Proximális humerus vég töröttek operatív kezelését követő fizioterápiás kezelés - PNF módszerrel

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány Proximális humerus vég töröttek operatív kezelését követő fizioterápiás kezelés - PNF módszerrel Juhász Eleonóra Konzulens 2016 Szendi Annamária gyógytornászhallgató

2 TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS Hipotéziseim SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Általános traumatológia A törési mechanizmusok típusai A törés gyógyulása Törések kezelése Osteosynthesisnél használatos legismertebb módszerek Humerus proximalis végének törései Klasszifikáció Fizioterápia PNF módszer ANYAG ÉS MÓDSZER Anyag Módszer Betegvizsgálat Kezelés EREDMÉNYEK Szubjektív adatok Fizikális vizsgálat eredményei Funkcionális tesztek eredményei PNF módszer alkalmazhatósága MEGBESZÉLÉS ÖSSZEGZÉS IRODALOMJEGYZÉK

3 1. BEVEZETÉS A szabad felső végtagi mozgásoknak nagy szerepük van az ember mindennapos tevékenységének megfelelő és akadálytalan végrehajtásában. Azon kívül, hogy biztosítja a stabil törzs melletti mobilitást, térbe való nyúlást, fontos szerepe van a támaszkodásban, a járáskép kialakulásában alternáló mozgás - a térbeli orientációban is. Ahhoz, hogy megfelelően el tudja látni feladatait, szükség van arra, hogy mind a csontos váza, mind pedig az ízületi összeköttetései és az adott mozgások végrehajtásához szükséges izmai megfelelő állapotban legyenek. Amennyiben valamelyik tényezője sérülést szenved, a funkciója károsodik, vagy teljes mértékben kiesik. A dolgozatom témája a proximális humerus vég törések operatív módon történő repositioját és retentioját követően alkalmazható fizioterápiás lehetőségek annak érdekében, hogy minél hamarabb visszatérjenek a károsodott/kiesett funkciók. A választásom azért esett erre a témakörre, mert ezen traumás sérülések következménye véleményem szerint nem betegség, hanem egy állapot melyet intenzív munkával, megfelelő kezelésekkel és odafigyeléssel illetve a sérültek megfelelő hozzáállásával viszonylag rövid idő alatt lehet rehabilitálni. Kutatásom magában foglalja az általam kezelt betegeknél leggyakrabban alkalmazott szintézisek ismertetését, azok milyenségét, a sérülést szenvedett személyek kiesett funkcióit, ezen hiányosságok visszaállításának érdekében alkalmazható fizioterápiás lehetőségeket, azon belül is leginkább a PNF módszer alkalmazásának lehetőségeit, a kezeléseim eredményeit. A kutatásom eredményeit egy általam készített betegvizsgálati lapon dokumentáltam, mely vizsgálatokat három időpontban végeztem el: a kezelés megkezdése előtt, a rehabilitációs időszak közepén és az utolsó kezelésemet követően. Kutatásom célja, hogy minél jobban megismerjem a humerus proximalis vég töröttek kezelési lehetőségeit mind orvosi, mind fizioterápiás tekintetben -, műtétet követően felmérjem a megmaradt mozgások terjedelmét, a sérültek funkcionális képességét, a kezelések következtében kialakuló változásokat és ezen 2

4 eredményekből következtetéseket vonhassak le, a kezelésem hatékonyságával kapcsolatosan. Továbbá célom, hogy az általam kezelt sérültek minél hamarabb visszatérjenek a napi ritmusukhoz illetve kiesett mozgásterjedelmeik és funkcióik minél hamarabb újra kivitelezhetőek legyenek Hipotéziseim 1. A sérültek több mint 50%-a nő és a sérültek átlag életkora magasabb, mint 50 év. 2. A kezelésre érkezéskor a betegek döntő többségénél a fájdalom a mozgáshatár végén fog jelentkezni, mely meghatározza a mozgáspálya végét. 3. Az első visszamérés alkalmával a VAS skálán jelzett fájdalom mértéke 0-2 érték között fog mozogni. 4. A sérültek legalább felénél kisebb-nagyobb mértékű könyök kontraktúra alakul ki. 5. Kezelések hatására a betegeknél a flexios-, abductios-, kirotatios mozgásterjedelem nagyobb %-ú fejlődést mutat, mint az extensios-, adductios-, berotatios mozgásterjedelem. 6. Az általam vizsgált funkciók több mint 50%-a károsodott/kiesett. 7. A sérültek a károsodás következtében a funkcionális teszteket nem fogják tudni az első betegvizsgálatkor hibátlanul végrehajtani, de a kezelések hatására a tesztek kivitelezhetőek lesznek a betegek számára. 8. A betegeket a meglévő funkcionális képességeik alapján két csoportra lehet osztani. A csoportfelosztás szerint a nagyobb mértékben károsodott csoport tagjai fognak nagyobb fejlődést mutatni, viszont a kezelések végére a kevésbé károsodott csoport eredményei maradnak jobbak. 9. A PNF minták minden betegnél fogom tudni hatékonyan alkalmazni. 10. Ellenállással szemben végzett gyakorlatokat a sérültek több, mint felénél fogok tudni alkalmazni. 3

5 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Ebben a fejezetben az általános traumatológiáról, fizioterápiáról, PNF módszerről kívánok pár gondolatot lejegyezni, mely sorok átolvasásával képet kaphatunk a humerus proximális vég törések fajtáiról, kezelési módszereiről, fizioterápiáról és a PNF módszerről Általános traumatológia A traumatológia a sérülések felismerésével és kezelésével foglalkozó ága az orvostudománynak. A sérülések általában balesetek következtében jönnek létre. Balesetnek tekintjük azon történéseket, melyek egyszeri alkalommal, hirtelen történnek, az egészségkárosodás külső erőbehatás következménye, mely a sérült akaratától független. [1] Törésnek fractura nevezzük azt az állapotot, mikor mechanikus erő hatására a csontszövet folytonossága megszakad. A tört végeket törési rés választja el egymástól. Ezen sérülések direkt és indirekt módon jöhetnek létre. Direkt törésnek nevezzük, mikor a fractura az erőbehatás helyén jön létre ez rendszerint nagyobb mértékű lágyrész sérüléssel jár -, indirekt törésről pedig akkor beszélünk, mikor az erőbehatás helyétől távol jön létre a fractura. A csontok ellenálló képességét különböző külső és belső tényezők határozzák meg. Míg fiziológiás a csont felépítése, addig igen nagy erőbehatásra van szükség, hogy annak folytonossága megszakadjon. Azonban a csont ellenálló képessége rendszerint meggyengül öregkorban, anyagcserezavar következtében, de erősen károsítja azt a gyulladásos illetve daganatos megbetegedések is. Ezen esetekben kis erőbehatás következtében is létrejöhet fractura. [1; 2; 3] A törés keletkezésének illetve mechanizmusának pontos ismerete szükséges a traumatológiai anamnézis felállításához. Az azonos mechanizmusok hatására rendszerint azonos típusú törések jönnek létre, ezáltal a törések tipizálhatóak, viszont kezelésük mindig egyéni marad. [1] 4

6 A törési mechanizmusok típusai A csontokra ható erők irányától függően 5 féle törésformát különböztetünk meg. Kompressziós törésnek nevezzük, mikor a csont hossztengelyével azonos irányú erőbehatás a csont szerkezetet összenyomja, a csöves csontoknál a törtvégeket egymásba ékeli, a spongiosus csontok pedig összepréselődnek, egymásba nyomodnak, deformálódnak. Ismert változata az összeroppanás, mikor a szivacsos csontállomány összenyomására, a spongiosa trabeculái egymásba nyomódnak. Ha a tömörebb szerkezetű diaphysis az erő hatására belenyomódik a lazább szerkezetű epiphysisbe, beékelődésről beszélünk. Hajlításos törésről akkor beszélünk, mikor az ív alakban meghajló csont domború oldala túlnyúlik, majd szakad, míg a homorú oldalon a csontállomány összenyomódik, esetleg egy ék alak ki is törik hajlításos ék kitörés. Csavarásos torsios - törés akkor jön létre, ha a csont két különböző helyen ellentétes csavarásnak van kitéve, vagy ha a csont egyik vége rögzített, s a csont hossztengelye körül csavarodik meg. Szakításos törés rendszerint akkor következik be, mikor egyes szalagok vagy inak hirtelen izom kontrakció miatt megfeszülnek, és az ízület közeli csontrészeken, illetve az érintett csontnyúlványokon törést okoznak. Darabos, defekt vagy romtörések többszörös, változó erőbehatás következtében keletkeznek. [1; 2; 3] A törések formáinak áttekintésekor 2 nagy csoportot különböztetünk meg, mely 2 csoport a következő: részleges csonttörés csontrepedés, csontmegtörés illetve teljes csonttörést. A teljes csonttörés esetén a csont legalább két darabra törik. A teljes csonttörések feloszthatóak a törési sík iránya, törési darabok száma, illetve a tört végek egymáshoz mért eltolódása alapján. Törési sík szerint megkülönböztetünk: haránttörést a törés síkja merőleges a csont felszínére -, ferde törést, hosszanti- és spiráltörést. Törési darabok száma szerint: egyszerű törés esetén a törési sík a csontot két részre osztja, a többszörös törés pedig lehet, darabos, szilánkos vagy sokszoros törés. 5

7 A fractura lehet a tört végek egymáshoz mért eltolódása szerint elmozdulás nélküli, vagy elmozdult törés. Az elmozdulás dislocatio - több irányban történhet. Ezen irányok a következőek: dislocatio ad latus a törtvégek oldalirányú elmozdulása; dislocatio ad longitudinem hosszirányú eltolódás (rövidülés, távolodás); dislocatio ad axim tört darabok szöget zárnak be egymással; dislocatio ad peripherium a törtdarabok hossztengelyük körül elcsavarodnak. Megkülönböztetünk elsődleges és másodlagos elmozdulás. Az elsődleges elmozdulás a törés következtében jön létre, míg a másodlagos elmozdulás, a sérülés után később alakul ki, mely elmozdulás különböző hatások izomtónus, mozgatás stb. következménye. [1; 2; 3] A törés gyógyulása A törésgyógyulásban különböző fizikai és kémiai faktorok játszanak szerepet. A törésgyógyulásban résztvevő összes tényező még nem ismert, de vitathatatlan az osteoblastok csontépítő képessége. Mai ismeretek szerint, a csonttrabeculumok belső felszínén levő sejtek, illetve a periosteum belső rétegében elhelyezkedő sejtek rendelkeznek osteogenetikus képességgel. A törésgyógyulás 3 fázisra osztható: gyulladás mely közvetlen a törés után lép fel -, reparáció és remodelláció. A periostealis és endostealis erek elszakadnak melynek következtében vérzés, vérömleny keletkezik a törési résben. Az oedema és hypoxia hatására jelennek meg a macrophagok és leucocyták. A törési felszíneken a csontszövet előbb milliméternyi nagyságrendben felszívódik osteoclastok az elhalt törtvégeket resorbeálják. A reparatív fázis másképp zajlik a primer illetve szekunder csontgyógyulásnál. Primer csontgyógyulás: kontaktgyógyulás esetén a törési végek pontos anatómiai helyretétele és rögzítése, gondos nyugalomba helyezése mellett az osteonok újdonképződése jön létre Havers csatornák folyamatos átépülése következik be. Amennyiben 2-3 mm-es hasadék, rés van a reponált törtvégek között, és stabilan rögzítve van, a gyógyulás primer angiogen csontképződéssel történik. A törések operatív kezelése primer csontgyógyulást eredményez, melynek feltétele a pontos 6

8 repositio és stabil retentio. Ebben az esetben callus nélküli csontgyógyulás figyelhető meg. Szekunder csontgyógyulás: a nem megfelelő nyugalomba helyezés következtében alakul ki, mikor az osteosynthesis nem teljesen stabil, illetve gipszkötésben való rögzítés esetén. Ezen csontgyógyulás ismertető jele a callus képződés. A törési haematomába a környezetből periosteumból, endosteumból, környező kapillárisok endotheljéből multipotens sejtek jelennek meg. A haematoma felszívódásával egyidejűleg sejt dús, erekben gazdag kötőszövet jelenik meg. A létrejövő provizórikus callusból mely rostos kötőszövetből, rostos porcból és hyalinos alapállományból áll alakul ki a szabálytalan csontgerendákat tartalmazó fixációs callus, majd a végleges callus, amely már lemezes csontot alkot. A callus kialakulásában nagy szerepe van a funkcionális igénybevételnek. [1; 2; 3] Törések kezelése A töréskezelés célja: a lehető legjobb anatómiai helyzetben, funkciózavar nélkül gyógyuljon a sérülés. A kezelésnek 3 fontos része van: repositio a törési végeket lehetőleg eredeti helyzetükbe teszik -, retentio a helyre tett tört végek rögzítése -, és rehabilitatio mely azon folyamatok összessége, mik elősegítik a sérült mielőbbi visszaállását munkájába, családjába, hétköznapjaiba. [1; 2; 3] Két féle töréskezelést különböztetünk meg: konzervatív és operatív. A szakdolgozatom témájából adódóan a konzervatív kezelést nem kívánom ismertetni a továbbiakban. Operatív kezelés: Lényege, hogy a stabil illetve instabil töréseket feltárva, szemkontroll mellett, vagy képerősítő segítségével feltárás nélkül, fedetten a tört részeket reponálják és szövetbarát fémanyaggal műtétileg rögzítik. Osteosynthesisnek nevezzük azt az eljárást, mely során a tört részeket pontosan helyükre illesztik és implantátummal olyan szilárdan rögzítik, hogy a műtéttel elért stabilitás az operált végtag mozgását rögtön lehetővé tegye. Célja: hogy az operált végtag funkciója mielőbb helyreálljon. Osteosynthesis végzésével 3 féle stabilitás érhető el: adaptációs stabilitás, mozgásstabilitást illetve terheléses stabilitást. [1;2;3] 7

9 Osteosynthesisnél használatos legismertebb módszerek Csavaros osteosynthesis: Leginkább diaphysistöréseknél használják corticalis csavarral. A fixációs csavarokkal a lemezek rögzíthetőek a csontokhoz. A spongiosa- és a bokacsavar húzócsavarként alkalmazhatóak epi- és metaphysistörésekben. Lemezes osteosynthesis: a csavarokkal rögzített lemezek nem adnak megfelelő stabilitást, ezért interfragmentaris compressiót kell készíteni. A diaphysistöréseknél egyenes, míg ízület közeli felszíneken speciálisan kialakított lemezeket használnak. A módszerrel mozgásstabilitás érhető el. Velőűrszegezés: elsősorban a femur és tibia diaphysis haránt, vagy rövid ferde töréseiben ad stabil rögzítést. Reteszelő velőűrszegezés a proximális illetve distális harmad töréseinél biztosít megfelelő stabilitást. A szeget csavarral rögzítik. Ezzel a módszerrel terhelés illetve mozgásstabilitás érhető el. Dróttűzés: csak adaptációs stabilitást ad. Általában az ujjpercek, metacarpus törések esetében használatosak. Húzóhurkos módszerek: olecranon-, patella-, és bokatöréseknél használatos leginkább, főleg a dróthurok+dróttűzés kombinációja, mely synthesis mozgásstabilitást biztosít. Velőűrsínezés: egyszerű módszer, melyet a diaphysis törések esetén használnak. A velőűrsín adaptációs stabilitást biztosít, ezért gipszrögzítésre van szükség. Fixatur externe: a külső rögzítőt a töréstől távol a csontokba befúrt Steinmannszegek vagy Schanz-csavarok, és az ezekre felszerelt csövekből összeállított keret alkotja. [2; 3] 2.2. Humerus proximalis végének törései Viszonylag gyakori sérülésnek számít, minden korosztályban előfordulhat, de főként az időskorra jellemző és nagyobb százalékban nőkent érint. A sérülés 8

10 leginkább indirekt módon következik be: nyújtott karral tenyérre vagy könyökre eséskor. A sérülések túlnyomó többségben 80% - kismértékű dislocatiot mutatnak, melyeknél hatékonyan alkalmazható a konzervatív-funkcionális kezelés. Kis részben -20% - fordul elő nagyobb mértékű dislocatio, mely műtéti indikációként szerepel. Leggyakoribb törési helye a humerus proximalis végnek a collum chirurgicum, míg a collum anatomicum törése igen ritka sérülés. [1;2;3;4;5] Klasszifikáció 1970-ből származik a Neer-féle klasszifikáció, mely figyelembe veszi a törésben résztvevő darabok számát, azok dislocatiojának mértékét, attól függetlenül, hogy az elmozdulás elsődlegesen a beható erőktől - vagy másodlagosan tapadó izmok húzási irányától jött létre. A felosztásban külön kategóriát képeznek a luxatiós törések. [4; 5] 1. kép Neer-féle klasszifikáció (Forrás: Neer I. típus: egyáltalán nem, vagy minimálisan elmozdult nincs olyan törtrész, mely 5mm-nél nagyobb dislocatiót, vagy 45 -nál nagyobb billenést mutatna - törések sorolandók ebbe a kategóriába. A törtdarabok számának nincs jelentősége. Kezelése konzervatív-funkcionális. 9

11 Neer II. típus: a collum anatomicum izolált töréseinek csoportja, mely törés ilyen formában igen ritka. Mivel a törés intraarticularis, emiatt fenn áll a fej necrosis veszélye. A dislocatio nélküli törések terápiája konzervatív-funkcionális, míg a dislocatióval járó sérüléseket operatív módon kezelik amennyiben lehetséges a fedett repositio akkor úgy történik a kezelés, viszont ha ez nem megoldható, akkor nyílt repositio szükséges. Mozgásstabil synthesist hoznak létre csavarokkal. Neer III. típus: a collum chirurgicum törései tartoznak ebbe a kategóriába. A humerus fej necrosisának veszélye ebben az esetben nem áll fenn, hiszen a törés extracapsularis. A sértetlen ínköpeny a proximalis törtdarabot neutrális helyzetben tartja, mely megnehezíti a retentiot. Amennyiben fedett repositiot követően stabil a sérülés, akkor 2 hétig tartó nyugalomba helyezéssel orvosolható a probléma. Azonban ha instabilitást mutat, a műtét indokolt. Amennyiben megoldható a fedett reponálás, abban az esetben a rögzítéshez használható: percutan-, esetleg menetes végű Kirschner-tűződrót (3 db). A másik lehetőség ebben az esetben, ha 3-5 velőűrsín használatával történik a retentio. Neer IV. típus: a tuberculum majus törései. Két változatát különböztetjük meg. Egyik, mikor a tört darabok az izomhúzás révén m. supraspinatus - mediál felé dislocalódva impingementet okoznak, a másik formája pedig a szakításos törés, mikor az izmok cranial és dorsal felé dislocalják. Csak olyan dislocatio kezelhető konzervatív-funkcionális terápiával ahol az elmozdulás egyik irányban sem haladja meg az 5 mm-ert. Amennyiben nagyobb mértékű a dislocatio, úgy műtéti repositio és retentio indokolt. Mozgásstabil synthesis érhető el csavarokkal, mely mellé kiegészítő biztosításként drót vagy fonálhurok szolgálhat. Neer V. típus: a tuberculum minus szakításos törései tartoznak ebbe a csoportba, de ezen törésfajták önmagukban ritkák, leginkább hátsó luxatióval együtt találhatóak. Operatív kezeléssel orvosolják a sérülést, csavaros rögzítést használva. Neer VI. típus: luxatiós törések tartoznak ebbe a csoportba. Az előzőekben felsorolt sérülésekhez hozzátársul a caput humeri luxatiója. Elsőnek fedett repositiot próbálnak meg, s ha eredménytelen a kísérlet, akkor feltárva kell reponalni és a töréshez igazodó műtéti megoldásokat megtenni. A Neer II. III. IV. és V. típusú sérülések mind kétkomponensű fracturák, de 10

12 egymással való kombinációjuk három, illetve négysegmentes-töréseket hoznak létre. A háromsegmentes-törés egyik komponense legtöbb esetben a collum chirurgicum. Gyakori még a tuberculum majus, s ritkán, de előfordul a tuberculum minus. A négysegmentes-fractura alkotó elemei a két tuberculum, a fej fragmentum, és a szár. [4; 5] 2.3. Fizioterápia A fizioterápia a természet energiáit használja fel a gyógyítás során. A fizioterápia egyik csoportja azon eljárásokat foglalja magában, amik fizikai energiát használnak fel az állapot/funkciójavulás elérése érdekében, mely csoportot fizikoterápiának nevezzük. A fizikoterápián belül megkülönböztetjük a mechanikai energiákat használó eljárásokat. Ezen úgynevezett alcsoportba tartozik a gyógytorna is. A fizioterápiát több cél elérése érdekében is funkcionális képességek szinten tartása, helyreállítása, betegségek különböző kórképek megelőzése illetve kezelése - használjuk, az egészségügy szinte összes szakterületén. A fizioterápia direkt és indirekt reflexes módon fejti ki hatását. Az eltérő terápiák különböző hatásokat fejtenek ki, többek közt: fájdalom és gyulladáscsökkentő, szöveti keringés fokozó hyperemizálo -, izomerősítő és izomlazító, kontraktúra oldó. Gyógytornának nevezzük a pontos kivizsgálást követő, meghatározott cél elérése érdekében összeállított gyakorlatok sorozatát, melyek adekvátan illeszkedő ingersorozattal hoznak létre funkciójavulást. [6; 7, 8] A gyógytornában különböző mozgásformákat használunk a kitűzött cél elérése érdekében. A leggyakrabban használtak a következők: passzív mozgatás, vezetett aktív mozgás és aktív mozgás. A passzív mozgatás, ahogy a megnevezése is elárulja, a gyakorlatok végzése közben a betegtől aktivitást nem kíván, a mozgások végrehajtását 100%-ban a terapeuta végzi. Ezen mozgásforma előnye, hogy eszméletlen betegeknél is alkalmazható. A vezetett aktív mozgásforma elnevezése is árulkodó, hisz e típusú feladatok végrehajtása közben a gyógytornász segíti a sérült személy mozgását. A mozdulatok végrehajtásánál a terapeuta megvárja, míg a beteg elindítja a mozgást, és mint egy segítve annak kivitelezését követi, irányítja azt. 11

13 Az aktív mozgások a sérült 100%-os jelenlétét és aktivitását követelik meg a gyakorlatok végrehajtása közben. Ezen gyakorlatok lehetnek mobilizációs jellegűek, de például az izomerősítés céljából végzett ellenállással szemben végrehajtott gyakorlatok is ebbe a csoportba tartoznak. [6; 9; 10] A kezeléseket, a gyakorlatok milyenségét, felépítését, alkalmazott mozgásformákat az adott beteg aktuális állapota határozza meg. A gyakorlatokat összeállító személynek mindig szem előtt kell tartania a fokozatosság elvét. A traumatológiai sérülteknél a fentiekben említett mozgásformák közül a passzív mozgatást csak abban az esetben használjuk kezelésként, ha az adott sérült eszméletlen, plégia esetén, illetve ínsérülést követően, míg nem történik meg a helyreállító műtét. Amennyiben az előzőekben említett 3 esett nem aktuális, akkor a kezelések alkalmával csak aktív mozgásformákat alkalmazunk. Azt, hogy az aktív mozgásformák melyik fajtáját használjuk azt a sérültet kezelő orvos határozza meg milyen mértékben mobilizálható, terhelhető-e a sérült testrész, ha igen milyen mértékben -, illetve a beteg állapotától függ. A sérülteknél, ha szükséges alkalmazunk légző tornát, vénás tornát, ha rögzítőben van a sérülést szenvedett testrész, akkor a szomszédos szabadon lévő ízületeket át kell mozgatni, amennyiben az osteosythesys mozgás- vagy terhelés stabil, abban az esetben a sérült testrészt is átmozgatjuk, illetve végtag sérülés esetén az ép végtagot is tornáztatjuk. [11] 2.4. PNF módszer A proprioceptív neuromuscularis facilitatio PNF módszer a manuális terápiák egyik típusa. Alkalmazási területe sokrétű. A technika alkalmazható többek között: ízületi stabilitás fokozására, izomerősítésre és nyújtásra, mozgásterjedelem növelésére, koordináció és egyensúly javítására. [12; 13] Propriocepcio, az ízületi helyzetérzést jelenti, és meghatározó szerepe van az ízület stabilitásában és védelmében. Az ízületi stimulációt a módszer az ízületi tok és szalagok mechanoreceptorain keresztül hozza létre. Ezen mechanoreceptorok, mivel az ízület helyzetéről és az ízületben létrejövő mozgásokról adnak képet proprioceptoroknak nevezzük. A trakció melyet a módszerben gyakran használunk és approximáció által az intra- 12

14 és periartikuláris receptorok stimulálódnak. A Ruffini végződés is egy ilyen receptor, mely az ízületi tok külső részén helyezkedik el a prixomális részhez közel. Többek között érzékeli az: ízületi tok megnyúlási irányát és annak sebességét, helyzetváltozás irányát és sebességét, illetve az ízület körüli izmok izometriás megfeszülését. A Ruffini végződések ingerküszöbe alacsony és adaptációja lassú, minden testhelyzetben aktívak. A Pacini testek az ízületi tok és a synovialis hártya határán helyezkedik el, elmozdulásos helyzeteket érzékelnek, ízületek helyzetváltoztatásának sebességét. Ezen testek ingerületküszöbe alacsony, adaptációja gyors, rövid ideig aktív. A Golgi-Mazzoni testek az ízületi tok belső felszínén helyezkednek el. Érzékelik az ízületi tok függőleges összenyomását, viszont a megnyúlását nem. Ingerküszöbük alacsony, adaptációjuk lassú, a stabilizációban van nagy szerepük. A Golgi szalagvégződések az ízületek külső és belső szalagjaiban találhatóak, érzékelik az ízületeket alkotó csontok helyzetét, szalagok megnyúlását, feszülését. Alacsony és magas ingerküszöbű receptorok is tartoznak ide, adaptációjuk lassú. A proprioceptorok közé sorolandók még az izomés ínorsók is. A neuromuscularis kifejezés az ideg-izom összeköttetésére utal. A facilitáció szó jelentése: segítség. Ennél a technikánál viszont úgy értelmezzük, hogy egy olyan izomaktivitás, mely nem pusztán akaratlagos, hanem a facilitációs ingerek alkalmazásával egy stimulált ingerelt - választ is ad a kezelt. Mivel a facilitáció hatására, több motoros egység kapcsolódik be a mozgásba, ezért több/nagyobb agyi benyomat jön létre. A facilitációs ingerformáknak 2 csoportja van: interoceptív és exteroceptív ingerek. Interoceptív ingerforma a nyújtás, ízületi és az ellenállás, míg az exteroceptív ingerformák közé tartozik a taktilis, verbális és vizuális a kezelt mindig követi a tekintetével az adott mozgást - ingerek. A módszer úgynevezett mintákban dolgozik, mely mozgások végrehajtása mindig egy spirális-diagonális the groov -ban vonalban történik. [13] A módszer hatékony alkalmazása megkívánja a jó kapcsolatot a kezelő és a kezelt között, fontos, hogy a kezelt megfelelő képességekkel rendelkezzen, hogy a mintákat megértse, és végre tudja hajtani. 13

15 3. ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1. Anyag A kutatásomhoz szükséges egyéneket a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház betegei közül választom ki. A választásom az alapján történik, hogy a sérülésük és a náluk alkalmazott kezelési eljárás, a humerus proximális vég törése illetve annak operatív módon történő repositioja, retensioja. A betegekkel történő kapcsolatfelvételemet a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Fizioterápiás Szolgálat Gyógytorna Szakrendelőjében dolgozó gyógytornászok segítik. A műtéten átesett betegek kontrollra érkeznek vissza orvosukhoz. A vizsgálat részeként a sérült karról készül egy kontroll röntgenfelvétel, és ha a felvételen a szakorvos mindent megfelelőnek lát, akkor varratszedés után kiírja számára a fizioterápiás kezelést. A kezelés magába foglalja a gyógytornát is, melynek száma a beteg állapotától függ, és elirányítják őket a fizioterápiás szakellátásra, ahol felveszik a kapcsolatot a gyógytornászokkal. A gyógytornászok értesítenek engem, hogyha ilyen diagnózissal rendelkező beteg jelentkezik náluk kezelésre. Ezt követően felveszem velük a kapcsolatot időpont egyeztetés céljából és a megbeszéltek szerint találkozom velük a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Fizioterápiás Szolgálat Gyógytorna Szakrendelőben és ott végzem a kezelésüket Módszer A kutatásom módszere a kísérletes módszer, mely magába foglalja a beteg állapotának felmérését, kezelését, majd a kezeléseket követő újramérést. 14

16 Betegvizsgálat A betegvizsgálatom magában foglalja a páciens kórelőzményét, esetleges antalgiás tartását, az aktív mozgásai terjedelmét, a kialakult kontraktúráit, a funkcionális képességeit, a felkarja körfogatát, érzés vizsgálatát. A vizsgálat alatt kapott adatokat egy általam összeállított betegvizsgálati lapon rögzítem. (1. számú melléklet) Ezt a betegvizsgálatot a beteggel való foglalkozásom alatt háromszor végzem el: első kezelést megelőzően, a terápia félidejében, illetve a végén. (2. számú melléklet) A betegvizsgálatot valójában megtekintéssel kezdem el már akkor, mikor belép az ajtón. Nézem a felső végtag használatát, hogy melyik kezében fogja táskáját - amennyiben van nála -, hogy hogyan tud levetkőzni, fel tudja-e akasztani a kabátját a fogasra vagy sem. Anamnézis felvétellel folytatom, mely kikérdezés alapján történik. Magában foglalja a korábbi sérüléseit, azok időpontjait. A szubjektív panaszait, hogy miben érzi korlátozottnak magát. Melyek azok a mozgások melyeket nehezen vagy egyáltalán nem tud végrehajtani. Kérdezem, hogy van-e fájdalma, ha igen akkor az nyugalomban is jelen van-e vagy csak valamely irányú mozgásra jelentkezik, a fájdalom helyéről, jellegéről, erősségéről, melynek dokumentálásához a VAS skálát használom. Az általa elhozott orvosi dokumentációk/leletek alapján nézem meg és rögzítem a pontos diagnózisát, az operáció időpontját, a szintézis formáját. A betegvizsgálatomat a tényleges megtekintéssel és tapintással folytatom. Azt nézem, hogy a páciensnek van-e antalgiás tartása. Amennyiben van, akkor rögzítem annak milyenségét, figyelem a fej állását, hogy középen helyezkedik-e el, nézem és tapintom a musculus trapesius felső rostjainak és a musculus deltoideusnak szimmetriáját illetve tónusát. Vizsgálom mindkét felső végtag izomzatának szimmetriáját és tónusát, fokozott figyelmet fordítva a felkar izmaira. Nézem és tapintom az operáció következtében kialakult műtéti heget, a heg körüli szövetek hőmérsékletét az ellenkező oldali felkar hőmérsékletével összehasonlítva. 15

17 Felmérem a vállöv és vállízület együttes mozgásainak illetve a könyökízület aktív mozgásterjedelmét mind az ép, mind pedig a sérült végtagon. A méréseket háton fekvő helyzetben hajtom végre. Az objektív számadatokat szögmérő segítségével kapom meg. A vizsgált irányok: flexio, extensio, abductio, adductio abductioból való visszamozgás a törzs mellé -, tisztán vállízületi mozgások közül: ki- és berotatio, könyökízületben: flexio és extensio. Vizsgálom az esetleges kontraktúrák előfordulását, a váll- és könyök ízületben. Amennyiben vélek felfedezni, annak pontos irányát meghatározom, mértékét szögmérővel mérem le és dokumentálom. Ezt követően a beteg felső végtagjának funkcionális képességét vizsgálom, az általam összeállított funkcionális tesztekkel. Ezen vizsgálatok egy részét álló, másik részét pedig ülőhelyzetben végzem. A mérésekhez centiméter szalagot használok, és milliméter pontossággal rögzítem az adatokat. Álló helyzetben vizsgálom: A kiinduló helyzetek az álló helyzetben végrehajtott funkcionális teszteknél: két lábon áll, váll szélességű terpeszben, nyújtott alsó végtaggal, a lábfejek párhuzamosak, húzza ki magát, karok a test mellett, kényelmesen. 1. emelje meg előre a sérült karját A beteget megkérem, hogy álljon a fallal szemben - olyan távolságra attól, hogy a megemelt karjának a III-as ujja érje a falat -. Kérem, hogy emelje meg a karját addig amíg tudja és lemérem a III-as ujj és a talaj távolságát. A feladat végrehajtása közben odafigyelek arra, hogy a felső végtagja sagittális síkban maradjon és a lehető legkevesebb parakoordináció legyen a mozgásában. 2. nadrággomb és a sérült felső végtag III-as ujjának távolsága Megkérem a beteget, hogy vegye fel a kiinduló helyzetet. A sérült felső végtagjának III-as ujjával érintse meg a nadrágja gombját. 3. a sérüléssel ellenkező oldali scapula angulus inferior és a sérült felső végtag III-as ujjának távolsága 16

18 A kiinduló helyzet felvétele után a páciens scapula angulus inferiorjára helyezem a II-es ujjam és arra kérem, hogy vigye a háta mögé a sérült felső végtagját és akarja megérinteni az én ujjam. A vizsgálat végrehajtása közben figyelem, hogy ne parakoordináljon törzsmozgásokkal. 4. S2-es csigolya processus spinosusa és sérült karjának III-as ujja közti távolság Megkérem, hogy vegye fel a kiinduló helyzetet. Kitapintom a páciens S2-es csigolyájának processus spinosusát és rá helyezem a II-es ujjam. Kérem a beteget, hogy érintse meg az ujjam az ő ujjával. A vizsgálat végrehajtása közben odafigyelek arra, hogy törzzsel ne mozogjon. Ülő helyzetben vizsgálom: Ülő helyzetben vizsgált funkcionális teszteknél a kiinduló helyzet a következő: egyenes törzzsel ül a széken, medence szélességű terpeszben vannak az alsó végtagok, lehetőleg a csípő és térdízület 90 -os flexióban van, mind két talp a talajon, a lábfejek párhuzamosak egymással, két kar lazán a törzs mellett. 5. a sérüléssel ellenkező oldali patella és a sérült felső végtag III-as ujjának távolságát Megkérem a beteget, hogy vegye fel a kiinduló helyzetet és azt kérem tőle, hogy az ellenkező oldali térdét próbálja meg elérni a nyújtott felső végtagjával úgy, hogy közben figyelem, hogy törzs rotációt ne vigyen bele a mozgásba. 6. az ajak és a sérült felső végtag I-es ujjának távolsága A kiinduló helyzet felvétele után arra kérem a beteget, hogy a sérült karja hüvelykujját emelje az ajkaihoz. A gerincben flexiót a feladat végrehajtása közben ne hozzon létre, a fej ne kerüljön protrakciós helyzetbe. 7. a sérült oldallal ellenkező oldali acromion és a sérült felső végtag III-as ujjának távolsága A kiinduló helyzet felvételét követően arra kérem a beteget, hogy emelje a teste előtt meg úgy a felső végtagját, hogy az ellenkező oldali vállcsúcsát akarja megérinteni. Figyelem közben, hogy az ellenkező oldali váll ne kerüljön protrakcióba. 17

19 A funkcionális vizsgálatok után lemérem a felkar körfogatát a sérült és az ép oldalon egyaránt. A körfogat mérését úgy hajtom végre, hogy lemérem az acromion és az olecranon közötti távolságot centiméter szalaggal, és a kapott érték felénél végzem el a mérést. A betegvizsgálatomat érzésvizsgálattal fejezem be. A beteget kiültetem az ágy szélére ha instabilnak érzi magát, akkor székre. A két karja a teste mellett van úgy, hogy tenyerei a combjain legyenek. Az érzésvizsgálatot vizuális kontrol nélkül hajtom végre, lemeztelenített felső végtagon, a két oldalt egyszerre vizsgálva. Vele szemben állok. Először végigsimítom a két felkarját acromiontól olecranonig, aztán olecranontól csuklóig, majd a kézfejeket. Minden szakasz után megkérdezem, hogy érezte-e amit csináltam, és hogy a két oldalt egyformán érezte-e Kezelés Minden betegnél egyéni foglalkozás keretein belül funkcionális kezelést végzek állapotának megfelelően. Egy kezelés időtartama perc. Egy héten 3 kezelés van, mely legalább 4 héten keresztül tart attól függően, hogy a műtétet végző szakorvos hány kezelést ír ki a beteg számára. A higiéniai szabályok betartásával és kényelmi eszközök használatával dolgozok. A rövidtávú kezelési tervet a tanulmányaim alatt megismert, műtétet követő fizioterápiás lehetőségek mentén építem fel. A beteg állapotától függően a következő általam ismert eljárásokat alkalmazom: vénás torna, mobilizációs gyakorlatok és ellenállással szemben végzett gyakorlatok. Amennyiben a műtétet követően kontraktúra alakul ki a felső végtag ízületeiben elsődlegesen váll-, könyök ízület azt különböző - a beteg aktivitását igénylő - kontraktúra oldó technikákkal kezelem. Vénás torna Amennyiben a beteg állapota megkívánja, vénás tornát alkalmazva csökkentem a meg lévő oedemát, javítom a végtag keringését, vérellátottságát, elősegítve ezzel a mielőbbi csontátépülést, a minél korábbi regenerációt. 18

20 Mobilizációs gyakorlatok Vénás tornát követően ezen gyakorlatokat alkalmazom a meglévő mozgáspályán annak érdekében, hogy az ízületeket megfelelően átmozgassam, a mozgáspálya tovább ne szűküljön, a további kontraktúrák kialakulását elkerüljem, illetve patológiás véghelyzeteket ha lehetséges fiziológiásra változtassam. Mobilizációs gyakorlatokat a fokozatosság elvének megfelelően építem fel. Először háton fekvő, ezt követően ülő, majd végül álló helyzetű feladatokat diktálok a sérültnek. Előbb rövid-, majd hosszú teherkarral végrehajtott gyakorlatokat kérek a gravitáció figyelembe vételével. Torna közben felhívom figyelmét a tudatosságra, helyes testtartása, a parakoordináció megszüntetésére. Mind e mellett elkezdem a betegnek megtanítani a PNF módszerben alkalmazott mintákat. A legmegfelelőbb és leghasznosabb mintákat alkalmazom minden betegnél személyre szabottan attól függően, hogy mely funkcionális mozgása sérült leginkább. Ha a minták tanítása sikeres, akkor a mobilizáció céljából használom a PNF technikából ismert dinamikus fordítást. Minden betegnek otthonra tornagyakorlatokat adok ki, melyek helyes kivitelezését előzetesen megtanítok. Egyszerre 3-4 feladatot gyakoroltatok be, melyeket naponta legalább egyszer, a beteg állapotához igazodó ismétlésszámmal kérem, hogy otthonában, tükörrel szemben, a begyakorolt módon hajtson végre. A kiadott feladatsor mindig olyan gyakorlatokat tartalmaz, melyeket helyesen végrehajtva forszírozzuk a kiesett mozgások, funkciók visszanyerését. A beteg állapotához igazodva, a gyakorlatok eszköz nélküli, illetve - a felszereltségtől függő különböző eszközös feladatokat tartalmaznak (Például: kislabda, tornabot, gömbös bot stb.) (A 3. számú melléklet tartalmaz egy kezdeti minta gyakorlatsort.) Gyakorlatok végrehajtása ellenállással szemben: Mihelyst a beteg állapota engedélyezi, a torna kibővül az ellenállással szemben végzett gyakorlatokkal. Erre azért van nagy szükség, hogy a gyengült, erejéből vesztett izomzat minél hamarabb regenerálódjon, visszaálljon eredeti 19

21 vagy annál jobb - állapotába, ezzel is hozzá segítve a beteget, a kiesett funkcionális képességek mielőbbi visszanyeréséhez. Első sorban manuális ellenállást használok, hiszen azzal tudom a legspecifikusabban, legmegfelelőbben beállítani az ellenállás milyenségét irányát és erősségét -, és tudom igazítani a beteg aktuális állapotához. Amennyiben a kezelt képes megtanulni és helyesen kivitelezni a PNF módszerben alkalmazott diagonális mintákat, akkor ezt a módszert alkalmazom annak érdekében, hogy a kiesett funkcionális képessége intenzíven fejlődjön. A minták mellett alkalmazom még erősítés céljából az izotóniás kombinációs gyakorlatot is. A terem felszereltségétől függően alkalmazok a manuális ellenálláson kívül olyan eszközöket, melyek hozzásegítenek az izomerő fejlesztéséhez például: gumiszalag, súly -. A gyakorlatok fokozatosságára az izomerősítés közben is figyelek. Az ismétlésszámot és a feladatok közötti pihenőidőt a beteg képességei határozzák meg. PNF módszer alkalmazása: A PNF módszer vállöv-, kar-, bilaterális kar-, illetve törzsmintáit alkalmazom. Vállövmintákat abban az esetben kívánom használni, ha nem megfelelő annak mozgása, illetve izomgyengeséget esetleg izom rövidülést találok. Karmintákat minden páciensnél alkalmazok. Azt, hogy melyik mintával kezdem a PNF kezelést, a beteg állapota, képessége határozza meg. Alapvetően azokat a mintákat használom, ahol a középső komponens nem mozog. Amennyiben könyök problémát - mozgási nehézséget, esetleg izomgyengeséget találok a betegnél, abban az esetben használom azokat a karmintákat, ahol a középső komponens is mozog. Bilaterális karminták közül elsősorban a Lifting -et alkalmazom, de izomerősítés céljából a Chopping -ot is használom, ha a beteg állapota igényli. Törzsminták közül a flexiós irányú mintát abban az esetben alkalmazom, ha a felső végtagot direkt módon nem képes, nem bírja mozgatni, mert a minta végrehajtása közben a felső végtag indirekt módon mozdulni fog. 20

22 Ahhoz, hogy a mintákat alkalmazni tudjam a betegeknél, kell, hogy a minták helyes végrehajtásához szükséges képességekkel rendelkezzenek. A minták tanítását a lehető leghamarabb elkezdem, a javulási tendencia pozitív irányú befolyásolása érdekében. Az általam alkalmazni kívánt minták kiválasztása az alapján történik, hogy melyek a leginkább alkalmasak a károsodott funkciók visszaállítására. Amennyiben valamely általam vizsgált ízületben vállöv, váll, könyök kontraktúrát állapítok meg, az általam ismert - a beteg aktivitását igénylő - kontraktúra oldó technikát alkalmazok, amely a beteg állapotához adekvátan illeszkedik. Kontraktúra oldó technikák: A tanulmányaim alatt megtanult technikákat alkalmazom a kezelés alatt, annak érdekében, hogy a rövidült izmokat megnyújtsam, ezzel is elősegítve a mozgások helyes, akadálytalan kivitelezését. Elsősorban a PNF módszerben tanult két lazító technikát alkalmazom. Azt, hogy melyiket választom az határozza meg, hogy a beteg véghelyzet érzete fájdalmas-e. Amennyiben a beszűkült mozgásterjedelem vége fájdalmas a hold-relax technikát alkalmazom, ha pedig fájdalmat nem jelez, akkor a kontrakt-relax technikát. Abban az esetben, ha ezen technikák nem hozzák meg a kívánt eredményt, akkor más fajta kontraktúra oldó technikákat alkalmazok. Használom a PIR post izometriás relaxáció technikát, illetve a sztrecsing aktív technikáit. A kezelés alatt azt a kontraktúra oldó technikát alkalmazom, mely az adott betegnél a leghatásosabbnak minősül Statisztika A matematikai számításaimat Excel program segítségével végzem. A statisztika módszertanán belül a leíró statisztikát átlagot, minimum és maximum érték alkalmazom az adataim feldolgozására. 21

23 4. EREDMÉNYEK A kezelés megkezdése előtt, a kezelés félidején és az utolsó kezelést követően végzett betegvizsgálatokból nyert adatokat dolgozom fel, és a kapott eredményeket, összefüggéseket következőkben mutatom be. A kutatásomban szereplő beteganyagot a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Traumatológiai Osztályán ellátott humerus proximális vég töréssel diagnosztizált és operatív módon kezelt betegek közül választottam ki. A választásom az alapján történt, hogy melyek azok a betegek, kik Miskolcon vagy Miskolc vonzáskörzetében laknak és vállalják, hogy kezelésre bejárnak a Borsod- Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Központi Fizioterápiás Szolgálat Gyógytorna Szakrendelőjébe november 16-án kezdtem meg kutatásom, az első betegvizsgálattal. A szakdolgozatomhoz szükséges beteganyagot 4 hónapon keresztül gyűjtöttem. A kutatásom az utolsó betegem visszaméréséig tartott, melynek időpontja március 18. volt. Ez idő alatt 12 beteget tudtam felmérni, kezelni és újramérni. A 12 beteg közül 10 nő és 2 férfi betegem volt. Az legfiatalabb sérült 36 éves volt, a legidősebb pedig 73 éves. A sérültek átlag életkora 57 év volt. A sérülések közül 5 darab fractura colli chirurgici és 7 darab fractura colli chirurgici et tuberculi maioris humeri diagnózis volt. A sérülések retentioját velőűrszegezéssel illetve a tuberculi maioris rögzítését menetes dróttűzéssel végezték. Mind a 12 beteg traumás sérülése elesés következtében alakult ki. A sérültek a műtétet követően 2-3 héten belül jelentkeztek a Központi Fizioterápiás Szolgálat Gyógytorna Szakrendelőjében. A 12 beteg közül 8 főnek a domináns karja sérült 4-nek pedig a másik oldali felső végtagja. A betegvizsgálatok eredményei, a kezeléseket követően kialakult változások a következőek lettek: 22

24 4.1. Szubjektív adatok A fájdalom témakörének vizsgálatakor első kérdésemre - jelentkezik e fájdalom a sérült végtagban a következő válaszokat kaptam: a betegek közül mind a 12 fő azt jelezte, hogy van fájdalma. A 12 főből: 10 beteg nyugalmi állapotban is jelzett, míg 2 beteg csak a mozgáshatárhoz közeledve jelezte a fájdalmat. Azok a betegek, akiknek nyugalmi helyzetben is jelentkezik a fájdalom, 3-an úgy érezték, mintha a csontjuk fájna, mely fájdalom szinte folyamatosan fenn áll, jellegét tekintve tompa fájdalomnak mondták. 5 beteg leginkább izom eredetű fájdalomra panaszkodott, nyugalmi helyzetben kisfokú fájdalmat jeleztek, de a végtag használata közben fokozatosan nőtt a fájdalom ereje, melynek jellege nyilalló volt. Elmondásuk szerint, a fájdalom kiterjedését a vállövtől a humerus közepéig érezték. 2 beteg a műtét helyét műtéti heget - jelezte fájdalmas helynek, fájdalom jellegére úgy fogalmazták, hogy húzó jellegű. Az a két fő, akinek csak a mozgáshatár végén jelentkezett a fájdalom ők úgy írták le, hogy egyre erősödő, hasító jellegű a fájdalom, helye pedig az ízület köré korlátozódott. A kezelések elkezdésével és rendszeres ismétlésével ezen szubjektív panaszok mérséklődtek, csökkentek. A nyugalomban jelentkező fájdalom egyre kevésbé volt jelen illetve a fájdalom intenzitása minimálisra csökkent a kezeltek hétköznapjaiban. A kezelések előrehaladtával, nem a mozgások indítása jelentett nagyobb problémát, hanem jellemzőbb lett az a jelenség, hogy a mozgáshatárt a fájdalom szabta meg a betegeknél. Ezt ők úgy jellemezték, hogy mozgás közben hasító, nyilalló fájdalmat éreznek és nem tudják tovább folytatni az adott mozgást. A kezelések alatt leginkább fájdalmas analitikus mozgásirányok a flexió, abductio és kirotatio volt. Ezen mozgásirányok, mind a 12 betegnél problémát jelentettek. A fájdalom erősségéről a Visual Analog Skala segítségével kaptam objektív adatokat. Az adatok feldolgozásában, mind a 12 beteg által megadott érték feldolgozásra került. Az első betegvizsgálat eredményei a következőek lettek. A nyugalmi fájdalom a kezelések megkezdése előtt a VAS skálán megjelölt adatok minimum értéke 0 volt, 23

25 3 míg maximum értéke 3,8. A nyugalmi fájdalom átlag értéke: 1,75. A mobilizálás közben jelentkező legkisebb fájdalomérték 5, míg a maximum érték 8,1 volt. A mobilizációra jelentkező értékek átlaga: 6,825. A kezelések félidejében végzett betegvizsgálat adatai a fájdalomra vonatkozóan az alábbi eredményeket adták. Nyugalmi fájdalom minimum értéke 0, míg a maximum értéke 2,1, átlag érték: 0,77. A mobilizációs gyakorlatok végrehajtása közben fellépő fájdalom minimuma 2,6, maximum értéke 6,4, és a jelentkező fájdalom átlag értéke 4,975 volt. A kezelések lejártával újra visszamértem a sérülteket. A fájdalom témakörére ezúttal is kitértem. A nyugalmi fájdalom átlagértéke tovább csökkent: 0,6-re, a megjelölt értékek minimum értéke 0, maximum értéke 1,5 volt. A mobilizációra jelentkező fájdalom átlagértéke is további csökkenést mutatott. A VAS skálán megjelölt fájdalmi értékek átlaga: 1,69 lett. A minimum érték: 0, a maximum érték: 3,2 volt az utolsó kezelést követően. A fájdalom átlag erősségét a kezelések megkezdése előtt, a kezelések félidejében és az utolsó kezelést követően diagramban ábrázolom, mind a nyugalmi-, mind pedig a mobilizációs fájdalmat egyaránt. Az x tengelyen a betegvizsgálat idejét jelölöm, míg az y tengelyen a VAS skála 10 fokozatát. Fájdalom erőssége VAS skálán 7 6, , ,75 0,77 0,6 1,69 Nyugalmi fájdalom Mobilizációs fájdalom 0 Kezelések megkezdése előtt Kezelések félidejében Utolsó kezelést követően 1. ábra A fájdalom átlag erősségének ábrázolása VAS skálán a betegvizsgálatokat követően (Forrás: Saját készítésű ábra, n=12) 24

26 A szubjektív adatokon belül a funkcióbeli változások, mely cselekvéseket a sérülés óta nehezen, illetve nem tudnak kivitelezni a következőek voltak: minden beteg - a funkció károsodás mértékének megfelelően - nagyjából ugyan azokat említették. A panaszok a következőek voltak: nehezen tudja szájához emelni az ételt/italt, nehezen tudja ruházatát fel/levenni, korlátozottnak érzi magát tisztálkodás közben, nem tud egyedül hajat mosni, nem tudja feltenni a kabátot a fogasra, nehezen/egyáltalán nem éri el a felső polcokat stb. A kezeléseket követően a fent említett hétköznapi cselekvések végrehajtása könnyebbé vált, illetve már nem okozott nehézséget a betegeknek. A panaszok fokozatos megszűnése jól tükrözte, a funkciók javulását, illetve azt, hogy hol tart a mozgásterjedelem visszanyerése. Első körön a mosakodás, étkezés vált gondtalanná, majd a ruházkodás is, viszont a betegek közül 7 főnél a magasra felnyúlás kivitelezése még nehezített volt a kezelések befejeztével is Fizikális vizsgálat eredményei A fizikális vizsgálat során a testtartását, antalgiás tartást, a vállöv, vállak helyzetének vizsgálata, az aszimmetriák keresése az alábbi eredményeket hozta: Mind a 12 betegnél megfigyelhető volt kisebb-nagyobb fokú eltérés az érintett felső végtag és az ép végtag állása között. A jellemző tartásuk a következő volt: a fej 5 beteg esetében a sérült vállízület felé billent el, 7 betegnek középhelyzetű volt. A sérült oldali vállöv nagyobb mértékben volt elevatios és protractios helyzetű, mint az ép oldali. A sérült felső végtagot, mind a 12 beteg a törzse mellé tudta helyezni nyújtott könyökkel. Mindkét tenyerük a combjuk felé nézett. A sérült oldali m. trapesius felső rostjai feszesebb, kötegesebb tapintatú volt mind a 12 betegnél, illetve a m. pectoralis major rövidülése is nagyobb mértékű volt, mint az ép oldalon. A felkar izomzatát a műtött végtagon hypotonia jellemezte, petyhüdtebb, lazább tapintatú volt az ép oldalihoz képest. 25

27 A vállöv-vállízület együttes mozgásterjedelmének eredményeit, illetve a kezelések alatt/után létrejött változásokról a következőkben számolok be. Az eredmények feldolgozásához a betegeket kódokkal jelöltem ig. A részletes eredményeket a betegvizsgálatokon nyert adatokat és a fejlődés mértékeit - a 4. számú melléklet tartalmazza. A táblázatok jól illusztrálják a betegek egyéni mozgásterjedelmének fokozatos változását a kezelések hatására. A flexios mozgásterjedelem vizsgálatakor, az első betegvizsgálat idején két olyan sérült volt, kiknek flexios mozgásterjedelmük 73 -ra (05-ös,09-es kódú beteg) korlátozódott, mely mozgásmérték a legkisebbnek bizonyultak a 12 beteg közül. A legjobb mozgásterjedelemmel rendelkező sérült értéke 152 (07-es kódú beteg) volt. A betegek flexios mozgásterjedelme átlagosan 94,58 volt. A második betegvizsgálatkor a legkisebb érték 93 (01-es kódú beteg) volt, míg a legnagyobb mozgásterjedelem 158 (07-es). A sérültek átlag mozgásterjedelme 117,08 -ra emelkedett. Az utolsó betegvizsgálatkor a legkisebb mozgásterjedelemmel rendelkező sérült 123 -os (05-ös) flexiot tudott kivitelezni, míg a legnagyobbal rendelkező pedig 167 ra (12-es) tudta emelni sérült felső végtagját. A kezelések végére a flexios mozgásterjedelem átlag értéke 141,08 volt. A felxios mozgásterjedelem fejlődésének mértékei - a különböző időszakokban - a következőek lettek: Az 1. fejlődési szakban - az első és második betegvizsgálat közötti időtartam alatt végbement változás a legkisebb fejlődést mutató sérült a 07-es kódú beteg volt. Az ő fejlődésének mértéke mindössze 6 volt. A legnagyobb fejlődést mutató beteg mozgásterjedelme 39 -al (12-es) lett nagyobb, mint a kezelések megkezdése előtt. Átlagban a 12 fő ebben az időszakban 22,5 -al javított kiinduló állapotán. A 2. fejlődési időszakban - a második és harmadik betegvizsgálat között eltelt idő alatti változások a legkisebb fejlődést ismét a 07-es kódú beteg produkálta, melynek értéke 7 volt. A legnagyobb változást a 09-es kódú beteg mozgásterjedelmébe következett be, melynek értéke 38 volt. A 2. fejlődési 26

28 időszakban a sérültek átlagosan 24 -ot fejlődtek a flexios mozgásirány kivitelezésében. A kezelések következtében a legkisebb változást mutató beteg 13 -ot (7-es kódú) fejlődött összesen, míg a legnagyobb fejlődést elért beteg 71 -al tudta magasabbra emelni a kezét, mint a kezelések megkezdése előtt. A sérültek átlagosan a kezelések hatására 46,5 -ot javítottak kiinduló állapotukon. Az extensios mozgásterjedelem, eredményei a betegvizsgálatok idejében a következőek voltak: Az első betegvizsgálat alkalmával, a legkisebb mozgásterjedelemmel rendelkező beteg mozgásmértéke 21 (06-os kódú) volt, míg a mozgást leginkább kivitelezni tudó sérült mozgásterjedelme 40 (03-as kódú). Átlagot tekintve a 12 fő 30,33 -os terjedelemmel tudta végrehajtani az extensiot. A második betegvizsgálat idején a 08-as kódú beteg tudta legkevésbé végrehajtani az extensiot, melynek érétke 30 volt. A legjobb mozgásterjedelemmel rendelkező sérült 45 -os (10-es) mozgást hozott létre. A betegek átlagosan 37,17 -os extensios mozgásterjedelmet tudtak létrehozni a második vizsgálat idején. Az utolsó betegvizsgálatkor a legkisebb terjedelem 36 (08-as kódú), míg a legnagyobb terjedelem 50 (10-es kódú beteg) volt. Az extensios mozgásterjedelem mértéke a kezelések végére átlagosan 42,92 lett. Az extensios mozgásterjedelem fejlődése időszakokra osztva a következő módon alakult: Az 1. fejlődési időszakban a legkisebb változást a 03-as kódú beteg mutatta 3 -al, míg a legnagyobb változást a 06-os kódú beteg érte el, melynek mértéke 12 volt. A betegek fejlődésének átlaga az első időszakra vonatkoztatva 6,83 volt. A 2. fejlődési időszakban a legkevesebb fejlődés 0 (07-es kódú beteg) volt, míg a legnagyobb fejlődés 9 (09-es kódú beteg). Átlagot tekintve a betegek 5,75 -ot fejlődtek a kezelések második időszakában. A kezelések következtében összesen a 07-es kódú beteg fejlődött legkevesebbet, melynek értéke 4, a legtöbbet fejlődő beteg pedig a 06-os kódú beteg volt, mely változás értéke 18 lett. Átlagosan a 12 beteg az extensios mozgásterjedelme 12,58 ot javult. 27

29 Az abductios mozgásterjedelem az alábbi változásokat mutatta: A kezelések megkezdése előtt végzett betegvizsgálatkor a legkisebb abductios mozgásterjedelemmel rendelkező beteg a 03-as kódú volt, kinek mozgásterjedelme 60 -ra korlátozódott. A 12 beteg közül a 12-es kódú beteg mozgása korlátozódott legkevésbé, mozgásterjedelmének mértéke 102 volt. A betegek átlagát tekintve az abductios mozgásterjedelmük 75,33 -ra csökkent. A második betegvizsgálat idején az abductios mozgásterjedelem minimum értéke 83 (04-os kódú beteg) volt, maximuma pedig 124 (12-es kódú beteg). A kezelések félidejében a csoport átlag mozgásterjedelme 97,75 volt. Az utolsó kezelést követően az eredmények a következőek lettek: az abductios mozgást legkevésbé a 08-as kódú beteg tudta végrehajtani, a mozgásterjedelme 101 volt. A mozgást leginkább kivitelezni tudó beteg a 10-es kódú volt, kinek mozgásának mértéke 152 lett. A 12 fő abductios mozgásterjedelmének átlaga a kezeléseket követően 124,42 volt. Az abductios mozgásterjedelem fejlődése a kezelési időszakokban a következő eredményekkel zárultak: Az 1. fejlődési időszakban a legkisebb változást a 01-es kódú beteg eredményezte, mely változás mértéke 16 volt. A legnagyobb fejlődés 28 (07-es kódú beteg) volt. Átlagfejlődést tekintve a betegek 22,25 -kal javítottak a kiinduló állapotukon. A 2. fejlődési időszakban a változás minimum értéke 16 (08-as kódú beteg), maximum értéke pedig 35 (09-es kódú betegek) volt. A 12 beteg abductios mozgásterjedelme átlagosan 26,67 -ot javult a második és az utolsó betegvizsgálat között eltelt idő alatt. A kezelések alatt a 12 beteg közül a legkevesebbet a 08-as kódú beteg fejlődött 35 ot -, a legtöbbet pedig az 5-ös és a 09-es kódú beteg 58 -ot -. A kezelések következtében a betegek átlagosan 48,92 -kal tudták jobban kivitelezni az abductios irányú mozgást, mint a kezelések megkezdése előtt. Az adductios mozgásterjedelem mérésénél, mind a 12 beteg a törzse mellé tudta vinni sérült karját. A berotatios mozgásterjedelem alakulása a betegvizsgálatok eredményei alapján a következőek lettek: 28

30 Az első betegvizsgálat alkalmával mért legkisebb berotatios mozgásterjedelem 16 (11-es kódú betegnél), míg a legnagyobb 37 (09-es kódú beteg) volt. A 12 beteg átlag mozgásterjedelme az első betegvizsgálat alkalmával 26,58 volt. A kezelések félidejében végzett vizsgálat minimum értéke 25 (11-es kódú beteg) volt, míg a mozgásterjedelem maximuma a 12 beteg adata alapján 48 (02-es kódú beteg). Az átlag mozgásterjedelem 35,92 volt a második betegvizsgálatkor. A harmadik betegvizsgálat alkalmával a legkisebb mozgásterjedelem 33 (11-es kódú beteg), a legnagyobb pedig 56 (02-es kódú beteg) volt. A betegek berotatios mozgásterjedelmének átlaga 43,67 lett. A berotatios mozgásterjedelem fejlődése a következőképpen alakult: A fejlődés első szakaszában az eredmények minimum értéke 3 (06-os és 09-es kódú beteg), maximuma pedig 17 (02-es kódú beteg) volt. A fejlődés átlaga 9,33 lett. A 2. fejlődési időszakban a legkisebb változást mutató beteg a 03-as és a 12-es kódú volt, akiknek a berotatios mozgásterjedelme 5 -ot javult. A legnagyobb javulást a 05- ös kódú beteg eredményezte, aki 12 -kal javított mozgásterjedelmén. Ebben az időszakban a 12 beteg átlagfejlődése 7,58 volt. A két fejlődési időszak eredményeit összességében tekintve a legkisebb fejlődést a 06-os kódú beteg 12 -, a legnagyobbat pedig a 01-es és 02-es kódú betegek A 12 beteg berotatios mozgásterjedelme átlagosan 16,92 -ot fejlődött az első kezeléstől az utolsóig. A kirotatios mozgásterjedelem eredményei a betegvizsgálatok adatai alapján: Az első betegvizsgálat alkalmával a leginkább beszűkült mozgásterjedelme a 03-as kódú betegnek volt, kinek a kirotatio mértéke 17 volt. A legjobb mozgásterjedelemmel rendelkező beteg pedig a 09-es kódú volt, kinek betegvizsgálati eredménye 42 lett. A 12 betegnek átlagosan a kirotatios mozgásterjedelem 28,67 -ra csökkent. A második betegvizsgálat eredményei közül a legkisebb érték 27 (01-es kódú beteg), a legnagyobb 57 (12-es kódú beteg) volt. Az átlag mozgásterjedelem a második betegvizsgálat alapján 41,67 volt. Az utolsó betegvizsgálatkor a kezeléseket követően a kirotatios mozgásában leginkább korlátozott beteg a 01-es kódú volt 43 volt a mozgásterjedelme-, míg a 29

31 mozgást legjobban végrehajtó beteg a 09-es kódú mozgásterjedelem értéke 70 - volt. A 12 beteg kirotatios mozgásterjedelmének átlaga a kezelések végére 55,25 lett. A kirotatios mozgásterjedelem fejlődése a kezelési időszakokban: Az 1. időszakban a legkisebb fejlődés 5 (01-es) volt, míg a legnagyobb változás 19 (03-as). Átlagosan a betegek az első és második betegvizsgálat közötti időszakban 13 -ot fejlődtek. A 2. fejlődési időszakban a fejlődés mértékének minimum értéke 6 (12-es), míg maximuma 21 (08-as) volt. A 12 beteg ebben az időszakban átlagosan 13,58 -ot javított a kirotatios mozgásterjedelmén a kezeléseket megelőző állapotukhoz képest. A betegek fejlődésének összességét tekintve a kezelések következtében kialakuló változások minimum értéke 17 (05-ös kódú beteg), maximum értéke pedig 38 (8-as) volt. A kezelések hatására a 12 beteg átlagosan 26,58 -kal tudta jobban kivitelezni a kirotatios mozgásirányt, mint a kezelések megkezdése előtt. A következő táblázatban az első és utolsó betegvizsgálatkor mért mozgásterjedelmek átlageredményét, illetve a kezelések következtében kialakuló változások átlageredményét közöltem %-ban megadva, ahol a fiziológiás mozgásterjedelem tekintendő 100%-nak. 1. betegvizsgálat 3. betegvizsgálat Fejlődés mértéke Fiziológiás mozg. terj. Flexio 52,54% 78,38% 25,84% 100%=180 Extensio 55,55% 71,53% 15,98% 100%=60 Abductio 41,85% 69,12% 27,27% 100%=180 Kirotatio 35,85% 69,06% 33,21% 100%=80 Berotatio 33,23% 54,59% 21,36% 100%=70 2. ábra A mozgásterjedelem vizsgálatának, illetve a fejlődésének %-os eredménye (Forrás: Saját készítésű ábra n=12) A szakirodalomból ismert maximális mozgásterjedelmeket nem érték el a kezelések ideje alatt a sérültek, de mind a 12 beteg azt vallotta, hogy szinte gond nélkül tudják használni a sérült felső végtagjukat. 30

32 4.3. Funkcionális tesztek eredményei A funkcionális vizsgálatokból kapott eredményeim feldolgozásához, és összefüggések kereséséhez funkcionális csoportokat hoztam létre. (A betegvizsgálatok alkalmával elvégzett funkcionális tesztek adatait az 5. számú melléklet tartalmazza.) Az egyik funkcionális teszt eredményeit mely a betegvizsgálati lapomon első funkcionális tesztként szerepel (álló helyzetben vizsgálva, szemben áll a fallal megemeli a sérült karját, és a talaj III-as ujj távolságát mérem) - használtam fel hozzá. Az értékek alapján 2 csoportba osztottam fel a betegeket. A csoportok a következőek: A csoport ebbe a csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek a fentiekben említett funkcionális teszt értéke alapján kevésbé károsodott a mozgásuk (04., 05., 06., 08., 11., 12-es kódú beteg) és B csoport mely csoport tagjai azok, kiknek funkciója jobban károsodott a betegvizsgálati lapon található első funkcionális teszt eredménye alapján (01., 02., 03., 07., 09., 10-es kódú beteg) -. Mind a két csoportba 6-6 fő tartozik. A csoportok határértékei a következő képen alakultak: A csoport határértékei: minimum érték 171,1cm, maximum érték 203cm, B csoport határértékei: minimum érték 145cm, maximum érték 171cm. Az álló helyzetben végzett első funkcionális teszt eredményei mely alapján a csoportokat is létrehoztam a következőek. A csoport -ban szereplő betegek első betegvizsgálatát követő értékek minimuma 171,1cm, a maximuma pedig 203cm. Az értékek átlaga pedig 182,45cm. A következő betegvizsgálatkor, mely a kezelések félidejében történt az értékek a következő képen alakultak. A csoport minimum értéke 184,3cm, maximum értéke 205cm, az átlag érték 192,12cm volt. A harmadik betegvizsgálatot követően a minimum érték 192,2cm a csoport maximuma 213cm, az átlag pedig 201,68cm volt. A csoport fejlődését három értékkel kívánom bemutatni. Első érték az első és a második betegvizsgálat közti különbség, második értékként a kezelések felénél és az utolsó kezelést követő betegvizsgálat eredménye közti különbséget, harmadik eredményem pedig a kezelések alatt elért változások összességét az utolsó 31

33 kezelést követő betegvizsgálat és az első betegvizsgálat eredményeinek különbségével kívánom bemutatni. Az első és második betegvizsgálat közti különbségek: a legkisebb változás 2cm volt, míg a legnagyobb eltérés 13,8cm. Átlagban a csoport 9,67cm-ert fejlődött. A második és harmadik betegvizsgálat közti eltérések a következőek: legkisebb különbség 8 cm, legnagyobb változás pedig 14cm volt. Átlagosan a második szakaszban a csoport 9,57cm-ert fejlődött. A kezelések következtében kialakult változások a következőek voltak: a legkisebb fejlődést mutató érték 10cm, a legnagyobb fejlődési érték a csoportban pedig 26,2cm volt. Átlagosan a csoport, a kezelések leteltéig 19,24cm-ert fejlődött. A fejlődést diagramon ábrázoltam, melynek x tengelyén a fejlődési csoportokat, az y tengelyén a fejlődések mértékét adtam meg cm-ben. Fejlődési csoportok a következőek: 1. fejlődés: az első és a második betegvizsgálat közötti különbség, 2. fejlődés: a második és a harmadik betegvizsgálat közötti különbség, Össz fejlődés: az első és az utolsó betegvizsgálat közti különbség. 20 "A csoport" átlag fejlődése 19,24cm ,67cm 9,57cm 5 0. fejlődés. fejlődés Össz fejlődés 3. ábra Az "A csoport" átlag fejlődése az 1. funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) A B csoport eredményei a következő képen alakultak. Az első betegvizsgálatot követően a csoport minimum értéke 145cm, maximum értéke 168,7cm volt, míg átlaga 160,82cm. A második betegvizsgálatot követően a csoport 32

34 minimuma 167,6cm volt, a maximuma 179cm, a csoport átlag pedig 173,57cm. A harmadik egyben utolsó betegvizsgálat eredményei a következőek lettek: a csoport minimum értéke 176cm, maximum értéke 192cm volt, míg a csoport átlaga 182,67cm. A fejlődések pontos értékét, ahogyan az A csoport -nál is, a betegvizsgálatkor kapott eredmények különbségével szemléltetem. A fejlődés első szakaszában mely az első és második betegvizsgálat között eltelt idő - az eredmények a követezőek voltak. A csoport legkisebb fejlődése 5,3cm, míg a legnagyobb 34cm volt. Az első időszak átlag fejlődése 12,75cm. A fejlődés második szakaszában amely a második és a harmadik betegvizsgálat között eltelt idő a következő eredmények születtek. A legkisebb fejlődési érték 4,8cm volt, míg a legnagyobb 13cm. A csoport átlaga ebben az időszakban 9,1cm. Az első és az utolsó betegvizsgálatok közötti különbség. mely a kezelések alatt történt összes fejlődést mutatja a következő. A legkisebb fejlődési érték 11,3cm, míg a legnagyobb fejlődésnek örvendő beteg 47cm-rel tudta magasabbra emelni a kezét fallal szemben, mint az első betegvizsgálatnál. A csoport átlag fejlődése pedig 21,85cm volt. A B csoport fejlődését is diagramban ábrázoltam. "B csoport" átlag fejlődése 25 21,85cm ,75cm 9,1cm 0. fejlődés. fejlődés Össz fejlődés 4. ábra A B csoport" átlag fejlődése az 1. funkcionális teszt eredményei alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) 33

35 A két csoport fejlődését egy közös diagramon ábrázoltam, melyen jól látható a csoportok fejlődése közötti különbség. Az első fejlődési szakaszban a B csoport intenzívebb fejlődése látható, melynek különbsége: 3,08cm. A második szakaszban az A csoport eredménye lett jobb 0,47cm-rel. A kezelések végéig azonban a B csoport eredménye javult nagyobb mértékben, mely fejlődés különbsége összesen 2,61cm. "A" és "B csoport" összehasonlítása ,24cm 21,85cm ,67cm 12,75cm 9,57cm 9,1cm "A csoport" "B csoport" 5 0. fejlődés. fejlődés Össz fejlődés 5. ábra Az "A" és "B csoport" átlag fejlődésének összehasonlítása az 1. funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=12) A betegvizsgálati lapomon található 2. nadrággomb és III-as ujj távolsága - funkcionális tesztet mind két csoport összes tagja végre tudta hajtani, így azon vizsgálataim eredményi mind az A csoport -ban, mind pedig a B csoport -ban megegyezik a 0-val. Azonban a teszt végrehajtása közben az A csoport tagjai közül 2-en, míg a B csoport tagjai közül 4-en fájdalmat jeleztek. A VAS skálán a fájdalom erőssége egyik csoport tagjainál sem volt nagyobb, mint 2. A kezelések előrehaladtával azonban ezen panaszok megszűntek, mind a két csoport tagjainál, és a feladat végrehajtása fájdalom mentessé vált. A 3. funkcionális teszt álló helyzetben, a beteg a háta mögött érintse meg sérüléssel ellentétes oldali scapula angulus inferiorját a sérült felső végtag III-as 34

36 ujjával - végrehajtása nehézséget okozott mind a két csoport tagjai számára. Kisebbnagyobb eltéréseket mutattak a fiziológiástól melynek értéke 0cm -. Így ebben a tesztben az számít jobb teljesítménynek, ha minél kisebb a kapott érték. A teszt eredményeit a következőkben részletezem. Az eredmények feldolgozásához ugyan azt a két funkcionális csoportot használom, amit a funkcionális tesztek értékelésénél létrehoztam. Az A csoport eredményei a következő módon alakultak. Az első betegvizsgálatot követően a csoportban a leginkább korlátozott betegnek 32cm volt a távolság, míg a tesztet legjobb eredménnyel végrehajtott páciens eredménye 9,2cm volt. A csoport átlagát tekintve 15,87cm volt a sérüléssel ellenoldali scapula angulus inferiorja és a sérült felső végtag III-as ujja közti távolság az első vizsgálatkor. A kezelések félidejében végzett betegvizsgálat a következő eredményeket hozta. A legnagyobb távolság 26cm, míg a legkisebb távolság 4,1cm volt. A távolság átlag mértékét tekintve 10,98cm. Az utolsó kezelést követő visszamérés eredményei pedig a következőek: a legnagyobb mért távolság 15,5cm volt, a legjobb eredmény pedig 0cm. A csoport átlagát tekintve 5,6cm lett a távolság a két pont között. Azt, hogy a csoport milyen változáson ment keresztül a továbbiakban szemléltetem. A szemléltetés módja az előző teszt kiértékelésénél már használt, a betegvizsgálatokból nyert teszteredmények különbségének leírása és diagramban való ábrázolása. A kezelések félidejéig a következő változásokat értem el. A legkisebb fejlődés 2,8cm volt míg a legjobban fejlődő beteg 6,4cm-rel tudta közelebb vinni a III-as ujját a scapula alsó csúcsához. Átlagosan 4,88cm-ert fejlődtek a csoport tagjai. A kezelések félidejétől az utolsó kezelésig az eredmények a következőek. A legkisebb változás 2cm, míg a legnagyobb különbség a két vizsgálat között 10,5cm volt. Csoport átlagot tekintve 5,38cm-rel került közelebb a III-as ujj a scapulához. Összességében tekintve pedig a következő változások történtek a kezeléseket követően. A legkisebb változás 7cm volt, míg a legnagyobb fejlődés 16,5cm. A csoport átlagosan 10,26cm javult. 35

37 A csoport tagjai közül két fő pedig a kezelések végére elérte a sérült felső végtag III-as ujjával az ellenoldali scapula angulus inferiorját és a teszt végrehajtása közben fájdalmat sem jeleztek. A kapott eredményeket diagramban ábrázolom. Az x tengely a fejlődési szakaszokat jelöli, az y tengely a csoport fejlődésének átlag értékét mutatja cm-ben. "A csoport" átlag fejlődése ,26cm 4,88cm 5,38cm. szakasz fejlődése. szakasz fejlődése Össz fejlődés 6. ábra Az "A csoport" átlag fejlődése a 3. funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) A B csoport eredményei a 3. funkcionális teszt alapján a következőképpen alakultak. Az első betegvizsgálat eredményei alapján a legnagyobb távolság az ép oldali scapula angulus inferiorja és a sérült felső végtag III-as ujja között 32cm volt, míg a legkisebb távolság 18cm. Átlag távolság a két pont között 24,38cm volt. A második betegvizsgálatot követően az eredményekben változás állt be. A változások a következőek voltak: a legnagyobb távolság 23cm volt, míg a legkisebb 15,4cm. A csoport átlagát tekintve 19,52cm volt a távolság. Az utolsó betegvizsgálaton mért legnagyobb mértékű hiányosság 18cm, míg a legkisebb 7,3cm volt. Átlagban a csoport 12,45cm távolságra tudta megközelíteni az sérüléssel ellentétes oldali scapuláját. A csoport pontos fejlődését a már előbb is használt módon kívánom részletezni. A kezelések első felében elért eredmények a következőek lettek: a legkisebb fejlődést mutató kezelt eredménye 2,6cm, míg a legnagyobb változást elérő páciens 36

38 11cm-rel tudta közelebb helyezni a sérült végtagja középső ujját a scapulájához. Átlagosan a csoport tagjai 4,87cm-ert fejlődtek. A terápia második felében a legkisebb változás 3cm volt, míg a legnagyobb 12cm. A csoport átlag fejlődése 8,02cm volt ebben az időszakban. Az első kezeléstől az utolsóig a legkisebb fejlődést mutató beteg 7,9cm-ert javult, míg a legnagyobb fejlődést elért páciens 23cm-ert javított a kezeléseket megelőző állapotán a vizsgált tesztben. Átlagosan a csoport 12,89cm-rel javult a kiinduló állapotához képest. A B csoport átlag fejlődését diagramban ábrázolom, mely diagram x tengelye a fejlődési szakaszokat jelöli, y tengelye pedig a csoport átlag fejlődését mutatja cm-ben. "B csoport" átlag fejlődése ,89cm 8,02cm 4,87cm. fejlődési szakasz. fejlődési szakasz Össz fejlődés 7. ábra A "B csoport" átlag fejlődése a 3. funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) A két csoport átlag értékeit egy közös diagramban ábrázolom, mely ábra jól szemlélteti a két csoport fejlődése közti különbségeket. Az első fejlődési periódusban szinte azonos mértékű volt az A és B csoport fejlődése, a különbség mindössze 0,01cm volt. A második fejlődési szakaszban a különbség már nagyobb mértékű, bár itt sincs kimagasló eredmény különbözet. Ebben a szakaszban a B csoport fejlődése volt nagyobb 2,64cm-rel. Az első és utolsó betegvizsgálati eredmények alapján összesítve az értékeket a B csoport tagjai átlagban 2,63cm-rel fejlődtek többet, mint az A csoport tagjai. A diagram x 37

39 tengelye a fejlődési periódust jelöli, míg az y tengely a fejlődés mértékét adja meg, melynek mértékegysége cm. "A" és "B csoport" összehasonlítása ,26cm 12,89cm 10 8,02cm 8 6 4,88cm 4,87cm 5,38cm "A csoport" "B csoport" fejlődési szakasz. fejlődési szakasz Össz fejlődés 8. ábra Az "A" és "B csoport" átlag fejlődésének összehasonlítása a 3. funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=12) Az álló helyzetben végzett 4. funkcionális tesztet a sérült felső végtag III-as ujjával érintse meg az S2-es csigolyáját mindkét csoport tagjai hibátlanul hajtották végre. A teszt kivitelezése közben sem az A csoport tagjai, sem a B csoport tagjai fájdalmat, kellemetlenséget nem jeleztek. Az ülő helyzetben végzett funkcionális tesztek közül sem az 1. (a betegvizsgálati lapon található 5. funkcionális teszt) sérült felső végtagja középső ujjával érintse meg az ellenoldali térdét sem pedig a 2. (a betegvizsgálati lapon a 6. funkcionális teszt) I-es ujját emelje ajkaihoz, érintse meg vele ajkait végrehajtása nem okozott nehézséget a betegek számára. A tesztek végrehajtása közben egyik csoport tagjai sem jeleztek fájdalmat. Ennek oka az lehet, hogy a betegvizsgálati lapon is feltűntetett könyök kontraktúra egy betegnél sem fordult elő. Mind az A, mind pedig a B csoport tagjainak fiziológiás volt a könyökízületi mozgása. S emellett a vállízületi 38

40 mozgásbeszűkülés sem volt egy kezeltnél sem olyan nagymértékű, hogy ezen kisfokú elmozdulásokat ne tudták volna kivitelezni. Ezen eredmények hátterében pedig az állhat, hogy a sérültek 2-3 hét elteltével, már fizioterápiás kezeléseken vettek részt. A betegvizsgálati lapon lévő utolsó (7.) funkcionális teszt ülő helyzetben végezve, érintse meg a sérült felső végtag III-as ujjával az ép oldali acromiont - eredményeit a következőekben mutatom be. Az A csoport tagjai közül 3 fő, míg a B csoport tagjai közül 2 fő már az első betegvizsgálatkor végre tudta hajtani a tesztet. Az 5 fő 0 cm-es eredményét nem veszem figyelembe a fejlődési szakaszok átlagának számításakor, mert ha ezen értékeket is beszámítanám, akkor nem adnának valós képet a csoport változásairól. Mindezt figyelembe véve az eredmények a következőképpen alakultak. Az A csoport értékei az első betegvizsgálat idején: a két pont közötti legnagyobb távolság 5,6cm volt, míg a legkisebb 0cm. Átlag érték pedig 1,97cm. A második betegvizsgálatot követően a legnagyobb távolság 3,1cm-re csökkent, a legkisebb ugyan úgy 0cm volt. Átlagban a távolság 0,75cm-re redukálódott. Az utolsó kezelést követő betegvizsgálatkor kapott értékek közül a legnagyobb távolságot mutató érték 1,5cm volt, a legkisebb továbbra is 0cm. Az átlag távolság a két pont között pedig 0,25cm lett. A csoport átlagfejlődése a kezeléseket követően a következő eredményeket produkálta. Az első fejlődési periódust követően a legkisebb változás 1,8cm, míg a legnagyobb fejlődés értéke 3cm volt. Átlagban a 3 fő 2,43cm-t javított a csoport a kezeléseket megelőző eredményéhez képest. A második fejlődési szakaszban a második és harmadik betegvizsgálat között a legnagyobb fejlődés 1,6cm volt a legkisebb pedig 0cm, mert az egyik páciens a kezelések félidejében végzett betegvizsgálatkor már meg tudta érinteni az ép oldali acromionját. A csoport átlag fejlődése 1 cm volt ebben az időszakban. Az A csoport tagjai a kezelések hatására átlagosan 3,43cm-rel tudták közelebb helyezni a sérült felső végtag középső ujját az ép oldali acromionhoz. A legnagyobb 39

41 fejlődést elérő beteg eredménye 4,2cm volt, míg a legkisebb változást elért kezelt 3cm-ert javított kezdeti értékén. Az A csoport átlag fejlődését az utolsó funkcionális tesztre vonatkoztatva, diagramban ábrázoltam. "A csoport" átlag fejlődése 3,43cm 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,43cm 1cm. fejlődési szakasz. fejlődési szakasz Össz fejlődés 9. ábra Az "A csoport" átlag fejlődése az utolsó funkcionális teszt alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) A B csoport utolsó funkcionális tesztnél elért eredményeit a következőekben szemléltetem. Az első betegvizsgálatkor mért legnagyobb távolság 13cm volt, míg a legkisebb 0cm. A távolságok átlagát tekintve 6,56cm-re volt a csoport tagjainak középső ujja az ép oldali acromiontól. A második vizsgálatot követően az értékek a következőek voltak: legnagyobb távolság 7cm, legkisebb távolság 0cm volt. Átlagot tekintve 3,5cm volt a két pont közötti távolság. Az utolsó betegvizsgálat eredménye alapján a legnagyobb távolság 2,3cm, legkisebb pedig 0cm volt. Az utolsó kezelést követő betegvizsgálatkor a csoport tagjai közül egy betegnek sikerült hiánytalanul kivitelezni a funkcionális tesztet. A csoport átlagosan 0,93cm-re tudta megközelíteni sérült végtagjának középső ujjával az ellen oldali acromionját. A kezelések letelte után a B csoport eredményei a következő értékekkel zárultak. Első fejlődési szakban a legkevesebbet fejlődött kezelt 3,5cm-es javulást ért el az első betegvizsgálattól a másodikig, míg a legeredményesebb páciens 6,5cm-t. Átlagban 4 főnek, mert 2 fő már az első betegvizsgálatkor végre tudta hajtani 40

42 megfelelően a tesztet 4,6cm-ert javult a csoport az első két betegvizsgálat között eltelt idő alatt. A második fejlődési fázisban a legjobb eredményt elérő beteg 4,8cm-rel javított, míg a legkisebb fejlődést mutató kezelt 2,1cm-rel csökkentette a távolságot az előző állapotához képest. Átlagban a csoport fejlődése a második és harmadik betegvizsgálat között eltelt idő alatt 3,85cm volt. Az elért eredmények összességét tekintve a legnagyobb fejlődést elérő beteg 11,3cm-rel javított eredményén, a legkisebb változást elérő páciens pedig 5,6cm-t javult kezdeti állapotához képest. Átlagban a csoport 8,45cm-t javított a kezelések megkezdése előtti állapotán, az adott funkcionális tesztre vonatkozóan. A B csoport átlag javulásának eredményeit a 19. ábrán mutatom be. "B csoport" átlag fejlődése ,45cm 4,6cm 3,85cm. fejlődési periódus. fejlődési periódus Össz fejlődés 10. ábra A "B csoport" átlag fejlődése az utolsó funkcionális tesztre vonatkozóan (Forrás: Saját készítésű ábra, n=6) Az A és B csoport fejlődésének átlag értékeit közös diagramban illusztrálom, mely ábrán a változás közti különbségek jól láthatóak. Az első fejlődési szakaszban a két csoportátlag közti különbség 2,17cm, míg a második fázisban 2,85cm volt. Mindkét esetben a B csoport tagjainak átlagfejlődése volt eredményesebb. Ebből következik, hogy az első kezeléstől az utolsó kezelésig tartó időszakban a B csoport teljesítménye volt számottevőbb. A különbözet pontos értéke 5,02cm. 41

43 "A" és "B csoport" összehasonlítása 10 8,45cm ,43cm 4,6cm 1cm 3,85cm 3,43cm "A csoport" "B csoport" 0. fejlődési fázis. fejlődési fázis Össz fejlődés 11. ábra Az "A" és "B csoport" átlagfejlődésének összehasonlítása az utolsó funkcionális tesztre vonatkozóan (Forrás: Saját készítésű ábra, n=12) A következő diagramban az összes értékelhető funkcionális teszt eredményét ábrázoltam, mindaz A mind pedig a B csoport átlagfejlődését a teljes kezelési idő alatt elért eredmények alapján. A közös illusztráción egyértelműen láthatóvá válik, hogy melyik csoportnak javult nagyobb mértékben az adott funkciója illetve, hogy mekkora a két csoport fejlődése közötti különbség. "A" és "B csoport" fejlődésének különbségei ,85cm 19,24cm 12,89cm 10,26cm 3,43cm 8,45cm "A csoport" "B csoport" 0 1. funkcionális teszt 4. funkcionális teszt Utolsó funkcionális teszt 12. ábra Az "A" és "B csoport" átlageredményeinek összehasonlítása a funkcionális tesztek alapján (Forrás: Saját készítésű ábra, n=12) 42