A dialysis és az időskor Pató Éva III. Belgyógyászat 2015. Október 10.
Hol kezdődik az időskor? - Miért fontos ez a nephrológia szempontjából? 60 éves kortól kezdődik az időskor, 80 év felett beszélünk szépkorúakról. A világon napjainkban 600 millió 60 év feletti lakos él 2025-ben 1200 millió 60 év feletti lakost jósolnak Az idősek számának növekedésével nem parallel, hanem hatványozottan növekszik a vesebetegek száma Magyarországon a várható élettartam születéskor 1990-ben férfiaknál 65,1, nőknél 73,3 év 2015-ben férfiaknál 72 év, nőknél 78,2 év USA: 80 év feletti dialysált: 1996:7054 2003:13577
A boldog öregkor A hosszú öregség meghozza a maga betegségeit, amelyek mintha csak arra várnának, hogy valaki elérje azt az életkort, amikor boldog öreg lehetne, és akkor kíméletlenül megjelennek és a boldogság odavan az öregségre nem kell felkészülni, jön az magától. Szirmai Imre
Fiziológiás változások egészséges idősekben Csökken: az izomszövet tömege az össztestvíz-mennyiség a plasmafehérje-koncentráció csökken a szív-percvolumen a vesefunkció a máj tömege és vérátáramlása egyes hormonok szekréciója Nő: a zsírszövet mennyisége
Az egészséges idős ember veséjének anatómiai és functionalis változásai (ezen a botox sem segít) Csökken: a vese tömege, elsősorban a kéregállomány a glomerulusok száma csökken a glomerulus kacsok lebenyezettsége, az epithelsejtek száma a renalis véráramlás (RBF) a glomerularis filtrációs ráta (GFR). A GFR a 40-es évek után évtizedenként 8 ml/perc/1,73 m2-rel a Na+-visszatartás, a plazma renin-aldosteron szint, a vízkiválasztás, a cukor reabsorptiója Nő: a mesangiális sejtek száma a scleroticus glomerulusok részaránya Interstitialis fibrosis és a tubulusok változása miatt retenciós cystak alakulnak ki.
Az időskorra jellemző változások döntő tényezők: comorbiditások, functionalis status, quality of life Felnőtt Időskor Malnutritio 22% 46% Angina, inf. myoc. 7% 31% Gastrointestinalis betegségek 7% 22% Mozgásszervi betegségek 6% 42% Gerincbetegségek 2% 8% Mentalis betegségek 4% 9% Tüdőbetegség 4 % 19 %
Miért emelkedik hatványozottan az idős vesebetegek száma? Emelkedik a várható élettartam, javul az életkilátás A dialysis indikációjához csak szakmai indok szükséges, mely nem különbözik más korosztályétól A diabeteses és vascularis eredetű veseelégtelen betegek száma nő A fiatalok transzplantációja gyakoribb (A TX-re alkalmatlan idős betegek száma emelkedik) A fiatalabb korra jellemző glomerulonephritis kezelése eredményesebb, kevesen kerülnek dialysisre A dialysált beteget a feltételek javulása miatt tovább élnek Több állomás, jobb elérhetőség
Időskor és veseelégtelenség AKUT: Praerenalis : túlzott diuretikus therapia, láz, hányás, hasmenés, hypotonia Renalis: nephrotoxicus gyógyszerek, kontrasztanyagok, laboratóriumi kontroll nélkül ACEI/ARB+DIU th. Postrenalis: kismedencei daganatok, prostata hyperplasia (gyakori az acut on chr. veseelégtelenség) KRÓNIKUS: Jól kezelhető diabetes mellitus, hypertonia, hyperlipidaemia, hyperuricaemia, COPD és szivbetegségek 75 éves kor felett a chr. veseelégtelenség incidenciája 22,3% (versus 35-74 évben 7,8%) Magyarországon 2014-ben az új dializált betegek 65 év feletti aránya 57,13% volt dec. 31.-én a kezelt betegek 49,8%-a Dialysis programba került új betegek életkora 62,1 év, december 31.-én 59,8 év. Időskorú betegekre jellemző a multimorbiditás, magasabb a cardiovascularis rizikójuk, gyakoribbak a malignus betegségek, gyakoribbak a psychoszociális problémák, nagyobb a hospitalizációs igény
A várható élettartam a dialízis kezdetekor a kor függvényében (DOPPS study, 12 ország, 2005-2007)
Dialysis versus konzervativ therapia Haemodialysis versus peritonealis dialysis Életkilátások Idős korban a rosszabb életkilátás független prediktorai: kor rossz tápláltsági állapot fekvőbeteg állapot későn kezdett dialysis comorbiditások különösen a cardiovascularis betegségek A HD és PD között a legtöbb tanulmány szerint nincs különbség a várható élettartamban Transplantatio - élődonor a legjobb, ET Senior program is van! A dialysist választók tovább élnek A haldoklás meghosszabbítása nem lehet cél
Retrospektív analízis: 75 év feletti betegek túlélése (dialysis vs konzervatív kezelés) - London, UK 129 beteg (dial: 52, konz: 77) A hagyományos nephrológiai gondozásból a multidiszciplináris predialysis gondozásba irányították a betegeket, ahol eldönthették, hogy a dialysist vagy a dialysis nélküli konzervatív kezelést választják-e. 2007.
75 év feletti betegek túlélése (comorbiditas és gondozás szempontjából) - Ausztrália és Új Zéland, 1781 beteg
80 év fölötti betegek egy berlini dialysis centrumban a gondozás előnyei Egy dialysis centrumban történt vizsgálat Átlagéletkor 74 év A betegek 20%-a 80 év feletti A betegek 82%-nak fistulája volt a dialysis indulásakor (centrális kanül: Észak-Amerika: 38,1% - Európa: 23,1% - Ausztrália és Új Zéland: 6,9% - Japán: 0%) 2015.
IDEAL (2010): Hollandia, Svédország, Belgium, Olaszország Kiindulási Creatinin clearance (CC-Cocroft and Gault képlettel!): 10-15 Terv Az IDEAL study Követési idő Korai kezdés CC 10-14 (404 beteg) 3,64 év Késői kezdés CC 5-7 (424 beteg) 3,54 év A késői csoport 76%-a nem tudta kivárni a 7 ml/min CC-t, átlag 9,8 és 12 CC között kezdték a dialysist, kb. 6 hónappal később mint a korai csoport. 60% PD-vel kezdett és a mortalitásban nem volt különbség.
A comorbiditás, ezen belül elsősorban az ischaemiás szívbetegség negatívan befolyásolja a túlélést
Idős-otthonokban élő betegek kórtörténete a dialysis megkezdését követően (San Francisco, California) 3702 betegből 847 beteg maradt, akinek az állapota nem romlott a dialysis megkezdését követő 12 hónapban 69% az induláskor kórházban volt 24% ARF 62% CRF 30% CHF 62% centrális katéter 2009.
A korai dialízis kezdés rosszabb életkilátást jelent? (paradox összefüggések) Franciaországi regiszter 11 685 beteg A magasabb egfr-rel való dialysis kezdés: idősebbek, férfiak, 42% diabetes, 50% szívelégtelenség ezen belül 31% NYHA 3-4, 42% ritmuszavar. Alacsonyabb egfr-rel való dialysis kezdés: megtartottabb vesefunkció, kisebb IDS, súlygyarapodás, jobb tápláltsági állapot, alacsonyabb epo-igény
USA A dialízis elutasítása a világban - A kezelés elutasítása gyakoribb, mint a kezelés megszakítása (utóbbi a dialysáltak 3. leggyakoribb haláloka) - A nephrológusok 90%-a a jelentett ilyen esetet, 30%-uk évente 6-nál is többet - A családorvosok (GP) 26%-a reménytelennek tartotta bizonyos betegek dialysisét, ezért nem is küldte nephrológushoz (bár tudta a CKD-t) KANADA - Egy felmérésben a betegek 25%-a miután beszélt a nephrológussal elutasította a dialysist - Kanadában a dialysis abbahagyása a dialysáltak 2. leggyakoribb haláloka AUSZTRÁLIA - 721 CKD-5, átlag életkor >80 év - 14% eleve elutasította a dialízist - 65%-nak eleve konzervatív kezelést (nem dialysist) ajánlottak - 21% került dialysisre
Az RPA (Renal Physicians Association) és a ASN (American Society of Nephrology) ajánlása a kezelés elutasítását vagy megszakítását illetően Munkacsoport vizsgálta a problémát (orvosok, bioetikus, nővérek, szociális munkás, psychologus, jogászok, a klérus, dializált betegek). Figyelembe vették az Evidence Based Medicine javaslatait. 2010-ben az ajánlást felújították, mivel az idős dializáltaknál egyre rosszabb túlélést láttak! Ajánlják, hogy - Az orvos-beteg közös, megegyezéses döntése legyen a követendő terápia. - A betegek és családjaik legyenek teljesen informáltak a diagnózist, a kezelési módot és a prognózist illetően. - Minden beteg kapjon az általános baseline állapotához illeszthető egyéni prognózist. - Ismertetni kell a dialízis alternatíváit egy konzervatív gondozási / kezelési tervet is, és az ahhoz kapcsolható életkilátásokat. End of life (EOL) konzultációk
UpToDate kiegészítő javaslatai (2014. március) Dialízis helyett konzervatív kezelés Döntésképes* beteg, aki bár tisztán felfogja az elutasítás következményeit, nem akar dialízist. Az elutasítás bármely okból (többnyire fizikai, pszichoszociális, komorbiditási okok miatt) eleve rossz életkilátásokat takar. Tartósan dialízist elutasító magatartás, számtalan kísérlet ellenére. Nem döntésképes** betegek, akiknek tartós, heves fájdalmai vannak, és várhatóan rövid élethosszabbítás a szenvedéseit hosszabbítaná meg. Akiknek súlyos (végállapotú) szív-, tüdő-, májbetegsége van. Súlyos idegrendszeri károsodások! Súlyos mentális defektus / kooperabilitás hiánya. Ha átmeneti (infekció, depresszió, delírium) előbb kezelni kell. Súlyos demencia. Tartósan eszméletlen állapot (vegetatív állapot). Idős, többszervi elégtelenségben szenvedő, hospitalizált betegek (nagyon magas ezen dializáltak halálozása). * ** A döntési képesség és képtelenség jogi terminusok! Fontos tisztázni, hogy átmeneti (javítható), vagy végleges, illetve mi a kiváltó betegség/ok?
ERA/EDTA Regiszter 2011 évről / országos összesített adatok CKD miatt vesepótló kezelésre (RTT) került betegek, incidencia, 1 millió lakosra ország 1. nap életkor (év) 91. nap Ukrajna 24 57,3 na Montenegro 26 na 13 Oroszország 43 48,9 na Észtország 65 57,4 60 Albánia 77 62,1 71 Szlovénia 115 59,5 105 Lettország 99 62,1 87 Spanyolország 121 64,2 na Lengyelország 133 na na Macedónia 134 58,9 121 Horvátország 142 67,1 132 Szlovákia* 149 62,8 127 Franciaország 149 65,4 na Csehország* 179 58,8 137 Izreal 188 na 176 Portugália 226 na 210 Törökország 238 55,9 194 összes vizsgálható 162 137 na 57,6 Magyarország 241 66,5 na 119 (87% él kiesett 13%) 118 (63,4 év) (49% él kiesett 51%!!!)
Uzsoki kórház III. Belgyógyászatán illetve a dialysis állomáson kezelt betegek fekvőbeteg osztály dyalysis 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 52% 47% 43% 40% 39% 2010 2011 2012 2013 2014 Összes beteg 75+ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 45% 38% 35% 35% 32% 2010 2011 2012 2013 2014 ITO: 59 kezelt betegből 16 beteg 75 év feletti (27%)
Mobil Dialízis alakulása 2012-2014 Kor szerinti eloszlás 2012-2014 (Kémenes Zoltán, Tihanyi Teréz, Vakli Hajnalka: Uzsoki utcai Kórház Művese Állomás, Budapest,2015)
2015-ben művese állomásunkon elhunyt betegek - 31 exitált, ebből 13 beteg volt 75 év fölötti Dialízis időtartama Betegek száma Megjegyzés 1 hónapnál rövidebb 6 2 beteg Clostridium difficile inf. 2 beteg malignus haematológiai betegség 1 beteg malignus haematológiai betegség és Clostridium difficile inf. 1 beteg cardiorenalis syndroma 1-3 hónap között 2 1 beteg súlyos cardiopulmonális 1 beteg ISZB, dementia, postrenalis obstructio 3-12 hónap között 2 1 beteg ISZB, diab mell., Clostridium difficile inf. 1 beteg stroke, ISZB (92 éves) 12 hónapon túl 3 1 beteg 12 év dialysis (10 év PD, 2 év HD) 1 beteg 3,5 év (101. évében exitált) 1 beteg 2 év
Az orvos-beteg kommunikáció nehézségei Megjegyzés: a beteg 2 hónap múlva elfogadta a dialysist.
Művese állomásunk jelenleg is élő 75 év fölötti betegei - összes dializált: 57 beteg, 75 év feletti: 14 beteg Kor (év) Nephrológi ai gondozás ideje 1. dialysis időpontja egfr az első dialysiskor Vérnyerés Dialízisben eltelt idő 75 10 év 2013.08. 10 Fistula 60+96 hónap Diagnózisok 1990-től gondozott, 2000-től CAPD, 2003-tól HD, 2005-ben TX, 2013-tól HD Hypertonia, GN 75 7 év 2010.11. 8 Fistula 60 hónap nicotin, COPD, generalizált érbeteg HY 75 Nem gondozott 2012.04. 3,82 Kanül, majd fistula 41 hónap RA, ANCA ass.vasc. HY, DM 78 6 év (?) 2013.03. 4,13 Kanül 30 hónap TIN, HY IGT AMI stent.tin, gen.érbeteg 80 6 év 2015.04. 10 Kanül 6 hónap HY,DM, ISZB,PF 80 9 év 2012.07. 9,35 Fistula 38 hónap nicotin, generalizált érbeteg, HY 80 4 év 2015.09. 7 Fistula 1 hónap HY ISZB St.p. AMI, PF 81 2 év 2015.09. 7 Fistula 1 hónap HY, NSAID
Művese állomásunk jelenleg is élő 75 év fölötti betegei - összes dializált: 57 beteg, 75 év feletti: 14 beteg Kor (év) Nephrológiai gondozás ideje 1. dialysis időpontja egfr az első dialysiskor Vérnyerés Dialízisben eltelt idő 81 2 év 2015.09. 7 Fistula 1 hónap HY, NSAID 81 1,5 év 2009.07.. 8,7 Fistula 74 hónap Megjegyzés HY, TIVN, ISZB,PF 83 9 év 2014.09. 7 Fistula 12 hónap Congenit solo vese DM, HY 86 1 év 2015.01. 7 Fistula 9 hónap 87 6 év 2015.03. 9 Kanül 7 hónap HY,DM,ISZB 89 4 év 2015.01. 5 Kanül 9 hónap HY DM ISZB 89 1 év 2014.02. 9 Kanül 19 hónap Myeloma mpl. HY npl. Colontos c.met. Chemoth. RA, analg. nephropath. ISZB PF HY
Életünk nehéz korszaka (89 éves újságírónő gondolatai, melyeket kérésemre vetett papírra) Meglepődtem Dr. Pató Éva főorvos asszony felkérésén, miszerint írjam le tapasztalataimat az idősebb emberek reakcióiról a dialízissel kapcsolatban. Meg is tisztelt a lehetőség. Ám kérem, fogadják természetesnek, hogy amit leírok, meglehetősen szubjektív lesz. Azt hiszem ez természetes, mert ebben a helyzetben élek, de állíthatom, akikkel itt a kórházban együtt vagyok, szinte mind hasonlóan gondolkodnak. Jómagam több mint négy évig jártam gondozásra Dr. Remport Ádám főorvoshoz, havi rendszerességgel. Ez idő alatt ritka jó orvos-beteg kapcsolat alakult ki köztünk, sok őszinte beszélgetésen számtalanszor szó esett a dialízisről. A főorvos tanúja volt a kétségbeesett tiltakozásomnak a gyógymód ellen. És végül neki kellett beutalni az Uzsoki kórházba. Akkor már olyan állapotban voltam, hogy tiltakozni sem tudtam, beletörődtem, vagy talán fel sem fogtam, mi történik velem, de az ellenállás még akkor is dolgozott bennem,amikor már itt voltam.
Furcsa ez a magatartás olyan helyzetben, amikor a legnagyobb tapintattal fogadtak a III. Belosztályon. Marton doktornő még arra is időt szakított, hogy kerekes székkel levigyen a művese osztályra, hogy ismerkedjek a körülményekkel, beszélgessek betegekkel. Ennek már 9 hónapja. Azóta jó barátokra tettem szert, úgy a betegek, mint az ápolók és az orvosok között. Ilyen figyelmes gondoskodást még nem tapasztaltam sehol. A feszültség azonban tovább él bennem. Most 2015. szeptemberben például újra erősödött a kétségbeesés, mert felemelték a kezelési időt 3-ról 3,5 órára. A rosszullétek, a vérnyomásproblémák erősödtek. Más is így van ezzel Valamennyien úgy érzik, innen nincs kiút. Az idős ember érzékenyebb. Az öregek már olyan sok betegségen és lelki próbán mentek keresztül hogy az újabb terheléseket nehezen bírják. Mégis megvan bennük a gyógyulás reménye. De aztán ugyanakkor szembetaláljuk magunkat a kilátástalansággal.
Az öregek érzékenyek, lelkük sokféle dologgal terhelt, tehát nehezebben élnek meg változásokat, különösen olyan élethelyzetet, aminek nincs vége, csak ha minden befejeződik. Ez talán a sommázata annak, hogy küzdünk-e vele, vagy csak csendben elviseljük a dialízis végeláthatatlanságát. Igazságos szeretnék lenni, így hát elmondom, van valami ellenszer, és ez a család, s főleg az unokák, már akinél vannak. Én boldog lehetek az 5 unokával és a 7 dédunokával. De akinek ez a boldogság nem adatott meg, az mással nem lehet elfoglalva, mint a maga sokféle bajával. Együtt indulunk hát kétnaponként a mentőautóhoz, ahol figyelmes sofőrök készséggel segítenek fel bennünket a pontosan érkező járatra. S kezdődik minden elölről. A kedves ápolók mosolygós arca, a figyelmes, de órákig tartó kezelés, ahol bőven van idő azon gondolkodni: vajon meddig? És ha az ember a kezelés alatt rosszul lesz, mint például én, akkor újra kérdezem, van értelme az egésznek? De azért csinálom tovább.
2 héttel későbbi kiegészítés.az ismeretek segítenek a félelem leküzdésében, vagyis hogy most már amíg élek, a heti háromszori dialízis határozza meg sorsomat. Elmondok egy közvetlen tapasztalatot. Az elmúlt hetekben került közénk egy 80 fölötti hölgy. Jó modorú, olvasott ember, teli szorongással. Csak pár hét után szánta rá magát, hogy kérdezgessen tőlem. Meglehetősen tájékozatlan volt betegségével kapcsolatban. Igyekeztem tapintatosan beszélni, holott magam is tele vagyok kétségekkel. De az az én dolgom. Arról beszélek neki, hogy engem január óta itt talpra állítottak. Az érdeklődésem a körülöttem történő dolgok iránt visszaállt. Étvágyam a régi. Felhívtam a figyelmét a kiváló, mondhatnám a kiemelkedő gondoskodásra, figyelemre. Most már ő is kérdez. Mindez nem pszichiátria, csak egy amatőr próbálkozása
Köszönöm a figyelmet! (Gáspár Tina általános iskolás rajza a vese világnapjára)