Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Képalkotó vizsgálatok szerepe a gyermekkori sinusitis diagnosztikájában, illetve szövődményeinek kimutatásában Dr. Lakatos Andrea Nagy Annamária 2018.

2 Tartalomjegyzék 1 Bevezetés A téma jelentősége Célkitűzések- kérdések Kutatás és Módszer Szakirodalmi áttekintés Az orrmelléküregek anatómiája Az orrmelléküregek élettani jelentősége Akut rhinosinusitis (ARS) Definíció általános megállapítások Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS) Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) Panaszok és Tünetek Elsődleges tünetek Másodlagos tünetek Jellemzők Kiváltó tényezők Vizsgálatok Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat Képalkotó vizsgálatok Vizsgálati protokoll Az orbita MR-vizsgálata Koponya CT-vizsgálata Orrmelléküreg röntgenfelvétel Szakorvosi kezelések Antibiotikumos kezelés Arcüreg öblítés/ minimál FESS műtét/ Endoszkópos orr-és melléküreg (FESS) műtét Szövődmények megjelenése Szemészeti szövődmények Praeseptalis cellulitis/ mély kötőszövet alatti réteg gyulladása/ Praeseptalis abscessus/tályog Subperiostealis abscessus/tályog Orbitalis cellulitis Orbitalis abscessus/tályog Intracranialis szövődmények

3 5.2.1 Agytályog és empyema Sinus cavernosus thrombosis Meningitis/agyhártyagyulladás Anyag és módszer Eredmények Sinusitis nemek szerinti eloszlása OM-felvételek diagnózis szerinti megoszlása OM-felvételek életkori megoszlása CT vizsgálatokra került betegek megoszlása MR vizsgálatokra került betegek megoszlása Endoszkópos orr- és melléküreg (FESS) műtét aránya Esettanulmányok Szemészeti szövődmények Intracraniális szövődmények Megbeszélés Kérdésekre adott válasz Összefoglalás Irodalomjegyzék Ábrajegyzék Rövidítések Köszönetnyilvánítás

4 1 Bevezetés 1.1 A téma jelentősége A köznyelvben arcüreggyulladásként ismert kórkép gyermek és fiatal felnőttkorban is gyakran előfordul. A rhinosinusitis (RS) prevelenciája 14-20%. Gyermekeknél a náthás esetek mintegy 10%-ában alakul ki. Az orrmelléküreg gyulladás (paranasal sinusitis) következményeként kialakulhatnak gyakrabban szemészeti és ritkábban intracranialis szövődmények, ezek súlyosak is lehetnek. A szövődménymentes esetekben a diagnózis klinikai tünetek alapján felállítható esetleg OM felvételekkel kiegészítve. Az antibiotikus kezelés elfedheti a fontos klinikai tüneteket, ezért a korai diagnózishoz a képalkotó modalitások CT és / vagy MRI elengedhetetlen. A megfelelő terápia hiánya akár életveszélyes is lehet. A tünetek bizonytalansága és nehéz lokalizálhatósága miatt. Rendkívül fontos, hogy a radiológusok pontosan meg tudják határozni a koponyán belüli komplikációkat. Ezek az akut gyulladások, amelyek rendszerint vírusos vagy bakteriális nasopharyngitishez társul a felső légúti fertőzések 1-5%-át adhatják. [1][2][7] Szakdolgozatomban szeretnék rávilágítani arra, hogy napjainkban az OM felvételek sok esetben elhagyhatóak lennének ezzel a gyermekek sugárterhelését is lehetne csökkenteni. Mindezeket a kutatásom során gyűjtött adatok és a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium irányelvei nyomán vizsgáltam. Valamint hangsúlyt fektettem a CT és MR vizsgálatok szerepének a differenciáldiagnosztikai problémák esetén. Hiszem, hogy a radiológusok mellett a képalkotó diagnosztikusok is tehetnek azért, hogy a szövődmények kialakulását elkerüljük és a betegek mielőbb meggyógyulhassanak. Szeretném a témán belül megemlíteni klinikai tüneteket és lehetséges terápiás módszereket valamint a szövődmények formáit, gyakoriságát. 3

5 1.2 Célkitűzések- kérdések Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék válaszokat kapni: A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermek radiológiai Osztályán 2014-től 2016-ig terjedő időszakban milyen gyakorisággal és életkori megoszlással fordult elő sinusitis és ehhez kapcsolódó szövődmények? Milyen anatómia kapcsolatok, összeköttetések léteznek a paranasalis sinusok az orbita és az intracraniális terek között, melyek a kórokozók terjedésében, a szövődmények kialakulásában szerepet játszanak. Melyek a fertőzések terjedésének lehetséges mechanizmusai? Használhatóak vagy elavultak a hagyományos rtg. felvételek (OMfelvétel)? CT/MR képalkotó modalitások- legalkalmasabb beállítások- Coronalis sinus CT. FESS- endoszkópos orrmelléküreg műtét képes pontosan diagnosztizálni és még a viszonylag kisebb változásokat is kezelni? 1.3 Kutatás és Módszer Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek radiológiai Osztályán retrospektíven végeztem. A közötti sinusitisel diagnosztizált gyermekek leleteit tekintettem át és az adatokból leíró statisztikai elemzést készítettem. 4

6 2 Szakirodalmi áttekintés 2.1 Az orrmelléküregek anatómiája Az orrmelléküregek nyálkahártyával bélelt, zárt páros üregek, amelyek összeköttetésben állnak az orrüreggel. Ontogeneticailag részben postnatális részben praenatalis képződmények. A sinus maxillárist és a cellulae ethmoidalest primaer üregekként tartják számon. Az intrauterin élet 3. hónapjában indul fejlődésnek az arcüreg egy hámbimbó formájában a primitív orrüreg laterális falán. Ez a környező osteoid szövet fokozatos felszívódásával párhuzamosan egyre nagyobb teret nyer, majd lumen képződik centrumában. Születéskor az arcüreg már érzékelhető nagyságú és nyák tartalmú. Az orrlégzés hatására rövidesen légtartóvá válik, míg végül éves korban éri el teljes kifejlettségét. A sinus sphenoidalisés sinus frontalis ún. secundaer üregek. Születés után kezdődik el csak a fejlődésük. Csupán öbölszerű kezdeményét találhatjuk a sinus frontalisnak a rostasejtek között az első három életévben, amely rendszerint a már kialakult középső orrjáratból indul ki. A későbbi ductusnak felel meg ez az öböl. Maga a homloküreg 3-4 éves korban jelenik meg teret nyerve az os frontale squamajában. Kialakulásával és növekedésével párhuzamosan a homlokcsont cerebralis és facialis compactája elválik, és egyre inkább eltávolodnak egymástól. Gyakran aszimmetrikus a kétoldali homloküreg fejlődése. Az orrüreg felső térségének hátsó faláról öblösödik az iköböl a sphenoid-test spongiosájába. Kezdeményének megjelenése a 3-4 éves korra tehető és egészen éves korig növekszik. Igen nagy egyéni különbségeket mutathat a végső kiterjedés. 5

7 1. ábra Sinus paranaseles [5] A sinus maxillaris az alapjával az orrüreg felé tekintő piramis. Elülső fala az arc felé, a hátsó a sphenopalatinus és temporalis árok felé, a felső az orbita felé az alsó a fogazat irányában, a medialis pedig az orrüreg felé határolja. Cellulae ethmoidales a rostacsont pars labyrinthicáját egymáshoz fekvő hólyagocskák módjára töltik ki. Helyzetük, nagyságuk és számuk változó. A sejtek medialis háttérlemeze az orrüreg laterális falának felső része, míg az orbita felé sejteket a lamina papiracea zárja le. Sinus frontalis a homlokcsontba zárt üreg. A septum interfrontale választja el egymástól a kétoldali üreget. A homloküreg elülső fala a homlokfelszín felé, hátsó az elülső koponyaárok felé, az alsó az orbita és az elülső rostasejtek felé határolja. Sinus sphenoidalis a corpus ossis sphenoidalis ürege. A median sagittalis síkhoz közeli, rendszerint a sövénnyel két egyenlő részre osztott. Elülső fala, melyben két nagy nyílása: az aperture sinus spenoidalis helyezkedik el, az orrüreg hátsó-felső falának része. Jelentősnek mondható az üreg felső fala és a felső oldalsó fal áthajlása. Ezeken a területeken a csont vékony és szoros közelségben áll a környező képletekkel. [3] 6

8 2.2 Az orrmelléküregek élettani jelentősége Melléküregek funkcióira vonatkozó elméletek: A melléküregek befolyásolják az alaphang színezetét. Feladata a belégezett levegő nedvességtartalmának és hőmérsékletének növelése. A nyálkahártyának záró szerepe van, a melléküregek számára ezt elősegíti a csillószőrős hengerhám. A kivezető nyílások átjárhatósága a mellékürgék normális funkciójának elengedhetetlen előfeltétele. [3] 2. ábra Orrmelléküregek [5] 7

9 3 Akut rhinosinusitis (ARS) 3.1 Definíció általános megállapítások A betegség érvényes és helyes megnevezése: rhinosinusitis (RS) mert az orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya gyulladása (rhinitis) kíséri. Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. A kórokozó mikrobák hatására a nyálkahártya ödémás duzzanata (megvastagodása) és váladékképződés jön létre az üregekben. A submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. Az ödémás duzzanat szűkítheti, elzárhatja a melléküregek kivezető nyílásait. Az ARS-t a gyakorlatban az elsődleges klinikai tünetek megfelelően és jól jellemzik, amelyek hírtelen kezdődnek és 12 héten belül gyógyulnak. Leggyakrabban a rostasejtek és az arcüregek betegszenek meg. A középső orrjárati gennycsorgás jelzi a gyulladás jelenlétét, az ödéma, obstrukció formájában, tipikus esetben megállípítható endoszkóppal is.[1] Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS) A közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki. Vírus okozta melléküregek nyálkahártyájának gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és regrediálnak 7-10 napon belül.[1] Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) A tünetek erősödése 5-7 nap után kezdődik, 10 napon belül sem enyhülnek, 12 héten belül gyógyul.[1] 8

10 3.2 Panaszok és Tünetek Elsődleges tünetek Gátolt orrlégzés, orrdugulás Arcfájdalom/nyomás-feszülés érzés az arcon Szagláscsökkenés Orrfolyás (gennyes), orrgarati váladékcsorgás Másodlagos tünetek Láz Fejfájás Fáradékonyság Rossz lehelet Fogfájdalom Köhögés A nátha klasszikus tünetei mellett az AVRS-re utal még a vírusinfekcióra jellemző hurutos, illetve általános tünetek. Az enyhe fokú arctáji panaszok jelzik a melléküregek érintettségét. Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb fertőzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos időtartamú panaszokkal együtt ABRS-t valószínűsít. Kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység léphet fel melléküregi lezártság esetén. [4] 9

11 3.3 Jellemzők Incidencia/ Prevalencia Előfordulása kb % tehető. A náthás esetek mintegy 10%-ban érinti a gyermekeket. Nem ismert nemi sajátossága. Gyermekkorban gyakoribb a cellulitis orbitae-vel szövődött akut ethmoiditis.[6] Kiváltó tényezők AVRS esetén vírusok (leggyakrabban rhinovirus), ABRS esetén baktériumok ABRS mikrobiológiája Streptococcus pneumoniae (20-40%) Haemophilus influenzae (6-50%) Moraxella catarrhalis (2-15%) Streptococcus pyogenes (1-8%) Staphylococcus aureus (1-8%) Aneorobok (0-10%) Gram-negatív pálcák (0-24%)[1] 3.4 Vizsgálatok Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat Az általános vizsgálatot orr- és melléküreg-endoszkópiával kell kiegészíteni. A vizsgálat le tudja írni a nyálkahártya állapotát, duzzanatot, ödémát és a kóros váladékcsorgás mennyiségét, helyét. 10

12 3.4.2 Képalkotó vizsgálatok Klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgenfelvételek sem kezelés követése céljából, sem pedig diagnosztikailag nem elég érzékenyek, ezért nem indokoltak. Kivétel: fül-orr-gégész szakorvos célirányos kérdése, aki a felvételt maga értékeli (pl. iköböl, nívóképződés, homloküreg érintettsége,). A radiológiai lelet semmilyen körülmények között nem lehet önmagában diagnosztikai értékű. A legalkalmasabb képalkotó eszköz a CT orr-és melléküreg-folyamatokban, szakorvos feladata a rendelése. A tüneti pontszámokkal és panaszokkal való korrelációja alacsony, ezért, financiális szempontokból sem indikált ARS esetén. Kivételt képezhet a kezelési eredménytelenség, szövődmények, recividáló esetek. RS esetén a CT-nél is ritkábban indokolt az MR, elsősorban szövődmények vagy neoplasia gyanújakor. [1] ábra OM röntgen felvétel 1. sinus frontalis 2.sinus maxillaris 3. sinus sphenoidalis[19] 11

13 3.5 Vizsgálati protokoll Az orbita MR-vizsgálata Ajánlott szekvenciák: T1s axiális, T2s axiális, T1s coronalis, STIR coronalis. Kiegészítő szekvencia: T1s sagittalis, T2s időmérés (relaxometria), intravénás kontrasztanyag adás után T1 FATSAT, mindhárom síkban, ha szükséges. A vizsgálati síkok a beutaló diagnózis függvénye, hogy melyik síkot preferáljuk leginkább. A coronális szeleteket a chiasma régióig helyezzük fel az egész orbitat lefedve, a sagittalis lokalizáló felvételeken. A nervus opticusok síkjára merőlegesek a szeletek. Anterio-posterior a leképzés iránya. Szeletvastagság: 3 mm, gap: 0,5 mm Koponya CT-vizsgálata A készülékek típusa szerint több művelet különbözhet (sequentialis, spiral- egy vagy többszeletes), a vastagság, szeletsík és a kontrasztanyag adás módjában. A gantry döntése a SOM (supraorbito-meatalis vonallal legyen parallel), kímélendő a szemlencse. Ha döntünk a szegmentáció érvényét veszti = szeletvastagság. Művelet leírása: Hanyattfekvő beteg Fejrögzítés 1. mérés: natív 12

14 range: basistól a vertexig, szeletvastagság/ szegmentáció: 3vs 5 mm (8mm) 2. mérés: kontrasztfokozódás range: basistól a vertexig 1ml/tskg (300mg l/ml) ka.i.v. bolusban, 1-2 perc késleltetéssel, szeletvastagság/ segmentáció: 3 vs 5mm (8mm) Kiegészítő rekonstrukció: Ritkán van rá szükség. Szükség szerint sagittális, coronális, MIP, MPR, 3D, Sinus thrombosis esetén nagy jelentőségű, a sinusok síkjában plusz arra merőlegesen. Arckoponya Sinus maxillaris Indikáció: gyulladás, trauma, tumor Műveleti leírás 1. mérés: natív Coronális síkú, a keményszájpadra merőleges, collimatio mm, rekonstrukció 2.5 mm, range a sinus sphenoidalis hátsó falától az orrüreg elülső határáig. 2. mérés:(opcionális, tumoros indikáció esetén), kontrasztanyagos: 60ml i.v., 3ml/sec késleltetés, mérés, mint a natív. Megjelenítés: lágyrész + csontablakkal.[8] Orrmelléküreg röntgenfelvétel Gyors tájékozódásra szolgálnak ezek a felvételek. Beteg elhelyezése: a felvételi állvánnyal szemben álló vagy ülő testhelyzet. A median sagittalis sík merőleges a detektorra a középvonalban, orrcsúcs az állványtól 1 cm-re, orbita alsó széle a harántfelező vonal magasságában, nyitott szájjal állát támasztja az állványhoz úgy, hogy az OM sík a detektor síkjával 37 fokos szöget zárjon be. 13

15 Blendehatárok: lágyrész határok. Fókusz film távolság: 100 cm Centrálás: vízszintes sugárirány, a felső metszőfogakra irányul, a detektor közepére Felvételi követelmény: a sziklacsont a sinus maxillaris alá vetüljön; a sinsus maxillárisok és az orbita elfordulás nélkül ábrázolódik. Ha nagyon hátra hajtjuk a beteg fejét, akkor a sziklacsont jóval a sinus maxillárisok alatt ábrázolódik, ha nincs megfelelően hátra hajtva, akkor a sziklacsont a sinus maxillarisba vetül. Álló helyzetben a melléküregekben lévő folyadék megítélhető, vízszintes nívó formájában ábrázolódik.[8] [9] Egyénenként változó a sinus maxillaris nagysága néha lényeges különbség látható a két oldal között is. A sinusok felülről hátulról, előre és lefelé növekedésük miatt csecsemőkorban a típusos beállítások a felvételeken a fogcsírák a sinusok területére vetülnek. Ezek légtartó sinust utánozhatnak, illetve elfedhetik, a sinus területét. Tehát magasabb orrtartással kell a felvételt elvégezni ebben a korban.[10] 14

16 4 Szakorvosi kezelések 4.1 Antibiotikumos kezelés A patogének teljes kiirtása az empirikus vagy célzott antibiotikus terápia célja. A betegség időtartalmának megrövidítése és a szövődmények megelőzése. Az enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS gyógyulhat antibiotikum nélkül is, de a gyógyulás gyorsabb és teljesebb lehet antibiotikumos terápia mellett. Az akut rhinosinusitisek 60%-ában sikerülhet a kórokozókat izolálni. A terápia sikerességét, illetve az antibiotikum-választást jelentősen befolyásolja a kórokozók antibiotikum rezisztenciájának fokozódása.[11][12] 4.2 Arcüreg öblítés/ minimál FESS műtét/ Az arcüreg természetes kivezető nyílása az üreg tetején van, ezért csak nehezen tud kiürülni a képződött váladék és genny. Az arcüreget az alsó kagyló alatt, annak hónaljában öblítik. Az üreg fala könnyen áttörhető mert itt meglehetősen vékony. Helyi érzéstelenítéssel végzik a beavatkozást. Ezután az alsó kagyló alatt az arcüreg falát gerinccsapoló punkciós tűvel vagy trokárral átszúrják. Steril infúziós oldattal végzik az öblítést, a rendszert előzőleg légtelenítik. A bejuttatott folyadék az arcüreg természetes nyílásán távozik és a gennyet valamint a kóros váladékot magával sodorja. Az öblítés végén antibiotikumot juttatnak a tűn keresztül az üregbe.[13] 4.3 Endoszkópos orr-és melléküreg (FESS) műtét Nincs szükség külső bőrmetszésre a műtét során, az orrbemeneten keresztül vezetik be az endoszkópot az orr-, és melléküregek területére. Direkt szemellenőrzés és igen jó fényviszonyok mellett végezheti a beavatkozást a sebész, amely lehetővé teszi, 15

17 hogy csak a beteg részek kerüljenek eltávolításra. Minden esetben megtörténik az infundibulum felkeresése és megnyitása. A betegség kiterjedésétől függ a műtét további menete, minden beteg melléküreg szájadékának kitágítása szükségszerű. A gyulladásos szövetet eltávolítják az ép nyálkahártya megkímélésével. A sebész az endoszkóp mellett mikrosebészeti eszközökkel operál, a műtét végén tampon kerül az orrba. Arcüregi endoszkópia (sinuscopia) során egy vastagabb szúró eszközt (trokár) juttatunk át az arcüreg mellső vagy laterális (oldalsó) csontos falán keresztül, amelyen át az arcüregbe endoszkóp vezethető be. A sérülést orron keresztül endoszkópos/mikroszkópos úton felkeresik és a hiányt saját anyaggal (orrsövény vagy fülkagyló- porc, orrnyálkahártya és/vagy alsó orrkagyló szövetdarab, valamint izomfascia) és szövetragasztóval több rétegben zárják.[13] Rohamosan növekszik a FESS műtétek száma és ehhez kötődően a coronalis sinus CT vizsgálatok a műtét előtti sinus paranasalis és az orr melléküregek értékelését kiegészítve. Az alapköve a FESS-nek hogy képes pontosan diagnosztizálni és kezelni a viszonylag kicsi elváltozásokat is a nyálkahártya csatornákban. Coronalis sinus CT jobban felismeri a sinonasalis gyulladást okozó elváltozásokat, mint a diagnosztikai endoszkóp, mert átlát a csontos falakon a sinusokba és értékeli a sinus tartalmát. Ennek eredményeként a sinus CT kezd elterjedtebbé válni, mint diagnosztikai vizsgálat a FESS műtétet megelőzően a betegeknél.[14] 16

18 5 Szövődmények megjelenése 5.1 Szemészeti szövődmények Praeseptalis cellulitis/ mély kötőszövet alatti réteg gyulladása/ A korképre utaló jelek lehetnek a szemhéj elülső részének duzzanata, és periorbitalis lágyrészek gyulladásos ödémája. CT csont ablak felvételen látható az orbitalis csont érintettség és a lágyrész ablak felvételeken mutatkozhat a postseptalis megvastagodás.[2] Praeseptalis abscessus/tályog Ritkán fordulhat elő gyulladásos folyamat eredményeként. Kontrasztanyagos CT felvételeken a csontos perem széleken, szemüreg körüli lágyrészekben folyadék jelenhet meg, ami kiterjedhet az orbitalis septumra.[2] Subperiostealis abscessus/tályog A periorbitalis, periostealis rétegekben a lamina papyracea(szemüregi lemez) belső csontos fala akadályt jelenthet a korai fertőzések terjedésében az ethmoiditis okozta gyulladásban. Kezdetben subperiostealis tályogot okoz mielőtt az orbitát érintené. Félhold alakú elváltozások mutatkozhatnak az orbita csontos falának középső felső harmadában és a periorbitában.[2] 17

19 5.1.4 Orbitalis cellulitis Orbitalis cellulitisre utal az ödéma és az orbita gyulladása. A tályogképződésen kívül a szemek kidülledése, és károsodott mozgása jellemző. Ebben a szakaszban még a látásvesztés ritka, de azért figyelemmel kell követni. CT felvételen foltos hyperintenzitást mutat az intraorbitalis zsírszövetben. Általában kombinálódik praeseptalis cellulitisszel. Ha a CT vizsgálatok nem mindig egyértelműek, ilyenkor MR zsírelnyomásos T2 súlyozott szekvencia segíthet. A STIR magas szenzivitást mutat az orbita gyulladásos elváltozásaiban, továbbá DWI segíthet a differenciáldiagnosztikai problémák megoldásában az orbitalis cellulitis és fedéseket utánzó entitások között. A képek karakterizálják az orbita gyulladásos folyamatait. [15][16][17] Orbitalis abscessus/tályog Orbitalis tályogra utalhat az orbitán belüli gennytartalom. Ez származhat az előrehaladott orbitalis cellulitisből, vagy subperiostealis tályog repedéséből. Súlyos esetekben látásvesztéssel jár. A betegek, akiknek bakteriális rhinosinusitise van gyakran extracranialis elhelyezkedésű lehet. CT felvételen a tályog hyperdenzitást mutathat éles szöget zárva az orbita falával. MR T1s felvételen isointens T2s-en hyperintens és DWI-n a gennyesedés jól kimutatható.[2] 5.2 Intracranialis szövődmények Agytályog és empyema A fertőzés terjedése a frontalis sinus és az elülső skála között elsődleges következménye a subduralis és epiduralis empyema. Ezeknél entitást jelent az extra- 18

20 axiális folyadék mennyisége a koponya és az agy parencyma között. A folyadék megjelenése tipikusan halmozást mutat a peremrészeken. Ha már az agytályog kialakult, az intravénás antibiotikus kezelés nem elegendő, mert nem képes áthatolni a folyadék gyülemen, ezért az idegsebészeti beavatkozás minden esetben kötelező. CT és MRI vizsgálatokon a tályog jelfokozódást mutat a perem részeken, valamint a lesiot körülvevő duzzanat jellemzi. DWI-képeken korlátozott diffúzió látható, ami nagy segítséget nyújt a differenciáldiagnosztikában.[2] Sinus thrombosis Besorolható az orbitalis és intracranialis szövődményekbe is. Ez a fertőzések eredménye, ami az orbita vénás hálózatán keresztül terjedhet. Betegek klasszikus tünetei szemhéjcsüngés, ödéma, kötőhártya gyulladás és agyidegi bénulás. A diagnózis felállítható CT vagy MR vizsgálatok segítségével. Ha a SCT kétoldalú, akkor felismerése nehézségekbe ütközhet. Megjelenésének biztos jele a telítődési hiány a sinusban. Továbbá telítődési hiány mellett a sinus széli részein látható thrombusnak megfelelő terime mutathat eltérő intenzitású megjelenést az MRI-n. Szuszceptibilitás súlyozott képek hasznos információkat adhatnak. A vér paramágneses jelkiesése látható a vénás thrombusokban. Néhány thrombus mutathat diffúziógátlást DWI-n. [15][18] 4.ábra sinus thrombosis (a-b) Postcontrasztos T1-s axialis és (c) coronalis MR felvételeken[2] 19

21 5.2.3 Meningitis/agyhártyagyulladás Az agyhártyagyulladás felismerésében nem a képalkotó modalitások az elsődlegesek, hanem a liquorból történő mintavétel. CT felvételeken nehéz megítélni, ezért inkább, ha szükséges MR-t használnak a diagnózis alátámasztásához. Korai szakaszban MRI normális lehet. A kontraszt súlyozott képeken jelfokozódás látható a dura mater és a pia materen. FLAIR-n jelfokozódás pozitív eredménynek tekinthető. A kiszélesedett sulcus meningea további komplikációt okozhat pl. ödémát, fokális ischémiás károsodást és liquor keringési zavart. Az agyállomány ischémiás jelei DWI képeken jól felismerhetőek a korlátozott diffúzió miatt az agy parenchymájában. Néhány esetben gennyes exudatum lehet subarachnoidalisan, amelyek szintén diffúzió gátlást okoznak. A háttérben álló kiinduló origót a sinusitist FESS műtéttel kell megoldani.[15] 20

22 6 Anyag és módszer Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek radiológiai Osztályán retrospektíven végeztem. A közötti sinusitissel diagnosztizált betegek leleteit tekintettem át, melyekből statisztikai elemzést készítettem. Vizsgáltam a 3 év során elkészített OM-felvételek számát, a vizsgálatok életkori megoszlását. Összevetettem a sinusok teljes kifejlődésének várható idejét (amelynek befejeződése kb. a 15. életévre tehető) a vizsgálati életkorral. A sinusitis és a sinusitissel kapcsolatos szövődményeket a három év alatt készült koponya, arckoponya, orbita CT és koponya, illetve orbita MR vizsgálatok alapján kutattam. Azok a betegek kerültek kiválasztásra, akiknél a CT vagy MR vizsgálat során sinusitis, illetve azzal kapcsolatos szövődmény igazolódott. A leletek és képanyag áttekintése során vizsgáltam, hogy az egyes esetekben milyen elváltozás volt látható, milyen szövődmények igazolódtak, illetve, hogy az első képalkotó eljárás elegendő volt-e az diagnózis felállításához vagy további vizsgálatokra volt szükség. A képalkotó módszerek során igazolt kórképek esetén vizsgáltam a fül-orr-gégészeti kezelések típusainak (antibiotikumos kezelés, arcüreg öblítés és FESS műtét) megoszlását. Kutatásomban a FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) műtétre fektettem nagyobb hangsúlyt. Az adatokból leíró statisztikai elemzést készítettem. Három év alatt 1846 OM felvétel készült, ebből 565 negatív és 1281 pozitív volt. A 3 éves intervallumban 60CT és 32 MR vizsgálat készült amelyeknek a végső diagnózisa a sinusitis volt. 21

23 7 Eredmények Három év alatt 1846 OM felvétel készült ebből 565 negatív és 1281 pozitív volt. A 3 éves intervallumban 60CT és 32 MR vizsgálat készült sinusitis kimenő BNOkód alapján. A legtöbb kérés 27%-ban Gyermek Ideggyógyászatról, illtve 16%-ban Gyermekneurológiai osztályról érkezett be, és csak 14%-ban a Füll-Orr-Gégészeti osztályról történt. Szövődmények közül 3 esetben periorbitalis abscessus, 5 betegnél orbitalis cellulitis, 1 alkalommal meningitis volt. 7.1 Sinusitis nemek szerinti eloszlása A két nem között számottevően különbség nem látható. Az eltérés kicsi, amelyet a mellékelt diagram segítségével mutatok be. 5. ábra Sinusitis nemek szerinti megoszlása/saját szerkesztés/ 22

24 7.2 OM-felvételek diagnózis szerinti megoszlása A 3 éves intervallumban 1846 OM felvétel készült ebből 565 negatív/u9990/ BNO kódú és 1281 pozitív volt, amiből a /J0100/ akut sinusitis maxilaris 45,29% és egyéb megjelenésű sinusitis 23,84%-ban fordult elő. 6. ábra OM felvételek diagnózisainak megoszlása/saját szerkesztés/ 7.3 OM-felvételek életkori megoszlása OM- felvételek elkészítésének kivitelezésében nehézségek adódhatnak a kooperáció hiányában, valamint a sinusok korlátozott értékelése miatt, ami adódik a gyermekek életkorából között 1846 OM felvétel során 1281 vizsgálat (69%) igazolta valamely orrmelléküreg akut vagy krónikus gyulladását. Az elkészült felvételek, 87% a sinusok teljes pneumatizációja előtt készült. A sinusitis 1-18 éves korcsoportban a 6-8 éves gyermekeknél fordult elő leggyakrabban. /A sinusok teljes kifejlődése 15 éves korra tehető./ 23

25 7. ábra Az elkészített OM-felvételek létjogosultsága a sinusok pneumatizációjának vonatkozásában /saját szerkesztés/ 7.4 CT vizsgálatokra került betegek megoszlása Kutatásomban vizsgáltam melyik osztályról kerültek a legtöbb esetben a beteg gyermekek CT vizsgálatra, amelyeknél a megállapított diagnózis sinusitis volt. A vizsgálatnál mellékleletként igazolódott a sinusitis, maga a vizsgálati indikáció valamely más tünet vagy kórkép, például fejfájás vagy epilepszia volt. A 60 beteg közül, akinek CT vizsgálata volt 21,43% a Fül-orr-gégészeti szakambulanciáról valamint 14,29%-ban a Gyermek Fül-orr gége szakrendelésről kerültek. 24

26 8. ábra A leggyakoribb osztályok amelyekről CT vizsgálatot kértek /saját szerkesztés/ 7.5 MR vizsgálatokra került betegek megoszlása Sinusitis esetén ritkán történik MR vizsgálat, de sok esetben egyéb beküldő diagnózisok mellett másod leletként derül ki a sinusitis valamelyik formája vagy szövődményeinek jele. Vizsgáltam mely osztályokról kerültek a betegek leggyakrabban ahol a sinusitis felmerült a végső diagnózisban. Az elkészített 32 MR felvételnek a 38% Gyermek Ideggyógyászatról és 30% Gyermekneurológiai osztályról érkezett. 25

27 9. ábra Leggyakrabban mely osztályokról kerültek MR vizsgálatra a betegek /saját szerkesztés/ 7.6 Endoszkópos orr- és melléküreg (FESS) műtét aránya A szakorvosi kezelés lehet antibiotikumos kezelés, arcüreg öblítés és FESS műtét. Kutatásomban a FESS műtétre fektettem nagyobb hangsúlyt. Megvizsgáltam, hogy a pozitív leletek /CT felvétellel igazolt/ sinusitis esetén a beteg 12%-a került FESS- Endoszkópos orr-és melléküreg műtétre. 10. ábra FESS műtétek gyakorisága /saját szerkesztés/ 26

28 7.7 Esettanulmányok Szemészeti szövődmények között vizsgált betegcsoportból 5 esetben fordult elő orbitalis cellulitis és 3 esetben periorbitalis abscessus. A két CT felvételen egy 9 éves lány pansinusitisből kialakuló periorbitalis abscessus/tályog látható. Az első képen sagittalis síkú kontrasztanyagos CT felvétel, míg a másodikon axialis síkú kontrasztanyagos CT felvétel kerül bemutatásra. Jól látható a halmozó terime az orbita falán, amely igazolja a tályog jelenlétét. Kimutatására legtöbb esetben kontrasztanyagos orbita CT vizsgálatokat alkalmazzák. 11. ábra (a) sag. ka.(b) axialis ka. CT felvételek [19] Intracraniális szövődmények Kutatásom során egy esetben találtam példát intracranialis szövődményre, amely a meningitis/agyhártyagyulladás volt. 27

29 Eset leírás: 9 éves kisfiú ismétlődő hányással majd tudatzavarral került az intenzív osztályra. A CT felvételeken a lamina cribrosa részleges hiánya ábrázolódott, ami visszavezethető az epikrízisben leírtakra, miszerint volt egy koponya traumája, melyben a frontális lebenye sérült 1 éves korában, majd ezt követően egy meningitise. 8 évvel később 2016-ban is látható csonthiány következtében könnyebben terjedhettek az ethmoidális sinusitis kórokozói. 12. ábra az os frontale hiánya (a) coronalis (b) saggitalis CT felvételeken [19] A meningitis klinikai képe mellett MR felvétel-en egy encephalocele fronto basalis is igazolódott. 13 ábra encephalocele fronto basalis T2s sagittalis MR felvételen [19] 28

30 A FESS műtét elvégzése és szövettani minta vétel után, amely igazolta a streptococcus törzs jelenlétét nem volt elegendő a sinusitis megoldására, idegsebészeti műtét is szükséges volt. 14. ábra: coronalis CT felvétel FESS műtét után [19] Encephalocele resectio és dura plastica történt. Így az állandó kontamináció megszűnt a sinusok felöl és a gyermek állapota stabilizálódott. 15. ábra Encephalocele resectio és dura plastica utáni kontroll T2s sagittalis MR felvétel [19] 29

31 8 Megbeszélés Ebben a részben a szakdolgozatom elején leírt kérdésekre adott válaszaimat ismertetem, illetve eredményeimet összehasonlítom a szakirodalmi adatokkal. A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Radiológiai osztályán végzett kutató munkám eredményeimet felhasználva. 8.1 Kérdésekre adott válasz Dolgozatom elején tett szakirodalmi megállapítás érvényességet nyert, miszerint a sinusitis előfordulása körülbelül évente 14-20%-ra tehető. Ezt bizonyítja a kutatásom eredménye is mivel 3 év alatt az 1846 elkészített OM-felvételből 1281 pozitív volt. Leggyakrabban sinusitis 1-18 éves korcsoportban a 6-8 éves gyermekeknél fordult elő, nemi sajátossága nem volt egyenlő arányban fordult elő fiúk és lányok körében is. Az OM- felvételek 87%-a a sinusok teljes pneumatizációja előtt készültek, amely plusz sugárterhelést okoz a gyermekeknél. A felvételek szakszerű kivitelezése sok gyermeknél az életkorból adódó kooperáció hiánya és a mozgási műtermékek miatt nehézségekbe ütközött, amely sokszor a felvételek ismételéséhez, ezzel nagyobb sugárterheléshez vezetett. További problémák adódhatnak a vizsgálatok kiértékelésénél a kisgyermekkorban készült OM felvételek esetén a sinosok fiziológiás fejletlenségéből. Az 1846 OM felvétel során 1281 vizsgálat (69%) igazolta valamely orrmelléküreg akut vagy krónikus gyulladását. Az elkészült OM felvételek 44%-a (n=565) azonban teljesen negatív volt. Valamint a differenciál diagnosztikában sem mutat így hatékony előrelépést. 30

32 Az anatómia kapcsolatok, összeköttetések szerepet játszanak a paranasalis sinusok az orbita és az intracraniális terek közötti kórokozók terjedésében, a szövődmények kialakulásában. Egy-egy melléküreget érintő sinusitis rövid időn belül átterjedhet több üregre is így pansinusitist okozhat, vagy további intracraniális szövődményhez vezethet. Elmondható viszont, hogy a lehetséges szemészeti és/vagy intracraniális szövődmények ritkán fordulnak elő. Kutatásom is mutatja, hogy számuk nem jelentős. Három esetben periorbitalis abscessus, öt betegnél orbitalis cellulitis, egy alkalommal meningitisre találtam példát. Ha a szövődmények ritkák is, de fontos ha előfordúl minnél előbb felismerésre kerüljön, hogy a kezelést minnél hamarabb elkezdhessék és a beteget mielőbb otthonába bocsáthassák. A FESS- endoszkópos orrmelléküreg műtét képes pontosan diagnosztizálni és még a viszonylag kisebb eltéréseket is kezelni ezt az állítást igazolja, hogy rohamosan növekszik a FESS műtétek száma egyaránt a coronalis sinus CT-vel amely lehetővé teszi a műtét előtti sinus paranasalis és az orrüregek értékelését. 31

33 Összefoglalás Összegezve elmondható, hogy a gyermekkorban előforduló sinusitis vagy ahogy a köznyelvben ismert arcüreggyulladás gyakori kórkép,a náthás esetek 10%-ában megjelenik, amelynek diagnosztizálására számos lehetőség adott. A Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium ajánlása és az egyértelmű klinikai tünetek ellenére szinte minden sinusitisre gyanús esetben OM felvétel is készül. Pedig a legtöbb esetben a klinikai tünetek alapján röntgen vizsgálat nélkül is felállítható a diagnózis. Ezért a háziorvosok és klinikusok által kért orr-melléküreg felvételek számát csökkenteni szükséges, megóvva a gyermekeket a plusz sugárterheléstől. Kutatásomban a 3 év alatt elkészített 1846 OM-felvétel több mint 1/3-a negatív volt. Az OM felvételek alapján a sinusitis1-18 éves korcsoportban a 6-8 éves gyermekeknél fordult elő leggyakrabban, egyenlő arányban érintve fiúkat és lányokat. A sinusitissel kapcsolatos szemészeti és intracranialis szövődmények ritkán fordulnak elő, de súlyosak lehetnek, kialakulásukban a kórokozók terjedésében elsősorban a paranasalis sinusok, az orbita és az intracraniális terek közötti anatómiai kapcsolatok, összeköttetések játszanak fontos szerepet. Fontos, hogy ezeket a szövődményeket a megfelelő modalitásokat alkalmazva (CT és MRvizsgálat) hamar felismerésre és mielőbbi kezelésre kerüljenek a jó kimenetel elérése érdekében. 32

34 Irodalomjegyzék [1] doc. dr.hirschberg Andor, dr Ludwig Endre Akut Rhinosinusitis (ARS) Fül-Orr- Gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Szt.János Kórház Fül-Orr-Gégészeti Osztály Budapest [2] A. Lakatos, G. Raski Complications of sinusitis and mastoiditis- a pictorial review [3] Jakabfi Imre-Révész György Fül-Orr-Gégegyógyászat Medicina Könyvkiadó Bp [4] Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult Chronic Rhinosinusitis: Definitions, Diagnosis, Epidemiology, and Pathophysiology. Otolaryngol, Head and Neck Surgery [5] R. Putz and R. Pabst In caboration with Renate Putz Translation by Bedoui Volume Sobotta Atlas of Human Anatomy Head, Neck, Upper Limb München [6] Magyar Radiológia a magyar radiológusok társaságának folyóirata 86. évfolyam szám [7] Oláh Éva Diagnosztikai és terápiás útmutató gyakorló gyermekgyógyászoknak második bővített kiadás Medicina Könyvkiadó Zrt. BP [8] Bogner Péter Képalkotási gyakorlatok az Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Analitikus alapszak hallgatói részére [9] Fráter Loránd Radiológia Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, [10] Köteles György Képalkotó diagnosztika a gyermekgyógyászatban Magyar Radiológusok társasága gyermekradiológiai szekció Budapest

35 [11] Gõdény M, Hirschberg A, Ludwig E és mtsai. Az akut rhinosinusitis kezelése. Fül-orr-gégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása. In Ludwig E (szerk.): Infektológiai Útmutató. Budapest,Medition Kiadó, [12] Országos Epidemiológiai Központ évi jelentése. [13] Magyar Fül-, Orr-, Gégeorvosok Egyesülete Fül-Orr-Gégegyógyászat évf.suppl.1. [14]H.Ric Harsberger Handbook of head and neck imaging Second edition Radiology Residency Library [15] J.W. Dankbaar, A.J.M. van Bemmel, F. A. Pameijer Imaging findings of the orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis [16] Jain A, Rubin PA. Orbital cellulitis in children. Int Ophthalmol Clin [17] Kapur R, Sepahdari AR, et al. MR imaging of orbital inflammatory syndrome, orbital cellulitis, and orbital lymphoid lesions: the role of diffusion-weighted imaging. AJNR [18] Ebright JR, Pace MT, et al. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch Intern Med [19] A Borsod - Abaúj - Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház JiveX rendszere 34

36 Ábrajegyzék 1. ábra Sinus paranaseles [5] ábra Orrmelléküregek [5] ábra OM röntgen felvétel 1. sinus frontalis 2.sinus maxillaris 3. sinus sphenoidalis[19] ábra sinus cavernosus thrombosis (a-b) Postcontrasztos T1-s axialis és (c) coronalis MR felvételeken[2] ábra Sinusitis nemek szerinti megoszlása/saját szerkesztés/ ábra OM felvételek diagnózisainak megoszlása/saját szerkesztés/ ábra Az elkészített OM-felvételek létjogosultsága a sinusok pneumatizációjának vonatkozásában saját szerkesztés/ ábra A leggyakoribb osztályok amelyekről CT vizsgálatot kértek /saját szerkesztés/ ábra Leggyakrabban mely osztályokról kerültek MR vizsgálatra a betegek /saját szerkesztés/ ábra FESS műtétek gyakorisága /saját szerkesztés/ ábra (a) sag. ka.(b) axialis ka. CT felvételek [19] ábra az os frontale hiánya (a) coronalis (b) saggitalis CT felvételeken [19] ábra encephalocele fronto basalis T2s sagittalis MR felvételen [19] ábra: coronalis CT felvétel FESS műtét után [19] ábra Encephalocele resectio és dura plastica utáni kontroll T2s sagittalis MR felvétel [19] Rövidítések RS: rhinosinusitis CT:Computed Tomography/ komputertomográfia MR:Magnetic Resonance/ mágneses rezonancia MRI:Magnetic Resonance Imaging OM: Orrmelléküreg röntgenfelvétel FESS: Funkcionális endoszkópos orrmelléküreg műtét ARS: Akut rhinosinusitis 35

37 AVRS: Akut vírusos rhinosinusitis ABRS: Akut bakteriális rhinosinusitis T1s: T1 súlyozott mágneses rezonancia vizsgálat T2s: T2 súlyozott mágneses rezonancia vizsgálat FAT SAT: Zsírsaturatios/zsírelnyomásos módszer MIP: Maximum intensity projection MPR: Multiplanar Reconstruction 3D:3 dimenziós DWI: Diffusion weighted imaging SC: Sinus cavernosus SCT: Sinus cavernosus thrombosis BNO: egészségügyi problémák nemzetközi besorolására alkalmas lista sag. : sagittalis/ oldalirányú kép cor. :coronalis irányú kép ax. : axialis irányú kép ka.: kontrasztanyag 36

38 Köszönetnyilvánítás Mindenekelőtt szeretnék köszönetet mondani konzulensemnek, Dr. Lakatos Andreának, hiszen az ő támogatása és segítsége nélkül nem jöhetett volna létre ez a dolgozat. Hálásan köszönöm az észrevételeit, a megjegyzéseit, és a biztató szavait, valamint a rám fordított idejét. Köszönetet szeretnék mondani Zelei Szabolcsnak, aki a kutatásomat segítette. 37

39 38