok A cochlearis implantáció kétoldali süketségben szenvedő betegek rehabilitációjára alkalmas eljárás. A cochlearis implantátum olyan elektronikus eszköz, mely a külső hangforrásból érkező hangok bizonyos, egy, vagy több előre meghatározott frekvenciájának akusztikai energiáját elektromos stimulussá alakítja, és közvetlenül a hallóidegre, ill. a ganglion spirale sejtjeire továbbítja. Más szavakkal: a cochlearis implantátum a középfül hangvezető apparátusának, valamint a receptorsejtek mechano-elektrikus transducer rendszerének megkerülésével egy vagy néhány szűk frekvenciasávban kapcsolatot teremt a külvilág hangforrásai és a központi idegrendszer között.(30) Az indikáció: kétoldali nagyfokú hallásromlás vagy süketség, mely mellett nagyteljesítményű hallókészülék sem eredményez beszédhalló képességet. A sikeres implantációhoz szükséges a beteg jó fizikai és lelki állapota, és hogy motivált legyen a beszédgyakorlásra. Bár a nagyfokú halláscsökkenésben szenvedő betegek többségének a vestibularis ingerelhetősége is csökkent vagy hiányzik, néhány esetben a vestibularis működés ép marad. Sok szerző vizsgálta a vestibularis működést, azonban a kalorikus ingerre adott válasz ritkán szerepel közleményekben. A közlemények többsége vestibularis működéscsökkenésről számol be, mely többnyire a műtéti technika következménye. A vestibularis működés megőrzéséhez az elektróda sérülés nélküli cochleába vezetése szükséges(54). 1985 óta a cochlearis implantáció rutin eljárás klinikánkon, 1996 óta a cochlearis implantációra kerülő betegek vestibularis vizsgálatát computeres ENG-vel végezzük. 10 betegen, akik 1996 után kerültek műtétre, a preoperatív és a postoperatív vizsgálat is ugyanazzal a computeres metodikával történt, az előző betegeken a preoperatív vizsgálat hagyományos ENG vizsgálat volt, más ingerlési paraméterekkel. Az értekezésben ennek a 10 betegnek az adatait lehet értékelni. 21

3.3. Migrénes betegek vizsgálata A migrén és a szédülés közötti kapcsolat vonatkozásában az irodalomban több szinonima merült fel: migrén otique, vestibularis, cerebellaris, basilaris migrén(51). Két jól elkülöníthető formájú szédüléses migrén fordul elő. Az egyik a basilaris, vagy vertebrobasilaris migrén, tarkótáji fejfájással, forgó szédüléssel, vegetatív tünetekkel. Ezek a tünetek a migrénes fejfájásos roham alatt fordulnak elő. (29) Ez a rosszullét nagymértékben emlékeztet a vertebrobasilaris TIA-ra. A szédüléses migrén másik típusa az un vestibularis migrén. Az érintett betegek féloldali fejfájásos rohamoktól szenvednek, mely fény-és zajérzékenységgel, gyakran hányingerrel jár. A rohammentes időszakban a beteg szédülékeny, majd a roham aurájában néhány perces forgó szédülést panaszol. A betegek anamnézisében gyakori a mozgásbetegség. A betegek - mivel sokszor nehezen tudják elmondani a panaszaikat- gyakran keltik a tartós szédülés miatt neurotizálódott beteg benyomását. Klinikánkon 1994 és 1996 között 20 vertiginosus migrénes beteget vizsgáltunk, 8 betegnek basilaris migrénje, 12 betegnek vestibularis migrénje volt. Mindkét csoportban csak egy-egy férfi volt, a többi beteg nő volt. Átlagéletkoruk a basilaris migrén csoportban 44,3 év volt (30 és 68 év között), a vestibularis migrénes csoportban 33 év volt (12-45 évig ). A cochleovestibularis működést külön cochlearis és vestibularis tesztekkel vizsgáltuk. Tisztahangküszöbaudiometria, stapedius reflex vizsgálat és BERA vizsgálat történt. A vestibularis vizsgálatok során a fent leirt teszteket végeztük, de a kalorikus ingerlés hagyományos tintaírós nystagmográffal történt, Dix-Hallpike- Fitzgerald szerinti bitermalis kalorikus ingerléssel (fekvő helyzetben, 400 ml, 30 és 44 C fokos vízzel). Egy beteg kivételével, akinek a roham alatt tartós hányása volt, az ENG vizsgálatok a fejfájásos roham alatt történtek. Az elektronystagmográfiás vizsgálatokat későbbiekben, rohammentes periódusban megismételtük. 22

3.4. Szédülő betegek kérdőíves vizsgálata rizikófaktorok, panaszok szempontjából Egy év alatt klinikánk otoneurológiai ambulanciájára küldött, szédülés miatt vizsgálaton megjelenő 45-és 64 év közötti életkorú 99 beteg kérdőíves felmérésben vett részt. A kérdőíven a beteg neme, foglalkozása, testsúlya, testmagassága szerepelt (I.táblázat). A foglalkozás esetében az adatfeldolgozáskor a fizikai munkát könnyű és nehéz fizikai munkára osztottuk fel, a szellemi munkát alacsony és fokozott stressz állapot szerint csoportosítottuk. A testsúly és testmagasság alapján BMI indexet [body mass index: testtömeg(kg)/testmagasság 2 (m 2 )] számoltunk, ennek átlagos értéke férfiakban 22 (20-25), nőkben 21 (19-24 ). Az obesitas súlyossági fokozatait a következőképpen értékeltük: 27-ig elfogadható, 27 kg/m 2 az elhízás határértéke). 27-30 kg/m 2 között enyhe, 30-35 kg/m 2 közepes, 35-40 kg/m 2 között súlyos, 40 kg/m 2 felett extrém mértékű elhízásról beszélünk (50). Kérdeztük a betegektől a dohányzással, alkohol-, kávé-, zsír-, olaj-, illetve sófogyasztással kapcsolatos szokásaikat. Családi anamnézist illetően cerebrovascularis, és cardiovascularis betegségekre kérdeztünk rá. Szerepelt a kérdőíven cholesterinszintre, hypertoniára, diabetesre vonatkozó kérdéssorozat. Nőbeteg esetén a fogamzásgátlóra, illetve oestrogén hormontartalmú készítmény szedésére, mindkét nemben autoimmun betegségre is rákérdeztünk. Ismert atherosclerosisnak a Doppler vizsgálattal vagy más módon (pl. angiographiával) igazolt atherosclerosist fogadtuk el. Nyaki spondylosist akkor tekintettük fennállónak, ha radiológiai vizsgálat is igazolta. Rákérdeztünk lezajlott vagy jelenleg fennálló fülbetegségre, neurológiai betegségre, illetve pszichiátriai betegségre (depresszió, szorongás, pánikbetegség). Részletesen kérdeztük a betegeket a szédüléses panaszaikról (II. táblázat), azok keletkezéséről, lefolyásáról, kisérőtünetekről. Tisztázandó volt minden beteg esetében, hogy ismétlődő szédüléses rohamokról volt-e szó, vagy egyszeri nagy szédüléses rohamról. Ezt követően a beteg halláspanaszait összevetettük az audiológiai lelettel, illetve minden betegen a fentiekben leirt otoneurológiai vizsgálati protokollt végeztük el. Az otoneurológiai vizsgálatok és a beteg egyéb leletei alapján állapítottuk meg a kórismét, illetve részletesen értékeltük a betegek otoneurológiai eredményeit. Mivel munkám során felmerült az éghajlati, életviteli, táplálkozási tényezők szerepe, klinikák közti együttműködés keretében ugyanezt a kérdőíves felmérést elvégeztük mediterrán területen is, egy Limassoli (Ciprus) magánklinika otoneurológiai rendelésének beteganyagán (84 beteg). Mivel az itt lévő nystagmográffal azonos vizsgálati feltételeket biztosítani nem lehetett, ezért nystagmographiás adatokat nem 23