LÉGÚTI FERTİZÉSEK ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉSE

Átírás

1 LÉGÚTI FERTİZÉSEK ANTIBAKTERIÁLIS KEZELÉSE Az igazságot folyton ismételni kell, mert a tévedéseket is folyton ismétlik. J.W.Goethe Kalocsai Krisztina 2010

2 ANTIBIOTIKUM FELHASZNÁLÁS Mo: 11 millió doboz évente- középmezıny 1000 lakosra jutó napi dózis (DID) ESAC project 2 004

3 lázas légúti hurut??? antibiotikumkezelés

4 ANTIBIOTIKUM ALKALAZÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZİK Objektív tényezık kóros bakteriológiai vizsgálati eredmény releváns mintából nosocomialis környezet immunsuppressio Neutropaeniás láz Szubjektív tényezık defenzív szemlélet beteg elvárása téves diagnózis idıfaktor hiányos képzettség gyógyszeripar befolyása

5 MIÉRT ADUNK LEGGYAKRABBAN? feltételezett vagy igazolt fertızés klinikai instabilitás lázas állapot fertızés megelızése

6 BAKTERIOLÓGIAI MINTA releváns minta: az infekció helyérıl származó vizsgálati anyag releváns kórokozó: mikrobiológiai statisztikai adatok alapján az adott kórképben szóba jövı izolált patogén TÉVEDÉSEK OKA:relevancia kérdése, kolonizáció infekció, vizsgálat elmarad

7 BAKTERIOLÓGIAI MINTA ÉRTÉKE Kórkép Irreleváns Releváns AOM, ASM orr,- torokvál. PNEUMONIA rutin légúti secretum dobüregi-, sinuspunct. pleurális foly.,bal haemocult. SEPSIS mucosalis vál. CSF, HK

8 ANTIMIKRÓBÁS KEZELÉS MÓDJAI AZ OPCIÓ JELLEMZİJE CÉLJA TARTAMA MEGFIGYELÉS EMPIRIKUS KEZELÉS THERAPIÁS PRÓBA CÉLZOTT KEZELÉS PREEMPTIV THERAPIA STABIL BETEG, DG., THER. VS. INF., VÁRNI KOCKÁZATOS VS. INF, SELECTIV TH. DOCUM. INF, SELECTIV TH. MIKROB. LELET ALAPJÁN SEL. THERAPIA PROPHYLAXIS KOCKÁZAT E- SETÉN SEL. TH. KÓRISME MEG- ÁLLAPITÁSA 1. GYÓGYITÁS 2. KÓRISME 1. DG. EX IUV. 2. GYÓGYITÁS GYÓGYITÁS 1. DG. EX IUV. 2. GYÓGYITÁS PREVENTIO VÁLTOZÓ VÁLTOZÓ ELİRE MEG- HATÁROZOTT KÓRKÉPENKÉNT VÁLTOZÓ NEM MEGHA- TÁROZOTT TÖBBNYIRE IGEN RÖVID

9 EMPÍRIKUS KEZELÉS LEGNAGYOBB valószínőséggel elıforduló kórokozók ismerete alapján választott, a beteg veszélyeztettségi fokától függı kezelés klinikailag szignifikáns fertızés non-infekciós okkal nem magyarázható hemodinamikai instabilitás neutropéniás láz

10 ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS lázas beteg antibiotikum kezelése, konkrét infekció feltételezése nélkül sem empirikus terápiának, sem terápiás próbának nem tekinthetı célzott kezelés csak releváns helyrıl származó minta értékelése alapján történhet A választás a beteg veszélyeztettségi fokától függ

11 ELSİKÉNT VÁLASZTANDÓ SZER Optimálisnak tekinthetı terápia Az adott kórképben megkívánt klinikai hatékonyság Mellékhatás Költség Rezisztencia viszonyok Nem feltétlenül a leghatékonyabb, de a legésszerőbb ( S.pyogenes-penicillin)

12 MODERN ANTIBIOTIKUM TERÁPIA LÉNYEGE BIZTOSAN HATÉKONY, MEGFELELİ DÓZISÚ ÉS SPEKTRUMÚ KEZDİ TERÁPIA, ENNEK LEÉPÍTÉSE,HA A BETEG JAVUL ÉS LEÁLLÍTÁSA, AMILYEN GYORSAN CSAK LEHET

13 A szisztémásan érintett, lázas beteg vezetése DYSTHERMIA TACHYCARDIA 4-BİL 2 TACHYPNOE LEUKOCYTOSIS, -PENIA INFECTIOS GÓC SIRS NON-INFECTIOSUS OK EMPIRIKUS KEZELÉS

14 Infekció Immunológiai betegségek Malignitás Trauma, szöveti destrukció CRP Nem specifikus Ritkán diagnosztikus Lefolyás A betegség aktivitása A terápia hatékonysága

15 INFEKCIÓ Süllyedés Minıségi vérkép Lymphocyta Neutrophil CRP PCT VÍRUS BAKTÉRIUM Stab:PMN >0,12 GOMBA SZEPSZIS

16 Felsı légúti fertızések Pharyngitis

17 MIT KEZELJÜNK ANTIBIOTIKUMMAL? VÍRUSOK BAKTÉRIUMOK meghőlés pharyngitis otosinusitis epiglottitis pseudocroup

18 GYAKORI HIBÁINK a kórisme hiánya klinikai kórisme hiánya a bakteriológiai vizsgálat értékelése a garatlob kezelése AOM vs. OME acut viralis rhinosinusitis vs. acut bakterialis rhinosinusitis helytelen antibiotikumválasztás a gyógyulás elmaradása vs. reinfectiok sorozata

19 A csúnya torok a jéghegy csúcsa meghőlés,nátha streptococcus angina, mononucleosis szindróma,diftéria, herpangina, otitis, sinusitis, epiglottitis, occult bakteriaemia, kéz-láb-száj betegség, Kawasaki betegség, enterális kórképek

20 Pharyngitis kórokozói PATHOGEN KÓRKÉP % rhino-, coronavirus meghőlés > 25 adenovirus p pharyngoconj. láz, ac. resp. bet. 5 HSV gingivostomatitis, pharyngitis 4 PIV meghőlés, pseudocroup 2 influenzavirus influenza 2 Coxsackievirus herpangina, kéz-láb-száj bet. < 1 EBV, CMV mononucleosis sy. 1-2 HIV ac. retroviralis sy. < 1 S. pyogenes vörheny, angina C és G csoportú Streptococc. pharyngotonsillitis 5 A. haemolyticum vörheny, angina < 1 C. diphtheriae diphtheria < 1 N. gonorrhoeae pharyngitis < 1 M. pneumoniae, C. pneumoniae pharyngitis, pneumonia < 1

21 A PHARYNGHITIS BAKTERIÁLIS KÓROKOZÓI Streptococcus pyogenes* (GAS) (*részvételi aránya fıszezonban %-os) C és G csoportú Streptococcusok Arcanobacterium haemolyticum Neisseria sp. Yersinia sp.

22 MIRE IRÁNYUL AZ ANTIBIOTIKUMKEZELÉS STREPTOCOCCUS ANGINÁBAN? A R F SUPPURATIO CONTAGIOSITAS

23 S. PYOGENES MELLETT SZÓLÓ EPIDEMIOLOGIAI ADATOK és KÓRISME életkor (5-15 év) (hároméves szabály!) Streptococcus beteg a környezetben tapasztalat tenyésztés antigénteszt érzékenység (95 %) ++ (80-90 %) fajlagosság (<100 %) +++ (>95 %)

24 MANAGED CARE a klinikai kép és az epidemiologiai adatok Streptococcus pharyngitisre jellegzetesek nem jellemzık gyorsteszt / tenyésztés positiv: ANTIBIOTIKUMKEZELÉS negativ: tüneti terápia

25 A S. PYOGENES TÖRZSEK antibiotikum érzékenysége 2008 OEK PEN AMP E CLIN TET SXT É ,7 86,8 76,6 16,3 (%) M (%) 0 0 3,1 4,3 5,1 1,2 R ,3 8,9 18,3 82,5 (%)

26 AZ ANGINA STREPTOCOCCICA KEZELÉSE phenoxymethylpenicillin tíz napig gyermek: 2-3 x E naponta adolescens és felnıtt: 3-4 x vagy 2 x E naponta (amoxicillin tíz napig) gyermek 40 mg/ttkg, felnıtt 2 x 500 mg naponta alternatíva (penicillinérzékenység esetén) makrolid (erythromycin) v. I-II. gen. cefalosporin

27 A TERÁPIÁS KUDARC a klinikai javulás (gyógyulás) elmaradása dokumentált recidivák 1. szövıdmény 2. helytelen a dg.

28 A recidív strep pharyngitis magyarázata vírusfertızés hordozóállapotban carrier állapotban endogen reinfectio** reinfectio másik törzzsel a compliance hiánya erythromycinresistentia (**beta-lactamase-t termelı copathogenek)

29 Diagnosztikus és terápiás algoritmus recidíva esetén Strep angina-ra viralis sy.-ra utaló klinikai kép mikrobiol. vizsg. positiv: negatív: tüneti th. elsı recidiva esetén a ther. ismétlése (parent.?) +/- RIF ismételt recidiva: I-II. gen. cefalosporin v. amoxiclav

30 Felsı légúti fertızések Otitis és sinusitis

31 OTITIS MEDIA ACUTA Acut otitis media (AOM) Otitis media effúzióval (OME) Diagnózis:165 vizsgáló/147 tünet A fülfájdalom gyakran utalhat gyermek-és felnıttkorban acut otitisre, a tragus érzékenység csecsemıkorban nem megbízható tünet Otoscopos kép(dobhártya szín,pozíció, mobilitás, stb.,fluidum

32 Garbutt J et al. Diagnosis and treatment of acute otitis media:an assessment. Pediatrics 2003 magas az álpozitív otitis kórismék aránya az orvosok 68 %-a követi az útmutatók javaslatait 1. heveny kezdet 2. dobüregi izzadmány) + 3. gyulladás légúti és szisztémás tünet

33 AOM és OME Dobüregi izzadmány lokális és/vagy szisztémás betegséggel(otalgia, otorrhea,láz) vírusfertızés után antibiotikum szükséges lehet Középfüli effúzió egyéb betegség tünet nélkül AOM után megszőnik: 2hét-70% 1 hó- 50%) 3 hónapon belül antibiotikum nem szükséges

34 AZ AOM ÉS AZ ABRS KEZELÉSÉNEK CÉLJA a bakterialis pathogen eradikálása a dobüreg, ill. az osteomeatalis complex functionalis helyreállítása a helyi és systemas szövıdmények megelızése

35 AZ AOM KEZELÉSE KIT? AZ ÉLETKOR: A LEGFONTOSABB KOCKÁZATI TÉNYEZİ 6 hónap alatt : bizonytalan diagnosis esetén is antibakteriális kezelés 6-24 hónap: bizonytalan diagnosis esetén mérlegelendı a tüneti kezelés, biztos esetben ab Két év felett: javasolható a tüneti kezelés de óra múlva újraértékelés!

36 AZ AOM KEZELÉSE MEDDIG? konzervatív álláspont: általánosan tíznapos kezelés az újabb ajánlások meghatározott feltételekkel elegendınek tartják két év felett az 5-7 napos kezelést három napig alkalmazott ceftriaxon egyenértékő az oralis therapiaval

37 MEGFONTOLÁSOK AOM ANTIBIOTIKUM KEZELÉSE KAPCSÁN kétévesnél fiatalabbaknál a kezelés csökkenti a csíraszámot és mérsékli az invasiv fertızés veszélyét az antibiotikumpressio a nasopharynxban resistens törzsek selectioját idézheti elı a kezelés alatt a dobüreget a nasopharynx resistens pathogenjei colonisalhatják és ez therapias kudarchoz, továbbá recidivákhoz vezethet

38 MEGFONTOLÁSOK AOM ANTIBIOTIKUM KEZELÉSE KAPCSÁN Eldöntendı: AOM vagy OME 7-14 nap alatt kezelés nélkül 80%, antimikróbás kezelés mellett 95% gyógyul középfülváladék tenyésztés indokolt paracentesis esetén, különösen high-risk betegek, immunkomp., ha AB mellett nem gyógyul, újszülött, vagy szövıdmény esetén Otorrhea leoltása is indokolt lehet

39 ACUT PARANASALIS SINUSITIS acut viralis rhinosinusitis: NEM KELL KEZELNI! acut bakterialis rhinosinusitis (ABRS) (elhúzódó és/vagy súlyos légúti tünetek): KEZELENDİ!

40 Fontos tudni, hogy.. ethmoid és maxillaris gest.4 hó, a sphenoid 5 éves, a frontalis sinus 8 éves korra pneumatizálódik 1 év alatt ritka ( CF,fejl. rendell.,trauma) A középfül is paranasalis sinusnak tekinthetı kórokozó, kezelés ua.! A paranasalis sinusok sterilek, kontamináció lehetséges bacterialis sinusitis mindig vírusfertızés talaján, secunder betegségként alakul ki

41 AZ ABS DIAGNÓZISA Gold standard : paranasalis sinusváladékban > 10 4 csíraszám/ml invazív, fájdalmas Az ABS klinikai kritériumokon alapuló, elsısorban klinikai diagnózis! Perzistens tünetek > 10 < 30 nap (orrfolyás és/vagy köhögés) és/vagy Súlyos tünetek (visszatérı láz~ 39 C 0, gennyes váladék, szisztémás érintettség) Röntgen felvétel 6 éves kor alatt nem szükséges CT és MR önmagukban nem diagnosztikus értékőek anatómiai viszonyok vizualizálása

42 Az ABS kezelése és szövıdményei Konzervatív kezelés: antibiotikum arcüregöblítés - a múlté endoscopos sinus surgery adjuváns kezelés idıtartama:min. 10 nap Szuppuratív komplikációk esetén : 1. peri- és intraorbitális gyulladás 2. idegrendszeri szövıdmények sebészeti és antibakteriális kezelés

43 AZ AOM ÉS ABS KEZELÉSÉNEK MIKROBIOLÓGIAI ALAPJAI leggyakoribb kórokozók: S. pneumoniae (35-40%), H. influenzae (20-25%), M. catarrhalis (10-15%), S. pyogenes (5-8%) / ABS-ben anaerob nem/ releváns minta! (orr-, torokváladék nem! dobüregi v. sinuspunctatum igen!) S.pneumoniae PBP, H.inf.,(15-25%) M.cath. ( ~100%). bétalaktamáz TERÁPIA?

44 Bakteriális OTITIS és SINUSITIS: aetiologia - spontán gyógyulás 80% egyéb 18% 70% 60% M.cat arrh. 13% H.infl. 25% S.pneum. 44% 50% 40% 30% 20% 10% S.pneum. M.cat. H.infl. 0%

45 AZ AOM ÉS ABS KEZELÉSÉNEK MIKROBIOLÓGIAI ALAPJAI S.pneumoniae törzsek PE rezisztenciája penicillinkötı fehérje (PBP) strukturális változásán alapul MIC!! A penicillinresistens törzsek gyakorisága csökken. A csökkent érzékenységő törzsek között a magas fokú resistentia eltolódott a mérsékelt érzékenység irányába. 1. emelt dózisú amoxicillin a MÉ törzsekkel szemben klinikailag hatásos 2. a MÉ törzsek több 2.- és par.3. gen. cephalosporinra csaknem mindig érzékenyek (cefuroxim, cefixim, ceftriaxon, cefotaxim) 3. oralis 3.gen. cephalosporin nem!

46 AZ AOM ÉS ABS KEZELÉSÉNEK MIKROBIOLÓGIAI ALAPJAI 1. a PE rezisztens törzsek parent. 3. gen. cephalosporinra érzékenyek, esetenként kizárólag csak vancomycinre MIC meghatározás! 2. a PE érzékeny S. pneumoniae törzsekkel szemben a makrolidok hatásos alternatív szerek, a mérsékelten érzékeny törzsek esetében változó hatékonyságúak 3. H. influenzae törzsek ~25%-a β - laktamázt termel, velük szemben β - laktamáz gátlószert vagy β - laktamáz stabil szert kell adni 4. a H. inf. törzsekkel szemben az új makrolidok is hatásosak lehetnek 5. A 4. gen. fluorokinolonok hatékonyak a G pozitív baktériumokkal és az atípusos kórokozókkal szemben egyaránt (felnıtt) 6. atípusos kórokozókkal szemben a makrolidok hatásosak, β - laktámok nem!

47 O E K

48 ABS és AOM EMPÍRIKUS KEZELÉSE 1.lépcsı:emelt dózisú AMOXICILLIN mg / kg/ die 2.lépcsı: amoxicillin(emelt adag )+ klavulánsav vagy 2. gen. cephalosporin 30 mg/kg/die 3.lépcsı: ceftriaxon 50 mg/kg/die 4.lépcsı: vancomycin

49 Empírikus szerek kritikája PEN: szők spektrumú makrolid: Gram-negatív kórokozó esetében a régiek, Pneumococcus fertızésben az újak is hatástalanok lehetnek Co-trimoxasol: a szóba jövı kórokozók esetében megbízhatatlan. I. gen. cef. + cefaclor: relatíve instabilak. III. gen. cef.: csak a documentaltan Gram negatív infectioban biztos a hatékonyságuk. Clindamycin: nem hat a Gram-negatív baktériumokra! Nı a resistens isolatumok aránya. Respiratios quinolonok: drága szerek, más a javallatuk, rontanak a Pneumococcalis resistentia helyzeten.

50 PERTUSSIS

51 Hazai jelentett pertussis esetek esetek év

52 PERTUSSIS TÜNETI DIAGNÓZISA CDC, EUVAC Legalább 2 hete perzisztáló köhögés Köhögési rohamok Belégzési zenei hang Rohamot követı hányás Epidemiológiailag összefüggı 2 eset Apnoe újszülöttben Pertussis szindróma : Elhúzódó köhögéssel járó megbetegedés B. parapertussis, B. bronchoseptica, C.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, adenovírus, RSV, Parainfluenza vírus, Influenza vírus, Human Metapneumovírus

53 Pertussis diagnózis megerısítése Laboratóriumi vizsgálat: B.pertussis izolálás tenyésztéssel PCR Nasopharyngealis mintavétel!!!!! Antitest meghatározás Elisa Western blot

54 Terápiás ajánlás CDC,2005

55 Vakcináció! A jelenleg mőködı vakcinációs programmok nem képesek a B.pertussis eradikálására Hazánkban reális lehetıség: Magas alapimmunizációs átoltottság (98%) fenntartása Serdülık boostere Felnıttek boostere Koraszülöttek mielıbbi immunizációja Cél: a veszélyeztetett, oltatlanok között az incidencia csökkentése

56 Invazív Pneumococcus Betegség Nasopharyngealis kolonizáció* mucosalis barrier áttörése, bacteriaemia Meningitis ** Pneumonia IPD Bacteriaemia, Sepsis Osteomyelitis,peritonitis,arthritis,phlegmone Non Invazív betegség : otitis media*** sinusitis

57 A vakcináci ció S.pneumoniae világszerte okoz súlyos IPD-t különösen csecsemı és fiatal gyermekkorban Antibiotikum rezisztens törzsek száma emelkedik Prevenar szerotípusai 71-86%-ban lefedik az IPD okozóit és a rezisztens törzseket Van hatása a non-invazív betegségekre AOM / Jól tolerálható Nem ad 100 % -os védettséget A hordozó állapot csökkenésével a transzmisszió csökken,indirekt immunitás nı

58 Oltási ajánl nlás s gyermekkorban 2-6 hó: 3 x PCV7 booster: 12-15hó 7-11 hó: 2 x PVC7 booster: 12-15hó 12-23hó: 1 x PCV7 booster: 24-59hó 24-59hó: 1 x PCV7 booster: Ø Rizikócsoportban: 24-59hó:2xPCV7 booster: PPS23 1x (2hó PCV7 után) 3-5 év múlva 1x PPS23 PCV7 1 o éves kor felett nem kontraindikált - effektivitás? Lefedettség életkorral csökken. Ismételt PPS23 után antitest nem emelkedik. Skandináv v ajánl nlás s (Peltola( Peltola) ) x PCV7 oltás s 1-21 éves kor közöttk

59 PNEUMONIA A Halál Angyalának Kapitánya (Sir William Osler)

60 A magas morbiditás és mortalitás háttere A pneumoniára fogékony betegek számának növekedése ( AIDS, immunszupresszió) Új kórokozók megjelenése A patogének rezisztencia viszonyainak változása

61 PNEUMONIA A fizikális+képalkotó+laboratóriumi vizsgálatok együttesen értékelve pneumoniát BIZONYÍTANAK és az etiológiára vonatkozóan bizonyos következtetéseket is megengednek

62 Az antibiotikum választáskor mérlegelendı EPIDEMIOLÓGIAI szempontok Pneumoniás betegek kategorizálása Eldöntendı: otthoni vagy kórházi kezelés szükséges? milyen tapasztalati kezelést válasszunk? CAP? HAP? VAP?

63 Az antibiotikum választáskor mérlegelendı KLINIKAI szempontok a beteg állapota a pneumonia súlyossága WHO kritériumok alapján enyhe: tachypnoe súlyos: tachypnoe+dyspnoe nagyon súlyos: tachypnoe+dyspnoe+cyanosis alapbetegség és rizikófaktorok

64 Alapbetegség és rizikófaktorok diabetes mellitus krónikus veseelégtelenség szívelégtelenség krónikus májbetegség egy éven belüli hospitalizáció otthon szerzett pneumonia miatt tartós szteroidkezelés malignus betegség immunológiai károsodás zavartság malnutritio károsodott nyelési reflex aspirációra utaló klinikai szituáció BPD.

65 Az antibiotikum választáskor mérlegelendı MIKROBIOLÓGIAI szempontok CAP S. pneumoniae etiológiai szerepe minden korcsoportban NAGYjelentıséggel bír (PBP) H. influenzae b oltás (B-laktám rez. 15%) A csop. Streptococcus (S. pyogenes)-invazív fertızés részjelenségeként Atípusos kórokozók (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila) makrolid hatásos, béta-laktám hatástalan újszülöttkor: B csop.streptococcus, S. aureus G neg. pálcák, anaerobok rizikócsoportokban

66 Etiológiai vizsgálatok Típusos bakteriális pneumonia gyanúja Tenyésztés pleurális folyadék BAL bizonyító értékő hemokultúra(15-25%+) köpet (felnıtt) valószínősítı értékő Bakteriális antigén kimutatás specificitás:100% szenzitivitás:50-95% vér, pleurális foly. : S. pneumoniae, H. inf., vizelet: L. pneumophila, S. pneumoniae PCR

67 TOVÁBBI MEGFONTOLÁSOK Mikrobiológiai diagnózis a pneumoniák 20-25%-ában van A kezelés a legtöbb esetben végig empírikus Súlyos pneumonia esetén az atípusos kórokozók kopatogén szerepével is kell számolni

68 Atypusos kórokozók és közös jellemzıi Nehezen tenyészthetık Hosszú lappangási idı Késıi immunválasz (3-6 hét) Sokáig perzisztáló ellenanyagok Reinfekció lehetséges Korai etiológiai diagnózis ritkán lehetséges!

69 Etiológiai vizsgálatok Atípusos bakteriális pneumonia gyanúja Mycoplasma pneumoniae KKR módszer( IgG -savópár) 4x titer nap között ELISA (spec.igm,iga) klinikummal korreláló esetekben informatív,1 évig perzisztálhat Legionella pneumophila IFA:szenz:60% spec.:96% 4x titeremelkedés 4-6 hét tenyésztés; PCR Chlamydia pneumoniae szeroprevalencia : <5 év: 15%, > 6 év: 18%, > 15 év: 25-50%

70 Chlamydophila pneumoniae mikrobiológiai diagnosztikája Akut fertızés: IgM 1:16 vagy 4x IgG titer Valószínőleg friss fertızés: IgG 1: 512 Lezajlott fertızés: 1:512 IgG 1:16 Sem az emelkedett IgA titer, sem más szerológiai marker nem indikátora a perzisztáló fertızésnek! Dowell Sf el al: Standardizing Chlamydia pneumoniae assays CDC CID 2001:33,

71 Kezelés indikációja KÓRHÁZI OTTHON súlyos pneumonia szisztémás érintettség enyhe pneumonia, kórházi kezelés indikációi nélkül sepsis syndroma recidiváló pneumonia megelızı sikertelen antibiotikum kezelés alapbetegség és rizikófaktorok

72 Ajánlott empirikus antibiotikum választás csecsemı - és gyermekkorban CAP Enyhe, otthon kezelhetı pneumonia AMINOPENICILLIN (emelt adag) +/ - béta-laktamáz gátló per os vagy 2. gen. oralis CEPHALOSPORIN vagy ÚJ MAKROLID (fıként 5 év felett) (??)

73 Ajánlott empirikus antibiotikum választás csecsemı - és gyermekkorban CAP Súlyos, vagy enyhe pneumonia+rizikófaktor kórházi kezelése: 3 hó felett: parent. 3.gen. CEPHALOSPORIN +/- MAKROLID újszülött-3 hó: parent. cefotaxim + ampicillin +/- erythromycin: (B.pertussis v.c. trachomatis)

74 A kezelés idıtartama típusos bakteriális pneumonia: megfelelı klinikai válasz esetén, a láz elmúltát követıen 1-2 hétig S. aureus:3 hétig atípusos bakteriális pneumonia: minimum 2-3 hétig

75 Az antibiotikum választáskor mérlegelendı szempontok HAP esetén Kórházi felvételt követı órán túl Letalitás: 20-70% INFEKCIOKONTROLL!!!!! Pseudomonas aeruginosa 20%, Staphylococcus aureus 20% Enterobacteraceae 20-30%, Acinetobacter 4-10% Gombák:1-7%, Streptococcus pneumoniae 0-2% Terápia alapelvei: korai(5 napon belül-saját flóra) késıi(5 napon túl-kolonizált flóra) Speciális kórokozóra hajlamosító tényezık: alapbetegség, beavatkozások, lélegeztetés stb. Pneumonia súlyossága

76 Ajánlott empirikus antibiotikum választás csecsemı - és gyermekkorban HAP mérsékelten súlyos vagy korai súlyos HAP:(Gram neg bélbakt, S.pneumoniae, H inf., MSSA gen cefalosporin vagy béta laktamáz stabil aminopenicillin (2.-3. fluorokinolon) mérsékelten súlyos HAP+ rizikófaktor gen cefalosporin vagy béta laktamáz stabil aminopenicillin (2.-3. fluorokinolon) Anaerobok: aspirácio- + clindamycinv.amoxiclav. Staphylococcus aureus: kóma,diab.mell., influenza (MRSA-+vancomycin, MSSA-fentiek) Legionella spp.:nagydózisú szteroid,ito,- +makrolid Pseudomonas aeruginosa,acinetobacter sp.gomba: ITO

77 Ajánlott empirikus antibiotikum választás csecsemı - és gyermekkorban HAP Súlyos HAP Pseudomonas ellenes 3. gen cephalosporin vagy carbapenem vagy piptaz +/- aminoglikozid (fluorokinolon) +/- vancomycin (MRSA) +/-fluconasol (candida) +/- makrolid (legionella)

78 Ajánlott empirikus antibiotikum választás tüdıtályog esetén csecsemı - és gyermekkorban aspiráció: anaerobok: peptostreptococcusok, prevotellák, bacteroides spp, aerobok: streptococcusok Bakteriaemia: staphylococcusok, S.pyogenes, klebsiellák, immunszupp. Pl. nocardiák, aspergillus Béta-laktamáz stabil penicillinek vagy carbapenem Terápia alapja:tartós antimikróbás kezelés (2-6 hónap)