AKUT (ARS) ÉS KRÓNIKUS RHINOSINUSITIS (CRS) Hirschberg Andor

Átírás

1 AKUT (ARS) ÉS KRÓNIKUS RHINOSINUSITIS (CRS) Hirschberg Andor

2 Szakmai irányelvek Egészségügyi szakmai irányelv A krónikus rhinosinusitisről. Eü.Közlöny 2014/ Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis. Otolaryngol HNS 2015; 152(Suppl2):1-39. Egészségügyi Minisztérium szakmai protokoll - Akut Rhinosinusitis (ARS) kezelése. Eü. Közlöny 2006/5. Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Rhinology 2012, 50 (Suppl23) 2

3 Klinikai definíció Tünetek és fül-orr-gégészeti szakvizsgálat alapján Az orr- és melléküregnyh. gyulladása Tünetek (minimum kettő) Orrdugulás és/vagy orrfolyás (ant; post.) ± Arcfájdalom, -feszülés ± Szaglászavar és Endoszkópos lelet kp. orrjárati polip és/vagy mucopurulens váladék kp. orrjárati ödéma és/vagy elzáródás és/vagy Releváns CT-pozitivitás (amennyiben CT indikált) Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Clinical Practice Guideline. Otolaryngol HNS 2007; 137:Suppl3 3

4 A RS alcsoportjai Akut Rhinosinusitis (ARS) < 12 hét Akut virális rhinosinusitis (AVRS) Akut posztvirális rhinosinusitis (APVRS) Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) Krónikus Rhinosinusitis (CRS) > 12 hét Krónikus rhinosinusitis orrpolip (NP) nélkül (CRSsNP) Krónikus rhinosinusitis orrpolippal (CRSwNP) 4

5 Epidemiológiai/tüneti definíció: jellegzetes tüneti és kórtörténeti adatok alapján, fül-orr-gégészet és CT nélkül Akut rhinosinusitis (ARS): A jellegzetes tünetek hirtelen lépnek fel, < 12 héten belül maradéktalanul gyógyul Akut virális rhinosinusitis (AVRS)/ Akut nátha: az orr és a melléküregek nyálkahártyájának vírus okozta gyulladása; a klinikai tünetek mérsékeltek és 7-10 napon belül enyhülnek Akut posztvirális rhinosinusitis (APVRS): a tünetek 5 nap után erősödnek vagy még 10 nap után is fennállnak < 12 hét Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS): legalább 3 tünet: sárgásán elszíneződött orrváladék, erős helyi fájdalom (egyoldali túlsúly), láz, emelkedett CRP/süllyedés, double sickening Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2012; Suppl20; Clinical Practice Guideline. Otolaryngol HNS 2007; 137:Suppl3

6 APVRS ~10 nap után általában nem infekciós, ún. hiperreaktív gyulladás alakul ki, amely sokszor hetekig is elhúzódhat Analógiája az alsó légutak területén a bronchiális hiperreaktivitás, amelyet az elhúzódó köhögés jellemez APVR-szes esetek kis részéből alakul csak ki ABRS Akut vírusos rhinosinusitis Posztvirális akut RS ABRS 6

7 Epidemiológia ARS: FLI-k 6-15%-a, gyermekeknél 5-20%-a ABRS: a vírusos FLI-k 0.5-2%-a; gyermekkorban a náthás esetek 10%-a Rhinosinusitis: az antibiotikum rendelés 5. leggyakoribb oka (National Ambulatory Medical Care Survey) ABRS: Akut Bakteriális Rhinosinusitis FLI: Felső Légúti Infekció

8 Kórokozók AVRS-ben Rhinovírus (kb. 50%-ban) Coronavírus Influenzavírus Parainfluenza-vírus Adenovírus RS-vírus Enterovírusok 8

9 Rizikótényezők (AVRS) Aktív dohányzás és aktív allergiás rhinitis (AR) együttes előfordulása Depresszió Szorongás Szellemileg elmaradott állapot Gyermekkori krónikus betegség Az AR önálló rizikótényező szerepe kétes: több vizsgálat mellette, számos ellene. Recidiváló ARS-re hajlamosít: anatómiai variáció (pl. Haller-sejt, concha bullosa), orrsövényferdülés, choanakat elzáró adenoid vegetatio, orrpolipózis, dentogén ok. 9

10 ABRS Legalább 3 tünet: Sárgásán elszíneződött orrváladék (egyoldali túlsúly) Erős helyi fájdalom (egyoldali túlsúly) Láz Emelkedett CRP/süllyedés Kétfázisú betegség: double sickening 60%-ában sikerül(het) a kórokozó izolálása 10

11 Kórokozók: hazai adatok Streptococcus pneumoniae % Haemophilus influenzae 6-50 % Moraxella catarrhalis 2-15 % Streptococcus pyogenes 1-8 % Staphylococcus aureus 1-8 % Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp) 0-10 % Gram-negatív pálcák 0-24 % A maxillaris üregben és a középső orrjárati váladékmintában kimutatott kórokozók adják a legjobb korrelációt. Az arcüregi mintavétel során a punctio helyét a kontamináció elkerülése céljából fertőtleníteni kell. A középső orrjáratból endoszkópos kontroll segítségével kell a mintát venni. 11

12 Gyermekkor 20% 28% 5% 7% 5% 7% 30% 43% Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Anaerobok Moraxella catarrhalis 20% 28% Mészner Zs

13 Háziorvosi, alapellátási diagnózis AVRS és APVRS felismerése és helyes kezelése. Típusos tünetek akut megjelenése + időfaktor. Melléküregek nyomásérzékenységének és a torok (lecsorgó váladék) vizsgálata. Röntgen-, bakteriológiai és laborvizsgálat nem része a rutin diagnosztikának. Indokolt esetben: CRP, süllyedés, vérkép és procalcitonin ABRS Rizikótényezők, korábbi betegségek és környezeti tényezők. Súlyossági fokozat. Alarm tünetek esetén (arc-, és periorbitális duzzanat, látászavar, rossz általános állapot): szakorvosi vizsgálat. 13

14 Fül-orr-gégész szakorvosi feladatok Diagnosztikai revízió: orrendoszkópia és egyéb célzott vizsgálatok Differenciáldiagnosztika Terápiás korrekció/módosítás/kiegészítés Szövődmény megállapítása és kezelése 14

15 Merev vagy fiberoszkópos endoszkópia 15

16 Differenciáldiagnózis Egyéb típusú és specifikus rhinitisek Adenoiditis Idegentest Malignus és benignus orr- és melléküreg, valamint orrgarat daganatok Granulomatosisok Fájdalom-szindrómák Liquorfisztula 16

17 Kezelés 17

18 Leggyakoribb problémák az ARS kezelésében Diagnosztikai: AVRS, APVRS, ABRS Az első 10 napon belül adott ab: indokolatlan és hatástalan lehet APVRS kezelése türelmet és tapasztalatot igényelhet: az elhúzódó akut panasz nem CRS és nem recidív ARS 2-3 héten belül készített CT és az abból fakadó hibás döntések Nem megfelelő antibiotikum választás (lehető legszűkebb hatásspektrumú, de hatékony) 18

19 Súlyossági fokozatok: enyhe, közepes, súlyos Enyhe = VAS 0-3 Közepes = VAS >4-7 Súlyos = VAS >8-10 ] Endoszkópia: enyhe fokozatban nem látható súlyos nyálkahártya-elváltozás, közepes és súlyos fokúban a fokozatnak megfelelő endoszkópos lelet észlelhető VAS > 5: befolyásolja a beteg életminőségét (QoL) Mennyire súlyosak a rhinosinusitis tünetei? Nem zavaró 10 cm Az elképzelhető legrosszabb/zavaróbb Klinikailag súlyos ARS: fokozódó, kifejezett fájdalom; rossz közérzet, elesett állapot, láz, fejfájás, jelentős laboreltérések 19

20 Leggyakrabban alkalmazott első három gyógyszer az ARS kezelésében Antihisztamin: 39.2% Nazális dekongesztáns: 33.6% Antibiotikum: 29.5% Antibiotikum közepes (45.9%) és súlyos (60.3%) esetekben Enyhe ARS-ben 13.6%-ban két antibiotikum 20

21 Kezelés. AVRS/APVRS Enyhe: spontán visszafejlődési és gyógyulási tendencia; bakteriális felülfertőződés esetén is antibiotikum nélkül meggyógyulhat; tüneti terápia Közepes AVRS, APVRS: nazális szteroid monoterápia (szokásosnál nagyobb dózisban mometazon furoát 2x200μg, hazánkban ilyen indikációban nem törzskönyvezett); tüneti terápia 21

22 Kezelés. ABRS Az antibiotikum rezisztencia növekedése miatt gondos mérlegelés szükséges enyhe-közepes esetben Gyorsabb és teljesebb gyógyulás antibiotikum adása mellett Ab+INCS: ödémához köthető tünetek (arcfájás, fejfájás, orrdugulás) gyorsabb regressziója Súlyos ABRS-ben (fájdalom, magas láz, elesettség) ab + per os kortikoszteroid Egyidejű allergiás rhinitis fennállása nélkül antihisztamin adásának nincs bizonyítékon alapuló indikációja INCS: intranazális kortikoszteroid 22

23 Antibiotikus kezelés Penicillin vagy amoxicillin kezelés hatékony: mellékhatások és költséghatékonyság szempontjából (limitált értékű) bizonyítékok (7)-10 napos rövid távú: eredményes, nem különbözik a hosszabb idejűtől, jobb compliance, kevesebb mellékhatás, olcsóbb Penicillinkezelés 10 napos 23

24 Streptococcus pneumoniae (SP) 5-10%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens penicillinre, amoxicillinre, ampicillinre és a kefalosporin származékokra. Az amoxicillin, cefuroxim, cefprozil hatékony lehet a penicillinre mérsékelten rezisztens, míg a cefotaxim és ceftriaxon a penicillinre teljes mértékben rezisztens kórokozók ellen is. Nagy dózisú amoxicillinnel áttörhető a mérsékelten érzékeny pneumococcus rezisztencia. A béta-laktamáz gátlók nem védik ki a SP penicillin rezisztenciáját.

25 Streptococcus pneumoniae (SP) Makrolid rezisztencia kb. 35%-os, a dózis emelésével sem küzdhető le. Tetracyclin rezisztencia kb. 40%-os. Respirációs fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) rezisztencia Magyarországon 1% alatt Kovács G. HTSZ 2013; 18(9):575

26 Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis 20, illetve 95% béta-laktamáz termelő A régebbi makrolidek nem hatnak, az újabbak (clarithro-, azithromycin) aktívak ellene. In vivo jobb hatás mérhető.

27 Az antibiotikumok relatív sorrendje ABRS-ben, gyermekkorban Becsült hatékonyság Agens >90% amoxicillin/clavulansav, ampicillin/sulbactam 80% 90% amoxicillin cefuroxime, cefixim clindamycin clarithromycin, azithromycin, erythromycin TMP/SMX 70% 80% cefprozil 60% 70% cefaclor 49.6% placebo (a spontán gyógyulás gyakorisága) Kovács G. HTSZ 2013; 18(9):575; Mészner Zs. sotepedia.hu

28 Antibiotikus kezelés ABRS Első választandó szer Második választás Penicillinallergia Nem komplikált, Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil területen szerzett, Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin immunkompetens Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin Súlyos fokú Amoxicillin+klavulánsav Cefotaxim, Ceftriaxon Levo-, moxifloxacin Antibiotikummal előkezelt Recidív Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Iv. antibiotikum Iv. antibiotikum Cefuroxim, Cefprozil Cefotaxim, Ceftriaxon Gyermek középsúlyos Gyermekközösség Amoxicillin+klavulánsav mg/tkg Cefuroxim, Cefprozil Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir Cefuroxim, Cefprozil Cefdinir, Azithro-, Clarithromycin Dentogén Amoxicillin+klavulánsav Moxifloxacin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Cefuroxim, Cefprozil Moxifloxacin Moxifloxacin 28

29 Tüneti és kiegészítő kezelés Sós orrmosás (Ia,A) Elsősorban AVRS és APVRS: antihisztaminanalgetikum-dekongesztáns kombináció (Ia,A), NSAID-ok (nem-szteroid gyulladáscsökkentők), néhány növényi szer (echinacea, myrtol), aszpirin és paracetamol (Ib,A). Lokális vasoconstrictorok és mucolytikumok adását kevés adat támasztja alá (D). Orális antihisztamin csak AR-ben (Ib,B). 29

30 Egyéb nem gyógyszeres terápia Arcüregöblítés: nem rutin, invazív beavatkozás, csak elvétve indokolt Lokális száraz meleg (infra-, biotron-, sollux lámpa) hatására a váladék felhígul és könnyebben ürül ki az üregekből (IV, D). Gőzölés ellenjavallt (Ia-,A-) Sebészi beavatkozás csak szövődmény esetén jön szóba. Indikációk: orbitális szövődmények, osteomyelitis, phlegmone/ abscessus, intracraniális szövődmények 30

31 Akutan induló, típusos RS-szes a tünetek időtartama és a kórelőzmény alapján. Fizikális vizsgálat (garat és orr vizsgálata, érzékenység tapintása stb.). Röntgenvizsgálat, CT nem indikált. Enyhe-mérsékelt tünetek < 5 nap, illetve ezt követően javulás 5-7 nap után súlyosbodó, illetve 10 nap után perzisztáló tünetek Akut nátha, AVRS Analgetikumok, NSAID, orrmosás sóoldattal, orrnyálkahártya lohasztók, gyógynövényi-készítmények Közepes fokú tünetek (APVRS) Nazális szteroid hozzáadás (12 éves kor felett) Súlyos fokú tünetek (ABRS lehetősége) Nazális szteroid +antibiotikum adás mérlegelése 10 napos kezelés eredménytelen vagy romlik 2 hét alatt nincs javulás Javulás 48 órán belül kezelés tovább 7-14 napig Nincs javulás 48 órán belül Szövődmény gyanúja Alarm-tünetek Rossz általános állapot, súlyos betegség Fül-orr-gégész szakorvosi konzílium

32 Kezelési algoritmus szakorvosi szinten Közepes fokú tünetek > 14 napos megelőző kezelés eredménytelen Súlyos tünetek 48 órán belül a megelőző kezelés eredménytelen Szövődmények Diagnózis újraértékelése Differenciáldiagnosztika Orrendoszkópia Bakteriológia:mérlegelés CT: mérlegelés Nazális szteroid Antibiotikum p.o. Hospitalizáció: mérlegelendő Diagnózis újraértékelése Differenciáldiagnosztika Orrendoszkópia Bakteriológia CT Nazális szteroid Antibiotikum iv.: mérlegelés Orális szteroid: mérlegelés Sebészi beavatkozás: mérlegelés Hospitalizáció Diagnózis újraértékelése Differenciáldiagnosztika Orrendoszkópia Bakteriológia CT Antibiotikum iv. Sebészi beavatkozás 32

33 Szövődmények Intracranialis Meningitis Epi- és subduralis, és agytályog Sinus cavernosus thrombosis Extracranialis Cellulitis orbitae Phlegmone orbitae Abscessus orbitae Osteomyelitis Empyema Sepsis A primér melléküreg góc műtéti szanálása Adekvát antibiotikus kezelés A műtét klasszikusan radikális, válogatott esetekben és gyakorlott sebészi kézben FESS alkalmazható

34 Szövődmények Korai diagnózis. Képalkotók Agresszív gyógyszeres terápia Műtét: endoszkópos versus radikális Team munka (intenzív, idegsebészet) 34

35 ARS: hazavihető üzenetek Mielőbbi szakszerű diagnózis és differenciáldiagnózis Nem szükséges képalkotó diagnózis Ne adjunk antibiotikumot CSAK ABRS-ben Antibiotikum: dózis, időtartam Megfontolások: penicillin, makrolid, cefprozil, tetracyclin, kinolon 35

36 RS: multifaktoriális patogenezis és társult betegségek Allergia/atópia Asthma Mechanikai és/vagy immunvédekezési diszfunkció (veleszületett immunitás) Osteitis Biofilmképződés Sinus mikrobiom dysbiosis Immunpatológiai reakció: nem normális immunválasz Immun-asszociált gének megváltozása (gazdaszervezeti károsodás) Aszpirin-intolerancia A gazdaszervezet és a környezet kölcsönhatásainak működési zavara (antigén-trigger: gomba, Staph aur. epigenetika) Immundefektus Ferguson BJ et al. Immunol Allergy Clin N Am, 2009; Fokkens WJ et al EP3OS 2012, Rhinology 2012; Kern RC Am J Rhinol

37 A mikrobiális egyensúlyzavarnak (dysbiosis) komoly szerepe lehet CRS-ben Mikrobiom profilkészítés (standardizált filogenetikai microarray) célja: 8500 bakteriális taxa jelenlétének és diverzitásának elemzése Az emberi gazdaszervezetek nem lehetnek teljes mértékben baktériummentesek Nincs CRS-specifikus mikrobiom Abreu NA et al. Sci Transl Med 2012; 4:151 Nincs normális sinus mikrobiom: az egyéni egészséges melléküreg-nyálkahártya a mikroflóra függvénye Mikrobiom: az emberi testben élő kommenzalista, szimbionta és patogén mikroorganizmusok alkotta ökológiai rendszer

38 A mikrobiális egyensúlyzavarnak (dysbiosis) komoly szerepe lehet CRS-ben Baktérium-összmennyiségben nem, de megoszlásban szignifikáns különbség tapasztalható egészséges és CRS-szes orrmelléküreg-nyálkahártyák között A baktériumok diverzitása csökkent, leginkább a Lactobacillusok hiánya feltűnő Corynebacterium tuberculostearicum relatív térnyerése C. tuberculostearicum indukálta sinusitis kivédhető volt L. sakeivel egérmodellben Abreu NA et al. Sci Transl Med 2012; 4:151

39 Chronicus Rhinosinusitis CRSwNP: bilaterális, endoszkóppal látható polypok a középső orrjáratban CRSsNP: nincsenek látható középső orrjárati polypok (szükség esetén decongestio után) Polypok definiálása posztoperatív esetben: bilaterális nyelezett léziók, amely nem egyenlő az utcakövezet-szerű nyálkahártyaelváltozással > 6 hónappal a műtét után végzett endoszkópia során Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), Rhinology 2007; Suppl20; Rhinology 2012, 50 (Suppl23) 39

40 A CRS feno- és endotípusai Fenotípusok Endotípusok Polipok jelenléte vagy hiánya A szokványos terápiák hatékonysága Recidíváló forma A betegség súlyossága Eosinophil vagy neutrophil túlsúly Jellemző citokinek, Thválasz típusa Aszpirin intolerancia Biofilm Fibrózis Anti-IL5/IgE válasz Akdis CA, Bachert C, Cingi C, et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: A PRACTALL document of EAACI and AA AAI JACI, 2013;131:

41 ARS és CRS jellemzői Akut Rhinosinusitis Chronicus Rhinosinusitis Akut infektológiai betegség < 12 hét Antibiotikum igen vagy nem INCS igen vagy nem Nem infektológiai betegség Multifaktoriális Immunpatológiai jellemzők Krónikus, > 12 hét Műtét Hosszútávú antibiotikum Gondozás és tüneti kontroll 41

42 CRS prevalencia EPOS 2007: 15-16% (részben spekulatív: nem egységes tünettan és definíció) Doktor által diagnosztizált: 2-4% EPOS kritériumok validáltak Európai prevalencia az EPOS kritériumok alapján /GA(2)LEN epidemiological study/: 10.9% Overall: 5-15% Hastan D et al. Chronic rhinosinusitis in Europe-an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy (9):

43 NP incidencia Normál populáció % Aszpirin-intolerancia-ban (ASA-, Samter s triad) ASA CRSwNP-ban Felnőttkori asztma atópiás nem atópiás 36-96% 15%-23%; 25,6% 7-15 % Allergia (AR) pozitív prick teszt % Kartagener-szindróma 5% Young-szindróma 5% Primér ciliaris diszkinézis 5% 5% 13% Cisztás fibrózis gyermek fnőtt 39-56% 10% 50% Dia: Hirschberg Andor Settipane GA, 1977, 1996; Rinia et al; Hedman J, 1999; EP3OS 2007; Bavbek S 2011; Kowalski ML et. 2011

44 Endoszkópos értékelés Davos skála Orrpolip 0 - nincs, 1- kp. orrjárat, 2 - kp. orrjáratot meghaladó, 3- diffúz Ödéma 0-2 pont Orrváladék 0-nincs; 1-híg, tiszta; 2-sűrű, gennyes Davos 2 Hegek Pörkösödés 0-nincs; 1-mérsékelt; 2-kifejezett 0-2 pont Lund V, Kennedy D. Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995; 167:17.

45 Radiológiai osztályozás - CT Melléküreg bal Jobb Arcüreg (0-2) Elülső rosták (0-2) Hátsó rosták (0-2) Iköböl (0-2) Homloküreg (0-2) Infundibulum (0 v. 2) Összes pontszám CRSNP+ szignif. nagyobb pontszám/ CRSNP- Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus.rhinology 1993;31:183 4.

46 Zinreich-rendszer(modification of Lund-Mackay) Minden melléküreg 0-5, OMC 0-2 (jobb és bal oldal) 0 = 0%, 1 = 1%-25%, 2 = 26%-50%, 3 = 51%-75%, 4 = 76%-99%, 5 = 100% Maxillaris Anterior ethmoid Posterior ethmoid Sphenoid Frontal Osteomeatal complex Total (maximum = 54) Zinreich SJ. Imaging for staging of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004;113:

47 Stádiumbeosztás I. stádium anatómiai variációk II. Stádium III. Stádium IV. Stádium minden egyoldali melléküreg-betegség kétoldali ethmoidra limitált elváltozás kétoldali ethmoid + egy mögöttes melléküreg kétoldali ethmoid+két mögöttes melléküreg diffúz sinonasalis polyposis Kennedy

48 Modifikáló és társult tényezők ASA(Samter)-trias: aszpirin (NSAID)- intolerancia Allergia, atópia Asthma br. Mucociliaris rendszer elváltozásai Mikróbák (baktérium, gomba, szuperantigén) Biofilm képződés Osteitis Immunhiányos állapotok Anatómiai eltérések Nem Erozív Reflux Disease (NERD) Dia: Hirschberg Andor Rhinosinusitis: Establishing Definitions for Clinical Research and Patient CareOtolaryngol HNS 2004; 131(Suppl)6 48

49 CRS diagnózisa alapvetően szakorvosi feladat Anamnézis, tünetek és panaszok jellege Fizikális fül-orr-gégészeti vizsgálat Orrendoszkópia - kötelező CT (MR) kötelező (optimalizált időpont, pontszám) Bakteriológiai leoltás Allergológiai kivizsgálás Rizikófaktorok és szisztémás betegségek szűrése Hisztológia Dia: Hirschberg Andor 49

50 Enyhe VAS 0-3, endoszkóppal nincs súlyos nyh. betegség CRSsNP Közepes/súlyos VAS 3-10, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Nincs javulás 3 hónap után Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Tenyésztés Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó (ha IgE nem magas) CT scan Javulás CT scan Ha még nem volt Műtét megfontolandó Gondozás + Nazális sós irrigáció Helyi szteroid Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), 2012 Nincs javulás Műtét megfontolandó Gondozás + Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Bakteriológia Hosszantartó antibiotikus k. megfontolandó

51 Bizonyítékon alapuló kezelés (CRSsNP) Preop Helyi szteroid: Ia,A,igen Nazális sós irrigáció: Ia, A,igen Hosszútávú orális ab > 12 hét: igen (Ib,C, ha IgE nem magas) Bakteriális lizátum (OM-85 BV): Ib,A, nem egyértelmű Rövid orális ab: no (Ib,C) Lokális ab: Ib(-), A(-), nincs Orális szteroid: IV, C, nem egyértelmű Antifungal (helyi, szisztémás): Ib(-), A(-), nincs Posztop Helyi szteroid: Ia,A,igen Nazális sós irrigáció: Ia, A,igen Hosszútávú orális ab > 12 hét: igen (Ib,C, ha IgE nem magas) Nazális sós irrigáció xilitollal:ib,a,igen Nazális sós irrigáció sodium hypochlorittal:iib,b,igen Orális szteroid: IV, C, nem egyértelmű Dia: Hirschberg Andor 51

52 CRSwNP Enyhe VAS 0-3, endoszkóppal nincs súlyos nyh. betegség Helyi szteroid Nazális sós irrigáció 3 hónap múlva kontrol Közepes VAS 3-7, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható Helyi szteroid spray Nazális sós irrigáció Dózisemelés (?) Szteroid csepp (?) Doxycyclin (?) Súlyos VAS 7-10, endoszkóppal nyh. betegség/elváltozás látható Helyi szteroid Nazális sós irrigáció Orális szteroid lökés 1 hónap múlva kontrol Javulás Nincs javulás Javulás Nincs javulás Helyi szteroid folytatása Nazális sós irrigáció 6 havonta kontrol Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS), 2012 Gondozás + Nazális sós irrigáció Helyi + oralis szteroid + hosszútávú antibiotikum CT Műtét

53 Bizonyítékon alapuló kezelés (CRSwNP) Preop Helyi szteroid: Ia,A,igen Orális szteroid: Ia,A,igen Orális ab hosszútávú 12 hét: III,C,igen,ha IgE nem magas Nazális sós irrigáció: Ib,D,igen Rövid orális ab: Ib(-),C Antimikotikum helyi:ia(-), A(-), nincs Antimikotikum szisztémás: Ib(-), A(-), nincs Antileukotriének: Ib(-), A(-), nincs Posztop Helyi szteroid: Ia,A,igen Orális szteroid: Ia,A,igen Orális ab hosszútávú 12 hét: Ib,C,igen,ha IgE nem magas anti-il-5: Ib,A,igen Antileukotriének: Ib(-), A(-), nincs Dia: Hirschberg Andor Eur Position Paper on RS and NP (EP3OS),

54 A betegség egyensúlyi állapota. Kontrolláltság Tünet Jól kontrollált (valamennyi fennáll) Részlegesen kontrollált (legalább 1 fennáll) Nem kontrollált (a részlegesen kontrollált 3 vagy több tünete fennáll) Difficult-to-treat, recalcitrant, refractory Orrdugulás Nincs vagy nem zavaró A hét legtöbb napján fennáll Perzisztáló, nem kontrollált tünetek Ant./post. orrfolyás Kevés vagy nyákos Mucopurulens a hét legtöbb napján Arcfájdalom/ fejfájás Szaglás Alvászavar/ fáradtság Nincs vagy nem zavaró Normális vagy enyhén csökkent Nincs Fennáll Csökkent Van Orrendoszkópia Egészséges vagy közel egészséges mucosa Beteg nyálkahártya Szisztémás kezelés Nincs rá szükség Szisztémás ab vagy szteroid/ 3 hó Long term ab vagy szisztémás szteroid az elmúlt hónapban Maximális sebészi és konz. kezelés. INCS, 2 rövid vagy long term ab vagy szisztémás szteroid az elmúlt évben 54

55 Hazavihető üzenet eset/év/usa Recidíva: ~ 25% Terápiarezisztens: 10-15% Revíziós arány Europában: 20% (5 éves) Revízió CRSwNP+asthma: 25% Revízió CRSwNP+ASA: 37% (5 éves) FESS-eredményesség: 78-88% Revízió eredményessége: 50-70% Batra,PS;2011; Kennedy,1992; Desrosiers,2008; Mendelsohn,2011; Hopkins C

56 Nehezen kezelhető CRS: lehetséges okok Genetikai prediszpozíció (CF-variáns) Veleszületett nyálkahártya-immunitás hibás működése Staph aureus és/vagy Haemophilus inf biofilm (védekezőképesség, antibiotikumok, rezisztencia) Osteitis ASA/Samter triász, asthma Primér immundefektusok Dohányzás Allergia? Lokális allergia? (legalább egy aero-allergen pozitivitás 50,6%-ban. Gyakori korreláció, de etiológiai szerepe nincs bizonyítva) Ferguson BJ et al. Immunol Allergy Clin N Am, 2009; D-T-T: Difficult-to-treat 56

57 Biofilm: hazavihető üzenet A biofilmes páciensek preoperatív betegsége és tünetei kifejezettebbek Összefüggés perzisztáló nyálkahártya-gyulladás, posztoperatív tünetek, reinfekciók és biofilm; S. aureus és a súlyos, terápiarezisztens betegség között Intracellularis megjelenés Önmagában nem etiológiai tényező, de hozzájárulhat a makacs forma kialakulásához 57

58 Osteitis, csont-remodeling CT-diagnózis, osztályozás CT-vel Osteitis vastagsága Lee szerint: enyhe = 3 mm, közepes = 4-5 mm, súlyos > 5 mm Nincs elfogadott definíció Fontos információk: osteoclast és osteoblast szám, resorptio és csontképződés, fibrosis, sejtes beszűrődés Radikális excisio kétélű lehet: további osteitis Alacsony antibiotikumpenetráció 58

59 Immunhiány T-sejt funkció teszt in vitro: 54,8%-ban pozitív Immunglobulin G: 17,9%-ban alacsony Immunglobulin A: 16,7% Szelektív Immunglobulin A: 6,2% Immunglobulin M: 5,1% CVID: 9,9% (elsődleges immundefektus hypogammaglobulinaemiával) Chee L et al. Laryngoscope, 2001; Sethi DS. Et al. Otolaryngol HNS, 1995 CVID: Common Variable ID 59

60 Relatív immunhiányos állapot Normális össz IgG-szint mellett az egyes alcsoportokban lehet eltérés Alacsony IgG1 és/vagy IgG3: krónikus vagy recidív alsó légúti infekciók Alacsony IgG2 és/vagy IgG4: rhinosinusitis és otitis A nem szerzett immunhiányos állapotokban a sebészi eredményesség hasonló az egyéb CRSszes betegekéhez Herrod H, Annals of Allergy 70,1,

61 Allergia szerepe: ellentmondásos 50,6%-ban legalább egy aero-allergen pozitivitás mutatható ki és gyakori a két betegség közötti korreláció. Súlyos CRS-ben (gyakori relapszusok, asthma és aszpirin-intolerancia) kifejezett szöveti eosinophilia és multiklonális specifikus szöveti IgE : helyi allergia? Etiológiai szerepe nincs bizonyítva, ezért az antiallergikumok csak manifeszt allergiás állapotokban indokoltak. 61

62 Hosszútávú antibiotikus kezelés n=14 Sulfametoxazol+trimetroprim (2x1, 4-12 hét): n=5 Doxycyclin (100 mg, 3-10 hét): n=4 Clarithromycin (250 mg, 6-8 hét): n=3 Azithromycin (250 mg, 6-8 hét): n=2 62

63 Irrigáció a biofilm kezelésére: jó hozzáférés a melléküregi nyálkahártyához FESS után (CRSsNP) Xilitol 5%-os oldat Weissman et al. Laryngoscope, 2011 S hypochlorite Babasampon 1% (not supported by EPOS) Chiu et al. Am J Rhinol, 2008 Mupirocin Ha et al. Laryngoscope, 2008 Méz Alandjani et al. Otolaryngol HNS, 2009 Citric acid/zwitterion/dipolar ion/inner salt Tamashiro et al. Am J Rhinol,

64 Hazavihető üzenet: nehezen kezelhető CRS Shaver, hosszútávú antibiotikus kezelés, xilitol és radikális műtét mérsékelten pozitív hatású, de az eredmények nem tartósak Xilitol és mupirocin: posztop. CRSsNP elsősorban Az ajánlásokban jelenleg nem szereplő módszerek (LTA, antimikotikum, ambuláns polypectomia, mupirocin, babasampon, deszenzibilizáció, diéta, immunmodulánsok, dohányzás elhagyása) egyénenként mérlegelve alkalmazhatók

65 Európai és Amerikai ajánlás Európai ARS AVRS APVRS ABRS CRS CRSsNP CRSwNP Amerikai AVRS ABRS ARRS CRS CRSsNP CRSwNP AVRS: akut virális RS; APVRS: akut posztvirális RS; ABRS: akut bakteriális RS; ARRS: akut recurráló RS 65

66 ARS terápiás ajánlás ABRS Első választandó szer Második választás Penicillinallergia Nem komplikált, területen szerzett, immunkompetens Amoxicillin Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Azithro-, Clarithromycin Súlyos fokú Antibiotikummal előkezelt Recidív Amoxicillin+klavulánsav Cefuroxim, Cefprozil Levo-, moxifloxacin Iv. antibiotikum Cefotaxim, Ceftriaxon Iv. antibiotikum Levo-, moxifloxacin Cefuroxim, Cefprozil Cefotaxim, Ceftriaxon Gyermek középsúlyos Gyermekközösség Amoxicillin+klavulánsav mg/tkg Cefuroxim, Cefprozil Cefuroxim, Cefprozil Cefuroxim, Cefprozil Azithro-, Clarithromycin Clindamycin Dentogén Amoxicillin+klavulánsav Clindamycin Moxifloxacin Moxifloxacin Clindamycin Cefuroxim, Cefprozil Moxifloxacin 66