AKUT RHINOSINUSITIS (ARS)

Átírás

1 AKUT RHINOSINUSITIS AKUT RHINOSINUSITIS (ARS) Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve 1. Definíció Az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri, ezért a betegség helyes és érvényes megnevezése: rhinosinusitis (RS). Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. Az üreg(ek)be került kórokozó mikrobák hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata (megvastagodása) és váladékképzõdés jön létre, a submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. Az ödémás duzzanat a melléküregek kivezetõ nyílását szûkít(het)i és lezár(hat)ja. Az ARS-t az elsõdleges (major) klinikai tünetek a gyakorlatban jól és megfelelõen jellemzik, amelyek hirtelen kezdõdnek és 12 héten belül gyógyulnak. Leggyakrabban az arcüregek és a rostasejtek betegszenek meg. A gyulladás jelenléte középsõ orrjárati gennycsorgás, ödéma, obstrukció formájában tipikus esetben endoszkóppal is megállapítható AKUT VÍRUSOS (NEM BAKTERIÁLIS) RHINOSINUSITIS (AVRS) Közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki, a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és 7 10 napon belül regrediálnak AKUT BAKTERIÁLIS (NEM VÍRUSOS) RHINOSINUSITIS (ABRS) A jellemzõ tünetek 5 7 nap után erõsödnek vagy 10 napon belül sem szûnnek meg, 12 héten belül gyógyul AKUT RECIDIVÁLÓ (INTERMITTÁLÓ) RHINOSINUSITIS (ARRS) Évi 2 4 akut epizód, közte tünetmentes idõszakok (2, 3). 2. Tünetek és panaszok ELSÕDLEGES TÜNETEK Arcfájdalom/nyomás-, feszülésérzés az arcon Gátolt orrlégzés/orrdugulás Orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás Szagláscsökkenés MÁSODLAGOS TÜNETEK Fejfájás Láz Rossz lehelet Fáradékonyság/fáradtság Fogfájdalom Köhögés Fülfájdalom/feszítés/tömöttség a fülben AVRS esetén a nátha klasszikus jelei mellett a vírusinfekcióra jellemzõ hurutos, illetve általános tünetek dominálnak, a melléküregek érintettségét az enyhe-mérsékelt fokú arctáji panaszok jelzik. Sûrû, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb (nem vírusos) fertõzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos idõtartamú panaszokkal együtt ABRS-t valószínûsít (4). Lezárt melléküreg esetén kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység lép fel. A fejfájás lokalizációja és napszaki megjelenése segíthet az érintett melléküreg elkülönítésében. Bûzös, gennyes váladékozás dentogén RS-re jellemzõ. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 8

2 FÜL-ORR-GÉGÉSZET A betegséget tüneti pontok vagy vizuális analóg skála alapján enyhe (0 4), illetve közepes/súlyos fokúnak (5 10) véleményezhetjük. 3. Jellemzõk 3.1. INCIDENCIA/PREVALENCIA A prevalencia kb %. Gyermekeknél a náthás esetek kb. 10%-ában alakul ki KOCKÁZATI TÉNYEZÕK Primer vagy szekunder immunhiányos, ciliaris dyskinesises, rendszerbetegségben szenvedõ, aszpirinintoleranciás, legyengült betegek esetében gyakoribb. Anatómiai variációk és szûkületek hajlamosítanak RS kialakulására. Az allergiás rhinitis (AR) okozta nyálkahártyaduzzanat különösen az ostiomeatalis régióban hajlamosíthat ARS kialakulására, de még mindig kevés e téren a bizonyító erejû prospektív vizsgálat ÉLETKOR/NEM Nincs életkori vagy nemi sajátosság. A cellulitis orbitae-vel szövõdött akut ethmoiditis gyermekkorban gyakoribb KIVÁLTÓ TÉNYEZÕK AVRS esetén vírusok (leggyakrabban rhinovirus), ABRS esetén baktériumok (5). Fogászati szanációt, illetve extrakciót követõen a periapicalis flórából egyéb patogének (Klebsiella, E. coli, anaerobok) is bekerülhetnek az arcüregbe. Az ABRS mikrobiológiája (kivéve dentogén) Streptococcus pneumoniae (20 41%) Haemophilus influenzae (6 50%) Moraxella catarrhalis (2 15%) Streptococcus pyogenes (1 8%) Staphylococcus aureus (1 8%) Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, (0 10%) bacteroides spp.) Gram-negatív pálcák (0 24%) 3.4. PATOMECHANIZMUS A gyulladásban részt vevõ sejtek elsõsorban neutrofil granulocyták. Az ARS citokinmintázata hasonló az akut virális nátha orrmosó folyadékában találtakéhoz GYAKORI TÁRSBETEGSÉGEK A légutak egysége alapelv a felsõ és alsó légúti betegségek szoros összefüggését és egymásra hatását mondja ki. Asthma bronchiale, COPD, allergiás és nem allergiás rhinitis (1) és orrpolip gyakran jár együtt rhinosinusitisszel, elsõsorban a krónikus formával. ARS a krónikus alsó légúti betegségek exacerbatióját, tartós dekompenzációját okozhatja. Nem gennyes (seromucosus), valamint akut gennyes otitis media és következményes halláscsökkenés ugyancsak kísérheti, illetve komplikálhatja a betegséget. 4. Diagnózis 4.1. ALGORITMUSOK A diagnosztika szintjei eltérõek aszerint, hogy háziorvos, egyéb szakorvos vagy fül-orrgégész szakorvos végzi ANAMNÉZIS A kórtörténet a diagnózis alapja minden szinten. Két vagy több elsõdleges, illetve egy elsõdleges és két vagy több másodlagos tünet egyidejû fennállása megfelelõ módon határozza meg tüneti szinten és a háziorvosi gyakorlatban az ARS-t. A jellegzetes panaszok idõtartama és az általános tünetek megléte az RS formájának meghatározásában döntõ. Értékelendõ a súlyossági fokozat, a kockázati tényezõk és a kísérõ betegségek sora, az 9 FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

3 AKUT RHINOSINUSITIS életkor, a megelõzõ kezelés és eredményessége. Törekedni kell a tünetek és panaszok validálható, objektív és reprodukálható felvételére (tüneti pontszám, vizuális analóg skála) FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Háziorvosi és egyéb szakorvosi szint: nyomásérzékenység vizsgálata, illetve a melléküregek kopogtatása; torokvizsgálat (lecsorgó váladék). Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat szükségességének mérlegelése (diagnózis bizonytalansága, terápiás eredménytelenség, recidiváló forma, szövõdmény, illetve ethmoiditis és/vagy homloküreg-gyulladás gyanúja) Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat. Az általános vizsgálatot orr- és melléküregendoszkópiával (fiberszkópiával) kell kiegészíteni. A vizsgálat leírja a nyálkahártya állapotát, ödémát és duzzanatot, kóros váladékcsorgás helyét és mennyiségét, az anatómiai eltéréseket, kísérõ betegségeket és az esetleges szövõdményeket KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A klasszikus átnézeti orrmelléküregröntgenfelvételek sem diagnosztika, sem pedig a kezelés követése céljából nem elég érzékenyek, ezért nem indokoltak. Kivétel: fülorr-gégész szakorvos célirányos kérdése, aki a felvételt maga értékeli (pl. iköböl, homloküreg érintettsége; nívóképzõdés). A radiológiai lelet önmagában semmilyen körülmények között sem diagnosztikai értékû CT. Orr- és melléküreg-folyamatokban a legalkalmasabb képalkotó eszköz, rendelése szakorvos feladata. A tüneti pontszámokkal és panaszokkal való korrelációja alacsony, ezért, illetve financiális szempontokból sem indikált ARS esetén. Kivétel: kezelési eredménytelenség, szövõdmények, recidiváló eset. Elsõsorban CRS (krónikus rhinosinusitis) és orrpolip esetén alkalmazandó MR. RS esetén a CT-nél is ritkábban indokolt, elsõsorban szövõdmények vagy neoplasia gyanújakor LABORVIZSGÁLAT Fokozott vérsejtsüllyedés, megnövekedett fehérvérsejtszám és emelkedett CRP ABRS lehetõségét támasztja alá. Különösen komplikált, nem gyógyuló esetekben javasolt vizsgálatok A melléküregbõl sterilen nyert, illetve endoszkóp által vezérelt módszerrel a középsõ orrjáratból vett váladék bakteriológiai vizsgálata és antibiogramja számos szerzõ szerint jól korrelálnak egymással. Egyik módszer alkalmazása sem indokolt rutinszerûen. Komplikált, nem gyógyuló esetekben igen fontos információkat szolgáltat Orrváladék citológiai vizsgálata (orrkenetvizsgálat). Bakteriális infekció megállapítását segítheti (megnövekedett fehérvérsejtszám, baktériumok kimutatása), negativitása azonban nem zárja ki azt. A kezelés eredményességének követésére kevéssé alkalmas. Nem rutinvizsgálat DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS (elkülönítõ diagnosztikai feladatot a gyakorlatban csak az ABRS igényel): malignus és benignus orr- és melléküreg-, valamint orrgaratdaganatok; idegen test; specifikus rhinitisek és gyulladások; egyéb rhinitisek; granulomatosisok. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 10

4 FÜL-ORR-GÉGÉSZET 5. Kezelés A kezelés célja: a nyálkahártya-duzzanat csökkentése, a melléküreg-szájadékok szabaddá tétele, a szellõzés és drenázs biztosítása, a váladék termelõdésének csökkentése és eltávolításának segítése, a mucociliaris rendszer mûködésének helyreállítása és a bakteriális infekció maradéktalan eradicatiója (ABRS) AVRS Analgetikumok, NSAID (nem szteroid gyulladáscsökkentõk), helyi (lokális vasoconstrictorok) vagy szisztémás nyálkahártyaödéma-csökkentõk, illetve további tüneti terápia. Nagy figyelmet kell fordítani a helyi (rhinitis medicamentosa veszélye) és az orális (kontraindikációk) vasoconstrictorok helyes alkalmazására. Ellátási szint: háziorvosi és szakrendelõ ABRS Ellátási szint: háziorvosi és szakrendelõ Antibiotikumok (5, 6). Az empirikus vagy célzott antibiotikus terápia célja a patogének teljes eradikálása, a betegség idõtartamának megrövidítése és a szövõdmények megelõzése. Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS antibiotikum nélkül is gyógyul, de az antibiotikus terápia mellett a gyógyulás gyorsabb és teljesebb (evidencia: I/a A). Az akut rhinosinusitisek 60%-ában sikerül(het) a kórokozót izolálni. Az antibakteriális terápia sikerességét, illetve az antibiotikum-választást jelentõsen befolyásolja a kórokozók antibiotikumrezisztenciájának fokozódása. A Streptococcus pneumoniae (SP)-törzsek mintegy 5 10%-a csökkent érzékenységû, illetve rezisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és a cephalosporinszármazékokra. A rezisztens törzsek aránya gyermekeknél feltehetõen jóval magasabb, mint felnõtteknél. A bétalaktám antibiotikumok közül az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens Pneumococcusok, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is. A többi orális vagy parenteralis penicillin, illetve cephalosporinszármazék (cefalexin, cefadroxil, cefaclor, ceftibuten, cefixim, cefamandol, cefoperazon, ceftazidim) hatékonysága kétséges a penicillinre csökkent érzékenységû törzsekkel szemben. A béta-laktamáz-gátlók (klavulánsav, sulbactam) nem védik ki az SP penicillinrezisztenciáját. A makrolidokkal (erythromycin, roxithromycin, josamycin, spiramycin, clarithromycin, azithromycin, dirithromycin) szemben mintegy 35%-os, tetraciklinekkel szemben 40%-os rezisztencia észlelhetõ. Az új respirációs fluorokinolonokkal (levofloxacin, moxifloxacin) szemben az SP rezisztenciája igen alacsony (7), Magyarországon jóval 1 százalék alatt van. A Haemophilus influenzae (HI)-törzsek mintegy 10%-a, a Moraxella catarrhalis-törzsek 95%-a bétalaktamáz-termelõ, így ampicillinre, amoxicillinre rezisztens. A cephalosporinok közül a 2. és 3. generációs származékok a leghatékonyabbak. A makrolidok közül a clarithromycin és az azithromycin rendelkezik jó aktivitással a HI ellen. A fluorokinolonok maradéktalanul hatékonyak ezen kórokozók ellen (8 9). Amennyiben a betegnek a közelmúltban volt már rhinosinusitise, a következõ infekcióban rezisztensebb kórokozóval lehet számolni, míg a közösségbe járó gyermekeknél (bölcsõde, óvoda) a penicillinrezisztens Pneumococcusok valószínûsége megnõ. Béta-laktám-allergia esetén respirációs fluorokinolon, gyermeknél makrolid/clindamycin javasolt (fluorokinolon növekedésben lévõ gyermeknek nem adható). Az antibiotikumkezelés javasolt idõtartama: 7 14, második alkalommal nap. Parenteralis terápia szükségessége esetén amoxicillin/klavulánsav vagy ceftriaxon, dentogén eredet esetén az anaerob kórokozók lehetõsége miatt 11 FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

5 amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy moxifloxacin javasolt. A veszélyes mértékben fokozódó antibiotikumrezisztencia miatt az enyhe/középsúlyos esetek antibiotikus kezelése mérlegelés tárgyát képezi. Elsõnek választandó gyógyszer: amoxicillin (gyermeknek mg/ttkg, felnõttnek 2 3 g/nap). Megjegyzendõ, hogy az amoxicillinkezelés az esetek mintegy 80%- ában hatásos (a kudarc oka lehet rezisztens H. influenzae, magas fokú penicillinrezisztenciát mutató S. pneumoniae is). Második vonalbeli antibiotikumok: amoxicillin/klavulánsav, orális cephalosporinok, respirációs fluorokinolonok Nazális szteroid- (NS-) terápia. A megfelelõ antibiotikum mellett a szokásosnál nagyobb dózisban adjuváns kezelésként alkalmazott lokális szteroid gyorsabban és szignifikáns mértékben csökkenti a nyálkahártya-duzzanathoz és ödémához köthetõ tüneteket (orrdugulás, arcfájdalom és -feszülés, fejfájás), mint az antibiotikum önmagában (I/b A, 10-16) Antibiotikummal együtt adott adjuváns orális szteroidkezelés hasonló eredményt mutatott (I/b) Decongestansok (vasoconstrictorok). Érösszehúzó hatásuknak köszönhetõen csökkentik a nyálkahártya-duzzanatot és ödémát, amely elsõsorban a középsõ orrjárat és a tubaszájadék körül kívánatos. A szájadékok felszabadításával kapcsolatban kevés a pontos és kontrollált adat (nincs evidencia, D). Javítják az orrlégzést, a váladék eltávolítása könnyebbé válik (IV.). Lokálisan és orálisan adhatók. A helyi adagolás a rhinitis medicamentosa kialakulásának veszélye miatt nem lehet hosszabb napnál, míg orális bevitel esetén a kontraindikációkra figyelemmel kell lenni Orális, második generációs antihisztaminok. Allergiás rhinitis esetén adható (II/b B, 17). ABRS Elsõ Második Penicillinválasztandó szer választás allergia Nem komplikált, Amoxicillin Amoxicillin + Cefuroxim, területen szerzett, klavulánsav, cefprozil, immunkompetens cefuroxim, cefprozil, levo-, levo-, moxifloxacin moxifloxacin Súlyos fokú, Amoxicillin Még nem Levo-, perzisztáló - közepes fokú, + klavulánsav, adott ab. moxifloxacin, antibiotikummal cefuroxim, cefprozil, hosszabb ideig cefuroxim, elõkezelt, recidív levo-, moxifloxacin (14 21 nap), cefprozil cefotaxim, ceftriaxon Gyermek, Amoxicillin Cefuroxim, cefprozil, Cefuroxim, cefprozil, középsúlyos, +klavulánsav, cefdinir cefdinir, azithro-, gyermekközösség mg/ttkg clarithromycin, clindamycin Dentogén Amoxicillin Moxifloxacin Cefuroxim, + klavulánsav, cefprozil, clindamycin, moxifloxacin moxifloxacin FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 12

6 FÜL-ORR-GÉGÉSZET Mukolitikumok/mukoregulánsok. A mukolitikumok az alsó légutakban bizonyítottan csökkentik a váladék viszkozitását, ezáltal csökken a köhögés és javul a mucociliaris tevékenység. Rhinosinusitisben azonban nem történtek kontrollált vizsgálatok, csak a klinikai tünetek alapján feltételezhetõ, hogy a váladék hígabbá válik, csökken a stasis, és javul a váladék ürülése és eltávolíthatósága (nincs evidencia, D) Analgetikumok, NSAID szerek (nem szteroid gyulladáscsökkentõk) adhatók a tüneti kezelés feltételei szerint Orrmosó, orröblítõ kezelés. Fiziológiás vagy hipertóniás sóoldatot, valamint tengervízbõl készült spray-ket alkalmazhatunk a váladék eltávolításának könnyítése, a nyálkahártya regenerációjának segítése céljából. Az orrüreg adjuváns átöblítése hipertóniás, illetve izotóniás sóoldattal antibiotikum mellett nem mutatott különbséget az át nem öblített betegekhez képest (I/b, 17) Bakteriális lizátum, fitoterápia adjuváns hatással rendelkeznek (II/b B, 19). Lokális száraz meleg kezelés (infra-, biotron-, solluxlámpa). A helyileg alkalmazott meleg hatására a váladék felhígul, és vasoconstrictor alkalmazása után könnyebben kiürül az üregekbõl (IV. D). Mechanikus váladékeltávolítás (szívókészülék, orrfúvás, kimosás) Mûtéti kezelés. Ellátási szint: fekvõbeteg-osztály. ARS-ben mûtét csak szövõdmény esetén jön szóba. Indikációk: orbitális szövõdmények, osteomyelitis, phlegmone/abscessus, intracranialis szövõdmények. A mûtét ITNben (általában) végzendõ. Típusa: endoszkópos drenázs, FESS, radikális orrmelléküreg-mûtét, külsõ feltárás Betegoktatás Javasolt Kímélõ életmód Bõ folyadékfogyasztás Fájdalomcsillapítók Fekvés magas fejaljjal Gõzölõ zuhanyozás Kerülendõ Barotrauma Füstös helyek, dohányfüst Környezeti szennyezés Fizikai aktivitás Nem gyógyszeres kezelés Arcüregöblítés. Nem rutinbeavatkozás (I/b). Terápiás céllal csak ritkán kell elvégezni gyógyszeres kezelés ellenére nem javuló drenázs, lezárt arcüreg, illetve következményes súlyos panaszok esetén. Súlyos fokú vagy szövõdményes akut ethmoiditis, illetve frontális sinusitis esetén az arcüregöblítés segíthet a drenázs megindításában. Dentogén folyamat esetén gyakrabban és hosszabb ideig lehet szükség az arcüregek öblítésére. Alternatív lehetõség a SinoJet módszer. Amennyiben az arcüregi punktátumot tenyésztésre kívánjuk küldeni diagnosztikus céllal, a punkció helyét fertõtleníteni kell. Ellátási szint: szakrendelõ és fekvõbetegosztály. 13 FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ

7 AKUT RHINOSINUSITIS IRODALOM 1. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S Fokkens w et al. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Allergy 2005;60: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. EP3OS Document. Rhinology 2005; Suppl 18: Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult Chronic Rhinosinusitis: Definitions, Diagnosis, Epidemiology, and Pathophysiology. Otolaryngol, Head and Neck Surgery 2003;129(Suppl): Gõdény M, Hirschberg A, Ludwig E és mtsai. Az akut rhinosinusitis kezelése. Fül orr-gégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása. In Ludwig E (szerk.): Infektológiai Útmutató. Budapest, Medition Kiadó, Országos Epidemiológiai Központ évi jelentése. 7. O'Hare & Harding. Acute Sinusitis. Clinical Advantages of levofloxacin over macrolides and beta-lactams. Int J Antimicrob Agents 2001;17(Suppl 1):S70 S Gehanno P, Berche P, Perrin A. Moxifloxacin in the treatment of acute maxillary sinusitis after first-line treatment failure and acute sinusitis with high risk of complications. J Int Med Res 2003 Sep-Oct;31(5): Goldstein et al. In vitro activity of gemifloxacin compared to seven other oral antimicrobial agents against aerobic and anaerobic pathogens isolated from antral sinus puncture specimens from patients with sinusitis. Diagn Microbiol Infect Dis 2002;42: Rhinosinusitis Task Force Committee. Report of the Rhinosinusitis Task Force Meeting. Otolaryngol Head and Neck Surgery 1997;117(3 Pt 2): Meltzer EO, Charous BL, Busse WW, Zinreich SJ, Lorber RR, Danzig MR. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjunctive mometasone furoate nasal spray. The Nasonex Sinusitis Group. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, Charous BL, Meltzer EO, Busse WW, et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89: Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW Jr, Califf RM, Simel DL. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286: Barlan IB, Erkan E, Bakir M, Berrak S, Basaran MM. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78: Gehanno P, Beauvillain C, Bobin S, Chobaut JC, Desaulty A, Dubreuil C, et al. Short therapy with amoxicillin-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scand J Infect Dis 2000;32: van Drunen C, Meltzer EO, Bachert C, Bousquet J, Fokkens W J. Nasal allergies and beyond: a clinical review of the pharmacology, efficacy, and safety of mometasone furoate. Allergy 2005:60(Suppl. 80): Braun JJ, Alabert JP, Michel FB, Quiniou M, Rat C, Cougnard J, et al. Adjunct effect of loratadine in the treatment of acute sinusitis in patients with allergic rhinitis. Allergy 1997;52: Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7: Serrano E, Demanez JP, Morgon A, Chastang C, Van Cauwenberge P. Effectiveness of ribosomal fractions of Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae and the membrane fraction of Kp (Ribomunyl) in the prevention of clinical recurrences of infectious rhinitis. Results of a multicenter double-blind placebocontrolled study. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997;254: Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Hirschberg Andor, dr. Ludwig Endre Szt. János Kórház, Fül-Orr-Gégészeti Osztály 1125 Budapest, Diósárok út 1. Az irányelvet írta és szerkesztette: doc. dr. Hirschberg Andor Jóváhagyta: a Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium (elnök: prof. dr. Répássy Gábor) és az Infektológiai Szakmai Kollégium (elnök: prof. dr. Ludwig Endre) Az Egészségügyi Közlönyben megjelent szakmai irányelvnek, a szakmai kollégiumok által aktualizált változata. FÜL-ORR-GÉGÉSZETI ÚTMUTATÓ 14